Субарахноидальное кровоизлияние

[ББ]

Гут. Постараюсь сделать. Но только для внутреннего пользования

[Шикарев Александр]

хочется поделиться одним случаем.летняя ночь(год назад). вызов сд плохо. 38 лет мужчина. в анамнезе (его знаю по стационару) пароксизмы фп на фоне синдрома зависимости от алкоголя, избыточный вес и диабет нарыли в последнюю госпитализацию. с ожиданием гипогликемии(хоть и вызывал сам)поднимаемся. а там стоит он у окна и часто-часто дышит (около 30 в минуту может и больше не посчитал честно говоря) приглашаю на диван меряю ад 120\100 трахикардия даже не смог посчитать, сухой покров-то, давай говорю ЭКГ ложится, фельдшер(женщина) на него электроды, а он вставать, мы его вниз, а он руками машет, и не ложится; отошли от него- думаем значит (не долго только переглянуться успели) больной встаёт на четвереньки берет ведро, рычит, кидает в нас, и как бросится на нас...здоровый такой...но я не сдрейфил и заломал его сижу на нем, фельдшер вызывает ментов, водителя. больной кроет матом, рычит...и вдруг смотрю, а у него уши почернели... переворачиваем и слр с интубацией и прочими делами около чеса т.к. два раза не надолго заводился. иду на вскрытие гадаю...а там геморрагический инсульт с прорывом в желудочки....

[росомаха]

Ну скажите, 2500 рублей способны разорить человека?

Тараван, не 2500, а 4000 и не каждому неадеквату предложишь за свои деньги. потому что психология "мне должны, медицина бесплатная, я ветеран куликовской битвы". если должны, так на здоровье - в порядке живой очереди, планово. а мадамы с аневризмами и ВСД - они те еще кверулянтки и "профессиональные пациентки"

 

А вообще случай интересный. Когда она попала в отделение неврозов по поводу астено-депрессивного синдрома пару лет назад, у неё половина жалоб была связана как с головными болями, так и с непонятными ощущениями в голове.

именно "непонятные ощущения в голове", граничащие с сенестопатиями, и характерны для аневризм. часто пациентка ткнет вам пальцем прямо в зону локализации аневризмы.

Хотя теперь понятно, что психологическая травма разбудила аневризму.

что значит разбудила? на пике давления рванула. у кого-то рвется в спортзале, у кого-то в истерике, у кого-то никогда не рвется. образно говоря, АА - это как ампула с нитроглицерином, но в голове.

 

Может и правильно, да только не знает никто до конца, откуда эти АА берутся. Теорий - масса. Однозначно верной пока нет...

по новым данным разведки теория гемодинамического удара рулит. причина - врожденная слабость сосудистой стенки + неправильная архитектоника + ускоренная ЛСК. поток ударяется в бифуркацию, выпячивая сосудистую стенку.

[ElenaTROJANSKAJA]

... просьба,как к специалисту коротенечко так листов на десять(ну хоть 1) ..

Гут. Постараюсь сделать. Но только для внутреннего пользования ...

А я стою, чего-то жду, а музыка играет и играет...

[ББ]

ОК. Излагаю. да, примитивно, но доходчиво, так сказать, "своими словами", исправляюсь...

 

1. На самом деле - Ангиография, УЗИ и КТ не создает "картинку" , а показывает результат математической обработки разницы между генерированным внешним и принятым излучениями(отраженным и поглащённым соответственно).

МРТ - основан на ином принципе - ориентация молекул под сильнейшим переменным магнитным полем в исследуемом образце, с последующим сканированием радиоволнами, и фиксацией на специальной матрице, с последующей математической обработкой. Математический аппарат примерно одинаков, - основная разница в используемых излучениях.

УЗИ - использует механические колебания несколько выше звуковой частоты и регистрирует отраженный сигнал.Естественно, мощность не может быть большой - иначе просто произойдет механическое разрушение образца, такие колебания плохо проходят через воздух, и избыточно хорошо - по костям (давая минимальное отражение но максимально рассеваясь- потеря сигнала )это не дает изучать интракраниальные сосуды... Существуют УЗ - контрастные вещества ("драже" микроскопических размеров из белков с воздухом или углекислым газом внутри) которые пригодны для этих целей, но в РФ они не регистрируются и не поставляются.

КТ (речь будет идти только о КТ с контрастным усилением!!!)- поглощённое рентгеновское излучение. Следовательно, заполняя сосуд контрастом (с большим коэффициентом поглощения рентгеновского излучения)мы получим срез, содержащий тень сосуда. Математика из этих срезов сложит сосуд.

Ангиография - прямое введение контраста в артерию, с последующей серией снимков и принципиально иной математической обработкой. Если в первых трех используется реконструкция изображения, то при ангиографии показывается разница между снимками - т.н. субтракция. Так как кости и мягкие ткани статичны,они "исчезнут", двигается только контраст - только он и будет виден.

Теперь примеры. Имеем аневризму в голове, окруженную свежей пока жидкой кровью - САК. По составу свежая излившаяся кровь не отличима от крови в аневризме и сосуде - МР томограф увидит это как "монолит" крови. По мере изменения излившаяся кровь

будет отличатся от крови в сосуде всё больше и больше - станет возможна МР диагностика. Наилучший результат будет тогда, когда в аневризме сформируется тромб, кровь вокруг начнет рассасываться , но это несколько поздно... Второй существенный минус - МР плотность некоторых опухолей равна плотности крови, и они имеют округлую форму - при расположении рядом с сосудом они практически неотличимы от АА.

КТ - при введении вв контраста потребуется его изрядное количество - порядка 100 мл. он пройдет через малый круг, поступит в большой, и контрастирует сосуд... Имея большую плотность в сравнении с кровью, он не переносит кислород, и.т.д. - при удовлетворительном контрастировании сосуда напоминает стрельбу из пушки по воробъям - заполнили всё, но получили локальный результат...Некоторые сосуды "наслаиваются",пересекают друг друга, - одстаточно сложно распутать банальную анатомию...При узкой шейке аневризмы контраст может не успеть заполнить АА , или при размерах АА сопоставимых с шагом томографа (только для пошаговой КТ, спиральный лишен такого минуса, у него своих предостаточно), наконец, облучение...

Церебральная ангиография - ЦАГ. Внутриартериально прицельно вводится 10-12 мл контраста, делается серия снимков (порядка 20)виден внутренний просвет именно интересующего (ОДНОГО!!!) сосуда, все - неровности,депо, дефекты наполнения и.т.д. - хорошо видны. Нет теней и суперпозиции других сосудов. Хорошо видна шейка АА, - это позволит планировать дальнейшую тактику.

 

Вывод: УЗИ - желательно безвоздушная относительно гомогенная мягкая ткань (поверхностно расположенные опухоли,сосуды). МРТ -однородные ткани любой плотности (нахождение анатомических дефектов ) или сильно неоднородные ткани (опухоли, метастазы). КТ - любые ткани (с контрастным усилением) ограничения - по переносимости контраста и лучевой нагрузке (опухоли, метастазы, ИИ, САК,АА.)ЦАГ -Артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, опухоли и метастазы с богатой сосудистой сетью.

как то так....

 

по новым данным разведки теория гемодинамического удара рулит.

но бывают и на относительно спокойных участках, где гемодинамически не бьёт...

[росомаха]

но бывают и на относительно спокойных участках, где гемодинамически не бьёт...

где такой?

емнип, на картинке у Крылова (а это лучшая монография\ на сегодня) АА всегда возникают в зоне какой-нибудь бифуркации, часто в зоне трифуркации, гипоплазии, фенестрации и прочей дисрафичной пакости. если вы располагаете другими данными, я охотно признаю свою ощибку.

[ББ]

где такой?

Супраклиноидный ВСА, например. У меня не выходит картинку с раб.стола загрузить...

[ElenaTROJANSKAJA]

Спасибо! Искренне! Замётано - только для служебного пользования

[росомаха]

У меня не выходит картинку с раб.стола загрузить...

такую?

 

имею смелость порекомендовать статью участникам темы

[ББ]

ага.

характерно - супраклиноидный отрезок ВСА (они там бывают - примеры есть) ПСА гемодинамика там ... ну, скжем, это не самое нагруженное место, ПМА - тоже, не слишком загружена. Высокие уровни (А3+) вообще никак не показаны.

[росомаха]

согласен. но если взглянуть на проценты встречаемости...

[neuro]

Иисследования, проведенные под руководством проф.

Ю.А. Медведева в Российском нейрохирургическом институте им.

А.Л. Поленова, позволили доказать сегментарное строение мышечно-

го аппарата артериального круга мозга. Соединение сегментов осу-

ществляется посредством специализированного связочного аппарата,

представленного фиброзно-эластическим кольцом. Аневризма форми-

руется на почве растяжения сочленения сегментов вследствие гемо-

динамических причин, что позволяет говорить об их приобретенной

природе

 

Аневризма передней соединительной артерии формируется не из артерии как самой а из бифуркации передней мозговой и передней соединительной..поэтому такие анеризма называются именно "аневризма комплекса ПСоА-ПМА"..а картинка В.В. Крылова несколько упрощена..кто хоть раз видел их в микроскоп во время клипирования это подтвердит..

 

Так же спраклинидный отдел ВСА делится на сегменты по отходению от них соотвествующих артерий..то есть в этом отделе имеется множество бифуркаций..

[Neuron]

... картинка В.В. Крылова несколько упрощена..кто хоть раз видел их в микроскоп во время клипирования это подтвердит.. Так же спраклинидный отдел ВСА делится на сегменты по отходению от них ...

 

Коллеги, простите пожалуйста если я чего-то не понимаю, но какое это имет отношение к до-госпитальной неотложной неврологии? Это тонкости стационарной нейрохирургии и это далеко выходит за рамки обсуждения оказания неотложной помощи больным с интракраниальными кровоизлияниями на этапе скорой помощи. Если я не прав, то прошу прощения.

[neuro]

Коллеги, простите пожалуйста если я чего-то не понимаю, но какое это имет отношение к до-госпитальной неотложной неврологии? Это тонкости стационарной нейрохирургии и это далеко выходит за рамки обсуждения оказания неотложной помощи больным с интракраниальными кровоизлияниями на этапе скорой помощи. Если я не прав, то прошу прощения.

Именно так..это информация для интересующихся..разговор же зашел о причинах образования аневризм, о процентах встречаемсоти и т.д...