плевральная пункция на дгэ- можно?

[Фонендоскоп]

1. Ну, и дура она !

2. По жизненным показаниям нет разделения на врачебные и фельдшерские манипуляции.

1. А какие показания для проведения пункции в этой ситуации?

2. В данном случае это не жизнеспасающая манипуляция. 2/3 одной плевральной полости... Люди и с одним лёгким живут.

[Geka]

Сейчас будете смеяться: на московской скорой, ввиду отсутствимя "фирменных наборов" для плевральной пункции, рекомендовано выполнять ее набором для коникотомии. Кстати, присоединюсь к уже высказавшимся коллегам в плане выполнения-невыполнения пункции по жизненным показаниям при напряженном пневмотораксе - к сотрудникам не произведшим данную манипуляцию при соблюдении вышеизложенных условий, будут применены меры дисциплинарного воздействия вплоть до увольнения. Тоже касается и коникотомии - лучше ее попытаться сделать чем не пытаться и не сделать. Противопоказаний не существует. Врач, фельдшер - не имеет значения.

В бытность советскую, делали пункцию плевры одноразовым набором для пункции центральных сосудов советского производства. Думаю, что находящийся в оснащении всех бригад московской скорой набор для пункции центральных вен импортного производства подойдет вполне. На худой конец - браунюля от 18G и меньше.

[ФОРМАлин]

...в "маленькой красной книжке" (манипуляции ДГЭ - дополнение к "стандартам").

Нельзя ли глянуть на эту книжицу? 

 

Вот опять же. Вместо того, чтобы заниматься всяким там реформированием и созданием нанофельдшеров-водителей, лучше бы уж определили конкретный перечень манипуляций ДГЭ. А то - кто в лес, кто по дрова. Одни ничего делать, кроме транспортировки, не хотят, другие открывают малый филиал оперблока в салоне автомобиля 03. Тут ясность нужна.

 

Вот я вам выложу перечень практических навыков интерна, обучающегося по специальности "Скорая медицинская помощь", согласно рабочей программе одного из медицинских ВУЗов (не буду называть, какого). Она, в свою очередь разработана в соответствии

с Государственными образовательными стандартами (принятыми в 2000 году), Типовым учебным планом и образовательно-профессиональной программой интернатуры по специальности «Скорая помощь» (утверждена МЗ РФ в 1997 году), Унифицированной программой последипломного обучения врачей по анестезиологии и реанимации(Москва, 2000 год).

 

 

 

Должен владеть следующими манипуляциями:

- интубацией трахеи;

 

- аспирацией жидкости из дыхательных путей;

 

- искусственной вентиляцией легких без аппаратов и с помощью аппаратов “Лада”, “Пневмат”, АН-8, ДН-10, мешка Амбу,“Кокчетав”, РПА-2 и др.;

 

- закрытым массажем сердца;

 

- пункцией периферических вен;

 

- венесекцией;

 

- ингаляцией кислорода;

 

- наркозом с закисью азаота;

 

- промыванием желудка;

 

- трахеостомией и коникотомией;

 

- техникой записи и расшифровки ЭКГ;

 

- техникой электроимпульсной терапии(дефибрилляцией сердца);

 

- методами временной остановки кровотечения;

 

- пункцией плевральной полости при пневмо- и гемотораксе;

 

- транспортной иммобилизацией (все виды шин);

 

- выполнением блокад:ваго-симпатической, паравертебральной, сакроспинальной, блокадами бедренного и седалищного нерва;

 

- выполнением футлярной анестезии;

 

- наложением бинтовых повязок;

 

- передней и задней тампонадой при носовых кровотечениях;

 

- катетеризацией мочевого пузыря.

 

Цитирую, как есть. Без исправлений.

[ЛВС]

Кстати, присоединюсь к уже высказавшимся коллегам в плане выполнения-невыполнения пункции по жизненным показаниям при напряженном пневмотораксе - к сотрудникам не произведшим данную манипуляцию при соблюдении вышеизложенных условий, будут применены меры дисциплинарного воздействия вплоть до увольнения.

Кто может достоверно утверждать без рентгенологического подтверждения, что у пациента именно напряженный пневмоторакс (только не рассказывайте, как у крайне тяжелого пациента отперкутируете смещение средостения). А не будучи увереныым, надо ли туда лезть. Опишите карту грамотно, чтобы не возникло даже мысли, что при вас такое могло быть, лечите как тяжелую плевро-пульмональную травму и никто Вас не потом не обидит.

[Фонендоскоп]

Думаю, что находящийся в оснащении всех бригад московской скорой набор для пункции центральных вен импортного производства подойдет вполне.

Эх, Жека, Жека... У нас на линейных бригадах нет этого набора.

[Geka]

Кто может достоверно утверждать без рентгенологического подтверждения, что у пациента именно напряженный пневмоторакс

"Напряженность" пневмоторакса определяется клинически, а не рентгенологически по катастрофическому нарастанию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Опишите карту грамотно, чтобы не возникло даже мысли, что при вас такое могло быть, лечите как тяжелую плевро-пульмональную травму и никто Вас не потом не обидит.

Вы больного просто не довезете. В пункции нет ничего сложного, уж поверьте.

 

Эх, Жека, Жека... У нас на линейных бригадах нет этого набора.

Это аптекарь ваш виноват и ваши линейные бригады - требуйте!

[denis_doc]

 

В пункции нет ничего сложного, уж поверьте.

 

 

+100.

 

 

Только не забудьте "соблюсти приличия" - прямо сейчас перечитайте и освежите в памяти технику манипуляции, показания. Начните терапию ДН с ингаляции кислорода, обеспечьте доступ к вене (мало ли что!) приготовьте инструмент и перевязочный материал (чтобы не рыться впопыхах потом в чемодане), правильно расположите больного ... никаких сложностей, а состояние больного резко улучшается, жизнь спасается и ж... прикрывается

[ФОРМАлин]

 Прочитать - это одно. Тут тренировка нужна. Кто один раз сделал своими руками, у того страх перед манипуляцией гораздо меньше. Но этот барьер нужно преодолеть. А с кем? Если сама по себе манипуляция требуется довольно редко, и большинство коллег никогда её не делали. 

[wera772]

  Тут тренировка нужна. Но этот барьер нужно преодолеть. А с кем?  

На кошках тренируйтесь ...

[ФОРМАлин]

Ээээ... Это не подходящая модель. Вы ещё на лягушках скажите. Я на них в своё время много чего оттренировал

[markmayorov]

Но этот барьер нужно преодолеть. А с кем? Если сама по себе манипуляция требуется довольно редко, и большинство коллег никогда её не делали. 

Извините за грубость, но "с...ть захочешь - штаны снимешь".

 

На кошках тренируйтесь ...

На коллегах. Или на родственниках.

[denis_doc]

А что именно вызывает страх?

[ФОРМАлин]

Любая манипуляция, которая проводится впервые. Полностью самостоятельно. Вот именно так, примерно, как сказал уважаемый Марк Вениаминович, я и научился многому тому, что умею. Видимо, и всему остальному придётся учиться так же. Однако, по лезвию бритвы ходим...

 

Я извиняюсь, коллеги, но сейчас я несколько тороплюсь  . Но надеюсь на продолжение беседы, ибо мнение опытных старших товарищей, да ещё с уважаемого мной сайта, мне особенно ценно.

[Geka]

Любая манипуляция, которая проводится впервые.

Есть такой способ обучения, как "обучение на рабочем месте". Нет, не на скорой помощи - в отделении под руководством опытных коллег. К сожалению, наша администрация нам такой возможности не предоставляет, инициатива пресекается, а самостоятельно такое обучение сейчас уже невозможно.

[denis_doc]

http://www.03.freecopy.ru/p285.shtml

 

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ. Показания: напряжении закрытый пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.

 

Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эвакуации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы систему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соответственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прокалывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бурно выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного сидя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки. Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой трубкой..

 

После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% раствором новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в грудную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови в плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выливают кровь в лоток..

 

Таким образом эвакуируют максимальное количество крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие и улучшить функцию внешнего дыхания.

 

Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или ошибочной диагностике пневмо - или гемоторакса.

 

Перед пункцией не забудьте слегка оттянуть кожу в сторону, чтобы при извлечении троакара она встала на место и перекрыла отверстие. Пунктируя - не допускайте экстремизма, получили воздух (из 2 межреберья) или содержимое (из 6-7) - сразу остановитесь, закрепитесь и приготовьтесь эвакуировать содержимое (воздух или что там еще).

 

На сегодняшний день, можно использовать толстую (белую) браунюлю, а вместо резинки и зажима - трехходовый одноразовый краник.

 

Из одноразовой капельницы делается система "типа" Бюлау ("типа" - потому что делается из подручных материалов, без клапана из перчаточного пальца). Фото сделать?

[Катямба]

Фото сделать?

 

Конечно!!!!

[denis_doc]

 

Обрабатываем кожу. Если требуется - обезболиваем новокаином. Заполняем шприц физраствором. Одной рукой слегка оттягиваем кожу, второй, строго перпендикулярно, по верхнему краю ребра, слегка подтягивая поршень (после прокола кожи вторая рука освободилась)прокалываем грудную клетку до появления воздуха или экссудата. Если легкое поджато воздухом или другим каким содержимым, то вы при пункции проваливаетесь в свободную от легкого же полость и риск повреждения самого легкого сводится практически к 0.

 

Провалились? Хорошо. Теперь, одной рукой придерживая павильон с иголкой неподвижно, второй рукой стаскиваем саму браунюлю, углубляя ее, так сказать, в плевральную полость. Быстро вытащив иглу, затыкаем павильон браунюли большим пальцем, и сняв ненужную более иглу с нашей конструкции, подсоединяем ее обратно. Моем вокруг места пункции, сушим, фиксируем павильон браунюли по возможности также вертикально, чтобы она не пережималась.

 

Далее - закрываем краник, убеждаемся в том, что наш дренаж герметичен - браунюля перекрыта. Отсоединяем шприц, выливаем физраствор, подсоединяем шприц, открываем краник, набираем в шприц то, что набирается, закрываем краник, отсоединяем шприц и опустошаем его, подсоединяем, открываем итд итд итд, пока совсем ничего не перестает набираться. Смысл краника в том, чтобы наш дренаж напрямую не контактировал с атмосферой во время опустошения шприца.

 

Обрезаем капельницу и один конец этого обрезка помещаем под уровень физраствора в обычной банке. Обязательно фиксируем пластырем. Надежно фиксируем - это наш клапан, гордо носящий имя "система пассивной аспирации по Бюлау". Физраствор дает воздуху свободно "пробулькивать" через трубку, не пуская воздух обратно в плевральную полость. Сделали? Подсоединяем при закрытом кранике, помещаем банку ниже больного (на пол - смотрите не зацепите ногами) и торжественно открываем краник. В такт дыханию из трубки выходят пузыри.

 

Не будет лишним напомнить, что на момент перекладывания больного на носилки, транспортировке по лестнице и пр. краник, во избежание разлития физраствора, попадания его случайно опять в плевральную полость итп - перекрыть.

 

Вот и все.

 

ps: на снимке банка с физраствором, обрезок капельницы, браунюля (розовая, тк более толстой не оказалось под рукой)трехходовый кран, шприц с физраствором. Все это имеется в хозяйстве практически всегда.

 

Для пытающихся вставить свои 5 копеек - я догадываюсь об альтернативных методах пункции, ААА, Гармошках и пр., но в данном случае я попытался рассказать о том, как можно справиться с ситуацией подручными средствами.

 

Спасибо за внимание.

[Димон на зелёнке]

denis_doc, спасибо.

К сожалению не имел возможности держать в руках этот краник. Нет ли варианта, чтобы краником создавать пути для отсасывания жидкости бранюля-шприц, а после, изменяя её положение, делать шприц-флакон для сбора жидкости? Тем самым сделать некий насос и не отсоединять каждый раз шприц, для его опустошения.

[Катямба]

Спасибо!

со времени интернатуры ничего технически не изменилось, тока память.

[ФОРМАлин]

Есть такой способ обучения, как "обучение на рабочем месте". К сожалению, наша администрация нам такой возможности не предоставляет...

 

Вот в этом и проблема. А мы - между двух огней. С одной стороны - надо уметь (не теоретически, а на практике), с другой - сделаешь неумеючи, получишь на орехи. Инициатива у нас наказуема.

 

Спасибо огромное за экскурс. При случае попробую применить. Такой вопрос. Если нет краника (не видел такой "роскоши"), можно ведь перекрывать зажимом резинку капельницы?

 

... победителей не судят.

 

 

Э, нееет. Как раз судят, порой.

[Medik777]

Инициатива у нас наказуема.

Но с другой стороны - победителей не судят.

[Катямба]

Спасибо огромное за экскурс. При случае попробую применить. Такой вопрос. Если нет краника (не видел такой "роскоши"), можно ведь перекрывать зажимом резинку.

 

Можно, а парочку другую краников могу презентовать.

[ФОРМАлин]

Оооо! При случае, был бы рад .

[markmayorov]

Можно, а парочку другую краников могу презентовать.

Пусть лучше не понадобятся!

[ФОРМАлин]

Пусть не понадобятся, но будут