Aleksej2

Это означает "человеческий фактор" , так говаривал старенький Л.И. Брежнев. Врачи, из-за специализации клиник, на "взрослые" ,детские" ,"гинекологические", "ЧЛХ" и "травматологию" с региональными анестезиями, в критических ситуациях принимает неправильные решения. Я пару раз писал, что в 70% случаев, врачи скорой помощи - анестезиологи, а как работают остальные тридцать ? Например, заклятые друзья хирурги ? А просто врач терапевт сумеет ли он заинтубировать в нестендартной ситуации ? Видимо поэтому "чисто" анестезиологическая статья была напечатана в журнале дял врачей СП. В каком-то смысле намек или информация для размышления.

Небольшой переводик о статистике смертей у детей в предоперационном периоде. сСатья была напечатана в журнале для врачей скорой помощи, что только подтверждает мнение о близости анестезиологии-интенсивной терапии с неотложной медициной. http://subclavia.fastbb.ru/?1-12-0-00000009-000-0-0

Gesellschaft fordert eigenen Facharztstatus Deutsches Ärzteblatt Jg. 105, Heft 7, 15. Februar 2008. Единые требования к врачам неотложной медицины. Европейское общество неотложной медицины ( EuSEM) пришло к соглашению по подготовке врачей неотложной медицины. Это объясняется необходимостью обеспечения квалифицированной помощи населению Европы. Во всех англоязыких странах и едва ли не в половине стран Европы уже существует понятие «врач-специалист в неотложной медицине». При этом в некоторых государствах понятие неотложной медицины связано с врачебной деятельностью в приемных отделениях. В Германии был избран другой путь и к неотложной медицины относится врачебная деятельность именно в вышеупомянутой сфере. Для получения соответствующего сертификата европейские соглашения предусматривают пятилетнюю последипломную подготовку, в том числе трехлетнюю работу в приемных отделениях, шесть месяцев в сфере анестезиологии или неотложной терапии.

http://subclavia.fastbb.ru/?1-12-0-0000000...-0-0-1201714806 По этой ссылке найдете небольшой переводик по поводу фитотерапии и возможных осложнений в анестезиологии.

Перевод небольшой заметки, интервью дает один из руководителей Австрийского Красного Креста господин Герри Фолитик. С 2002 года он является членом национальной группы спасателей и с 2007 года руководит данной группой. Сотрудник журнала « Rettungsmagazin « интересуется как могли бы помочь обычные жители в случае массовых катастроф или природных бедствий. Австрийский Красный Крест нашел свой путь - организация «Австрийской команды», о чем и рассказывает господин Фолитик. Вопрос – господин Фолитик, как Вы пришли к мысли о необходимости создания подобной команды ? Создание «Австрийской команды» явилось результатом стратегического анализа событий происходящих при катастрофах. В подобных ситуациях всегда есть спонтанные помощники. Вопрос – что Вы подразумеваете под термином «спонтанные помощники»? До сих пор всегда использовались подготовленные специалисты, наша команда должна закрыть пробел между помощью со стороны населения и деятельностью специализи- рованных организаций и технических служб. Вопрос – Сколько добровольцев уже зарегистрировались ? Мы начали подготовку в конце августа 2007, а уже в конце сентября года наши списки насчитывали около 22 000 человек. Вопрос – что происходит после регистрации добровольца ? Все члены нашей команды проходят подготовку для понимания своей деятельности во время катастрофы. Курсы проводятся в региональном отделении Красного Креста. Вопрос – все ли зарегистрированные участники посещают подготовительные курсы ? Мы исходим из того, что нас посещают около 80 % участников и во время катастрофы к помощи готовы от 30 до 50 %% членов команды. Вопрос – Вы считает такой результат достаточным ? Да! И еще лучшим результатом будет наша квалифицированная помощь при катастрофах. Вопрос – Австрийский Красный Крест насчитывает около 50 000 членов, нужна ли еще одна «Команда» ? Мы не должны забывать, что катастрофы ( и их последствия, как, например, после наводнений) могут длиться неделями, а в самом начале всегда остро требуются помощники. Раньше мы всегда отказывались от «спонтанных» помощников из-за отсутствия организации в их деятельности, сейчас надеемся на некоторое улучшение. Вопрос – как Вы планируете использование членов «Австрийской команды» ? При наводнениях они помогут создавать защитные дамбы, окажут помощь при эвакуации деревень или городских жителей. Особенно важно то, что помощники способны непосредственно опекать каждого, в том числе и детей, помощь определнным людям при покупках, уборке помещений после катастроф. Для этой цели не нужны медицинские работники. Вопрос – планируете ли Вы целевое использование помощников-добровольцев ? Да, в нашей базе данных указаны квалификации добровольцев, то есть мы можем найти только педагогов или лиц с техническим образованием. ........... Вопрос – После регистрации должны ли помощники как-то поддерживать контакт с соответствующей службой ? Нет, оповещение при катастрофах происходит при помощи СМС. Мы сообщаем когда и где встречаются сотрудники, что необходимо взять с собой. После принятия сообщения каждый решает самостоятельно, может ли он помочь или нет. Вопрос – будут ли помощники застрахованы во время участия в спасательных мероприятиях ? Да, региональные подразделения Австрийского Красного Креста контролируют вопросы страховки и помощи сотрудникам. Вопрос – Как оплачивается помощь добровольцев ? Оказание помощи и сотрудничество бесплатно. Вопрос – как долго длиться подготовка к участию или сколько времени может пройти между оповещением и реальной готовностью к выезду ? Мы исходим из цифры 12 – 24 часов. ............................................................ Источник - Rettungsmagazin 2008 Januar /Februar s.39. „Spontane Hilfsbereitschaft zunutze machen“ A. Endlwerber. ........................................................... Работу подобных добровольцев я видел пару раз после наводнений в Ганновере. Они, под руководством инструктора, готовили мешки с песком, разносили их вдоль реки, потом убирали мусор. В других регионах они эвакуировали школы и помогали специалистам в эвакуации людей - сопровождали к местам сбора, разворачивали палатки, помогали детям и т.д. Чем-то это напоминает сцены из кинофильмов про войну. Как следует из текста, помощники имеют минимальную подготовку и, в основном, должны выполнять самую незамысловатую работу, но организованно. Помощь армии при катастрофах привлекается только при очень сложных ситуациях – спасение вертолетами, пожары в технических зданиях ( склады, заводы ). В основном помогает общественность.

Примерно такие же процессы происходят и в Германии. Бастуют все, кому есть чем пугать государство, в прошлом году бастовали врачи, потом машинисты поездов, теперь опять раскуручивают врачей на борьбу. Самое странное, что все происходит как по инструкции «разделяй и властвуй». Например, у врачей есть пара профсоюзов, которые с разным интервалом требуют повышения зарплаты. Так недавно один из них потребовал , всего, 10% прибавки, через месяц второй захотел 12 %. В позапрошлом году несмотря на статус иностранца, я активно участовал в забастовках и демонстрациях, ездил в другие города, собирал подписи, но ника не мог понять – почему бастутют тоько врачи ? Ведь если мы объединися с медсестрами и техслужбами больниц, то нас будет не просто много, а очень много. Ответ всех профсоюзных «фюреров» - « У сестер свои профсоюз, они сами должны о себе думать». Вот такая азбука классовой борьбы. Я все время говорил немецким коллегам цитату из ленинского определение роли декабристов «Хотели для народа, но без народа». А потом..... Как-то внезапно, как-то тихо, один из самых горластых профсоюзов вышел из игры. Просто нас, говоря современным русским языком, «кинул». Теперь его литер продолжает витийствовать и что-то требовать, но многие вышли из профсоюза, разуверились в самой идее. Что получилось теперь ? Есть два профсоюза с популистскими воплями, есть масса разочарованных. Такой компашкой управлять невозможно, чего и добивалось правительство. А на зарплату в 1900 евро в Финляндии жить тяжеловато. У немецких сестер примерно такие же доходы, но стоимость жизни чуть ниже, они тоже недовольны. А вообще это отдельная тема, надо собраться с силами и написать о борьбе «рабов в белых халатах» с государством и работодателями.

Уважаемые коллеги , недавно, пару недель назад, на сайте кратко обсуждался вопрос о психологической помощи сотрудникам «скорой» . Привожу перевод маленькой заметки из ганноверской газеты « Neue Presse «. Краткое пояснение. Во вторник утром, около 08.10 часов по местному времени, на весьма оживленном автобанне А 2 произошло ДТП. Это одна из главных автомобильных улиц Германии, по А 2 едут машины в направлении восток-запад. То есть основные грузопотоки из восточных и западных регионов Европы, в основном, проходят по этой дороге. Часть дороги, на которой произошли описываемые события, относится к «зоне ответственности « нашей и соседней больниц. И вот, в этот несчастный вторник, во время обхода в отделении, у врача скорой помощи сработал пейджер, на мониторе прочитали следующее « ДТП с участием нескольких легковых автомобилей». Я попросился поехать вторым врачом с начинающим коллегой ( стаж анестезиолога около 3 лет, стаж работы на « скорой» около 4 месяцев). Во время поездки парамедик сообщил на базу, что едут два врача, центральная подстанция ответила, что уже один врач оказывает помощь. Примерно через 3-4 минуты мы уже подъехали к автобану, был виден дым горящих машин и пробка длиной в несколько километров. Буквально в километре от места ДТП центральная подстанция сообщила, что наша помощь не нужна, так обнаружены несколько трупов, легкораненый уже эвакуирован. Мы вернулись в больницу. Уже на следующий день мы прочитали, что на нашем участке дороги польский грузовик внезапно изменил направление движения, немотивированно затормозил, видимо, для избежания столкновения буквально срубил разделительную планку, выскочил на встречную полосу и застрял в разделительном заборе. В него врезались несколько легковых машин. Первые машины сразу загорелись. После ликвидации пожара автобан был блокирован на 6 часов. Поврежденные машины смогли идентифицировать только спустя несколько часов , на фотографии в газете был виден какой-то сгоревших скелет маленькой машины, что соответствовало автомобилю «Вольво» с кузовом универсал. Все водители и пассажиры в легковых машиных погибли или сгорели. Всего обнаружено 3 или 4 трупа. Также десятки машин повреждены во время аварийного торможения. Спустя 8 часов на автобане была пробка в 14 километров, на другой день долго меняли дорожное покрытие. Теперь, собственно говоря, заметка. Интервью со специалистом по психологической помощи окружного отделения полиции господином Дитером Крюгером. ВОПРОС – г-н Крюгер, как Вы оцениваете нагрузку на сотрудников полиции и тех.помощи во время оказания помощи при ДТП ? Нагрузка была необычно высокая. Многие сотрудники говорят, что подобного до сих пор не видели. ВОПРОС – Когда Вы прибыли на место происшествия ? С двумя сотрудниками мы были на месте аварии около половины одиннадцатого. О происходящем мы были проинформированы и знали, что оказание помощи происходит непрерывно. ВОПРОС – Расскажите, пожалуйста, о Вашей непосредственной деятельности на месте ДТП. Мы преследовали две цели – 1. оценить необходимость помощи для самих спасателей и 2. определить возможность обсуждения происшедших событий после выполнения необходимой работы. ВОПРОС - Расскажите, пожалуйста, что Вы конкретно делали на месте катастрофы. Мои коллеги и я наблюдали проведение восстановительных работ и общались со спасателями прибывшими на место происшествия первыми. Они увидели, к сожалению, весьма тяжелую картину. Мы продемонстрировали свое присутствие и тем самым сигнализировали нашим коллегам «мы здесь для ВАС !!! « Если сотрудники чувствуют, что силы на исходе, то они могут частично устраниться от участия в проведении аварийных работ. Но в данной ситуации таких случаев не было. ВОПРОС – Вы беседуете с сотрудниками полиции и техпомощи непосредственно на месте происшествия ? Нет, это принципиальная ошибка. Мы демонстрируем только свое присутствие и сигнализируем о готовности к диалогу. Непосредственно на месте ДТП беседовать о травмирующих события нельзя. Этим мы можем повредить «психологическую защитную оболочку» каждого сотрудника. ВОПРОС – Как и чем Вы помогли участникам аварийных работ ? В помещении тех.помоши мы общались с коллегами, многие из них были подавлены. Но сразу же все сотрудники были заменены. Потом мы только слушали не задавая вопросов. И уже в конце беседы мы обратили внимание всех участников на то, что возможны определенные изменения привычного существования – кошмары, нарушения восприятия определенных событий. Им важно понимать, что это нормальная реакция на ненормальную ситуацию. Примечания переводчика. После ДТП почти все время сотрудники полиции организовывали движение по одной из полос автобана ( всего их три), техпомощь эвакуировала сгоревшие машины, пожарные тушили около получаса пожары, потом надо было извлечь трупы и т.д. Это я говорю для того чтобы было понятно, что именно такую работу при психическом истощении можно и приостановить, замену человеку найдут. Водителя польской машины с царапинами на лице и руках привезли в больницу, по данным газет он начал тормозить из-за внезапного маневра впереди едущего грузовика. Эта машина почему-то начала снижать скорость и вилять при движении. После аварии этот грузовик поехал дальше и остался неустановленным. Материальный ущерб 220 000 евро.

Уважаемый коллега, ORION ! Объясните, пожалуйста, подробнее , что европейские школы взяли у господина Зильбера ? Я в 2001 году переехал в Германию и с собой взял ( можете представить переезд в другую страну с ребенком и 4 чемоданами на всех) три книги профессора Зильбера. Понятно как все тяжело одному нести, но Зильбер был взят именно как пересказчик современной западной медицинской литературы. Другие авторы буксовали в собственных «исследованиях» и мелком плагиате. А теперь по существу - том 1 «Медицина критических состояний « , 1995 год, стр. 337, список литературы включает 121 источник, из них только 26 написаны отечественными авторами ( 21 процент), причем из отечественных авторов профессор Зильбер 10 раз цитирует свои же работы. Том 2- «Респираторная медицина», список используемой или цитируемой литературы включает 306 ссылок, из них 52 написаны советскими-российскими авторами ( 17 %, при этом профессор Зильбер А.П. упоминается 15 раз, господин Зильбер Е.А. 4 раза, господин Зильбер Н.А. 3 раза, всего 22 раза ). Том третий – «Акушерство глазами анестезиолога «, страница 363, список литературы включает 276 ссылок, из них отечественных авторов 50 ( или 18%, работы профессора Зильбера А.П. упоминаются 17 раз). Что могли похитить коварные империалисты из оригинальных исследований отечественных ученых если подавляющее большинство научных работ написано на Западе ? А знаете почему после Зильбера хочется читать только Зильбера ? Потому что у него талант простым и доходчивым языком пересказать переводную статью и адаптировать ее к суровой советско-снговской действительности. Более актуальных работ профессора Зильбера я не встречал, возможно сейчас научный шпионаж стал более изощреннным и американские-немецкие-английские....... врачи беззастенчиво крадут оригинальные идеи российских ученых прямо из лабораторий, по интернету ?

Уважаемые коллеги! Совсем не в тему, но уж просто не удержался. Перебирал своий домашний архив и нашел две фотографии. Первую я вырезал из провинциальной американской газеты в 1993 году. Действие происходит в маленьком городке на востояном побережии штата Флорида. Лейтенант пожарной команды нашел в дыму котенка и пытается его реанимировать. Производится искусственное дыхание, подавался кислород. К сожалению, мероприятия оказались неэффективны. Имя этого порядочного человека - лейтенант Скотт Поттер. Вторая фотография - Германия, город Ганновер, 2007 год. На балконе гуляла собака, но на нее неожиданно упал высокий кактус. Самостоятельно собака не смогла освободиться, скулила. Эти звуки привлекли внимание прохожих и была вызвана полиция и служба технической помощи ( Feuerwehr). Собаку спасли, операция обойдется владельцам в сумму около 100 евро. Повторяю-фотографии не совсем соответствуют теме сайта, но что-то близкое я увидел. Если будут проблемы с открытием по ссылке, то зайдите на сайт www.photofile.ru , далее раздел "Путешествия", далее " Северная Америка", там под ником reanimator-arzt я выложил две фотографии. http://photofile.ru/users/reanimator-arzt/...e960db64fde2850 путешествия Северная Америка reanimator-arzt http://photofile.ru/users/reanimator-arzt/...e960db64fde2850

Интересно. есть ли взаимосвязь с визитом в школу ? Что-то мальчик сказал ? Ну. как иногда бывает - драки с ударами в живот, курение каких-то интересных штучек, прием медикаментов ( за компанию) и т.д.

Мне доводилось пару раз видеть психологов-профессионалов ( не блатных девочек в белых халатах) при работе на месте происшествия. В Германии при всякого рода катаклизмах помощь психолога считается составной частью медицинской работы и реабилитации. Есть специальные «Группы помощи при кризисных ситуациях» ( перевод довльно свободный, но смысл передал). Их задача – помочь выжившим после катастроф. Как-то был участником такой неприятной ситуации – нас вызвали на ДТП, легковушка врезалось правой передней стороной в стоящий грузовик и соседка водителя получила открытую ЧМТ. Первым приехали полицейские, начали реанимацию, дыхание при помощи мешка. Потом приехали мы. Пациентка была уже мертва. Ее муж, он же водитель легковушки, был практически здоров, только пара царапин на лице. Он был просто в ступоре, а его отец бился в истерике возле невестки. Я зафиксировал смерть, оформил документы, начал ломать голову, что делать дальше ? Тут вызвали еще раз и я бросил все на месте. Через час – повторный вызов по тому же адресу. На месте происшествия были те же, но свекр (?) был просто ужасен – рыдал, стонал, рвал на себе одежду. С ним находился мужчина лет пятидесяти, ( я почему-то подумад, что он военный), с какой-то армейской выправкой, он тихо и уверено отдавал короткие команды, типа « Перенесите его туда, найдите одеяло, принесите воды. Позвоните тем-то...». он представился . Оказалось, что этот человек - местный священник, и, по второму образованию, психолог. Он меня попросил госпитализировать упомянутого пациента, а сам организовывал помощь родственникам. Правильно писал господин Врайтов, именно мобилизация внутренних ресурсов и опора на свои силы была его лекарством. Мы, по закону не могли госпитализировать в психиатрию, но отвезли в терапию с диагнозом «Острый психоз». А терапевты уже пригласили психолога для консультации и коррекции реабилитации. А священник остался работать с родственниками. Еще видел как на самоубийства , правильнее попытки, после полиции приезжают психологи для бесед с родственниками самоубийц. Их основная задача – создать обстановку понимания и терпимости. Беседы с психологами при кризисных состояниях не повод для насмешек или самобичевания, это самопомощь под контролем специалиста. Я как-то премедицировал пациентку лет 35, обратил внимание на послеоперационный рубец – явная трахеотомия. Она рассказала, что три-четыре года назад попала в ДТП, была около месяца в интенсиве. Потом долгая реабилитация. После травмы был диагностирован так называемый «синдром посттравматической дезадапта- ции» ( опять же перевод условный , на немецком звучит так – Posttraumatische Belastungs- störungen“ - PTBS ) . Она долго наблюдалась у психолога, потом поступила на факультет психологии, теперь работает с родственниками онкобольных и родителями детей с онкопатологией. Она может помочь не только как специалист с теоретической суммой знаний, но и как человек переживший большую беду. А по поводу вопроса «Как может помочь психолог при bournout syndrom « думаю, что прежде всего специальная и популярная литература, написанная психологами, позволяет самостоятельно выявить начало синдрома или его развитие. Кто правильно диагностирует, тот правильно лечит !?

При осмотре обращают на себя внимание двигательная расторможенность,неусидчивость(ванька-встанька), жалобы на боли подкручивающего характера в спине и суставах,насморк и заложенность носа,чихание и зевоту, озноб. Летучесть и полиморфность алгической симптоматики,а также высокая отвлекаемость пациента - ведущий признак "вегетативности" боли,ее психогенного характера. Отмечается также стойкая бессонница в ночное время и дневная сонливость. Поведение пациента укладывается в рамки психопатоподобного - раздражительность,аффективная лабильность, плаксивость ,выраженное патологическое влечение к наркотику и т.д. Уважаемые коллеги, немного по другому поводу ( лечение алкогольной абстиненции) я описывал применяемую нами методику клофелиновой терапии. Соседи -терапевты периодически используют подобные схемы ( в сочетании с разумным количеством бензодиазепинов) при наркотических абстиненциях и острых психозах после приема то ли экстази, то ли всяких "коктейлей" из пива и наркотиков. не уверен, что эта схема применима в ИВС, но видимо возможен, как вариант, прием per os ? Указываю ссылку - http://subclavia.borda.ru/?1-8-0-00000005-000-0-0-1187975695

Уважаемая коллега/уважаемый коллега, приведите, пожалуйста, примеры дебильности. Мне кажется, что это поучительно и важно. И еще. Уже были темы по повду иногородних врачей, например, в Москве. Не все были удовлетворены качеством их работы. Могут при этом помочь "протоколы" или "стандарты" ? Второе, Существует ли на "Скорой" текучка кадров ? Ведь приходят молодые или просто неопытные врачи, которые не совсем представляют, что, как, когда делать. А если они используют "протокол" для быстрого погружения в специальность ?Будет хуже или лучше ? Сможете Вы в суде доказать, что пациент умер не из-за вашей неопытности, а в силу тяжести состояния, при условии, что врач работал по протоколу, утвержденным тем же Минздравом ? Сможете ли вы потребовать у начальства комплектации машины и всяких укладок-сумок для врачей и фельдшеров для работы по протоколу ? Сможете ли вы работать с незнакомой бригадой фельдшеров или врачей при массовом поступлении пациентов по протоколу ? А без протокола будет легче или труднее ? Сколько раз Вы ответите "да" ? Протокол - "...сын ошибок трудных..." , а филологические тонкости между протоколом и стандартом придумали люди, чтобы скрывать подводные камни.

Уважаемые коллеги, хочется по горячим следам рассказать о довольно необычном вызове. Пару дней назад, около 16.10 по местному времени у меня заработал пейджер, причина вызова « Поддержка группы захвата» ( Тут сразу оговорюсь – термин я перевожу, исходя из современной терминологии, можно еще сказать ОМОН). Не совсем понятно что мне надо делать, но, с сиреной и мигалкой, понеслись по указанному адресу. Место происшествия – улица с частными домами, на мой взгляд довольно дорогими и новыми, видно, что застройка закончена пару-тройку лет назад. Стоят две полицейские машины, вдали машина с парамедиками. Я представился, старший полицейский сказал сразу « Этот парень не хочет видеть людей в черной форме, возможно, что до прибытия переговор-щиков придется Вам с ним общаться. Если будете общаться – ни в коем случае никаких насильственных акции, из Ганновера выехала группа захвата с полной экипировкой». Вот это сюрприз ! Я на всякий случай уточнил, говорит ли мужчина на русском, тут бывают случаи приступов отчаяния или алкоголизма у наших земляков. Ответ – нет, говорит только на немецком, алкоголизмом не страдает, наркотиками не увлекается, возраст около 50 лет, на месте уже находится его мама и младший брат. Сидим в машине, чуть позже подошел еще один полицейский и говорит, что жена этого психа еле вырвалась и она же вызвала полицию У него, кажется, нет огнестрельного оружия, в доме есть несколько ножей, детей в доме нет и, вроде бы , он готов поговорить со штатскими. В дом (площадь более 100 кв.м., полтора этажа, двойной гараж) зашли два полицейских в каких-то нелепых куртках ( потом оказалось, что взяли у соседей). Поговорили с ним, но вышли недовольные, так как мужик вел себя очень агрессивно, контакт был почти нулевой. Но, самое главное – есть схема первого этажа и гаража ! В это время подъехала группа захвата в составе 12 человек на нескольких машинах. Вышли из машин скромно одетые, вернее, стандартно одетые, молодые люди – обычные куртки, кроссовки, джинсы. Взгляду не на чем остановиться. Тут же переоделись в бронежилеты, защитные шлемы, по хитрым карманам рассовали обоймы с патронами, радиостанции, бинокли, наручники и что-то еще. Через 5 минут стояла группа людей в масках и полной экипировке для атаки. Несколько держали странные железяки для взлома дверей, огромный клещи для перекусывания дужек замков и что-то напоминающее лестницу. Я почему-то вспомнил, что дома есть бутылка виски. Группа омоновцев тихо встала под стеной гаража у соседей. В это время к психу пошел переговорщик – представьте себе старого хиппи. Вот такой худощавый, длинововлосый и немного сутулый специалист. Через пару минут к нам подъехали 1. Дежурный судья, 2. Дежурная группа психо-социальной поддержки ( 3 человека), 3. Представители местного исполкома, 4. Корреспондент местной газеты с камерой. Переговорщик пару раз заходил в дом, беседовал, кому-то звонил. Потом он предупредил, что настроение у мужика неустойчивое, угрожает самоубийством, тут же убирает нож, контакт не очень стабилен, пациент мечется по квартире. Старший полицейские объявил десятиминутную готовность к штурму. Ко мне подошел один из омоновцев и сказал, что у них есть рюкзак для первой помощи. Тут же его открыл -стандартный набор парамедиков, вплоть до интубационного набора, инфузионных средств и всех лекарств. Предупредил, что я скоро понадоблюсь и как-то скривился услышав мой типично русский акцент и увидев табличку с русским именем и фамилией. Тут вышел переговорщик и сказал, что дело налаживается – пациент согласен поговорить с полицией и поехать в психиатрическую больницу для обследования. После двухчасового ожидания и полной готовности к штурму победила не сила, а умение убеждать. Я страшно замерз, переволновался и и дома слегка выпил. Все было хорошо организовано, тихо и спокойно, без пафоса, вертолетов, прожекторов, как в американских фильмах. Как-то даже банально.

Уважаемые коллеги, хочу представить вашему вниманию пару небольших заметок из последних журналов. На мой взгляд они передают актуальные тенденции в организации оказания помощи при массовом поступлении больных и раненых. Deutsches Ärzteblatt Jg.104, Heft 47, 23. November 2007 s. 2891-2892. Großübung in South Dakota. Markus Muhm. Автор статьи работает старшим врачом в отделении хирургии и травматологии в городе Кайзерслаутерн. По программе обмена он посетил США и участовал в учениях по оказанию помощи при массовом поступлении пациентов пораженных химическим оружием ( так называемая «грязная бомба»). Господин Мум сообщает, что данная программа обмена врачами существует уже давно и он являлся участником 21 встречи американско-немецких офицеров запаса. Ежегодные учения проводяться совместно с медицинскими подразделениями Национальной Гвардии, такие практические занятия можно по праву назвать межнациональными учениями так как в них участвуют представители Великобритании, Канады, Сингапура и Суринама. Итак, день учений начинается с объявления тревоги – в здании университета штата Южная Дакота (South Dakota) взорвана «грязная бомба». Гражданский «кризисный штаб» просит о дополнительной помощи со стороны военных медиков, полная оценка ситуации еще не произведена, но ожидается массовое поступление зараженных больных. Подразделение военных медиков выезжает для оказания помощи. Колонна из нескольких грузовых автомобилей прибыла на место происшествия и незамедлительно начата сортировка контаминированных пациентов и организация лечебных площадок. Солдаты подразделения сооружают целую улицу из палаток для пострадавших, все они одеты в специальные защитные костюмы и маски, что ощутимо затрудняет оказание помощи при 30 градусной жаре. Каждые 20 минут меняется состав группы военнослужащих, при этом некоторым из них необходимо оказывать помощь – инфузионная терапия проводиться на месте. Для эвакуации прибывают вертолеты – двухвинтовой вертолет CH 47 Chinook и еще один вертолет для эвакуации нескольких пациентов. После погрузки раненых вертолеты взлетают над горами Блэк Хилс (Black Hills). Целью полета является лечебный центр Национальной Гвардии в полевом лагере Дюмонт (Dumont), там уже все готово для приема пострадавших. Автор статьи добавляет, что подготовка лечебного центра длиться уже несколько дней и он был свидетелем организации вышеупомянутого центра. Все пациенты после деконтаминации проходят повторную сортировку по степени тяжести ранений и готовяться к транспортировке в клинику. Некоторых из них можно сразу отправлять при помощи наземного транспорта или вертолета Blackhawk в ближайшие клиники. Помощь легкораненым проводится на месте. Для транспортировки на борту CH 47 Chinook уже приготовлены 16 человек. В рамках таких учений все участники тренируются в оказании помощи при массовом поступлении раненых и больных, пунктами особого внимания являются проведение сортировки, первичная помощь и транспортировка раненых и больных наземными и воздушными транспортными средствами. Такая тренировка является стандартной при оказании помощи во время военных кампании, разведывательных операции или сопровождения конвоев с грузами. В мае 2003 года принята новая программа участия бундесвера в международных акциях - от оказания помощи при конфликтах до борьбы с терроризмом. Ощутимой частью таких мероприятий является взаимная деятельность гражданских и военных структур. После проведенных экспериментов в федеральных землях Райнланд Пфальц, Шлезвиг-Гольдштейн и Мекленбург-Померания опыт был расширен до всегерманского. Новая концепция воспринимает резервистов как важных помощников при взаимодействии военных и гражданских медиков. Каждый административный округ и город организовывает региональное подразделение. Группа резервистов включает до 12 человек, особое внимание уделяется их медицинской компетенции, которая обеспечивается и поддерживается военным медиком. В обычных условиях он контактирует с гражданскими органами и готовит немедленное взаимодействие гражданских и военных медиков. Также он поддерживает контакт с резервистами из соседних округов и их командованием. Одним из самых известных примеров взаимодействия военных и гражданских специалистов в прошлом году были совместная деятельность во время эпидемии птичьего гриппа на острове Рюген, поддержка медицинских служб во время проведения всемирного дня молодежи, футбольный чемпионат 2006 года и встреча политических лидеров Европы и США в текущем году. При вспышке гриппа части бундесвера были привлечены к утилизации трупов и организации пунктов деконтаминации. Во время дня молодежи медицинские части бундесвера организовывали „Medical Center“ с возможностями небольшой больницы. По окончанию визита Папы римского нескольким сотням верующих была оказана медицинская помощь.

Уважаемый коллега, как ни странно, но действия врачей и парамедиков практически не отличаются от рекомендованных немецкими «гайдлайнами « ( название , естественно, другое). Надо объективно отметить, что немецким коллегам характерна высокая исполнительская дисциплина. Принцип близок к армейскому – «приказ сначала выполняется, только потом обсуждается». Это первое слагаемое успеха. Второе – алгоритмы. Многие их критикуют, но истина , как всегда, где-то посередине. При помощи алгоритмов достигается стандартизация врачебной помощи и помощи парамедиков. Третье- чисто немецкие «приколы», о них я хотел бы подробнее рассказать в топике о врачах-мигрантах «эти новые-старые специалисты» . Скоро начинаю печатать сообщение. Есть еще варианты алгоритмов, клиники готовят их исходя из особенностей работы (отдаленность от дорог, горная местность и т.д.). Алгоритмы для работы очень простые, есть очень «легкий» набор действий для врача, первым прибывшего на место происшествия ( ДТП, массовое заболевание), и набор действий для врача-организатора. Они, более-менее подробно, уже упоминались или обсуждались. Да, слово «стандартизация» чем-то напоминает «единомыслие» или «единообразие», но есть тому реальные причины. Например, текучка кадров в больницах и на скорой. В случае массового поступления мобилизуются практически все врачи, естественно, многие из них «бывшие» или действующие врачи скорой. Так легче организовать эвакуацию и преемственность лечения. Так же алгоритмизация подразумевает медицинское и техническое оснащение по требованиям современных алгоритмов. В случае юридичесикх проблем – ответ простой- « я действовал по утвержденной схеме». Алексей 2

стр. 297. Менингиты и энцефалиты. В сфере неотложной медицины на 100 000 человек населения встречается ежегодно от 5 до 10 случаев менингитов и энцефалитов, причем около 80% случаев у детей в возрасте до 10 лет. Смертность при нелеченных бактериальных менингитах достигает 80-100%, при целенаправленном лечении антибиотиком с учетом чувствительности возбудителя снижается до 5 - 40%. Летальность у новорожденных достигает 50%. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... стр.302. Эпилептические приступы. У пяти процентов населения из-за эпилептических реакций отмечались судорожные приступы, от 0,5 до 1 процента населения страдает эпилепсией, с увеличением возраста частота приступов возрастает. Частота эпилептических статусов до 16 случаев на 100 000 человек в год. При подобных состояниях смертность достигает 50 %. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... стр. 310 - 311. В Германии официально зарегистрировано 2,5 миллионов алкоголиков, 1,4 миллионов пациентов зависимых от медикаментов и около 120 000 наркоманов / примечание переводчика - население Германии около 83 миллионов человек/. Примерно 10 процентов врачебных вызовов связанны с неотложными состояниями у "зависимых" пациентов. Самоубийства. В Германии около 13 000 человек ежегодно погибают в результате самоубийств. Каждое второе самоубийство предпринимает женщина в возрасте старше 60 лет. ........................................................................................................................................................................................................ ....................................... стр. 315-317. Около 33 % вызовов скорой помощи относятся к категории "прочие", что скрадывает истинную структуру заболеваний.. При анализе 2600 врачебных вызовов одного из немецких городов обнаружено, что около 12 процентов причин для обращения к врачу являются психичесике и психо-социальные проблемы у пациентов / второе место в структуре вызовов/. Чем ниже социально-экономический статус пациентов, тем более причин для развития психо-социальных проблем . Около 50 % женщин погибших в результате "домашнего" насилия, в течение двух предшествующих лет, из-за различных ранений или повреждений, уже посещали приемное отделение больниц. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................ стр. 354 От 3 до 5 % вызовов врачей неотложной медицины приходится на педиатрические заболевания или травмы у пациентов в возрасте от 1 до 14 лет. ....Важной частью лечения на ДГЭ является внутривенное введение жидкости, у детей в острых ситуациях рекомендуется вводить от 10 мл/кг массы тела / в час. Растворы глюкозы /так называемая "свободная от электролитов жидкость"/ в подобных ситуациях использовать нельзя. В случае гипогликемии рекомендуется внутривенное введение 40%-ной ампулированной глюкозы в сочетании с раствором электролита. Пятипроцентый растовор глюкозы, из-за опасности водной интоксикации, противопоказан. Вензные доступы - если при попытке наложить венозный доступ были две неудачные попытки или вены не найдены / например, при шоке или реанимации/ - рекомендуется внутрикостное введение медикаментов. Дозировка - медикаменты детям в возрасте 2-12 месяцев назначаются в половинной дозе от рекомендуемой "старшим" детям / в возрасте 1 год и более /. Интубация - в возрасте до 8 лет используется тубус без надувной манжетки. При применении тубуса с манжеткой ( или Cuff на английском) обязателен контроль давления воздуха - менее 20 мм.рт.ст. При изменении положения пациента контроль правильности интубации производится при помощи аускультации, при падении показателей сатурации крови или падении давления необходим контроль при помощи прямой ларингоскопии. Аускультативно, при малом размере тубуса, не всегда возможно правильно интерпретировать дыхательный шумы и шумы при нагнетании воздуха в желудок. Спастические шумы после интубации возможны из-за очень близкого положения конца тубуса и бифуркации трахеи. В случае односторонней интубации , как и при спонтанном пневмотораксе, наблюдается повышенное давление вдоха, ассиметричные, односторонние дыхательные шумы, односторонние движения грудной клетки. Заметка для врача службы неотложной медицины. Проблемы связанные с ИВЛ у детей - толерантость гипоксии у детей весьма мала, при сложностях во время ИВЛ сначала думай о положении тубуса, контроль его положения при помощи ларингоскопии, следующие причины неадекватной вентиляции : поверхностное аналгоседирование или наркоз, бронхоспазм с /или без/ аспирацией, гемопневмотракс, напряженный пневмоторакс. Стандартные условия для ИВЛ - объем вдоха 8-10 мл/кг массы тела, максимальное давление вдоха 18 мбар, частота дыхания должна соответствовать возрасту или содержание СО2 в выдыхаемом воздухе не должно превышать 35 мм.рт.ст. Частота дыхание в возрасте : у новорожденных до 40 в минутут, 2-12 месяцев 30-40 в минуту, у детей школьного возраста 20-30 в минуту. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................ стр. 399- 410. Политравма. Под политравмой подразумевается одновременное ранение нескольких участков человеческого тела или органов, при чем данные ранения или повреждения , в том числе и в их сочетании, являются опасными для жизни пострадавшего. В центральной Европе около 70 % пациентов с политравмой являются жертовй ДТП, еще в 10% случаев политравма является результатом производственной травмы. В США, в отличие от центральной Европы, чаще встречается открытая , проникающая травма . В 2004 году в Германии, в результате ДТП, преимущественно из-за политравмы, погибли 5842 человека . В том числе погибли 153 ребенка в возрасте до 15 лет. В указанной возрастной группе почти 50 % случаев смерти вызваны политравмой. Прогнозы зависят от вида ранения. Так, при общей летальности в 15-30 % вероятность смерти пациента выше при ЧМТ или при сочетании травмы конечностей с травмой грудной клетки или брюшной полости. Врач службы неотложной медицины может улучшить прогнозы, если при помощи своевременной и последовательной терапии прервет порочный круг патофизиологических нарушений -"Golden first hour" !!! Автор книги напоминает, что основной задачей является "оптимизация поставки кислорода" для чего надо решить три основные задачи. 1.оптимизация содержания кислорода в крови, 2. восстановление внутрисосудистого объема жидкости, 3. снижение потребления кислорода. 1. оптимизация содержания кислорода в крови. Для этого показана интубация и ИВЛ. Показания к интубации - травма гр. клетки, переломы костей лица, ЧМТ, дыхателдьная недостаточность, нестабильная гемодинамика. Концентрация О2 в вдыхаемом воздухе - не выше 50% или соответствующая сатурации крови 97%. 2. восстановление внутрисосудистого объема жидкости. Можно использовать как критсаллоидные так и коллоидные растворы, возможные соотношения кристаллоидов и коллоидов - 1: 1 или 1: 2. рекомендуемые параметры - систолическое давление более 70-80 мм.рт.ст. При одновременной ЧМТ от 100 - 120 мм.рт.ст.ЧСС менее 100 в минуту. Сосудистые доступы - минимум два периферических катетера большого диаметра. Использование катехоламинов с целью поддержания инотропной функции миокарда , улучшения церебральной перфузии требует предварительного клинического опыта. 3.снижение потребления кислорода. Как первичный способ, для снижения тонуса симпатической нервной системы, - аналгоседирование. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................ стр. 411. Термическая и химическая травма. Акклиматизация к высокой термпературе длиться 8-10 дней, причем потоотделение не сопровождается значительной потерей электролитов . При отсутствии адаптации / или недостаточной адаптации/ содержание электролитов может нарушиться и сопровождаться, например, судорогами. Ожоги. В Германии, в среднем, ежегодно травмируются около 13 000 человек, в США до 100 000. В немецкой структуре из 13 000 обожженных около трети случаев относятся к категории "производственной травмы". В США до 85 % ожогов вызванны химическими веществами, 13 % пламенем, примерно, 7800 пациентов умирает, около трети пациентов составляют дети. Первая помощь при помощи охлаждения водой. Рекомендуется вода температуры 15-20 градусов, обожженые поверхности охлажадются в течение короткого времени, струей водой без давления. Процедура эффективна только в течение первых 15-20 минут после травмы, в дальнейшем охлаждение приводит к ухудшению перфузии из-за переохлаждения тканей. У детей охлжаждение рекомендуется только 2-3 минуты. Данная процедура противопоказана при ожогах более 20 процентов поверхности тела!! Примечание переводчика - с большим удивлением я прочитал о количестве коек для обожженных в Германии. Привожу цифры, первая цифра койки для взрослых, вторая для детей, в скобках указываю население некоторых городов в тысячах. Берлин 8/4 (3 458 763), Гамбург 6/2 (1 707 986), Ганновер 5/2 (323 147 ), Мюнхен 8/8 ( 1 235 370 ), Эрфурт 0/2 ( 211 108 ), Дрезден 0/2 (469 110), всего я насчитал около 200 коек. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... стр.432. Утопления. Всего в году погибает около 1000 человек, 10 % из них дети в возрасте до 5 лет. Прогнозы зависят от длительности гипоксии, длительности первичной помощи и первичной терапии. После оказания помощи рекомендуется перевод в клинический центр, оснащенный аппаратом искусственного кровообращения . ........................................................................................................................................................................................................ ........................................ стр. 477. Технические средства спасения. Немецкая техническая служба спасения ежегодно участвует в 500 000 спасательных акциях. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... Массовое поступление пострадавших. Типичные проблемы и ошибки - масштаб катастрофы распознается слишком поздно, - на месте происшествия находится слишком мало врачей и парамедиков, - структура управления врачами непонятна, - первый автомобиль неотложной службы, прибывший на место происшествия, занимается случайными пациентами и тут же стремиться уехать, - приезжающие автомобили неотложной службы блокируют пути эвакуации для отъезжающих машин, - первый прибывший врач, вместо организации помощи, стремиться заниматься лечением пострадавших, - площадка для лечения больных организовывается слишком поздно, - проводятся реанимационные мероприятия, - все транспортные средства и специалисты бросаются для оказания помощи и не остается возможностей для оказания помощи жителям региона, - из-за отсутствия времени для "бюрократии" не проводится регистрация пострадавших , - ближайшие клиники не справляются с большим количеством тяжелораненных и при этом не прекращается поток легкораненных. Действия врача, первым прибывшего на место происшествия. 1. немедленно сообщить центральной станции о факте массовой травмы, потребовать приезд врача-руководителя. 2. вместо сортировки следует кратко оценить ситуацию. Сколько всего пострадавших ? Сколько тяжелораненных ? Есть ли необходимость вызова средств технической помощи ? Есть ли опасноть для сотрудников неотложных структур ? 3. повторное, уточненное сообщение центральной станции - количество раненных, степень тяжести, необходимая медицинская и техническая помощь . 4. контроль и организация помощи. Первый прибыший врач, в данной ситуации, до приезда врача-организатора, принимает руководство на себя. В дальнейшем необходимо остановить неконтролируемый отъезд транспорта с места происшествия, принципиально важно готовить транспорт для целевой отправки тяжелораненых. Врачи не должны забывать, что легкораненые кричат громче ! Задачей первого врача является соблюсти интересы тяжелораненых. Лечение или оказание помощи можно частично передать неврачебному персоналу. Необходимо подавить хаос на месте происшествия и организовать транспорт пострадавших по принципу "Тяжелораных в соответствующие клиники, легкораненых, временно, оставить на месте". Врач-руководитель должен оценить 1. медицинскую ситуацию, то есть, виды ранений и повреждений, количество пострадавших, возможно ли развитие негативных событий в дальнейшем, 2. тактическую ситуацию, то есть, необходимый персонал, медикаменты, транспортные пути и т.д. Сортировка пострадавших. Цель - оказать помощь пострадавшим в первой фазе массовой травмы. При этом помощь оказывается в первую очередь пациентам остро нуждающимся в ней. Альтернативой сортировке является оказание помощи по принципу "Scoop and Run" . Данная концепция требует наличия свободных мест в больницах и мало применима в современной Германии. Сортировка всегда остается врачебным мероприятием ! Базовая диагностика - витальные функции / дыхание, кровообращение, ЦНС/ и вид ранений. Длительность осмотра пациента и время принятие решения - 1-3 минуты . После сортировки необходимо оказать максимально качественную в данной ситуации помощь пострадавшим. Сортировка не должна приводить к индивидуальному лечению все пациенты, независимо от прогноза, имеют право на лечени. Даже пациентам с травмами несовместимыми с жизнью необходимо оказать помощь / обезболивание/. Проведение реанимационных мероприятий на месте происшествия не показано. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... Уважаемые коллеги, я не знаю насколько интересна такая форма переводов, мне кажется, что я увлекся цифрами, но они порой поучительнее, чем неоднократное обсуждение довольно известных ситуаций. Возможно, что кому-то приведенная информация понадобится в работе . Как всегда, удивляет спокойный стиль обсуждения неприятных фактов - недостаточность коечного фонда при массовом поступлении раненых. Кстати, это так называемые "первые ласточки". После серии малопонятных экспериментов, по данным немецкой прессы, почти 24 процента больниц на территории западной Германии и около 50 % больниц на территории бывшей ГДР имеют неукомплектованные врачебные штаты, многие больницы являются убыточными с точки зрения финансовой и т.д. Но это тема для других переводов. Спасибо за внимание, к сожалению вне перевода остались некоторые интересные юридические моменты, многие главы цитируемой книги снабжены клиническими примерами, есть любопытные фотографии, таблицы и т.д. С уважением Алексей 2

Уважаемые коллеги, я готовлюсь к экзамену по неотложной медицине и делаю для себя много заметок. Иногда встречаются интересные факты и цифры. Сейчас я прорабатываю книгу профессора Б. Диркса "Die Notmedizin" /" Неотложная медицина"/ Burkhard Dirks, издательство Springer, 2007. В этом учебном пособии я нашел разные, и на мой взгляд, важные факты. Привожу некоторые цитаты, цифры и данные . Несчастный случай / Н.С./ на обыденном языке означает определенную ситуацию, при которой требуется, например, медицинская помощь. Законодательство определяет Н.С. как ситуацию при которой, из-за полученных ранений или заболеваний, жизни и здоровью пациента угрожает опасность и требуется незамедлительная медицинская помощь... Автор книги указывает, что принципиально важным заданием неотложной медицины является устранение или уменьшение гипоксии тканей при еще неуточненном диагнозе и одновременном проведении терапии. В дальнейшем автор описывает обязанности врачей неотложной медицины и врачей догоспитального "звена", например, врачей частной практики, которые тоже могут оказывать первую помощь пациенту. Следует отметить, что "поликлиники" в Германии нет, ее заменяют частные врачебные кабинеты. Это так называемые "семейные" или "домашние" врачи. Очень часто именно к ним с впервые возникшими жалобами обращается пациент, поэтому транспорт или эвакуация пациента, с одновременным лечением, из врачебного праксиса явление довольно обычное. Итак, что должен делать семейный врач при неотложном случае ? 1. Поддержание жизненно важных функций, например, дыхания. 2. Проведение неотложных врачебных мероприятий - наложение в.венного периферического катетера, инсуфляция кислорода, проведение искусственного дыхания /до прибытия сотрудников неотложной медицинской службы/. 3. Проведение расширенных врачебных мероприятий - медикаментозная терапия. 4. Передача информации о проведенной терапии и симптоматике заболевания сотрудникам неотложной службы. 5. Предварительная информация профильной больницы о поступлении пациента. Задачи врача неотложной службы - 1. Реанимация и поддержание жизненно важных функций. 2. Неотложная диагностика угрожающих состояний и установка предварительного диагноза. 3. Минимализация возможных осложнений и нежелательных последствий. 4. Расширенные мероприятий по реанимации. 5. Координация и руководство на месте происшествия, установление контактов с другими субъектами неотложных служб / полиция, техническая помощь .../. 6. Установление приоритетов в оказании помощи. 7. Определение соответствующей клиники для направления пациента 8. Письменная документация / не только медицинских / действий. ........................................................................................................................................................................................................ ....................................... стр 77. Частота реанимационных мероприятий в больницах - по данным английских врачей на 1000 пациентов проводится 3,3 реанимации в год, в Норвегии на 1000 всего 1,5 реанимации. Внезапная кардиогенная смерть в Европе -- 700 000 случаев в год. Этиология смерти на ДГЭ / анализ 21175 случаев/ - кардиогенная причина 82,4%, некардиогенная причина 8,6%. В том числе заболевания легких 4,3%, цереброваскулярные заболевания- 2,2 %, злокачественные опухоли - 0,9%. Некардиогенные причины / не связанные с заболеваниями внутренних органов/ - травма 3,1%, асфиксия 2,2%, передозировка наркотиков или медикаментов 1,9%, утопления 0,5%, другие самоубийства - 0,9%, электротравма, поражения молнией 0,1%. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... стр. 98. Более чем 50% остановок сердечной деятельности у детей происходит в возрасте 1-2 года жизни. У грудных детей самой частой причиной смерти является "синдром внезапной детской смерти ", затем травма и утопления . ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... стр.119 - 120. Внутрикостные доступы. Фактор времени в неотложной медицине, а особенно в практике педиатрической помощи, имеет решающее значение. В таких условиях внутрикостный доступ является альтернативным, высокоэффективным, не требующим значительной предварительной подготовки. Частота постпункционных осложнений, по мнению автора, невысока. Места пункции - в принципе есть много соответствующих мест. У детей в возрасте до 6 года жизни рекомендуется большеберцовая и бедренная кость. Проксимальная часть большеберцовой кости - место пункции находится на 1-2 см дистальнее бугристости б.берцовой кости на передней поверхности. Направление пункции каудальное / с целью недопущения травмы эпифиза большеберцовой кости/. Дистальная часть б.берцовой кости - место пункции находится на 4-6 см проксимальнее внутренней лодыжки на передней поверхности кости. Направление пункции краниальное / с целью недопущения травмы эпифиза большеберцовой кости/. Дистальная часть бедренной кости - место пункции находится на расстоянии 3-4 см от мыщелка бедренной кости по средней линии, на передней поверхности. Техника пункции / при помощи стандартной канюли для внутрикостной пункции/. 1. Подготовьте плотную опору, подкладку под коленным суставом. 2. Фиксируйте нижнюю конечность с целью недопущения перелома костей. 3. Старательно дезинфицируйте кожу в месте предполагаемой пункции, при возможности используйте стерильные повязки. 4. При возможности используйте местную анестезию места пункции / не стоит забывать, что пункция является болезнной/. 5. Растяните кожу на месте пункции между большим и указательным пальцем . Введите канюлю до котакта с костью / под углом в 80 градусов, направление каудально/. 6. При постоянном осевом давлении на канюлю, при помощи "сверлящих" ввинчивающих движений проколите надкостницу до внезапной потери чувства сопротивления. 7. Фиксируйте канюлю при помощи одной руки и при помощи " сверлящего" / теперь вывинчивающего / движения удалите троакар свободной рукой. 8. Проверка правильности положения канюли - аспирация крови или костного мозга из места пункции. Редко, но при правильном положении канюли, аспирировать кровь не удается !!! 9. Инъекция физиологического раствора - должен вводится без сопротивления и кровотечения из места пункции, введение жидкости при помощи стандартной системы / без манжеты для дополнительного сдавления/ возможно. Если канюля введена неправильно, откажитесь от ее использования и пунктируйте в другом месте. Правильно наложенную канюлю необходимо надежно фиксировать при помощи повязки, под ее "крылья" необходимо подложить мягкую ткань, при необходимости всю конечность можно иммобилизировать при помощи гибкой шины. Осложнения и нежелательные эффекты внутрикостного доступа. Вообще осложнения и побочные действия при использовании внутрикостного доступа редкость. Противопоказанием к такому доступу является переломы костей конечностей в непосредственной близости от места пункции. Наиболее частым ранним осложнением внутрикостного доступа является подкожное скопление жидкости при дислокации канюли. Из-за избыточных усилий возможно сквозное повреждение кости с травмой A. tibialis posterior. Остеомиелит отмечен менее чем в 0,5 % случаев и является следствием длительного пребывания канюли в костных тканях и на ДГ этапе не имеет никакого значения. Появление абсцессов и "компартмент-синдрома" относится к категории редких осложнений. Заметка для врача службы неотложной медицины. Показания к внутрикостным пункциям - все неотложные ситуации у детей в возрасте до 6 лет, при которых требуется сосудистый доступ . При этом "стандартный " доступ не может осуществлен после 3 попыток или требует более 2 минут. При невозможности использовать стандартные внутривенные доступы внутрикостная пункция возможна и у взрослых . Через внутрикостный доступ возможно введение всех медикаментов предназначенных для внутривенного применения, за исключением медикаментов с необычными величинами рН, например, тиопентал или бикарбонат натрия. Дозировка, время и длительность действия лекарств при внутрикостном введении не отличаются от внутривенного введения. ........................................................................................................................................................................................................ .......................................... стр.198. Острый коронарный синдром. В европейских странах около 40% случаев смерти пациентов в возрасте до 75 лет приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы. Число пациентом, умерших на догоспитальном этапе с установленным диагнозом "инфаркт миокарда", достигает 30 процентов. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................ стр.258. Частота ампутаций после травматических повреждений периферических сосудов достигает от 2 до 15 процентов. стр.259. Расслаивающая аневризма аорты встречается в 3-10 случаях на 100 000 населения в год. При расслоение в области проксимальной нисходящей части аорты в 50% случаев наблюдается симптоматика аортальной недостаточности, что позволяет расценивать появление диастолических шумов как важный диагностический симптом. ЭКГ в диагностике не всегда эффективна, дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда /без изменений на ЭКГ/ без помощи компьютерной томографии, эхографии, ангиографии часто невозможна. Снижение боли после приема нитроглицерина наблюдается и при диссекции аорты. В клиниках с полными диагностическими и лечебными возможностями смертность при расслоениях аорты достигает 1 процента. Летальность при расслоении аорты, по данным литературы, достигает 30-80 процентов. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... стр. 264. Отравления в структуре вызовов скорой помощи достигает 3 процентов, в статистике смертности отравления занимают 2 процента. У взрослых / в 80%/ отравления являются следствием суицида или несчастного случая. При диагностированной коме нетравматического генеза у детей или лиц старше 60 лет обязательно предположение отравления !!! стр.265 - 270. Стимуляция рвоты при оральном приеме медикаментов или химических веществ. При искусственно вызванной рвоте можно добиться выделения от 30 до 60 процентов содержимого желудка. Эта процедура рекомендуется в течение первого часа после приема препаратов и только у пациентов с ненарушенным сознанием и защитными рефлексами. Противопоказания к искусственно вызванной рвоте - спутанное состояние сознания, кома, - отравление кислотами, - отравления бензином, нефтью, органическим растворителями, - отравления моющими средствами с эффектом пенообразования, - судороги у пациента, - пациенты в старческом возрасте, со многими сопутствующими заболеваниями, - заболевания сердечно-сосудистой системы. Абсобция токсических веществ по рекомендациям EAPCCT ( European Association of Poison Centers and Clinical Toxikologgists) является стандартной процедурой при отравлениях. Если отравление произошло более чем один час назад, то универсальным мероприятием является прием активированного угля / ИСКЛЮЧЕНИЕ - кислоты и щелочи !!! /. Уголь дается независимо от того,планируется ли промывание желудка в клинике или нет. Прием угля рекомендуется уже на месте происшествия. Дозировка угля -дети младше одного года жизни - 1 грамм на килограмм массы тела, дети в возрасте 1- 12 лет от 25 до 50 грамм, взрослые и подростки - 50 грамм. Промывание желудка согласно рекомендациям EAPCCT показано, если после приема химического вещества или медикамента не определяются кишечные шумы или подозреватся кишечная непроходимость. При пероральном приеме следующих препаратов показано немедленное промывание желудка на месте происшествия - отравлением алкилфосфатами / удобрение / , отравление соединениями бипиридила / гербицид/, отравление цианидами или органическим нитрилами. Рекомендуемый объем при промывании желудка 10 литров / до появления чистых промывных вод/. Заметка для врача службы неотложной медицины. Всегда думать о собственной безопасности. Документировать время приема химикатов или медикаментов. Удалить токсическое вещество и сохранить его для анализа. Выснить причины для отравления. Транспортировка лежа. При необходимости в специальном лечении / диализ, гемоперфузия, плазмафарез, ГБО / больной доставляется в специализированную клинику "вторичным" транспортом из клиники расположенной вблизи от места происшествия. Подробная информация при передаче пациента в клинику !! Такую информацию знает только врач скорой помощи !! У взрослых примерно в 80 % случаев отравления возникают после приема медикаментов. К типичным лекарствам для отравлениям относятся - барбитураты, бензодиазепины, бромиды / в переводе не уверен, в доступных мне словарях не нашел, пишется - "Bromuraide", медикамент Afrodor/. Отравления антидепрессантами - отравление тетрацикличными антидепрессантами намного опаснее чем отравления трицикличными препаратами. Часто развивается центральный антихолинергический синдром !! При тяжелых отравления имеет смысл промывание желудка до 12 часов после приема медикаментов ! Отравления парацетамолом антидот ацетилцистеин, рекомендуется введение до 20 часов после приема медикамента. Отравления бета блокаторами - клиническая картина развивается спустя 8-10 часов после приема. Отравления антигистаминными препаратами - клиническая картина центрального антихолинергического синдрома. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- стр.292. Неврологические неотложные состояния. В 70-80 процентах причина для вызова ишемические нарушения, в 15-20 процентах кровоизлияния. Частота - примерно 200 ишемических инфарктов на 100 000 населения. Инсульты влекут за собой около 120 000 смертей в год и является третьей причиной смертности / после инфарктов и опухолей/. Ранняя летальность достигает / в первом месяце после развития клинической симптоматики / 10-30 процентов, в последствии умирает еще 9 процентов в год. У пациентов, перенесших инсульт, - в 25 % необходим постоянный уход, примерно 25 % имеют легкие последствия. При высоком давлении с картиной инсульта давление рекомендуется снижать на 20 процентов от исходных величин в час. Снижение давление показано при систолическом АД от 200 мм.рт.ст. и диастолическом от 110 мм.рт.ст. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- стр.296. Субарахноидальные кровотечения. Частота - около 20 на 100000 человек. Причина, примерно в 50 %, разрыв аневризмы артерии, 15 % гипертония, в 10-20 % случаях причина неясна. После госпитализации умирает от 15 до 40 процентов пациентов с САК, без оперативного лечения в течение 2 последующих месяцев умирает 50% выживших пациентов. Послеоперационная смертность 1-2 процента. ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ !!!!!!!!! ............................................................................................................................................................................................

Уважаемые коллеги, можно присоединится к дискуссии ? Несмотря на постоянные проблемы с компьютером я стараюсь посильно участвовать в работе сайта и поэтому не могу не отозваться на статью процитированную коллегой Суворовым. Я хотел бы, не в первый раз, сказать пару слов о последипломном образовании /ПДО/ врача-анестезиолога, например в Германии. Мне пришлось пройти пятилетнюю полную подготовку и я, видимо, могу сравнить "здесь" и "там". При советской власти мне пришлось за 4 месяца переквалифицироваться из хирурга в анестезиолога . Приехал в Германию и через какое то время нашел работу. Несмотря на мои прежний стаж, пришлось начать все сначала. Теперь я готовлюсь к итоговым экзаменам / на звание врача-специалиста/ и рискну сравнить и описать мой опыт. Первое - тезис о непрерывности образования врача любой специальности. "Повторение -мать учения", добавлю народную мудрость. Все верно, как учатся здесь ? После окончания интститута молодой врач ищет место работы и попадает в первый год ПДО. В анестезиологии ПДО длится 5 лет , из них, согласно закону о ПДО, 12 месяцев врач обязан проработать в интенсиве. Остается 4 года из которых отбрасываем 4 месяца отпуска и не менее 4 месяцев отгулов. За 40 месяцев врач должен провести 1800 наркозов и обязательно дежурить в ночное время. За мои первый год я провел , примерно 500 наркозов, за второй 550. Конкуренция в отделении весьма сильная, тогда у нас было 4-5 врачей в разных фазах ПДО. Такая интенсивная работа в операционной приносит свои плоды. Логично, чем чаще что-то выполняет врач, тем лучше у него получается это мероприятие. Как и коллега Шмель, я работаю в ЦРБ. В год у нас проходит около 4200 - 4400 наркозов и анестезиологических пособий. Работа в операционной подразумевает непрерывную ротацию - наркоз в хирургии, затем кесарево сечение, потом имплантация сустава, потом так называемый Stand by и так весь день. Так работают все врачи-ассистенты. По программе подготовки нам надо проводить анестезии в узких специальностях, например, торакальная и детская хирургия и нейрохирургия. Естественно в нашей ЦРБ такого нет, поэтому мне пришлось "проходить практику на рабочем месте". Как сказал мой старший врач- "Поехать в чужую клинику всегда интересно, это как взгляд в чужое окно". Да, кое-что новое для меня увидел. Внутри больницы шеф тоже проводит непрерывную ротацию, но уже в пределах своей специальности. Так, средняя неделя врача-ассистента /старше второго года работы/ в нашей больнице проходит примерно так - один день дежурство на скорой 12 часов, три-четыре дня в операционной, сутки в интенсиве. Седьмой день не всегда выходной. Это, как правило, еще одно дежурство в больнице или на скорой. В первых три года работы у меня в неделю было до 75 рабочих часов. Надеюсь, что тезис "количество переходит в качество" сомнений не вызывает ? Теперь пару слов о теоретической подготовке. Для того чтобы врач не разучился читать, придумана система пунктов. То есть, все врачи обязаны регулярно посещять теоретические занятия по специальности и смежным дисциплинам. За 45 минут /или час, точно не помню/ слушатель получает один пункт. За год их надо собрать 50. Можно это делать при помощи "MCQ" - в журналах публикуется научная статья, в конце приводится 10 вопросов, на каждый вопрос, минимум, 4 ответа, надо выбрать правильный и если вы ответили на 75 процентов верно, то получаете 2 или 3 пункта. Значение пунктов ? Я собираю документы для экзамена, так вот шеф отказался что-то подписывать без справок о количестве пунктов. Это же проверяет и врачебная палата, то есть местный облздравотдел. Пример города Ганновера, где мы живем. Местный мединститут / Mеdizinische Hochschule Hannover/ ежемесячно проводит теоретические занятия по анестезиологии, еще одна крупная больница, так же, раз в месяц проводит двухчасовые лекции-диспуты по анестезиологии, так же раз в три месяца семинары для врачей скорой помощи. Есть еще десятки лекции в пригородах и в крупных центрах, типа Берлина или Бремена. То есть, хочешь или не хочешь, а надо ездить и слушать. В голове всегда что-то остается. Тоже неплохо придумано. В больницах/ но не во всех/ ежемесячно проходят собрания врачей с обуждением новостей анестезиологии и "разбор полетов" в операционной и в интенсиве. Второе. По поводу техники. Не стоило бы об этом и говорить, но разница есть. Поэтому мнение о том что современный российский / украинский, белорусский и т.д./ врач всегда выкрутится и что-то сделает руками вместо режима BIPAP или CPAP серьезным не считаю. КРоме того, в нашей ЦРБ доступны компьютерный томограф, диализ, катетризация сосудов сердца, PICCO, УЗИ сердца, допплер сонография и т.д. То есть для врачебного кругозора и практики места более чем достаточно. Помните, на латыне - "КТо хорошо диагностирует, тот хорошо лечит?" Если хорошо диагностирует, значит обязан понимать данные приборов и исследований. Это не врожденное, а приобретенное качество, результат самообразования. С моему стыду я не владею / надеюсь, что пока/ методикой УЗИ , а все терапевты и хирурги делают это спокойно и регулярно. Сейчас шеф взял в лизинг прибор для для поиска и УЗИ контролируемой пункции сосудов и блокад нервов, так я у спящих больных учусь идентифицировать сосуды и нервы. Это новое требование к врачам-анестезиологам - умение пунктировать сосуды и проводить блокады при региональной анестезии при помощи УЗИ. Кстати, коллега Шмель, немецких врачей безрукими или беспомощными при чрезвычайных ситуациях я назвать не могу. Как-то язык не поворачивается. Скорее наоборот, у них надо учиться организации и качественной работе, потому что эвакуация жертв Норд-Оста страшный антипример квалификации организаторов этого ужаса. Третье. Непосредственно наркозы. В мире проведено примерно 20 млн наркозов при помощи севофлюрана и около 100 млн анестезий при помощи ларинксмасок. Как вы понимаете, в Германии это самое банальное дело и, в данном вопросе, наша ЦРБ не отстает от европейских клиник. В процессе своего ПДО образования я имел много возможностей для работы как севофлюраном, так и ЛМ. Это тоже соответствует европейским нормам. Интубации. На сайте www.subclavia.narod.ru я кратко писал о некоторых современных методиках, например, - ЛМ Fasttrach. Наш шеф имитирует "трудные интубации" для начинающих врачей и мы все быстренько овладели этой несложной процедурой. Поэтому тезис о "сложных интубациях" , сейчас лично я оцениваю по другому. Интубационные бронхоскопы тоже в немецких больницах не экзотика. Наркозы при помощи ремифентанила и пропофола или TIVA, тоже банальность. Для региональных анестезий мы используем А. электростимуляцию нервов, Б. УЗИ, В. шеф хочет взять в лизинг прибор для чрескожной стимуляции нервов. Используется для этого всегда ропивакаин, препарат практически стандартный для региональных анестезий во всем мире. Четвертое. Отделение интенсивной терапии. Врач анестезиолог во время ПДО обязан отработать один год /ежедневно, а не за счет дежурств/ в интенсиве. Дежурства там так же обязательны и для терапевтов, поэтому обмен мнениями по поводу анестезиология и интенсивная медицина две разные специальности ли одна, просто страннен. Врач-анестезиолог есть одновременно и врач -интенсивист. Терапевты быстро учатся интубировать и накладывать ЦВК, почему-то у наших терапевтов своеобразные представления о режимах дыхания, но это все из-за конфликтов наших шефов. Кстати, в анестезиологии есть даже специализация -"врач отделения интенсивной терапии". При поиске работы помогает. Пятое. Доступность интернета и самообразование. О системе пунктов я кратко уже писал, теперь интернет. Думаю, что все столкнулись с этим - есть статья, но за нее надо заплатить или она доступна только подписчикам. Или другое - есть нужная статья, но знания иностранных языков недостаточно для перевода и понимания. Здесь большинство врачей окончили гимназию, что дает им возможность , как минимум, читать и понимать, а зачастую и говрить на английском языке. Интернетом здесь тоже пользуются, в больницах доступ к ниму неограниченный у всех сотрудников, так же как и к принтерам и ксероксам. Журналы по специальности врач ПДО выписывает со скидкой, в конце финансового года расходы на покупку спецлитературы списываются из налогов, то есть до 30 процентов возвращается врачу назад. так же как и расходы на поездку, проживаение и оплату длительных курсов по специальности в других городах. То есть государство понимает, что это деньги потраченные на самообразование, а следовательно, частично их надо вернуть. В году у всех врачей три оплаченных дня для поездки в другие города для участия в курсах. Тоже забота страны о профподготовке. Как правило, больницы выписывают 2-3 журнала по специальности, а следовательно, можно и деньги не тратить и актуальные статьи читать. ДА, по поводу курсов, привожу пример их организации. Нам в шеф выдал рекламные брошюрки с информацией о 7-мом ежегодном симпозиуме по детской анестезиологии. В программу входит - лекции по физиологии детей разного возраста , особенности проведения наркозов, региональные анестезии у детишек, переливания крови и кое-что еще. В частности, так называемые "workshop" то есть краткие практические курсы по обучению какой-то манипуляции. Так, в программу входят следующие курсы 1. Доступы к сосудам, 2.УЗИ при анестезиях у детей, 3. Реанимация детей, 4.Анестезии у детей в разных сферых / 5 вариантов/, 5. Трудные интубации у детей, 6.амбулаторные наркозы у детей. Такой workshop длиться от часа до 45 минут и на манекенах можно тренироватся пунктировать, искать сосуды при помощи УЗИ, реанимировать детей и т.д. Мало для освоения методики ? Если мало, то практически ежемесячно проводятся близкие по темам семинары в разных клиниках Германии, и прежде чем подойти к кричащему ребенку, можно неплохо подготовиться к наркозу. А на каких курсах можно сделать эти же манипуляции в странах СНГ ? Где им можно научиться ? Цитата - "Про систему подготовки врачей : все возможности учиться у врача сейчас есть, литература доступна вся, Интернет, пожалуй только купить манекены. Не надо делать ординатру 5 лет, но надо делать "ЕГЭ" на выходе." По поводу книг. Качество просто отличное / не полиграфии, а содержания/ , все книги регулярно переиздаются с коррективами. Так, неофициальная Библия всех анестезиологов, - книга под редакцией профессора Ларсена, переиздается каждые полтора-два года. Я нашел как-то первое издание 1985 года - средних размеров книга из 790 страниц. Последнее издание / 2006 год / содержит 1470 страниц и книга уже бОльшего формата. А есть еще и альтернативные авторы. Библиотека местного мединститута имеет, примерно, 10 журналов из США, Англии, Австралии, Швейцарии по анестезиологии и интенсивной терапии. Там можно проводить часы , все статьи можно недорого скопировать, так же бесплатный интернет. Коллега Шмель, я сужу только по сайту озон.ру. Да, книги есть, но их мало, их раскупают сразу, а переиздают очень медленно. Кроме того, много переводной литературы, что мне не совсем понятно. Цитата -" Про западных коллег : кто лучше проведёт наркоз в ситуации ЧС : нейроанестезиолог из США привыкший к тотальному мониторингу, или анестезиолог-непьяница из ЦРБ, который работал только на РО-6 без приборов ? В ЧС мониторов нету...У вас не сложилось про коллег, что они руками не умеют. А как вы их проверяли ? Ну спросите как-нибудь их, например :при невозможности использовать пикфлоуметр (сломался) сухие басовые хрипы перешли в свистящие при лечении приступа бронхиальной астмы - это хорошо или плохо ? А про то какая медицина на Западе - почитайте на форуме статью про итальянское здравоохранение." Этот пример, конечно, сильный. Статья об итальянской медицине просто выстрел в упор. Ничего не могу сказать, в Германии тоже организационного идиотизма хватает. А по поводу наркоза в при ЧС, я как-то переводил статью об эвакуации раненных американских солдат из Ирака. Как-же удается беспомощным америкашкам / как их ловко разоблачает Задорнов !!! / в условиях партизанской войны, так все шустро провернуть ? Не иначе обманывают нас. А медицинских новостей из Чечни нет, сравнивать не с чем..... Цитата -"Вот отношение нашего теперь зарубежного коллеги к нам "...Причины же поголовного отсутствия современных професиональных знаний среди врачей,практикующих на территории бывшего СССР обсуждать не положено...". Вырвано из контекста, но это смысла никак не меняет." Да, авторы некорректно оценивают своих коллег. Несправедливо ко многим врачам. Согласен с высказанным мнением. Если кто-то выскажет мнение, что и я, как и авторы статьи из сайта www.rusanesth.com., давно уехал из страны и плохо знаю обстановку, то не могу считать это аргументом. Почему ? Регулярно звоню, читаю статьи и форумы в интернете / ведь если им можно пользоваться для самообразования в медицине, то почему нельзя считать его источником информации о медицине в России ?/. Для чего я все это написал? Для диспута ! Коллеги, расскажите о своей специализации в анестезиологии / или интернатуре или оринатуре или аспирантуре/, такое простое сравнение покажен насколько правы или неправы авторы цитируемой доктром Суворовым статьи. Расскажите и ответьте сами на простой вопрос - вы довольны? Достаточно для работы? Соответствует ли подготовка и оснащение , по вашему мнению, современным требованиям к анестезиологии ? Я ведь рассказал о подготовке в условиях ЦРБ, а по рассказам коллег из США, там еще выше требования и нагрузки. В немецкой медицинской периодике уже пишут о необходимости перехода на американскую систему подготовки, так как немецкая уже устаревает. Может стоит прислушаться к чужому мнению и попытаться что-то изменить ? Да, и обиды на страну у меня нет, мне очень жаль мою несчастную Украину . Очень правильно написал коллега doc - "заграничные" врачи из бывшего СССР , в основном, жалеют и сочувствуют своим коллегам. Ни разу не слышал злобных и презрительных мнений. А вот бывшие пациенты не всегда могут понять почему "там" было все так сложно. Сложно обезболить зубы у стоматолога, сложно провести общий наркоз, а не местную анестезию, почему нельзя родственникам посещать больного в интенсиве, почему надо покупать лекарства, ведь мы все платим налоги и т.д. и т.п. ? Коллега Шмель, я Вас часто цитировал, так как Ваше мнение я слышал десятки раз, еще до перестройки и в смутное постперестроечное время . Очень многие гордились медициной, но теоретическая гордость это одно, а практическое состояние это совсем другое. Врач анестезиолог-реаниматолог, в немецких партиях не состоял, был один месяц кандидатом в члены КПСС / потом произошел путч/.

В принципе Вы правы, система достаточно хорошо работает, но последних три года изменили мое мнение о многих вещах. Во-первых, кадровая политика - краткосрочные рабочие договоры по 3-5 лет убивают инициативу и желание профессионально расти ( все равно искать новое место работы), во-вторых, странная налоговая система при которой неженатые и незамужние получают за одну и ту же работу на 25-30 процентов меньше, чем например, я. Есть ли у них желание хорошо работать ? Основная цель быстро свалить домой. В-третьих, во многих больницах анестезиолог превратился в "интубатора" и контактов с больными почти не имеет, премедикации делают другие врачи, тебе привозят в операционную человека, ты говоришь ему "Здрасьте..." интубируешь и его потом вывозят куда-то За полтора года такой работы новая сотрудница превратилась в ... не знаю во что, но это вряд ли врач. Дальше - система оплаты рабочего времени. Администрация может оплачивать, например, как у нас, дежурства на скорой из расчета 50% от ставки, то есть отработав 12 часов я получаю зарплату за 10. Почему ? Никто не может объяснить, хотят сэкономить деньги. На ночные дежурства ( тоже из экономии) набирают совместителей. Во что это выливается? Мой позавчерашний разговор с одним из них - в среду -день работы хирургом в операционной, ночь у нас на скорой, три вызова. Четверг -день в операционной, ночь у нас на скорой, два вызова, пятница домой !!! В субботу сутки у нас, в воскресение сутки по основному месту работы. И так постоянно.Расстояние между больницами по 50 км, надо мотаться все время на машине. Разговор состоялся после пересменки, он мне пожаловался /доктор немного говорит по русски/ что прооперировал двух больных и всех сейчас будут оперировать повторно из=за несостоятельности швов. Такой конвейер почти норма. По заключениям патанатомов 25 процентов больницных диагнозов неправильны. Количестов вскрытий пациентов снизилось до 5 процентов, а еще десять лет назад их было 20 или 25 процентов. Да что там говорить, везде есть свои идиоты, но просто противно работать в бесперспективных условиях. Чувствуешь себя как, пардон за выражение. как презерватив. Пока молодой и силы есть ты нужен, а потом выбросят и не вспомнят. Это уже понятно сейчас. Многие врачи учат английский или шведский язык. А, если Вам и интересно, я перевел для www.subclavia.narod.ru несколько заметок по поводу трудных интбаций и премедикаций больных. Сейчас готовля заметку о спинальных анестезиях. Может у меня истощение и депрессия ?

Уважаемый коллега Суворов, Вы один из немногих кто еще поддерживает эту рубрику, спасибо. По поводу цитируемых Вами статей хочу сказать, что это, ко всеобщему неудовольствию, правда. Но она состоит их двух или трех слоев. Во первых, очень высокая текучесть кадров в службе скорой. Эта работа потихоньку становится принудительной и почти бесплатной. Опытные врачи уходят их Скорой. У нас в ночную смену /то есть 30 ночей в месяц / работает 8 - 10 врачей-совместителей. Я сегодня хотел остаться ночью дежурить на скорой вместо заболевшего врача, но из-за отсутствия страховки мне не разрешили . Вот так и получается - работать некому, а если кто-то хочет ему не дают. В Вашем переводе упоминается необходимость привлекать опытный персонал больниц. Вот наше отделение уже больше года саботирует ночную работу на скорой из-за манипуляций с нашей зарплатой. Совместители еще находят прелесть в получении неполной зарплаты через 2 месяца после выезда, а нам эти все хитрости поднадоели, во мне живет еще постсоветсткая-перестроечная ненависть к манипуляторам моими деньгами. Каким образом Красный Крест заманит опытных специалистов мне непонятно. Сегодня ехали с больным в неврологию и у нас загорелся мотор в машине , когда я об этом рассказал об этом в отделении, то все просто отворачивались. Такого в Германии никогда не было - в бюджете профицит около 10 млрд евро, а финансирование здравоохранения сократили на 750 млн евро. В газетах пишут о том что немецкие солдаты в Афганистане высасывают деньги из бюджета, но их выводит не планируют. После комбинаций с рабочим временем зарплату сократили, а интенсивность труда возрасла. Вот и отказываются все кто может от почетной рабты на скорой, за копейки никто не хочет работать. Скоро разрешат работу гражданам новых членов ЕЭС и заговорит скорая с польским акцентом, как еще недавно говорила с турецко-русским. Хотя поляки не дураки, почти все рванули в Скандинавию и Англию. Вто такая она се ля ви.

Встречал подобную ситуацию при папилломе молочных протоков. У молодой студентки начались кровянистые выделения из соска, сделали цитологию, потом пункцию, потом резекцию молочной железы и нашли папилломатоз протоков с изъязвлением и кровоточивостью.

Уважаемый коллега, попытаюсь кратко ответить на интересующие Вас вопросы. Респираторная поддержка. Показания - несоответствие между поставкой и потреблением кислорода. Определяется по анализу газов артериальной крови - падение pO2, наростание или стабильно высокое содержание pCO2, смещение pH и некоторые другие типичные изменения. В описываемом Вами случае уже при поступлении у пациента была одышка, что для молодого человека нетипично и заставляет настороженно относится к развитию событий. Как бы поступили мы? Перевод в интенсив, подача кислорода при помощи лицевой маски ( примерно от 5 л/мин, менее 5 л малоэффективно, приводит к накоплению СО2), контроль газов крови. Если неудовлетворены соотношением содержания кислорода в крови и процентом во вдыхаемом вздухе, нужно задуматься об интубации. После перевода на ИВЛ, контроль газов крови повторяем. Если, по прежнему, наблюдается гипоксемия, то есть следующие варианты- 1. еще раз увеличить подачу кислорода. Вариант малоэффективный, так как ограничен концентрацией и, по опыту, не приносит длительного желаемого эффекта. Вариант 2. Изменить положение тела больного, сначала оставить на спине, но положить под углом в 135 градусов при помощи клиновидных подушек. По пару часов на левой и правой стороне. Как правило, уже через 3-4 часа отмечается увеличение содержания кислорода в крови и медленное снижение СО2. Если данный маневр не оказал эффекта ( бывает иногда и такое, наступает очередь варианта номер 3.) - применяем "положение на животе", в течение 10-12 часов, при обязательной профилактике пролежней лица и шеи !!!! При этом так же можно менять концентрацию кислорода. Вариант номер 4. больной на спине или на боку или на животе, несмотря на изменение потока кислорода, гипоксия сохраняется. Меняем соотношения длительности времени вдоха и выдоха. В норме, мы вдыхаем и выдыхаем в соотношении 1 к 1,7-1,9. У пациента с АРДС можно установить, сначала, соотношение 1 к 1. после 5-8 часов наблюдения и контроля газов крови оцениваем ситуацию и применяем так называемую "реверсивную вентиляцию" ( этот термин больше жаргон, вряд ли найдете его официальное использование). Под этим мы подразумеваем соотношение вдоха и выдоха как 1,5 к 1 и при необходимости даже 1,7-1,9 к 1. При этом практически всегда восстанавливается нормальное содержание кислорода, СО2, рН крови. Вся эта борьба с оксигенацией крови (вернее за ее оксигенацию) называется "Recruitmentmanöver", что в вольном переводе с немецкого означает "маневр привлечения площади дыхательной поверхности" . К сожалению, больных с патологией легочной системы становиться больше, АРДС развивается совершенно неожиданно и независимо от возраста пациента, поэтому примерно такой алгоритм используется постоянно. Вы спрашивали о режимах ИВЛ. В интенсиве применяется в качестве базового режима ТОЛЬКО контролируемое по давлению дыхание, то есть BIPAP, такой режим позволяет контролировать давление вдоха и давление выдоха, что дает пациенту "объем вдоха" и, кроме того, BIPAP позволяет менять длительность вдоха и выдоха. Очень важно, что при этом пациент может дышать сам. Разумеется, что меняется частота дыхания и ПДКВ. Дыхание методами позволяющими контролировать только объем дыхания не дает нужных результатов ( например, IPPB) насколько я помню, старый, добрый РО 6Н позволяет задавать только объем и ПДКВ. По поводу тромбообразования. Тут вариантов тоже немало. Базовый препарат - клексан (и его аналоги). Нареканий нет, аллергии - фантастическая редкость, назначается до и после операции из примерно расчета 0,4 мг п.к. один раз в виде профилактики. У нестандартных больных, например, после лечения маркумаром ( аналог варфарина) схема меняется до 0,8 в сутки или 0,6 мг в сутки. Введение клексана или его аналогов - закон !!! Смерть от тромбоэмболии в стационаре - событие, о котором говорят долго. Очень многие немолодые люди принимают регулярно "кардиоаспирин" 100 мг ежедневно. Считаю, что эффективность его заметна уже через 3-5 дней приема, количество ТЭЛА у них минимально. Определенные пациенты принимают гинкго ( при снижение слуха) или плавикс (после ишемических нарушений). Если у таких больных запланирована операция, то они за 8-10 дней отказываются от приема аспирина, маркумара, плавикса и т.д. и переходят на клексан. В послеоперационном периоде, спустя определенное время, получают клексан ВСЕ больные. Клексан - отличная и незаменимая вещь . Гепарин. Его вводят 1. в гомепатических дозах пациентам у которых имеется артериальный катетер. В катетер вводят, в течение суток, до 200 - 300 мл р-ра Рингера ( готовится смесь - 500 мл р-ра Рингера плюс 5000 ед гепарина) с гепарином. Цель - недопустить тромбоз катетера. Вторая ситуация с гепарином - острая гиперкоагулопатия. Для этого готовится перфузор - 50 мл физ. раствора плюс 25 000 ед. гепарина . ВВодится внутривенно со скоростью поддерживающей так называемое Partial Tromboplastin Time или PTT на уровне 45-60 секунд ( норма 30- 35 сек). такие схемы раньше использовали терапевты при ишемических нарушениях и инфарктах, У нас в интенсиве такое введение применяется при подозрениях на ТЭЛА или гиперкоагуляции при сепсисе. По поводу компартмент синдрома. Есть страшная и трудно диагностируемая форма - абдоминальный КС. Почему страшный ? Нарастает медленно, клиника стертая ( доминирует синдром респираторной недостаточности и пареза кишечника), потом присоединяется агрессивная интоксикация. Лечение- лапаротомия и ведение "открытым способом", смертность высока, лечить непросто ( перевороты на живот при неушитой лапаротомной ране !). есть еще локальные КС, например, при падении на бок развиватеся КС верхних или нижних конечностей. Медленно нарастает интексикация, нарушение функции конечности, температура. Хирурги говорят"А, чепуха, маленькая гематома или ушиб мягких тканей". Спустя сутки-двое у пациентов уже почти сепсис ( почти потому что в крови нет возбудителя) или так называемый SIRS. При своевременной операции - массивное дренирование для предотвращения воспаления отечных тканей или отека тканей в замкнутом пространстве. В описываевом Вами случае есть все показания для активного ведения больного в условиях интенсивной терапии и досточно агрессивной инвазивной терапии - интубация, катетризация вены и артерии, лечения КС верхней конечности и вскрытие очага сепсиса. По нашему опыту, пациент находится в интенсиве около 2 недель, после ИВЛ надо еще неделю отучать от аппарата (так называемый "weaning"), возможно наложение дилятативной трахеостомии и длительной лечение в уловиях реабилитационного центра (возникают атрофические изменения мускулатуры и полинейропатия мышц всех конечностей). Пациент был непрост, но мне кажется, что это стандартная ситуация и таких случаев будет больше. Будут вопросы - пишите, постараюсь ответить. С уважением Алексей2. P.S. О неготовности больниц лечить и диагностировать такие ситуации я знаю, поэтому мое письмо не нравоучение или похвальба, а просто рассказ или информация по специальности. Sorry .

Сегодня я дежурю, а завтра отвечу подробнее по всем вопросам. 1. респираторная поддержка 2. профилактика тромбообразования 3.поддержка катехоламинами Что Вам еще интересно ? Допишите, я на работе загляну в интернет, а дома все напечатаю и отправлю. Уважаемый администратор и господа модераторы, может перенести тему в раздел "интенсивная терапия" ? С уважением Алексей2