Активность

Подождите, а какая ТЛТ при отсутствии болевого синдрома? Архив ЭКГ есть? Известна точная давность возникновения ОИМ? ТЛТ проводится в течение 12 часов с момента появления симптомов, вот это и прописывается у нас в реперфузионных картах. Интересен момент, почему у Вас не заполняют такие чек листы, которые расставляют все точки над Ъ. Так в конкретном случае отсутствуют жалобы на ангинозные боли, ТЛТ противопоказана ввиду высокого риска реперфузионных осложнений. Вот вариант такой карты https://docs.cntd.ru/document/578138080/titles/31HQEV4 все быстро четко и главное в голове потом это оседает на раз два. Они составляются в большей степени из противопоказаний к применению тромоблитиков, которые указаны в инструкции к препарату и значит обязательны к применению перед использованием. В данном конретном случае отсутствие болевого синдрома является абсолютным противопоказанием к применению ТЛТ.

Тоже такого мнения. Тем более жалоб на боли в сердце и других до потери сознания не было. Руководство считает, что тлт была показана. После тлт через 10 минут клиническая смерть, безуспешная слр.

Это кома, оглушение я еще могу согласиться на шок, но кома. Я бы задумался об ОНМК сначала. Не редки случаи, когда идет тромбоз и коронарных и мозговых артерий, а пойди у комотозного пациента выяви симптомы ВББ. Так что тут без нейровизуализации я бы и с антикоагулянтами не полез. К слову такие пациенты едут в РСЦ или ПСО с первичным диагнозом ОНМК, именно из-за невозвожности проведения помощи по ОКС на ДГЭ, а там уже с ними решают вопрос. В конкретном случае вазопрессоры и скорейшая доставка в РСЦ или ПСО.

Предлагаете рассматривать прописанный в КР ДГЭ как необходимый минимум? Что-то в этом есть, пожалуй соглашусь. В КР и 203 при окс требования именно к рсц, я считаю. Потому что все пациенты должны попасть туда. Как оценивать псо - интересный вопрос. Наверное, должны выполнить все по возможностям стационара и как можно быстрее перенаправить. А вот город. Пациент с переднебоковым, с кардиогенным шоком и нарушением сознания до 6 баллов. Чкв-центр в минутах 40-50, по тяжести состояния везут в ближайший псо. Тлт на дгэ проводить?

Ну ведь запретов применения бета-блокаторов на ДГЭ в этом случае нет, почему эксперт должен на это обидиться? Стационар стационару тоже рознь. Например, вокруг нашей столицы деревень есть деревни, в них стоят ЦРБ в которые доставляются пациенты с неявными симптомами ОКС, больше тянущими на ХСН и прочие ИБС тянущиеся годами. Там берут тропы, при их повышении согласовывается перевод пациента в РСЦ (хотя больше похоже на информирование РСЦ на транспортировке к ним такого пациента). Ну дак вот, по факту время нахождения пациента в стационаре на этапе приемного отделения 10-30 минут, далее первичный осмотр терапевта, ЭКГ ОАК и тропы выдаются на бумаге и он летит той же бригадой летит в РСЦ Тюмени, нужно ли это считать стационаром и требовать от них выполнения все КР, тогда как нет ни истории болезни, ни условий для выполнения ЧКВ и других приблуд, зато есть бета-блокаторы?

Если при тахикардии дать, то вопросов к смп не будет. Вопрос в том, что по идеи их надо бы дать при отсутствии противопоказаний и как можно раньше (согласно КР). Т е и при отсутствии брадикардии. И вот тут хз делать ли это на дгэ, если в самом дгэ в КР это не написано. В стационарах у нас при чсс больше 60 (и отсутствии других противопоказаний) назначают сразу, при первичном осмотре. А потом уже смотрят ФВ и корректируют терапию, если надо. Пишут приказы, переписывают, обновляют, а вопросов только больше.

Читаю и думаю, а если к кобыле с другой стороны подойти. Ну не прописаны кому-то бета-блокаторы в КР, а кто-то дает и вроде все правильно. А если дать эти бета-блокаторы на ДГЭ, эксперт это посчитает за ошибку? Мне кажется нет. Дак не проше ли давать этот метопролол при тахикардии, снижая потребность миокарда в кислороде, и не смотреть, что там для ДГЭ кто не дописал. Ну ведь ТЛТ, когда надо, мы делаем, а это тоже реперфузионная терапия. Получается часть работы стационара мы можем выполнить, да еще какую (тромбы лизируем), а тут какие-то метопрололы нам не прописали и мы сразу ручки сложим... Ну как то не сурьезно товарищи.....

Минздрав и ФОМС практически все через это место пишут.

Да вообще приказы через одно место написаны. В 203 новом в нескольких местах напихали скорую, а в остальных что?. Странные. 388н по хорошему тоже пора обновлять.

Там в алкоритмах врача/фра СМП и про транспортировку ни звука, это же не значит что можно на своих ногах в машину запинывать? Мб даже в реабилитации там физ нагрузка умеренная прописана, можно написать что вы сразу ранней реабилитацией и занялись, в интересах транспортировки. Хотите не давать БАБ-не давайте, и в карте не пишите ибо в алкоритмах не написано. Я как то приучен обдумывать весь текст, даже если его писал, верстал и рубрифицировал откровенно неочень персонаж

Читаю новый 203н. Написано «критерии качества первичной медико-санитарной помощи…». Это же амбулаторный этап. Стационарной помощи - стационарный этап. Получается в самих критериях условия оказания прописаны. И где там наши, смпшные? Хоть страницу скажите)

Блин, опять 25. Ребята, посмотрите в приложениях к КР, там отдельно этап смп и там нет ничего про баб. Но мне доказывать ничего не надо, я когда тему открывала была за них, и сейчас. Вопрос только как отнесется эксперт и как все-таки правильно. 203н новый почитаю. Странно, конечно, что полностью все приложение к старому 203 убрали (или нет?). Надо уточнять этот момент.

В действующих КР по ОКС на сайте МЗ РФ выделения ДГЭ не нашёл, зато там есть вот что: "Есть данные, что польза от бета-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие" Впрочем, мы ж не про здравый смысл, а про нормативные правила контроля КМП. А из 323-ФЗ КР для этих целей убрали, остались только критерии по 203н. Да, 231н ещё когда (и как?) перепишут, но ФЗ так-то поглавнее приказа МЗ будет. Так что пороть должны чисто по 203н, а ссылки на КР могут и не п(р)окатить. Lex - dura, что уж тут!

Так и я так считаю, но в новых КР при оим прописан дгэ и там нет баб. Получаются условно в Москве или спб назначение баб посчитают необоснованным. Новый не видела ещё. Он же распространяется на тех пациентов, которым оказывается помощь с сентября? Если там убрали пункт с условиями оказания, тогда придется и смп придерживаться. Тогда скорее всего КР уберут из санкций.

Так и смотрите на него именно так! Доказательная медицина давно уже доказательно доказала, что назначение бета-блокаторов при ОИМ достоверно снижает летальность. И если конкретному пациенту с ОИМ без противопоказаний не дали бета-блокаторы, то это значит, что вот конкретно этому ещё живому человеку не снизили имеющийся у него риск смерти, например, от фатальной тахиаритмии, обусловленный электрической гетерогенностью ишемизированного миокарда! Да, пациент вовсе не обязательно умрёт без бета-блокаторов, вполне может и пережить ОИМ, но это будет не благодаря (не)оказанной медпомощи, а своей удаче. Которую эта медпопощь могла была увеличить, но не сделала этого. Такие дела! Вот как-то так...

Я про новый 203н, который с 1 сентября действует. Нет там про этапы. Зато есть, например, вот что: "Выполнены ЭКГ, расшифровка и интерпретация в течение 10 минут от прибытия бригады СМП к пациенту". Продолжаете считать, что этот пункт тоже к СМП не применим? Впрочем, там есть и другие пункты, вполне себе распространимые на СМП. Бета-блокаторы, кстати, там тоже помянуты.

В 203 написано на какие этапы, почитайте еще раз. К СМП он не применим. Я ничего не предлагаю. Жду обновления 231 приказа, что там напишут в формулировке санкций. Если КР оставят, то все как раньше. Просто наш Тфомс предлагает на пациента смотреть не как на модель для применения тех или иных КР, а как на живого человека, оставляя врачу в каких-то моментах творческий подход и понимая экономические аспекты нарушений. В основном это касается бездумного 3.2.1 как раз, за формальное невыполнение какого-то ферритина при анемии, допустим. Понятно, что если ухудшение или летальный исход, то такие дефекты не снимут. Смп оценивают по 388 и КР. Иногда Багненко приплетают.

Специально скачал с сайта ТФОМС оригинал списка санкций. 3.2 звучит так же как и был: Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: И именно этот список санкций будет применять врач эксперт, про ФЗ это хорошо, но это всплывёт не раньше суда до которого скорее всего не дойдёт. Или вы предлагаете по п 388н оказывать, т.е. только доездом и транспортировкой в составе полной бригады? Так прикол в том что и в 388 https://docs.cntd.ru/document/499028411?marker=6560IO#:~:text=Скорая%2C в том числе скорая специализированная%2C медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Хорошо относится, ласково, можно сказать! В 203н нет указаний и разделений на этапы. И ограничений по этапам на их применение. Просто какие-то критерии применимы и к СМП, а какие-то нет. Насчёт научить - не, я уже закончил активную преподавательскую деятельность с разъездами по городам и весям нашей необъятной! Так что сами, всё сами!

А к смп 203 приказ как относится? Да, давайте к нам в НСК, научите наших экспертов и ТФОМС дефектовать.

Вообще-то в КР и собраны вещи, уже в той или иной степени доказанные доказательной медициной. GCP, все дела. Там даже ссылочки есть на уровень доказательности. Потому, собственно, эксперты и ссылаются на КР, как подтверждение. А тут оказывается эксперт сам должен доказать показания и необходимость назначения как-то. Самому проводить многоцентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования на конкретном пациенте? Напомнило мне давнюю дискуссию с ГАИшником, который добил её аналогичным аргументом: "А где в ПДД написано, что именно ты, именно сегодня, именно по этой дороге можешь ехать!" Оставили критерии по приказу 203н, которые собственно попёрты из КР, просто не в полном объёме. Эх, бросить, что ли всё и уехать в Урюпинск (зачёркнуто) Новосибирск?

Понятно. В 323ФЗ с июля убрали КР. Ждём обновление 231 приказа МЗ, что там напишут в части санкций.

Прощаю, не угадали. В изложенном на бумаге виде очевидно что нарушено, показания есть-препарата нет, п3.2.1.

Просто так выразилась. Когда МО пишет протокол разногласий на дефекты, то эксперт должен обосновать свой дефект не только документом, а именно необходимостью в данной клинической ситуации выполнять то-то и то-то. И не всегда это происходит.