Истории болезни

[Тыблоко]

Очень прошу не пинать ногами. Но завтра сдавать историю болезни по пациенту (предмет Инфекционные болезни). Вроде все помню, но очень нужны бланки историй как пример для написания истории от руки. Единственное, что нашел http://www.medlinks.ru/download.php?op=get...&d=20090325 (ссылка не для рекламы, а для других, вдруг понадобится), но она не совсем подходит, хотя основные моменты из нее можно подчерпнуть. Если у кого есть учебны бланки историй болезни в электронном варианте то поделитесь пожалуйста, очень надо!

 

Лично в моем случае вопрос снят. Где то в закромах родины отрыл нужные бланки. Сейчас начну с них писать, но тему прошу не закрывать. Думаю я не один кто будет их искать. На днях выложу те бланки по которым пишу сам.

[docent]

А зачем нужны именно бланки? Учился сам, учил других - никогда не требовалось писать студенческие истории на стандартных формах. Только на чистой бумаге. Непонятна суть темы. Или что то изменилось за последние два года?

[Тыблоко]

У нас в колледже учителя просят по разному, одни просят готовую распечатку заполнить, другие сами дают план. Третьи говорят ищите стандартные бланки и опираясь на них пишите истории от руки. Сейчас последний вариант... Ну есть те кому пофиг как и почему пишем, главное, что бы четко подробно и "правильно". Так, что может быть, действительно изменилось.

[RostEm]

Странно, истории всегда писали сами, просто по давно признанной схеме - паспортная часть, субъективные данные (жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания), объективные данные (осмотр органов и систем), предварительный диагноз, план обследования,результаты обследования, дифференциальный диагноз, окончательный диагноз, дневники курации, выписной эпикриз... Хотя встречались и такие, которые давали бланки, в которые просто вписать надо было - так например на кафедре ЛОР-болезней делали. Все остальные истории или сами печатали,или писали от руки.. А по какой нозологии история то нужна?? може покапаюсь и найду у себя что нить???

[Dr.Suvorowww]

Господа студенты, а кто ответит: над какой частью истории заболевания врач парится больше всего?

[RostEm]

.. Над какой частью истории заболевания врач парится больше всего?

Думаю,что правильным ответом будет - Посмертный эпикриз - нет более муторной и бесполезной части истории болезни - а при любой ошибке в ней - статья )))

[Тыблоко]

Сейчас пишу, судя по объективным данным на лицо симптом колита. А бланк истории нужен был для правильного попунктного написания от руки. В принципе чем больше вариантов тем лучше тк у нас в каждом колледже просят по разному. (Сравнивали бланки).

 

А на счет части - либо объективное обследование (у нас самое сложное сейчас_ либо диф диагноз...

[Dr.Suvorowww]

Думаю,что правильным ответом будет - Посмертный эпикриз

Ответ правильный, обоснование - нет.

 

Это действительно ответственная работа, так как в условиях недостаточного понимания механизма танатогенеза в конкретной ситуации, надо максимально точно поставить диагноз (чтобы расхождение с патанатомическим было минимальным). Не обязательно любая ошибка - статья. Но в любом случае смерть пациента - головомойка. Даже если всё сделано правильно. Наверняка будет "летательная" комиссия, возможны проверки прокуратуры, вышестоящих инстанций и т.п. - всё это много жизненной энергии отбирает...

В целом написание посмертного эпикриза, хотя и проводится в состоянии стресса и цейтнота (история должна полностью оформленной уехать в патанатомию вместе с трупом), позволяет ёмко изложить всё, что произошло в пациентом. В некотором смысле понять происходившее. Я много лет храню некоторые посмертные эпикризы именно как источник своего опыта. С годами детали забываются - посмертный эпикриз помогает их освежить.

[docent]

Любой эпикриз долгоиграющего пациента - мытарство, чем дольше лежит, чем активнее обследуют и консультируют, тем нуднее, а уж посмертный...

[doctor-4ert]

посмертный писать еще не приходилось, а вот в учебной И/Б самый гемор это жалобы и анамнез

[Тыблоко]

Не, анамнез еще ничего, а вот жалобы... Как то пол часа ил больше бился над пациентом:

- что нибудь болит?

-да.

-где болит?

-нигде.

*начал пальпировать живот*

- больно?

-нет

 

Пока пальпировал о болях пациент не говорил, начал посистемный опрос пациент рассказал, что сейчас мучают боли животе, пальпирую еще раз - опять ничего нигде не болит... Издеваются гаврики...

[Trepalcin]

... Но в любом случае смерть пациента - головомойка. ... Наверняка будет "летательная" комиссия, возможны проверки прокуратуры, вышестоящих инстанций и т.п. - всё это много жизненной энергии отбирает...

Это .наверное.в педиатрии...Да если на дому...В стационаре я лично столько посмертных написал...А в прокуратуре был всего 3 разика...Из них ,,по делу" только один.Пугаете молодёжь!

Изменено 26 Марта, 2009 в 08:22 пользователем Dr.Suvorowww
чрезмерное цитирование (оверквоттинг)

[Angry_Pepper]

Ну да, в реанимации посмертники писать - особой сложности нет. Больного до тебя столько специалистов трогало, что до твоей реаниматологической сущности уже никакому прокурору дела нет Вот ежели "на столе", да еще и "в плане" кто ушел, это - гемор.

[docent]

Ну да, в реанимации посмертники писать - особой сложности нет. Больного до тебя столько специалистов трогало...

Ага, а попробуй все эти консультации, да еще и написанные куриной лапой, собрать воедино и связать, особенно, если мысли их противоположны.

[Тыблоко]

Не подскажете можно ли в конце истории написать сестринский и врачебный диагнозы?

[docent]

А что такое сестринский диагноз?

[ДОКТОР1]

Не подскажете можно ли в конце истории написать сестринский и врачебный диагнозы?

сестринский диагноз формулируется только в сестринской истории болезни. В учебнике по сестринскому делу (авторы Карлсон, Крафт и Макгюре) есть формулировка: «Сестринский диагноз — это определение проблемы пациента, которая формируется на основе собранных данных и сделанных выводов». Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Сестринский диагноз, поставленный квалифицированной медсестрой, описывает существующую или потенциальную проблему пациента, которую медсестра, в силу своего понимания и опыта, способна и уполномочена решить.

[Тыблоко]

Сдал вчера историю... Чуть было не получил трояк... =( Поставили 4-- со словами: "история хорошая, но нефиг писать фельдшерскую когда учишься на сестринсоком"... И в принципе они правы... Сбор жалоб, описание объективного и субъективного обследования, полный (на сколько я знаю) по системный опрос, результаты анализов, правильный диагноз с обоснованием... и всего 3 описанных проблемы... Называется горе от ума...

[Alkaxest]

Хыыыыы как знакомо!!! Всю жизнь за свою "мудреность" получаю...

Тыблоко, привыкайте. Четко усвойте свое место и свой круг ответственности. Начнете умничать - вас ничего не будет стоить завалить, ибо лезете туда, где знаете лишь "верхушки". Овладеть СВОИМ делом в совершенстве - куда зачетней, чем плохо знать ЧУЖОЕ.

[Тыблоко]

Это да... Но проблемы пациента описывать нефиг делать, там ничего интересного да и мозги размять негде... А нам даже ситуационные задачки почти не дают =( Дают диагноз и просят рассказать как будем решать проблемы пациента... А все сводится к тому, что позовем врача и выполним его указания =( Если честно то очень обидно... Тк учат практически одному и тому же, да только нам ничего нельзя... У нас часть фельдшеров в отличие от м/с почти не умеют в/м делать, а капельниц просто боятся, а знаний для правильной диагностики дают больше нам (тк так легче проблему определить)... но при этом требования на уровне даже не знаю кого... Самый сложный вопрос который мне задали - последствия обезвоживания и как их предотвратить... просто обидно за такое отношение.... если к фельдшеру относятся как к врачу, то к нам чуть выше чем к санитарам... а жаль =(

[Alkaxest]

Тыблоко, дык переиграйтесь в фельдшера, пока не поздно ) пока еще учитесь, это проще.

Зря вы так расстраиваетесь. Нормальные врачи знают цену хорошим медсестрам/медбратьям. А мнение ненормальных нам как бы фиолетово, так? ;)

 

Мои врачи, например, во многом на меня полагаются. Слишком во многом, если смотреть с официальных позиций. Но, во-первых, такое отношение еще надо заработать, а во-вторых, если накосячу, врач, конечно, ответит.. Но и мне уже тогда не работать )))

[Тыблоко]

У нас уже переиграться можно только после учебы и только за деньги... =( Что и сделаю =)

А на меня уже процедурные иногда процедурку и пациентов оставляют, а так же капельницы и тд... уже приятно =) Но пока, что это потолок =(

[Alkaxest]

Удачек А развивайтесь в свое удовольствие. Типа хобби, ага. Главное, чтобы работа от этого не страдала, ну и задница тоже

[Тыблоко]

Спасибо! =) А почему хобби? Будущая профессия, тк медицина очень нравится сама по себе и чем дальше тем больше =)

[docent]

Нормальные врачи знают цену хорошим медсестрам/медбратьям. А мнение ненормальных нам как бы фиолетово, так?

Истинная правда! Хорошая медсестра, особенно в реанимации, некоторых врачей ценнее. Счастье, когда видишь, что тяжелым больным занимается именно эта сестра - значит "косяков" и неожиданностей не будет. И траур, когда пришла "так себе" - из палаты не вылазишь, от больных не отходишь.