К вопросу об особенностях конструкции ларингеальной маски автора.
ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН г. Москва, Долбнева Е.Л. Лукьянов М.В.
Когда, в начале 80-х гг. доктор Арчи Брэйн приступил к работе над первой маской LMA™, то он руководствовался принципом анатомической точности. Автор делал много-численные гипсовые слепки гортани человека, разрабатывал на них латексные модели надгортанных воздуховодов и, с разрешения этического комитета, экспериментировал с установкой прототипов на себе и более чем на 7000 пациентов. В результате, классическая ларингеальная маска (ЛМ LMA™) широко применяется в анестезиологической практике более 20 лет во многих странах мира (1). Расширение диапазона применения классической ЛМ, повлекло за собой изменение дизайна и, соответственно, создание новых моделей, которых, на сегодняшний день несколько: классическая ЛМ (LMA Classic, LMA Unique), гибкая армированная ЛМ (LMA Flexible), двухканальная ЛМ (LMA ProSeal), интубирую-щая ЛМ без- (LMA Fastrach) и с видеоконтролем (LMA CTrach), ЛМ Supreme; в стадии разработки еще две модификации (2).
Учитывая многолетний опыт изложения методического материала по основам ис-пользования ЛМ, следует отметить, что одним из самых часто задаваемых вопросов явля-ется вопрос; «чем отличаются прототипы «других» ларингеальных масок от масок авто-ра?» К сожалению, практически все из практикующих российских анестезиологов, кото-рые работают с ЛМ уже по нескольку лет, не имеют ясного представления об этом. Одна-ко, выбор ЛМ – это не только вопрос цены, о чём должен думать врач. Это клиническое решение и оценка вероятных рисков, о чём следует также помнить постоянно. Посколь-ку, в отечественных изданиях этот вопрос никогда не обсуждался, то актуальность данной статьи очевидна.
Основополагающими принципами эффективного и безопасного функционирования ЛМ автора являются – бОльшая физиологичность, максимальная анатомическая точ-ность при меньшем уровне инвазивности дистального конца воздуховодного устройства (ВИсходя из тех обстоятельств, что эпителий трахеи изначально категорически не пред-расположен к нахождению инородных тел, по сравнению с эпителием гортаноглотки, где, как известно, последние присутствуют достаточно регулярно (комки пищи); автор распо-ложил дистальную манжету вокруг входа в гортань, а не внутри ее. Т.е. герметичность со-единения обеспечивалась посредством плотного прилегания манжеты искусственного В/У к, анатомически схожим по форме, дыхательным путям человека; т.о. это выглядело как соединение «конец к концу». (1)
При этом, тщательным образом были продуманы и соотнесены между собой сле-дующие нюансы конструкции:
1. форма манжеты, после многочисленных экспериментов с гипсовыми слепками в анатомическом театре, позволила создать максимально точный слепок гортаноглотки че-ловека, что создает основу герметичности соединения;
2. консистенция специально созданного для манжеты медицинского силикона, име-ет особенную (!) эластичность, что обеспечивает и поддерживает высокую герметич-ность соединения (95 % и более). При этом, мягкая манжета нетравматично и, достаточ-но плотно, окружает вход в гортань, не влияя на кровоток в слизистой гортаноглотки;
3. размеры манжеты по высоте различны (!), при этом она имеет облегченный и за-остренный дистальный конец, что позволяет при раздувании фиксировать ЛМ преимуще-ственно за счет вставления (спереди, сбоку) в углубления грушевидных ямок гортаног-лотки. Заостренный кончик значительно облегчает установку ЛМ, оставляя надгортанник интактным, что повышает эффективность осуществляемой респираторной поддержки;
4. маска имеет углубление в виде чаши, что обеспечивает наличие прижимающего давления, необходимое для создания высокой герметичности соединения (чем чаша глубже, тем возможно > Р вд );
5. внутренний диаметр дыхательной трубки соответствует характеристикам В/У низкого давления, что позволяет поддерживать высокую герметичность соединения; обес-печивать вентиляцию при низких цифрах давления вдоха, предотвращая попадание газо-наркотической смеси в желудок при любых способах вентиляции и провести, при необхо-димости, ЭТТ;
6. место прикрепления трубки к спинке маски и манжете рассчитано так, что уг-лубление чаши маски располагается непосредственно перед входом в гортань, не затраги-вая пищеводное отверстие, что позволяет избежать прямого поддувания газонаркотиче-ской смеси в желудок. Кроме того, полоса-маркер по всей длине дыхательной трубки по-зволяет контролировать месторасположение дистального отверстия дыхательной трубки относительно входа в гортань;
7. дыхательная трубка прикреплена к спинке маски под углом 30 градусов, при этом, естественный изгиб ЛМ после установки изменяет ситуацию: эластичная дыхатель-ная трубка стремится принять первоначальное положение, что приводит к приподнима-нию заостренного кончика манжеты над верхним пищеводным сфинктером (ВПС). В ре-зультате не возникает запуска рефлекса «открытия кардии на глоток» и, соответственно, не провоцируется возникновение регургитации;
8. наличие апертурной решетки внутри чаши маски полностью предотвращает воз-можность попадания надгортанника в просвет дыхательной трубки, что обеспечивает эффективную и безопасную вентиляцию.
9. наличие небольшого колбообразного расширения (и, соответственно, увеличения внутреннего диаметра дыхательной трубки) в месте прикрепления дыхательной трубки к спинке чаши маски позволяет усилить позицию В/У низкого давления, что увеличивает герметичность дыхательного контура.
10. отдельная магистраль для раздувания манжеты ЛМ сводит к минимуму веро-ятность возможной разгерметизации из-за повреждения канала. Т.е. пациент не сможет перекусить тонкий отдельный канал линии для раздувания и герметичность дыхательного контура сохраняется даже при надкусывании дыхательной трубки маски.
11. Наличие в новых моделях ригидной дыхательной трубки, анатомически кон-груэнтной анатомическим особенностям пациента позволило облегчить внести изменение в технику установки при сохраняющемся способе установки. Это позволяет не вводить палец анестезиолога в гортаноглотку пациента (Наличие специального интродъюсера LMA ProSeal, ригидная короткая дыхательная трубка LMA Fastrach и LMA CTrach, LMA Supreme.). Таким образом
Тонкое сбалансирование соотношение элементов конструкции ЛМ при высоком уровне анатомической точности - основа безопасного и эффективного функционирова-ния.
Клинический и коммерческий успех ларингеальных масок LMA™ вызвал появле-ние конкурирующих устройств других компаний. Новая классификация FDA 1996 года признала ларингеальные маски устройствами Класса 1, и это значит, что при регистрации новых масок производителям не требуется более предоставлять в FDA данные о клиниче-ской безопасности и эффективности и разрешения FDA для вывода на рынок новых ла-рингеальных масок больше не требуется.
Ларингеальные маски других производителей – это всего лишь концептуально близкие устройства, которые даже по форме имеют ряд существенных отличий (это легко увидеть, сравнивая различные модели), но, самое главное, что они не имеют той анатоми-ческой конгруэнтности, которой добивался автор (речь идет только о моделях, повторяю-щих классическую ЛМ одноразового и многоразового исполнения). Принципиально важ-но то, что в каждой из них допущено нарушение технологии в виде несоблюдения точного соответствия составляющих элементов конструкции, что искажает суть идеи автора. При этом в сопровождающих их небольших методических рекомендациях постоянно цитиру-ется и история и концепция создания ЛМ А. Брейна, и используемая литература имеет ссылки только на оригинальные маски автора. Одновременно при этом приводятся свои технические характеристики, значительно отличающиеся от оригинала. Все это искажает ситуацию и вносит определенную путаницу в понимание вопроса о безопасности приме-нения ЛМ.
При этом, исходя из вышеуказанных положений, необходимо понимать что:
1. при изменении конструкции манжеты:
Если ЛМ имеет манжету с меньшим соответствием анатомии гортаноглотки (!), при одновременно неудовлетворительным качестве эластичности- это снижает герме-тичность соединения и провоцирует возникновение рефлекса «открытия кардии на гло-ток»;-при этом, наличие закругленного края манжеты (!) значительно усложняет процесс установки маски и зачастую делает выполнение ее одной рукой невозможным;
Если ЛМ имеет манжету с заостренным кончиком, но одинаковую по высоте и ма-лоэластичную (!), это усложняет установку, утяжеляет конструкцию в каудальной час-ти и провоцирует открытие ВПС; снижает герметичность соединения и одновременно провоцирует рефлекс «открытия кардии на глоток»;
-отсутствие спинки маски и апертурной решетки (!) периодически приводит к за-паданию надгортанника в просвет дыхательной трубки, вызывая ее обструкцию;
-наличие грубых перекладин апертурной решетки увеличивает Р вдоха и снижает герметичность соединения «ЛМ-ДП».
2. при изменении конструкции дыхательной трубки маски:
-больший диаметр дыхательной трубки (!) зачастую дистальным концом распола-гается и над входом гортань, и над входом в пищевод, что способствует возникновению возможности прямого поддувания газонаркотической смеси в желудок и может прово-цировать возникновение регургитации;
-меньший внутренний диаметр дыхательной трубки (!) увеличивает сопротивление на вдохе, что приводит к снижению герметичности соединения. Кроме того, это делает невозможным проведение ЭТТ достаточного диаметра для вентиляции взрослого челове-ка,( у ЛМ автора это №6.5!)
-встроенный канал для раздувания манжеты в стенке трубки при закусывании ды-хательной трубки пациентом приводит к разгерметизации соединения и неэффективно-сти респираторной поддержки.
Доказательным подтверждением вышесказанного могут служить следующие не-зависимые исследования:
1. «Сравнительное анатомическое исследование различных Ларингеальных Масок» D.Z.Ferson et al. (2005), эксперта по супраглоточным воздуховодам ASA., результаты ко-торого были представлены на постерной сессии Ежегодной конференции Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) в 2004 г.(http://www.vitaid.com/canada/index.htm)
После получения разрешения от соответствующих органов, было проведено двух-летнее исследование эффективности ларингеальных масок – в течение процесса установ-ки, при раздувании манжеты и клинического использования. Для изучения воздействия установки надгортанных воздуховодов на структуры ДП работа проводилась с умершими, мягкие ткани которых близки к таковым у живых пациентов. Для наблюдения за тем, как устанавливаются маски, была использована флюороскопия; для определения их положе-ния и функциональной способности - компьютерная томография и фиброскопия.
Методология. Все установки проводились анестезиологом в соответствии с реко-мендациями производителя по выбору размера и технике установки каждого устройства. Во время каждой установки проводилась постоянная флюороскопия шеи в боковой про-екции. Флюорограммы просматривались сертифицированным радиологом. Для каждого устройства in situ проводилась спиральная компьютерная томография (СКТ) трупа. Для оценки положения устройства по отношению к анатомическим структурам дыхательных путей использовались трёхмерные изображения результатов сканирования.
В данном резюме обработаны данные исследования оригинальной LMA Classic™ и двух других концептуально близких устройств – Portex Soft Seal™ и ЛМ Ambu™.
Визуальное сравнение масок. Portex Soft Seal™ и ЛМ Ambu™ не имеют того же уровня анатомической точности. Различия масок, положенных рядом друг с другом, вид-ны даже неспециалисту.
ЛМ LMA™ имеет плавное сужение манжеты к кончику маски, повторяющее анато-мическую форму нижней части глотки. Спинка маски глубокая внутри и менее выпуклая снаружи. Маска имеет апертурную решётку и отдельную магистраль для раздувания ман-жеты.
ЛМ Portex Soft Seal™ Манжета точной овальной формы, не сужается к кончику. Больший диаметр трубки воздуховода. Отсутствует спинка маски и апертурная решётка. Магистраль для раздувания манжеты спаяна с трубкой воздуховода
ЛМ Ambu™ Манжета очень близка по форме к манжете LMA™, но неидентичная ей. Более широкая и жёсткая изогнутая трубка воздуховода. Нет спинки и апертурной ре-шётки. Магистраль для раздувания манжеты спаяна с трубкой воздуховода.
Установка масок. Для исследования поведения маски в течение установки Ferson et al. использовали флюороскопию. Больше всего проблем при установке создаёт Portex Soft Seal™, т.к. не имеет суживающейся к кончику манжеты и спинки. ЛМ Ambu™ с жё-сткой изогнутой трубкой воздуховода устанавливается легко.
Положение маски: основные отличия. Для определения положения всех трёх ма-сок Ferson et al. использовали томографию (СКТ) и фиброскопию. Обработанные томо-графические изображения показывают положение масок на месте (in situ) у одного и того же трупа. Часть мягких тканей и прочих структур, не оказывающих влияние на исследо-вание, с изображений удалены, что позволяет получить чёткую картину поведения маски при установке in situ и, каким образом различия в конструкции влияют на эксплуатацион-ные характеристики.
ЛМ LMA™ лежит на верхнем сфинктере пищевода. Формы манжеты имеет анато-мическое соответствие структурам гортаноглотки, после установки сохраняет свою фор-му, образуя высокогерметичное соединение с ДП. (рис.1.)
ЛМ Portex Soft Seal™- дыхательная трубка продолжается до самого кончика ман-жеты, в результате это приводит к тому, что при установке она располагается ниже подъя-зычной кости, делая маску более инвазивной. Флюороскопия показывает, что после уста-новки происходит отклонение мягкого кончика маски назад. Не имеющая точного анато-мического соответствия, манжета маски Portex Soft Seal™ принимает форму при давлении на нее окружающих тканей. На самом кончике манжеты крикофарингеальные мышцы вы-зывают грыжевое выпячивание, создавая небольшое отверстие (рис.2.).
ЛМ Ambu™. Хотя размер и форма трубки воздуховода ЛМ Ambu™ облегчают её установку, при этом, по сравнению с двумя другими, они приводят к более высокому рас-положению маски, что вызывает давление на подъязычную кость. Вследствие более высо-кого положения, кончик ЛМ Ambu™ не контактирует с ВПС (рис.3.).
Клинические последствия и риски. (см табл.1) Исследование показывает чёткие различия в конструкции трёх масок и в их положении при установке.
Каковы потенциальные клинические последствия этого?
ЛМ LMA™ . Клинические последствия при точном выборе размера, правильной установке и раздувании манжеты отсутствуют (рис.4.).
ЛМ Portex Soft Seal™. Будучи более инвазивной и трудно устанавливаемой, ман-жета Portex Soft Seal™ ещё и склонна к образованию грыжевых выпячиваний. Это ухуд-шает герметичность соединения с ДП пациента. При установке образуется сообщение ме-жду пищеводом и трахеей, что усиливает риск раздувания желудка, регургитации и аспи-рации (рис.5.).
ЛМ Ambu™. Высокое положение ЛМ Ambu™ обусловлено изогнутой и жёсткой трубкой воздуховода. Эта конструкция облегчает введение но, в некоторых случаях, вы-зывает давление манжеты на подъязычную кость. Существует опасность, что подъязыч-ный нерв, обеспечивающий моторные функции языка, будет сдавлен между маской и подъязычной костью, что может привести к парезу языка и проблемам с речью и глотани-ем. То, что кончик маски не достигает пищевода, увеличивает риск раздувания желудка, регургитации и аспирации (ЛМ) (рис. 6.).
Таблица 1
Сравнение ларингеальных масок различных производителей.
ЛМ LMA™ ЛМ Portex Soft Seal™ ЛМ Ambu™
Основные отличия Анатомическая форма манжеты и спинки маски. Апертурная ре-шётка Овальная манжета. От-сутствует спинка.
Нет апертурной решётки Изогнутая жёсткая трубка воздуховода. Отсутствие спинки. Нет апертурной решётки
Установка Лёгкая установка с минимальным риском травмати-зации Риск возникновения про-блем с установкой Лёгкая установка с мини-мальным риском травма-тизации
Положение Манжетка сохра-няет форму, при-легает к пищеводу Более инвазивна, манжета может образовывать вы-пячивания Высокое положение, с потенциальным давлени-ем на подъязычную кость. Возможно отсутствие прилегания к пищеводу
Клинические последствия Нет, при правиль-ном выборе раз-мера, установке и раздувании ман-жеты Вероятность плохой гер-метичности. Более высо-кий риск раздувания же-лудка, регургитации и ас-пирации Подъязычный нерв может быть сдавлен между ман-жетой и подъязычной ко-стью. Более высокий риск раздувания желудка, ре-гургитации и аспирации
Очевидно, что три этих ларингеальных маски далеко не одинаковы. Поскольку они имеют разную конструкцию, по-разному себя ведут и, что особенно важно – их использование имеет разные клинические последствия.
2. Клиническое исследование, выполненное в ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН по оценке герметичности дыхательного контура при использовании классической ЛМ в условиях карбоперитонеума (1997г.).
Было проведено 146 анестезий при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с использованием ЛМ LMA™. (в положении Фовлера 15-250); ; давление СО2 в брюшной полости 9-12 мм.рт.ст. Оценку герметичности соединения «ЛМ-ДП» производили: а) по ряду субъективных признаков, фиксировали наличие «слышимой» утечки газонаркотиче-ской смеси; б) с помощью газоанализатора «Capnomac Ultima», определяли количествен-ный объем утечки по Devitt HJ et al. (1994); фракцию утечки определялась по формуле (МОД вдоха -МОД выдоха)/ МОД вдоха (аналогично (ДО вдоха-ДО выдоха)/ДО вдо-ха ) объем утечки рассчитывали в процентах.
В результате было установлено, что герметичность дыхательного контура «ЛМ-ДП» высокая- 96-98% (см.табл 2), аналогичная соединению «ЭТТ-ДП»
В связи с чем, в ходе исследования было решено увеличить «нагрузку» на ЛМ. Т.к., несмотря на то, что ЛМ применялась в условиях повышенного внутрибрюшного давления, но значения Р вдоха не выходили за пределы условно допустимых, (Р вд. ≤ 20 см Н2О , при макс. Р вд. 15.4 0.7 см. Н2О); поэтому это было достигнуто посредством постепенно-го увеличения МОД. Критерием увеличения МОД явилось поддержание Еt СО2 на посто-янном уровне, в результате МОД увеличивался на 25%; Макс. значения Р вд увеличива-лись до 18.10.9 см Н2О , но герметичность дыхательного контура «ЛМ-ДП» снижалась крайне незначительно- 95.2 %.
Кроме того, при использовании ЛМ при пластических вмешательствах (1998-2001) средней продолжительности 3-6 час (n=256), в условиях миолегии и ИВЛ, герметичность контура оставалась высокой (95-98%) на всех этапах операции и анестезии. Это нагляд-ным образом демонстрирует клиническую эффективность ЛМ автора и позволяет исполь-зовать ее в стандартных условиях при плановых оперативных вмешательствах, за исклю-чением полостных. (см. табл.3).
Заключение. Следует отметить, что все недостатки конструкций сразу становятся ощутимыми в повседневной работе и вызывают критические замечания анестезиологов (утечка слышна, установка неудобна и др.). Это вызывает у российских анестезиологов обоснованную настороженность или негативное восприятие, особенно если опыт работы с ЛМ недостаточный. При этом, понимание причины неудачного опыта зачастую надолго откладывается, поскольку методика сразу же попадает в разряд «неудобных и ненужных». Этому способствует отсутствие в достаточном количестве методической литературы по использованию ЛМ. Но мировой опыт использования ЛМ LMA™ свидетельствует о 350 млн. успешно проведенных анестезий с минимальным количеством осложнений (аспира-ция 2:10000). При этом по данным C.Vergese (1996) аспирация у подготовленных пациен-тов 1:11910 или 0.0083%, по данным Bernandini А. et al. (2001) 1:15 229 или 0.0065%, при-чем более чем 90% пациентов проводилась IPPV.
Компания Реан проводит обучение и МК по обучению технике установки Ларингеальных масок. Обращайтесь ! Научим и поделимся опытом.
8 495 510 15 58
www.reanmed.ru
