Применение стандартов в работе скорой помощи

[Граф]

В Пермских стандартах промедол прописан...

 

Добавлять промедол поверх магнезии и диазепама, да и еще без показаний к этому - существенно увеличивать риск апноэ у беременной, тем более, если она перенесла судороги. Интубация же беременной, да еще и страдающей тяжелым гестозом, может быть ой каким непростым делом; десатурируют они очень быстро, к тому же давайте вспомним о полном желудке, ибо у этой категории больных он остается таковым на протяжении всего третьего триместра. Плюс ко всему, не забывайте о ребеночке. Ему-то этот промедол совершенно ни к чему; у него и без промедола проблем при рождении будет более чем достаточно. Так что, не нужно - если, конечно, к введению наркотиков нет отдельных показаний.

[Sonnenlicht]

***

[Referentum]

Существует множество мнений по поводу применения наркотических анальгетиков при пре, - эклампсии. В основном, это рекомендуется для "фармакологической иммобилизации мозговой активности (диприван 50-100 мг/час, дормикум 5-10 мг, наркотические анальгетики)" (http://www.zdravnso.ru/downloads/2009/prot_2.doc, С.А.Сумин, "Неотложная доврачебная помощь", 2008г., МИА; и т.д.).

[Граф]

Существует множество мнений по поводу применения наркотических анальгетиков при пре, - эклампсии....

 

Наркотические анальгетики никак не "иммобилизируют" мозговую активность, а купируют болевой синдром и вызывают еще ряд специфических эффектов. Вы ссылаетесь на Сумина, но он ссылается на устаревшие источники (например, Э.К. Айламазян, 1995г). Никаким специфическим лечебным эффектом в отношении гестозов наркотические анальгетики не обладают, посему использоваться должны только по индивидуальным показаниям, там, где без них не обойтись. Диприван же официально не разрешен для применения у беременных. Основой анестезиологического обеспечения беременных страдающих тяжелым гестозом уже давно считается продленная эпидуральная анестезия в сочетании с общей (при решении вопроса в пользу оперативного родоразрешения), если отсутствуют противопоказания к ней. Она же используется и для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. Наркотики даже в послеоперационном периоде этой категории больных назначаются с большой осторожностью.

[ЛВС]

Ге стоз было бы лучше обсуждать в акушерских топиках, но все же. Можно почитать по ссылке http://www.zdravinform.org/dev/html/rus/do...pmaterialid=752, это российско-американские разработки (ближе к телу). По поводу наркотиков. Их рутинно вводят при преэклампсии и эклампсии (именно в российской классификации гестозов) в большинстве роддомов до сих пор. Раньше именно так учили (преэклампсия/эклампсия = лечебно-охранительный режим, масочный наркоз, катетеризация вены, нейролептаналгезия). Объяснялось тем, что в состоянии преэклампсии крайне высока судорожная готовность, поэтому женщину нужно сначала отключить наркозом, затем осуществить катетеризацию вены (которая в силу болезненности может спровоцировать судорожный приступ), и обезболить-"минерализовать" комбинацией наркотик - нейролептик. Стандартно для этой цели используется промедол-дроперидол. Далее - магнезиальная терапия (схемы проведения различны, обычно используются схемы в/в введения = болюс (струйно за 15-20 мин+поддерживающая доза капельно). В современных руководствах НЛС не значатся. По поводу наркоза.... Сказать трудно. Например, в Московских стандартах он есть. Полагаю, цель его проведения - уменьшить выраженность реакции женщины на внешние раздражители, особенно на катетеризацию вены. Потому что, когда катетер стоит, все что вводится через него патогенетически куда более обоснованно.

Интубация при эклампсии подразумевается при развитии экламптической комы. Кроме всего, ориентируются на наличие осложнений гестоза (это же полиорганка). На ДГЭ самое частое - прежд отслойка плаценты, о. гипоксия плода. Остальное пореже.

Обычно поступаем так:

1. Лечебно-охранительный режим (где бы женщина ни находилась), беременную - на бок

2. Оксигенотерапия (масочная) (если это не вызывает негативной реакции)

3. Катетеризация периферической вены (реально даем закисный масочный наркоз только при выраженной судорожной готовности, маска часто больше тревожит, чем помогает)

4. Диазепам в/в струйно медленно - 2- 4 мл (10-20 мг)

5. Стартовая доза сульфата магния в/в струйно медленно

6. Поддерживающая доза сульфата магния в/в капельно (скорость подбираем индивидуально по весту женщины и переносимости препарата)

7. Оксигенотерапия

8. При кровотечении - соответственно инфузия, при коме - профиликтика регургитации+обеспечение проходимости ВДП

9. С ГЭКами вопрос дискутабельный. Иногда ставим и без кровотечения, но во вторую вену и медленно (особенно если везти далеко, хотя на преэклампсию/эклампсию дают ближайший роддом). Патогенетически для коррекции гиповолемии, особенно при выраженных отеках.

10. Значащиеся в стандартах "дибазол+папаверин" в/м не делаем никогда

11. Если беспокоит головная боль, можно сделать в/в тот же баралгин, если это раекция на магнезию - уменьшить скорость введения

В общем, получается почти по стандартам)))

Если при этом женщина в родах...Хмм. Тут все посложнее в плане обезболивания. Но в принципе комбинация закисный наркоз+диазепам+магнезия+ баралгин ситуацию улучшат и без НЛС, до роддома довезем (имею в виду 1 период родов). А во втором периоде НЛС все равно не показаны. Здесь главное с магнезией не переусердствовать. Если потужной период+преэклампсия/эклампсия = в стационаре показаны наркоз+щипцы, а на ДГЭ - эпизиотомия, вена, оксигенотерапия, родить плод, метилэргобревин не вводить, минимум агрессии в последовом периоде к матке и последу, оценить объем кровопотери в родах (при необходимости - восполнить). После рождения последа - терапия гестоза, с боооольшой оглядкой на состояние матки (ее тонус и наличие кровотечения). Вот и балансируй между необходимостью магнезиального насыщения и угрозой гипотонического кровотечения. В стандартах об этом не пишут. По счастью, эклампсия бывает не так часто, в родах еще реже, а в родах на ДГЭ...)

[Фонендоскоп]

 

Спасибо за статейку!

[markmayorov]

а на ДГЭ - эпизиотомия,

И кто её, родимую, будет на ДГЭ делать?

[ЛВС]

Коникотомия в техническом исполнении намного сложнее)))

[doctorka]

Приведу наши (белорусские) стандарты.....

В наших стандартах тоже есть спорные моменты, но редакция 2007 года очень неплохая!!!!!!!!По сравнению с российскими......, короче наши немного лучше!!! *07

[Medik777]

Приведу наши (белорусские) стандарты оказания помощи на ДГЭ при эклампсии:

 

 

 

Каковы впечатления?

 

У нас все тоже. Только вместо бензогексония - петамин и ГОМК вместо тиопентала