pozharsky

Ну я, вроде бы, не картавлю, кепки в руке нет, не стою на броневике. Так что я ни к чему не призываю. Боже упаси! Объём инфузионной терапии зависит от оцениваемых потерь, но в большинстве случаев гиповолемического шока он составляет не менее 1500-2000 мл изотонического раствора хлорида натрия. Представьте себе ситуацию как было у данного пациента: ущемлённая грыжа, гангрена кишки, кишечная непроходимость, болен не менее 1,5-2 суток - только патологические потери до 10 000 мл жидкости в сутки, а ещё физиологические? Тут и не ждёшь в общем-то какого-то быстрого эффекта. Или ситуация с кровопотерей: перелом левой бедренной кости, перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца тут в один только таз при неосторожном перемещении пациента на носилки можно пару ОЦК потерять. При лечении шока (терпеть не могу подобные уточнения, но придётся к нему прибегнуть: настоящего шока) банки должны лететь в помойку одна за другой. Вот этот вот афоризм про утонувших в Ла-Манше и ОИТ в своё время, похоже, так понравился публике, что сегодня в отношении инфузионной терапии у почтеннейшей публики сформировалось какое-то превратное представление, как о прокапывании жалких 200 мл изотонического раствора. А почему собственно нельзя потратить на лечение больного необходимое время (пусть это будет час или два) на месте? Это называется фанатизмом? Я бы назвал фанатизмом закидывание пациента в машину, и крики с выпученными глазами "Вася (Петя, Вова, Иваныч, Петрович и т.д. и т.п.), гони!" И если мне (о чудо!) попадается мой реанимационный пациент, то в п/п покой я захожу обычно не в белом, а в крови, моче, говне, рвоте или ещё каких соплях. Это очень простой вопрос с очень простым ответом: по достижении достаточного уровня среднего артериального давления. Возможно, что в качестве дополнительного показателя будет использоваться диурез.

Согласен. Но она подходит для диагностики шока, как такового, а вот АД является наиболее динамичным признаком для оценки течения состояния и эффективности интенсивной терапии. Ведь требуется быстро оценить адекватность восполнения ОЦК, необходимость применения дополнительных мер интенсивной терапии. И да, и нет. В том числе мне бы хотелось услышать версии коллег как такое возможно: на сонных артериях пульса нет, а на бедренных есть. Будет, если после 500 мл изотонического раствора АД станет 50 или 60. Я же говорю, признак практически единственный. Бедный, бедный, бедный taravan. Как же так получилось, что за какой-то месяц работы вам среди многообразия клоак так в душу запала именно улица Испанская? Ведь более десяти лет уже прошло, а вы всё помните и помните. А с чего вы решили, что я работаю в стационаре? АиРу, конечно, делать на скорой в сегодняшних реалиях нечего. Тут я согласен. Но я всё ещё здесь, на ДГЭ. И, кстати, у меня в бригаде в нарушение 388 приказа только одна анестезистка. А ножницы у меня свои специальные, ими даже валенки режутся.

Я не езжу на личном ЛА по Копейскому шоссе. Тем не менее, могу с уверенностью утверждать, что на указанном вами шоссе отсутствуют знаки ограничения скорости 80, 60, 50 и 30 км/ч.

Я рад, что вы обладаете абсолютным знанием. Это редкость. Берегите его.

Ножницами разрезать, не? На 100% уверен, что её никто и не пальпирует на самом то деле. Это как??? Скорее всего будет в оглушении (данный больной демонстрировал энцефалопатию), но есть чёткий уровень АД при котором сознание утрачивается. Я вас правильно понял, что в такой ситуации вы условно примете показатель АД за 0/0 и будете оценивать эффект проводимого лечения относительно этого значения? Для отключения сознания рано. Наличие у больного сознания говорит о том, что САД выше 30 мм рт.ст. Мне тоже было трудно до того дня... Теперь я плохо сплю по ночам. Будут вам подробности. То есть оцениваем гемодинамику - не оценивая гемодинамику. Интересный подход. Факт, что не услышим. Трудно, если вообще возможно, возразить

А я вам отказался отвечать. Потому что ответа на ваш вопрос нет и быть не может. Ровно до тех пор пока я не увижу описанных вами пациентов вживую, пока не оценю эффект проведённой инфузионной терапии. Я вижу, что вы всё хотите донести до меня какую-то мысль в отношении обсуждаемых нами методов терапии, но догадываюсь, что поведанная вам правда жизни (которой вы так хотите поделиться со мной) каким-то заезжим АиРом устарела. Лет так на 10-15. Я не ошибся в сроках? Просто "башнях из слоновой кости". Про сияние слова не было. Пардон, а я разве претендовал? Разве я где-то писал, что тема создана в познавательных целях. Вы, кажется, адресом ошиблись. Вам в журнал "Наука и Жизнь". Не ко мне. То есть при объёме инфузии изотонического раствора хлорида натрия 200-400 мл? И с подобными рассуждениями вы меня ещё собираетесь учить жизни? Да, да, я уже понял, что вам яйца мешают. И ещё Вы сами то способны озвучить?

Существует ауторегуляция кровотока во внутренних органах. Вы знаете особенности регуляции кровотока в головном мозге или лёгких, например? А как вы себе представляете существование такого вида спорта как тяжёлая атлетика? На вас наложила свою печать кафедра нормальной или патологической физиологии?

Если на сонных нет, то ниже 50 мм рт.ст. А как оценить эффект проводимой терапии? Всё же есть разница между поднять с 0/0 до 50/0 и не поднять вовсе. При этом он должен быть подготовлен к транспортировке, так сказать, стабилизирован. Вы же не будете забирать неподготовленного пациента для транспортировки из терапевтического ОРИТ в хирургический? Разве вопрос в том оказывать или не оказывать помощь? В какую-то странную сторону направилась ваша мысль. taravan, вон из фельдшерской очереди!!! Вы там совсем растеряли былую квалификацию. Забыли что ли чему я вас учил на семинарах?!

Нет, ..., можно ещё пациента накернить! Может пожалеем админовские килобайты? Переходите сразу к заготовленной лекции о важности обезболивания при травматическом шоке. Зачем вы пытаетесь заставить меня тратить время впустую, отвечая на ваши студенческие вопросы? Если вы не поняли мой исходно сформулированный вопрос, значит вы не сталкивались с подобной проблемой, значит ответить на мой вопрос по существу вы не можете. Собственно, пытаясь навязать мне дискуссию по обозначенным вами тезисам, вы продемонстрировали свою слабую (если не полное отсутствие) компетентность в вопросах шока. Советую вам не прыгать выше головы. А можно подробнее? Как вы будете осуществлять практически свой "рецепт" интенсивной терапии шока?

Но, ведь, практически всегда при положительной реакции закрадывается сомнение: "а шок ли это?" Пардон муа, а что ещё есть на ДГЭ? Диурезом оценивать эффект терапии долго. Смешной критерий, конечно, но всё же: перестал или не перестал "дурковать" пульсоксиметр. В башнях из слоновой кости пускай делают что хотят. Мы - на земле. Объём инфузии!!! Объём!!! Мне кажется, что вы совершаете значимую методологическую ошибку, не проговаривая объём инфузии. Всё же есть разница, когда в помойку полетела десятая бутылка изотонического раствора, а пульса на лучевых как не было, так и нет. Как бы, сочетание положительной реакции на нагрузку малым объёмом и септического шока - оксюморон. Не находите?

Ай-яй-яй! А кто-то когда-то говорил, что дескать я месяц в Копейске покатался и всю работу в этом городишке прочухал. Я ещё понимаю, когда Dr.Guevara & Co. ставит знак равенства между ампутацией н/конечностей и облитерирующей природой амптуации, но вы, Дмитрий Владимирович... Не ожидал. Неприятно удивлён. Dr.Guevara, вы с какой целью задаёте этот вопрос? Чтобы что? Доказать мне, что у данного пациента шока не было? Задачка не про шок, а про то как определить АД у пациента, у которого АД не определяется в принципе, в силу сверхъестественных причин. Это же мистика какая-то получается: н/конечностей нет, на сонных и лучевых пульса нет, пациент в сознании и шоке, а на бедренных вполне себе напряжённый пульс. Как разгадать этот ребус? Проще надо быть, проще: 80-60-50-30. Вам этот ряд чисел о чём-нибудь говорит?

А как адреналин влияет на мозговой кровоток? Подъём АД чем обусловлен? Увеличением СВ или повышением ОПСС?

Диагноз "тампонада сердца" подразумевает шок в обязательном порядке? Причём здесь обезболивание??? А что, простите, ещё необходимо? В рамках форумного обсуждения можно. Но на практике у больного вряд ли будет время на рассмотрение патогенетических механизмов, стадий и проч. Собственно, всегда ли достижим (а главное так уже необходим) нозологический диагноз у пациента в критическом состоянии? Озадачил вашей аватаркой соседского кота, причём аватарку показал буквально, кот был немало удивлён вашей аватаркой. Чем не аргумент? Подробнее можно? Всё в рамках вашей компетенции: и ПКЦВ и даже мочевой катетер.

Спасибо, вы, пожалуй, единственный кто ответил более-менее конкретно не расплываясь мыслью по древу. Хотя я с вами в корне не согласен.

Нарушение перфузии внутренних органов.

Пардон муа, что не указал сразу важную деталь: пациент в состоянии шока.

Петрович, вот от Вас ожидал ответа по существу, а не в стиле markmayorov. Вы бы ещё написали: "воистину!"

Пациент 65 лет, в анамнезе ампутация обеих нижних конечностей на уровне с/3 бедра. Пульс не пальпируется на лучевых и сонных артериях. Но пальпируется на бедренных. В сознании. Внимание! Вопрос: в каких пределах вы бы оценили уровень АД у данного пациента?

Спинальный вас устроит? А в чём разница между дистрибутивным и анафилактическим шоком или кардиогенным и аритмическим? А это что за зверь? (Или вы, всё-таки, хотели сказать, обструктивный?) Эта, канешна, крута, но... Вы их действительно взвешиваете или выпендриваетесь? Корректен и более чем. Есть конкретная проблема: не утопить больного. Вот этой проблеме и посвящён вопрос. Если вы поняли о чём я, то, пожалуйста, изложите, как вы видите корректную его формулировку. Дофамин, изотонический раствор хлорида натрия, в/в катетер. Необходимо что-то ещё? Согласен, обычно диагноз шока устанавливается там, где его нет и не устанавливается там, где он есть. Вас, действительно, интересует ответ на этот риторический вопрос? Кардиогенный шок, конечно, одно, но всё остальное, вряд ли, можно категоризировать как "другое". Точнее было бы сказать "остальные три - другие". О шоке, инфузионной терапии и терапии вазопрессорами. Очевидно же!!!

Поддерживаю. Более того, если ИТ при СЛР у трупа может ещё как-то и пролезет, то трубить ещё живого человека... Ну-ну... Инструкции к АиРовским препаратам все читали? Внимательно читали? Даже при worst case scenario трудно себе представить как можно выполнить интубацию трахеи ларингеальной маской. А это не то же самое, что и комбитьюб, во-первых, а, во-вторых, тупости формулировки это не меняет. Впрочем, как и ясности можно или нет интубировать фельдшерам. Я склоняюсь к мысли, что, всё-таки, нет. Даже при условии, что в каком-то подзаконном акте им разрешена сама манипуляция, им (а также и врачам СМП), всё равно, нельзя использовать необходимые для ИТ лекарственные средства.

Как бе фармакодинамика в/в и в/м введения немного отличаются. Это всё, простите, общие фразы. Конкретно, какие отрицательные последствия вы ожидаете?

А что вы хотите там увидеть?

KAS, а как на счёт введения инотропов до заваливания гемодинамики?

По двум специальностям (АиР и СМП) в нашей округе конференций не предвидется, поэтому я набираю 14 баллов почитывая "статейки" (блю-э-э-э-э). Да, да. Все так говорят и всё останется как есть. То есть НМО.

То есть, получится ровно то о чём говорил специалист по сиськам taravan: выигрыш времени? Откуда такая уверенность?