EAA

А чё колоться-то? Вы вот все карты раскрыли раньше времени Я ожидал, что хоть кто-то спросит про цвет кожных покровов, я специально пропустил этот момент в осмотре. Но, Вы, КАС, опередили события. Больная была слишком гиперпигментированная (а по-русски говоря, загоревшая), что крайне нехарактерно для наших широт, но учитывая наличие соляриев никто этому сначала значения не предал, в т. ч. и родители. Но после введения 90 мг преднизолона, который так любят вводить всем с низким АД почему-то больной стало лучше, и АД поднялось. Вот тут то до нас и дошла истинная причина "загара".

Брали, но готовятся они не сразу, а диагноз надо поставить и начать лечить сразу. Представьте, что взяли, но результатов у Вас на руках пока нет.

Какие именно?

Нет Всё чисто. Я привел отклонения от нормы. СРБ в норме, незначит лейкоцитоз (11), креатинин-0,102, амилаза нормальная, АЛТ-25 Ликвор в норме Снизилась вместе с АД После введения сиропа глюкоза крови повысилась до 4 ммоль/л, но улучшения состояния не произошло. На ЭКГ всё в поряде, поэтому не пишу данные.

Худенькая, выглядела на момент поступления неважно, как в общем, большинство пациентов ОРИТ.

Итак, очередная задачка. В АРО поступает девушка 28 лет из приемного покоя. Диагноз совершенно никому не ясен. Из анамнеза известна, что в течение 2-х недель чувствовала жуткую слабость, усталость, какие-то непонятные боли в животе. 2 раза вызывала СМП и оба раза бригадами доставлялась в стационар то с подозрением на ЧМТ, то еще с чем-то (родители точно не знают), но каждый раз ничего не находя ее отписывали домой. Живет с родителями, ведет социальный образ жизни, не пьет, не курит, прием лекарственных препаратов, психоактивных веществ родители отрицают. Хр.заболевания: отрицают. Эпиданамнез: без особенностей. Настоящее ухудшение в течение 2 дней, когда больная "загрузилась",перестала общаться с родными, появились низкое АД и температура тела, была несколько раз рвота и 2 раза понос. Вызвали опять СМП с Дз "Артериальная гипотония неясной этиологии" доставлена в областную больницу. При поступлении в АРО: состояние тяжелое. Уровень сознания-глубокое оглушение. Зрачки равновеликие, фотореакция живая. Дыхание спонтанное, клинически адекватное, ЧДД-22 в минуту, SpO2=95%. Аускультативно дыхание везикулярное, симметрично проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 70/40 мм рт ст, ЧСС-108 в минуту. Живот мягкий, чувствительный при пальпации, не вздут. Перистальтика активная. По катетеру мочи не получено. Неврологический статус: глубокое оглушение, периодически стонет, продуктивному контакту не доступна, команды не выполняет. Зрачки равные. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц на 2 п/п. Мышечный тонус в конечностях снижен. С-м Бабинского полож с 2 сторон. ЛАбораторно: гликемия-1,3 ммоль/л, натрий-118 ммоль/л, калий-5,2 ммоль/л, ОАМ-без особенностей. ИФА к ВИЧ отриц, РВ отриц, гепатиты-отриц. Доп методы: выполнено КТ, МРТ, УЗИ всего, чего только можно-без особенностей. Начата инфузионная терапия, введена 40% глюкоза, но состояние без динамики. Ваша вопросы, уважаемые эрудиты

На крайнем дежурстве поехали к бабусе на нарушение ритма. Снимаем ЭКГ, а там ФП+ПБЛНПГ (как позже выяснилось, тахизависимая). Анамнестических пленок, разумеется, нет (а зачем? последний раз ведь ритм срывался года 3 назад). Спрашиваю у бабушки: "Вам когда-нибудь говорили, что у Вас на ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса? Может Вы слышали такой термин?". В ответ бабуся говорит: "Да,да, доктор, вот у меня артроз, мне как раз левой коленки делали блокаду в поликлинике".

А мне помнится другое, что при гипокалиемии (когда калия меньше 3,5 ммоль/л) ритм сложно восстановить, но и не у всех подряд есть гипокалиемия, а если она и есть, то от панангина вряд ли исчезнет, хотя для успокоения души и совести мы все вводим его перед введением антиаритмика.

Ну не только на нашей. Берется 2 станции и эффективность оценивается по основным критерием: снижение ST f 90 и 180 минуте, данные при КАГ, днамика болевого синдрома. Конечно, с Вами согласен, что это не крупные научные исследования, но для себя я выводы сделал. И вот уже коллега Чумник нашел статью, откуда ноги растут. Сейчас компания Супраген пытается активно внедрить Фортелизин на СМП, вот в рамках этого всего мы и сравниваем его.

Ну строфантин и дигоксин хоть из одной фармакологической группы. А вот провести бы той аптекарше наркоз одним тубокурарином А если там частота будет под 200 и давление у плинтуса, или ЖТ с коллапсом тоже не восстанавливать? Бред какой-то. Всё должно быть индивидуально: кому-то конечно лучше в стационарных условиях восстановить, а кто-то просто может не доехать до больнички.

Сравнивать эти два препарата некорректно, т.к. они из разных групп и имеют разный механизм действия, но беталок-это "работающий" эффективный бета-блокатор, который в условиях оказания неотложной помощи бывает очень кстати, а панангин-пустышка, от которой толку на ДГЭ я не вижу никакого.

Беталок, на мой взгляд, нужнее панангина на ДГЭ, поэтому берите, не отказывайтесь.

За эти деньги можно купить, например, Краткое руководство по неотложной кардиологии Руксина или "Как лечить аритмии" Недоступа, которые куда более полезны, чем Московские стандарты.

И таких городков в МО немало. У нас районным центром является город (во многих других районах-поселок или пгт), в других районах "городских" тоже есть врачебные бригады, а там где поселки и пгт-фельдшерские (где-то работают по одному, где-то по двое, но чаще по одному).

ОСМП при ЦРБ.

У нас (Рязанская область) по 2 фельдшера и есть врачебная бригада (в которой, кстати, ранее было также 2 фельдшера, не считая врача).

У нас по ТЛТ проходили обучение, как врачи, так и фельдшера. Но внегласно проводят только врачебные бригады (и то не все, некоторым проще отписаться). Но в наших реалиях это вполне обоснованно, т.к. не каждый подъем ST является ОКС (сколько раз фельдшерские бригады ставили ОКС там, где по ЭКГ и клинике типичный перикардит). Работаем также Фортелизином, впечатления двоякие, с одной стороны-дешевый препарат, побочных эффектов не видел ни разу, но с другой-реперфузионный эффект гораздо хуже, чем у Метализе (мы проводили по этому поводу исследование, где сравнивали на ДГЭ Метализе и Фортелизин-данные не в пользу последнего). В одно лицо проводить ТЛТ не стоит, т.к. в случае смерти больного будет много вопросов, и уж тем паче, если нет дефибриллятора (хотя сугубо мое мнение, что если нет дефибриллятора, то как вообще можно оказывать экстренную помощь больным с ОКС?). Либо максимальная быстрая доставка в стационар, где больному выполнят ЧКВ или хотя бы ТЛТ, или проводить ТЛТ только тогда, когда на бригаде не менее 2-х медработников и соответствующее оборудование.

Там и без пленочки живого от мертвого отличат.

Хм Это куда ж их девать то всех? У нас, наоборот, считается мовитоном привозить внебольничную пневмонию (разумеется,которая без осложнений).

Ну как и при любой болячке, есть показания для госпитализации в стационар больных с пневмонией, но основная масса-то лечится дома (неужели Вы не разу не болели воспалением легких?) и причем грамотные терапевты не колют зад цефтриаксоном, а лечат таблетированными антибиотиками с учетом предполагаемого возбудителя. Я с институтской скамьи помню, как нам говорили на терапии и педиатрии: "Запомните, детки, что пневмония лечится амбулаторно!".

Ну вообще да... Ну естественно, в крайности впадать не надо. Если больной принимает препарат, на который у него аллергия, или развилась ав-блокада, или еще что-то, то отмена препарата-это один из пунктов экстренной помощи ("прекратить контакт с аллергеном", "прекратить поступления яда в организм" и пр). И тут наша святая обязанность корректировать назначения. Тоже самое относительно температуры: всегда объясняю,как её правильно снижать, какие жаропонижающие лекарства пить, но вот антибиотики назначит терапевт/педиатр. А уж лечить бабок с букетом болячек, где требуется подбор и титровка дозы, смена лекарственных препаратов и прочее-это уж, извольте, не моё дело.

*104 А Вы думаете участковые терапевты каким-то иным образом определяют?

Ну хотя бы мои ДИФО, в которых не прописано про назначение или замену лечения. Моё дело маленькое-оказать экстренную помощь, решить кого везти в стационар, а кого оставить дома и стабилизировать пОциента, чтобы он доехал живым в стационар. А чтобы что-то назначать, надо пациента хотя бы еще раз увидеть, чтобы оценить и скорректировать лечение, а у нас на скорой такой роскоши нет. У Вас, возможно, этого права никто не отбирал

Ну дык и дофамин, и эуфиллин и левосимендан, к примеру, тоже относят к кардиотоникам. Только одно полезно, а другое противопоказано для данной больной. Почему это не показано? Пароксизм сопровождался болями в грудной клетке, дискофортом для пациентки, поэтому, на мой взгляд, очень даже показано. Мы не имеем права ни назначать, ни отменять ранее назначенное.