Сибс

Формально, может быть и СВАО, не уверен, но ближе к САО, и сейчас его обслуживает 43 или 10 подстанция. которые относятся к САО. Добраться лучше всего от м. Алтуфьево или м. Петровско-Разумовская. автобусы посмотрите на яндексе, не знаю, потому что езжу на машине. На машине просто - Дмитровское шоссе, как выехал по нему за МКАД, практически и начинается п. Северный. Дорогой друг, добираться туда легче легкого, практически также, как до 81 больницы)))))))))))))))))))))))

какая ближе к дому, на ту и иди!

Да, ... Вы чё парню мозг засираете, коллеги? Синусовая аримтия и пролапс митрального клапана при желании можно у каждого второго найти из уже работающих на скорой, иди и разбирайся, по какому поводу тебя не допускают до практики. Если будут проблемы, напиши мне в личку, придешь ко мне, я тебе заключение кардиолога напишу. что нет противопоказаний для работы на скорой!

Коллеги, вы чего разошлись? Мне кажется, что и кардиологи, и АиР на СМП востребованы одинаково! А если учесть, что в нашей стране пока еще на первом месте смерть от ССЗ, то кардиологи нужны на Скорой несомненно в первую очередь! АиР - это уже край: интубация, ИВЛ, а не лучше ли распознать на ранних стадиях ОКС, что кардиологи могут сделать гораздо эффективнее АиР. Да и методы лечения у реаниматологов порой странноваты, работая в БКР приходилось сталкиваться со странными методами лечения. Для примера: 9 бригада лечит отек легких на гипер. кризе, итог - в БКР въезжает бабушка с трубой в трахее, фельдшер поддыхивает Амбушкой, на мониторе пульс всё реже, терапия в сопроводке - морфин, пропафол, листенон, ардуан (по-моему, если не ошибаюсь, но точно было 2 миорелаксанта), ИВЛ. В стационаре бабушка более менее "приходит в себя" через часов 8, через сутки экстубирована. Супер, все живы, все довольны, только бабушка, 80 с лишним лет, на ИВЛ сутки, а это не проходит бесследно для организма, слава БОгу. что в данном случае всё обошлось. И вот вопрос - а надо было ли так лечить? Не достаточно ли было одного морфина плюс оксигенотерапия через маску, плюс вазодилататоры (нитраты), плюс диуретики. Это стандартная терапия отека легких на высоком давлении, в 90% случаев ее достаточно. А когда АиР лечат кардиогенный шок крахмалами, заливая пациента жидкостью и усугубляя отек легких. А лечение неспециализированными бригадами (не кардиологами) нарушений ритма? Трепетание предсердий 2:1 с ЧСС 180 и аритмогенным шоком лечится капельницей с Допмином (а как Допмин влияет на ЧСС?), а несколько случаев доставленных в БКР пациентов с полной поперечной блокадой, названной такими неспециалистами "трепетание предсердий, брадиформа", мало того, еще и лечение - ДИГОКСИН!!! А сколько тромболизиса не проводилось там, где он требовался без сомнения (ну сомнений не возникало только у кардиолгов, а у врачей БСМП всегда находились "отмазки", большинство из которых просто смешны). Так что можете спорить сколько угодно, а спец Кардиологи на станции нужны в первую очередь, причем желательно хотя бы по одной бригаде на каждой подстанции.

Простой пример про обратную силу приказов: Всем известная отмена нулевого промилле в РФ, все, кто был наказан за содержание промилле ниже нормы, указанной в качестве новой, будут амнистированы и им вернут права, вот так работает закон в РФ, я уж не говорю про местечковые приказы.

Ладно, коллега, не паникуйте, разве кто-то уже конкретно сказал? Или это ваши домыслы, основанные на чтении приказа? Вы же знаете, что у нас в стационаре тоже непростая ситуация, но работаем, пока не уволили... Нашему правительству не нужна вообще скорая и больницы, им нужно бабло зарабатывать, а зарабатывать его можно только посредством частных фирм, в государственные учреждения надо только самим вкладываться, вот и экономят на всем, в том числе и на спец бригадах... сами понимаете, медицина в этой этой стране катится в пропасть, с каждым днем становится всё грустнее от творящегося вокруг беспредела... а сделать с этим мы с вами ничего не можем, так что нам остается лишь поймать течение и плыть по нему, авось вынесет к молочным берегам и кисельным рекам...

Нам ничего не мешает, но принимающая сторона очень редко дает добро, находя множество отговорок (начиная от тяжести состояния и нетранспортабельности пациента и заканчивая отсутствием материалов для исследований на данный момент). О чем вы говорите, мы пациентов на постановку ПЭКС иногда несколько недель не можем перевести, лежат у нас с времянкой и зарабатывают различные осложнения, связанные с длительным пребыванием катетера в полостях сердца. Согласен, что блокаторы 2б3а в отсутствие ЧКВ нам не нужны, просто вопрос был - есть ли они, ответ - нету, просто не все присутствующие на форуме кардиологи и не все знают вообще о существовании таких препаратов и тем более о показаниях к их применению. А насчет стоимости больных и препаратов, разве я могу вам ответить на этот вопрос? Была б моя воля, я бы и плавикс закупал вместо плагрила, и актелизе вместо стрептокиназы. У нас зарплата всё меньше становится, а в связи с последними событиями (направление больных нестабильной стенокардией на спец. блок) мы вообще перестали видеть ОКС, только мерцалку везут, на 12 койках лежат по 5-6 больных максимум, скоро вообще придется распрощаться с зарплатой и работой, так как отделение уже в этом месяце было явно нерентабельным. В принципе, я считаю правильным насчет направления НС на спец блоки (пожар легче предупредить, чем потушить), только не сдюжат спец блоки весь поток псевдонестабилок, которые диагностирует БСМП, у нас зимой на 12 койках по 25 больных лежит, что будут делать спец. блоки с этими больными, а ведь еще надо успевать лечить реальные инфаркты, которые требуют очень пристального внимания. Вот вам и ответ, денег у маленьких больниц нет и заработать их нереально. Другой вопрос - закрывать эти больницы? Тогда оставшиеся вообще задохнуться от больных, которых в Москве становится с каждым днем больше... Ответ прост - вместо постройки 10 многоэтажек можно построить 2-3 огромные больницы, в которые перевести докторов из маленьких больниц и т.д. Только это прибыли не принесет бизнеменам, а у нас же как - если с договора как минимум 100% выгоды не будет - нафиг! Какая строительная компания за это возьмется? У нас вообще после 90-го года хоть одна многопрофильная больница была построена ?

У нас стационар маленький, КАГ нет, везут, в основном, пароксизмы и нестабилки (50% из которых всё что угодно, но не нестабилки), часть из них (около 30%) являются инфарктами миокарда (но по мнению бригад скорой - нестабилка), что еще хуже, около 2-3% - инфаркты миокарда с подъемом ST, требующие как можно более раннего проведения тромболизиса или ЧКВ, бригады очень обижаются. когда им указываешь на эти недостатки. Еще одна отмазка - ну по профилю же привезли, формально да, в кардиореанимацию, но полноценную высокотехнологическую помощь мы не окажем, в условиях острого дефицита ден.знаков у больницы и переход больниц на самоокупаемость, из тромболитиков - только стрептокиназа, ну считают наши экономисты, что этого достаточно.... какие блокаторы 2b3a рецепторов? вы издеваетесь? перевод в другую больницу? это только на словах возможно, уж точно не по дежурству, да и на следующий день даже после разговоров на уровне заведующих двух стационаров - очень маловероятно (хотя. пару раз получалось переводить, но в основном - нет). В общем, помощь оказываем, но полноценной её назвать трудно. Это Москва.

В принципе, схемы вам примерно уже расписали. и да, естественно, на 5% глюкозе, а не на 40%. Если исключить перфузоры, коих не на всех бригадах присутствует, то вполне себе схема при тахисистолии - 150 мг. болюсно, затем 300-450 мг в/в капельно на 200 глюкозы, можно быстро капать, почти струйно, всё равно в среднем за 30-40 минут капает, отзваниваетесь диспетчеру, говорите. что лечите и ждете эффекта - никаких проблем!!! А насчет скоропомощного препарата - бывали случаи, когда реально восстанавливались нелеченные по скорой пароксизмы на "2-3-х" каплях разведенного на глюкозе Кордарона, так что об отсроченном эффекте еще можно поспорить. А вот новокаинамид при трепетании с широкими комплексами или при мерцании с частыми ЖЭСами я бы поостерегся вводить в качестве препарата выбора, так что выбор зависит не от времени наступления эффекта, а от конкретной ситуации.

Всё правильно - это приказ про доставку пациента в БКР, миную ПДО, только далее следует приказ по отбору пациентов, о котором я сказал выше. Нельзя принять в БКР пациента и сразу (при отсутствии показаний для нахождения в БКР) перевести в отделение. Если врач принял пациента, то он диагностировал у него патологию, при которой пациенту требуется интенсивная терапия. Соответственно, если я принимаю пациента только по тому, что его привезла Скорая помощь, а в диагнозе ставлю ему пароксизм, купирован на ДГЭ, страховая компания данный случай не оплачивает и мало того - снимает деньги с лечебного учреждения, кому это надо? Даже 2 часа проведенных в Блоке непрофильным больным - это финансовые потери больницей, а в связи с последними веяниями (про самоокупаемость больниц) это и вовсе ставится во главу угла. Вы, коллеги, пока еще плохо знакомы с нашей страховой медициной изнутри (мы всё-таки работаем с ОМС уже длительное время в стационарах, в отличие от скорой помощи). Поверьте мне - страховые компании творят такой беспредел, снимают деньги за всё, и, самое главное, что нет никаких приказов. регламентирующих их деятельность, нет, приказы есть, но они настолько расплывчатые, что поводом для неоплаты и штрафа могут быть найдены всегда. Что самое неприятное, когда при следующей проверке все предыдущие огрехи в новых историях уже устранены, бац, появляются новые поводы для штрафов... Так что. коллеги, вы руководствуетесь приказами по СМП, а мы теми, которые положены в стационаре/, естественно, все они написаны департаментом... Вот здесь вы неправы, стационар обязан принять пациента!!! Но отнюдь не туда, куда его доставит Скорая помощь (Блок или ОРИТ или ПДО), а туда, куда решат врачи данных отделений. Причину описал чуть выше вашему коллеге. Про то, что обязаны принять туда. куда доставила БСМП - опять ваши выдумки, об этом нигде не написано. Написано четко: больной, доставленный в стационар должен быть принят, но НИГДЕ не написано, что если он доставлен не по профилю, он должен быть принят в непрофильное отделение, как раз наоборот. Причины опять же выше. В нашем стационаре испокон веков соблюдается принцип сортировки пациентов, доставленных БСМП, и никогда ни от врачей бригад, ни от вашего руководства не слышали. что так делать нельзя. Скажите мне, если бы существовали приказы, препятствующие такому алгоритму, разве у нас бы до сих пор он применялся? А вот если применяется - значит можно! А вот очень даже так, так же как и терапевт, и врач общей практики - это узкие специализации, которые определяются специфическим набором функциональных обязанностей. Скажите мне врач Скорой помощи будет лечить гайморит? Я не говорю про то. что вас могут вызвать на гайморит. Не будет, потому что для этого есть терапевт, ЛОР и ВОП. А скажите - какой другой врач будет проводить сортировку пострадавших при ДТП? Ни один другой врач, кроме врача СМП. В этом и есть узость специализации. Врачу СМП не обязательно знать, как этиологически лечить пневмонию (хотя он может это знать в связи с общим медицинским образованием), а вот диагностировать и постараться купировать отек легких, развившийся на фоне этой пневмонии, он обязан.Также и терапевт, у него тоже есть своя. довольно узкая направленность. Любая специализация в настоящее время является узкой, потому что нельзя закончить институт и, как было раньше, пойти работать на Скорую помощь или в поликлинику, для этого нужно пройти интернатуру или ординатуру по узкой специализации (куда входит и терапия, и Скорая помощь). Санечка, мне кажется, что некоторые ваши коллеги просто банально хвастаются, я за 10 лет работы на Скорой помощи на линейной бригаде ни разу не использовал дефибриллятор, просто реально не было для этого повода. Интересно, где они берут столько больных, чтобы практиковаться? Не обращайте на них внимания, они же только могут обижаться, когда их ругаешь, а как кого-то обвинить в непрофессионализме (причем своих же коллег), так это каждый готов, и не очень этого замечают...

Я отлично понимаю, что человек не может объять необъятное, врач СМП - это довольно узкая специализация. Врачи СМП должны уметь оказать неотложную помощь, но в реальности около 50% врачей не умеют пользоваться ларингоскопом, я уж не говорю про дефибриллятор, которым должен уметь пользоваться даже фельдшер СМП, потому что эта простая манипуляция реально может спасти человеку жизнь. Мои коллеги в своей специализации знают и умеют достаточно, но кардиолог не должен проводить аппендэктомию, он этого и не делает, а врач Скорой должен интубировать и дефибриллировать, а он это, простите, не умеет (еще раз скажу - это относится далеко не ко всем врачам со Скорой) И не надо интубировать всех подряд, я категорически против, надо это делать там, где это надо!!! Большинство своих размышлений и по этому пункту я высказал выше, еще добавлю: если вы с самого начала не заметили, я, также как и вы, кроме своей основной работы в БКР, являюсь врачом линейной бригада СМП и выполняю ту же работу, в том числе выезжаю к детям, на ДТП, ножевые и огнестрельные ранения, к галлюцинирующим, и, представьте себе, оказываю помощь этим больным и стараюсь не лениться и не делать всё на авось... И не забывайте, хоть и появилась неотложка вновь, но станция пока еще называется ССиНМП, поэтому вы должны не только оказывать "некоторую первичную сортировку, патогенетическую терапию критических состояний, стабилизацию и транспортировку больного/пострадавшего", но и оказывать неотложную помощь на дому, не всегда госпитализируя больного, в том числе купировать аритмии, снижать АД, устранять бронхоспазм, купировать судороги и т.д. Не забывайте об этом...

а ларингоскоп, интубационная трубка и Амбушка даже на фельдшерских бригадах есть, в экстренной ситуации пропафол и листенон не нужны, поэтому и возник вопрос выше о целесообразности применения данных препаратов в случае, описанном выше. Поверьте мне, сложно прятаться за спиной более опытного коллеги, когда в стационаре на всю кардиореанимацию вас всего двое врачей дежурит и даже более опытные терапевты приходят к вам на консультации, где уж тут спрячешься, да, на дежурстве приходилось и первый раз в одиночку подключичку ставить и первый ЭКС в одиночку. Когда рядом никого, кроме тебя, кто мог бы помочь, а делать надо - процентов на 90, что получится, думаю, что вы все испытали нечто подобное когда-то... Еще одна традиционная ошибка врачей и фельдшеров СМП, почему вы думаете, что вас кто-то поучает? Вы правильно сказали об узкой направленности отделений и широком профиле врача СМП, узкий специалист вас не поучает, а высказывает свое профессиональное мнение, он с такими больными работает ежедневно, причем ведет их не "от дома до дверей больницы" 15-90 минут, а от начала заболевания до выздоровления, и вам бы не стоило на это обижаться, а стоило бы прислушаться к мнению специалиста (конечно, если оно высказано не в приказном или оскорбительном тоне - я сам не люблю таких врачей) и "мотать на ус", на Скорой свои правила, в стационаре свои - и по приказу - отбор пациентов для госпитализации в БКР осуществляет заведующий отделением, а в его отсутствие - дежурный врач, то есть не все больные, доставленные в БКР БСМП должны быть туда взяты, так как действительно не всегда для этого имеются показания, к тому же, отписывая больных из реанимации, мы их не выкидываем на улицу, а кладем в отделение, где также есть дежурный врач, который в любой момент может помочь пациенту, просто в данный момент, по мнению дежурного врача реанимации, этот больной не нуждается в оказании реанимационного пособия, и обижаться на это доктору со Скорой совсем не нужно, это не пазерно!! Давайте по пунктам, если так хотите: 1. Наши понимания полноты объема не могут различаться, потому что существуют "Национальные рекомендации" по ведению больных с конкретной патологией и всё те же пресловутые стандарты (еще раз повторюсь, что они являются медико-экономическим эталоном, а не руководством к действию. Пример - доза клопидогрела для больных с ОКС по стандартам БСМП 75 мг больным старше 75 лет, это чистая выдумка руководства Скорой, потому что и в наших Национальных рекомендациях и в зарубежных доза данного препарата не зависит от возраста, хоть 90 лет - пациент с ОКС должен получить минимальную нагрузочную дозу 300 мг. И я никогда не скажу ничего врачу СМП плохого, если он даст больному только 75 мг, потому что есть ваш стандарт, за который вы отчитываетесь перед начальством, я просто сам додам больному 225 мг. Но если бригада везет больного без терапии в реанимацию - эта бригада, извините, всегда будет обругана, потому что это, в первую очередь сказывается на больном, ну и не в последнюю очередь на стационаре и врачах стационара (вместо 20 больных привезенных по Скорой мы могли бы реально оказать помощь 10 нуждающимся, а десять могли быть вылечены на ДГЭ, если бы доктор не поленился сделать укол, иногда доктором Скорой движет именно лень...) Нигде в ваших стандартах не сказано, что через 10 часов после введения Кордарона пациенту не может быть введен Новокаинамид, это вы сами себе придумали, также об этом не сказано и в Национальных рекомендациях...

По-моему, наша дискуссия зашла в тупик. Сложно разговаривать, когда вы действительно не хотите понять и вникнуть, а только и делаете, что пытаетесь за что-то оправдаться. За что? Может все мои обвинения были в ваш адрес лично? Вот опять двадцать пять! Мне кажется, я ясно дал понять, что бригаде респект! Молодцы! Вопрос - почему при необходимости так делают далеко не все? Хотя ответ я сам знаю и вы меня никогда не переубедите в обратном - от неумения о и от незнания!

Ой, ладно, я вам одно. вы мне другое. это уже не дискуссия получается, а разглогольствование. К сожалению.... или, к счастью. вашего мнения придерживаются далеко не все врачи Скорой помощи. Естественно. вы должны придерживаться той тактики лечения, которую вы считаете верной. только нечего потом обижаться на врачей блока и плакаться. что, мол, обидели незаслуженно, я, мол, всё по стандартам, а они ругаются... Тогда пеняйте на себя. В БКР я всегда был против нелечения больных бригадой СМП и впредь буду придерживаться той же тактики. Вы же не пытаетесь мне отказать в моём праве принимать тактическое решение по доставленному в Блок пациенту? 5 баллов. Специально для Вас - новая тактика лечения кардиогенного отека легких (по всей видимости, реанимационная бригада, интересно, так реаниматологов учат купировать отек легких?). Сегодня в 4:30 утра, еле продирая глаза ото сна, разбуженный медсестрой, выхожу к бригаде и вижу картину - бабушка с трубкой в трахее, доктор (или фельдшер) качает Амбушку, рядом дефибрилятор и ритм на глазах замедляется - 70-60-50-40-30-20... быстро в рем.зал, атропин. адреналин, ритм разгоняется до 80, стойкий синус, всё хорошо. но бабушка не дышит, аппарат ИВЛ, сатурация 70%, у пациентки - кома. На ЭКГ динамика высокого бокового инфаркта. Теперь тактика Бригады, я, право не знаю всего, что было на вызове, но у меня возникает много вопросов, которые я не успел задать врачу Скорой в связи с тяжестью состояния пациентки. Со слов врача - у пациентки был отек легких. ЭКГ действительно была затруднительна для оценки не кардиологом, даже у меня возникали некоторые сомнения, но лечение бригады: начало неплохое - Лазикс, Морфин, Перлинганит, кислород, может надо было остановиться? но далее я не совсем понял (наверное, всё-таки были причины?) - пропафол, листенон, ардуан, атропин, интубация трахеи. Естественно, бабушка не дышит, раздышалась и пришла в сознание только часам к 14-15 дня (узнал у своего коллеги), уже экстубирована, но вопросы всё же остаются. В любом случае, бригаде респект - пациентка жива, до стационара довезли, но так ли нужна была интубация со всей фармакологической нагрузкой, я не уверен, мне кажется просто не дождались эффекта от обычной терапии отека легких. А если это остановка дыхания на морфин, то на кой пропафол, листенон и т.д.? Можно было и без этого интубировать. Вот это к вопросу о фармакологических экспериментах... Но и к бригаде во время передачи больной у меня не возникло претензий, Скорая помощь сработала как скорая помощь, а не как таксисты.

Это сообщение показалось вам чересчур резким? Приношу свои извинения. но мне не показалось в этих словах ничего обидного, это было просто моё мнение, такой уж у меня стиль общения. в принципе. Зная себя, могу сказать. что здесь я достаточно мягок. Еще раз приношу извенения