Бабушки показано проведение высокочастотной ризотомии..
Проблема не только в гассеровом узле а во всей тригемиальной системе..
Нормальная и патологическая анатомия системы тройничного нерва.
Трупные и биопсийные исследования анатомии системы тройничного нерва у здоровых людей и больных невралгией тройничного нерва (TN), позволили получить ценную сведения о повреждений в нервных структурах, которые могут быть связаны патофизиологически с TN. Эти исследования включают изучение периферических нервных ветвей и рецепторов, Гассерова (тройничного, полулунного) ганглия с псевдоуниполярными клетками сенсорных нейронов, корешок нерва, центральные участки ствола мозга с сенсорными ядрами, а также их сложные связи с другими структурами в головном мозге. С появлением электронной микроскопии и роста современных методов, мы многое узнали о нормальной анатомии и ультраструктуре в системе тройничного нерва.
Нормальная анатомия. Два компонента нормальной системы тройничного нерва- Гассеров ганглий и двигательный корешок- были изучены с помощью электронной микроскопии. Тонкая структура нормального ганглия тройничного нерва была рассмотрена впервые на животных в качестве основы для аналогичных исследований у человека. На основе предыдущих исследований на животных, Beaver описал ультраструктуру нейронов, клетки-сателлиты, и аксоны в ганглиях тройничного нерва посмертно. Он описал отличия аутолизные артефакты от ткани ганглия. Moses исследовал ганглии на вскрытиях, обеспечивая дополнительное описания тонкой структуры в нормальных сателлитных и нервных клетках, миелиновых и немиелинизированных аксонах, исходящих из нейронов ганглиозных клеток.
У людей, Young рассмотрел ультраструктуру моторных корешков системы тройничного как возможные чувствительные волокна. Он обнаружил, что 20% моторных корешков имеют немиелинизированные волокна, предполагая, что они афферентные волокна от ганглиев. Сопоставимые электронно-микроскопическое исследование нормальных чувствительных корешков тройничного нерва и стволовых структур мозга не было сделано. Однако исследования нормальной ткани обеспечили основу для аналогичных исследований образцов от лиц с TN посмертно или из ограниченной биопсии во время хирургической операции.
Патологическая анатомия- периферический нерв. К счастью, существуют значительные результаты нескольких исследован электрон- микроскопии тканей, взятых у лиц с TN. Ранее гистологическое исследование с оптической микроскопией давало мало информации о патологии при TN. Начиная с периферических ветвей тройничного нерва, Kumagami выполнил электронно-микроскопическое исследование в двух случаях. Первым была недельная "ментальная невралгия". В ментальном нерве обнаружено, гипертрофия миелиновых оболочек и волнистость цилиндров аксона создавая впечатление о микроневромах. Второй случай была 15-месячная "невралгия язычного нерва", и часть язычного нерва имела заметные утолщения и волнистость миелина оболочки с открытыми осевыми цилиндрами в связи с сегментарной демиелинизацией. В двух случаях гемифациального спазма, биопсия лицевого нерва выявила такие же изменения.
Патологическая анатомия- ганглий. Структура Гассерова узла при хирургической биопсии у пациентов с TN была изучена более широко. Beaver и др.. рассмотрели образцы от 11 пациентов и обнаружили дегенеративную гипермиелинизацию, сегментарную демиелинизацию, гипертрофию осевых цилиндров с формированием микроневром и вакуолизацию вещества Ниссля в нейроне. С помощью электронной микроскопии, Kerr изучил биопсийный материал еще 15 пациентов. У шести из них, с типичной формой TN, осложненной предыдущими инъекциями или хирургическими вмешательствами, он обнаружил, выраженные пролиферативно-дегенеративные изменения во всех миелиновых оболочках, непохожие на Wallerian дегенерацию, потому что аксоны, как правило, сохранялись вместо того, чтобы разрушаться и исчезать. Он сделан вывод, что другие наблюдаемые изменения, например, сегментарная демиелинизация, включения в шванновские клетки и умеренная пролиферация миелина были вследствие естественного процесса старения.
Патологическая анатомия- корешок. Прежде чем обсуждать патологическую анатомию тройничного сенсорных корешков, краткий обзор нормальной анатомии корешка тройничного нерва в средней и задней черепной ямке может оказаться полезным. Ferner прекрасно иллюстрировал как сенсорные корешки выходят из Гассерова узла, чтобы сформировать сплетения из анастомозов и лежат в пещере Meckel’s в средней черепной ямки. Он называл это треугольной частью. Корешки после слияния проходят через менингеальную оболочку на пирамидке височной кости (отверстие тройничного нерва) и входит в заднюю черепную ямку в мостовую цистерну, становясь компактным пучком (компактная часть корешков тройничного нерва). Компактный пучок корешков входит в средний отдел моста, продолжаясь как трактаты, соединяясь с ядрами ствола мозга.
Компактная часть состоит из основной (большой) части и части моторных корешков или малой части. Есть небольшие пучки между сенсорными и моторными корешками. Сенсорные REZ, 2-3 мм внешне от моста, будут обсуждаться более подробно позже.
При описании результатов ультраструктурных исследований в ганглии тройничного нерва, Kerr и Beaver также изучали сенсорные корешки в средней ямке выходящие из Гессерова ганглия. Другие исследователи изучили тонкую структуру сенсорных корешков возле моста, в том числе REZ. Исследованный материал состоял из ограниченной биопсии, взятой у пациентов с TN. Hilton и др. сообщили о шести образцах, взятых при ризотомии, у которых не обнаружено нервно-сосудистого конфликта во время операции. Биопсии были взяты на 1-2 мм от REZ, электронная микроскопия показала незначительные неспецифические нарушения с очень редкими вкраплениями демиелинизированных волокон. Один из образцов был от пациента с рассеянным склерозом, и он показал демиелинизацию, периваскулярный лимфоцитоз, заполнение макрофагов липидов, а также выраженный астроцитарное разрастание. Другой образец биопсии был вят на месте компресии небольшими мостовыми венами и артериолами. Он показал плотно упакованные, демиелинизированные аксоны и иногда большие, густо миелинизированные аксоны, может соответствовать ремиелинизирующим волокнам. Позже ###### и соавт. описали ультраструктурные исследования двух образцов при ризотомия. У каждого из них была расширена позвоночная артерия с компрессией корешка и в одном случае была небольшая компрессия артериолой между началом базилярной артерии и корешком. При световой микроскопии было хорошо ограниченные зоны демиелинизации в центральной части корешка и очень редкие волокон с аберрацией миелиновых волокон при электронной микроскопии. В обзорной статье, ###### и Coakham сообщили о нескольких дополнительных ризотомических образцах, взятых у пациентов с сосудистой компрессией корешка. В непосредственной близости от точки сосудистой компрессии были демиелинизированные аксоны вместе с глиальными и воспалительными клетками.
В небольшом количестве ризотомических образцов, полученных от пациентов с без видимой сосудистой компрессии, ультраструктурные аномалии не были замечены. Они считали, что это может отражать ошибки выборки.
Еще один очень важный вклад в наше знание ультраструктурных отклонений в сенсорных корешках тройничного нерва на месте сосудистой компрессии внесли совместное исследования Rappaport и Devor. Они изучали биопсии в 12 случаев участков как как можно ближе к месту сосудистой компрессии, когда она присутствовала, во время операции по микроваскулярной деокмпресии. В четырых экземплярах, четкого артериальной компрессии не наблюдалось. Корешковая компрессия, выравнивание или канавки были отмечены хирургом в других случаях. Они нашли широкую дисмиелинизацию, демиелинизацию аксонов. Наиболее тяжелая патология- это четкой непрерывной области зоны демиелинизации не было, а была «штыревая» с зонами дисмиелинизации, где меньше серьезных нарушений в миелиновых оболочках и более сохранившиеся аксоны. В зонах демиелинизации аксонов, аксолемма имела прямой контакт с внеклеточной средой и соседними оголенными аксонами, непосредственно примыкающие друг к другу. Кроме того, во внеклеточном матриксе было поразительное перепроизводство коллагеновых фибрилл и случайные массивные скопления коллагена.
В небольшом проценте профилей миелиновых волокон имелось тесное контактирование крупных и малых аксонов. Это можно было толковать как многочисленные регенерации по типу «капусты», по-видимому, происходящих в месте повреждения между ганглием и точками наблюдения. Большинство образцов содержали очажки волокон, имеющих оба типа миелина, периферический и центральный. Эти два типа миелиновых волокон так же имели очаги изменения по типу демиелинизации и дисмиелинизации. Те же исследователи изучили биопсии языкоглоточного и блуждающего нервы у пациента с язвкоглоточной невралгии и обнаружили большие участки демиелинизированных аксонов в тесном контакте с мембранами других аксонов, зоны дисмиелинизацию и похожие на аномалии корешка тройничного нерва из предыдущих исследований.
Патологическая анатомия – ядра мозга. Нормальная анатомия путей и ядер тройничного системы в стволе мозга хорошо изучена. За исключением ядер среднего мозга (которые будут обсуждаться позже), все первичные афферентные аксоны тройничного нерва, чьи клеточные тела находятся в Гассеровом узле, входят в мост, чтобы соединиться с ядром principalis в мосте и/или продолжаются каудально по спинномозговому тракту, чтобы соединиться с ядрами моста, продолговатого мозга и верхнего шейного отдела спинного мозга: оральные ядра, ядро interpolaris и ядро caudalis в рострокаудальном в порядке. Ядро caudalis находится в прямой преемственности с задним рогом верхнего шейного отдела спинного мозга. Тройничного спинномозговой тракт опускается и соединяется с соответствующим ядрами, при этом размер волокон сужается. Это анатомическое расположение системы тройничного нерва в стволе мозга была определена несколькими анатомами.
На основании клинических наблюдений предлагают, что афферентные болевые волокна заканчиваются в ядре caudalis в спинном мозге, Sjoqvist сообщил о девяти случаях TN, в которой он хирургически разрезал тройничный тракт в бульбарном убывании. Это привело в ряде случаев к успеху, что сопровождалось анестезией, но с некоторым сохранением осязательных ощущений в лице. Существует одно исследование патологической анатомии нисходящего тракта тройничного нерва с помощью электронной микроскопии биопсийных образцов, взятых во время хирургической медуллярной тройничной трактотомии. Kunc и др. описывают в основном неспецифические изменения в миелиновых оболочках с дегенеративной гипермиелинизацией.
Таким образом, основной результат этих ультраструктурных исследований патологической анатомии в каждом регионе тройничной системы было нарушение миелинизации, связанное с близким контактом аксонов и закономерным появлением "микроневром". Число изученных случаев и описание клинических синдромом, в отдельных случаях ограничен. Существует необходимость продолжения усилий по изучению ризотомических образцов, с и без признанной сосудистой корешковой компрессией. Корреляция между конкретными аномалиями ультраструктуры и клиническими особенностями в отдельные случаи TN остается проблемой.
И это не считая дисбаланса медиаторной системы..
