Протокол катетеризации вен у детей

[Dr.Suvorowww]

ПРОТОКОЛ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН У ДЕТЕЙ. Проект национального протокола для обсуждения на 4-м Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 24 - 27 сентября 2007 г.).

 

Можно предварительно обсудить и здесь.

[CombatMedic]

П. 1 раздел 2.3 - Зачем необходима подпись заведующего или ответственного? Не достаточно ли записи врача, который и произвёл манипуляцию?

п.3 раздел 2.3 - Если ребёнку меньше 14 лет, а законные представители отсутствуют?

п.8 раздел 2.3. дополнить "с обязательным рентгенографическим или УЗИ-исследованием, подтверждённым контрольным снимком области катетеризации"

[Dr.Suvorowww]

п.8 раздел 2.3. дополнить "с обязательным рентгенографическим или УЗИ-исследованием, подтверждённым контрольным снимком области катетеризации"

Этот вопрос обсуждался. Так увеличивается объем неоправданных рентгенографических исследований - всё-таки пневмотораксы не так часто происходят

 

п.3 раздел 2.3 - Если ребёнку меньше 14 лет, а законные представители отсутствуют?

Тогда общий принцип, прописанный в законе: решение принимает консилиум.

[CombatMedic]

" Этот вопрос обсуждался. Так увеличивается объем неоправданных рентгенографических исследований - всё-таки пневмотораксы не так часто происходят "

 

Учитывая тяжесть последствий - я не могу согласиться, что рентгенографическое исследование неоправданно.

 

" Тогда общий принцип, прописанный в законе: решение принимает консилиум. "

 

Казуистический вариант : врач - единственный врач в участковой\сельской больнице, состояние ребёнка при поступлении крайне тяжелое, РХБ прибудет спустя длительное время.

Целесообразно наделить врача правом принятия решения по постановке ЦВ единолично. С последующим уведомлением руководства органа здравоохранения.

И инициировать внесение изменения в " Основы законодательства..."

[Dr.Suvorowww]

Учитывая тяжесть последствий - я не могу согласиться, что рентгенографическое исследование неоправданно.

Если мы имеем в виду пневмоторакс, то если за больным наблюдают (а за ним должны наблюдать, раз тяжесть состояния такова, что ставят ЦВ), никаких фатальных происшествий даже у тяжелых больных не случается. При среднемировой частоте в 2-5 %, это не повод подвергать ВСЕХ дополнительной лучевой нагрузке. Снимок, снятый сразу после катетеризации ЦВ, может ничего не показать - клиника развивается постепенно, и нормальная рентгенограмма - далеко не гарантия от того, что пневмоторакса нет, т.е. за пациентом всё одно надо смотреть... Вам ведь никто не запрещает сделать ренгенографию при подозрении на пневмоторакс. Речь идет о том, что это не должно быть стандартной, рутинной процедурой у всех пациентов.

 

Казуистический вариант : врач - единственный врач в участковой\сельской больнице, состояние ребёнка при поступлении крайне тяжелое, РХБ прибудет спустя длительное время.

Целесообразно наделить врача правом принятия решения по постановке ЦВ единолично. С последующим уведомлением руководства органа здравоохранения.

И инициировать внесение изменения в " Основы законодательства..."

Вопрос дискуссионный, именно поэтому протокол и вынесен на всеобщее обсуждение ДО конгресса.

 

Казуистика, она на то и казуистика. ЦВ катетеры ставят анестезиологи-реаниматологи, редко когда врачи других специальностей. Встречал гематолога, но тот с корками и опытом работы в а-р. Слабо себе представляю участковую больничку (хотя их видел, и не одну), где работает реаниматолог, да еще направо-налево ЦВ ставит. Всё-таки, если есть отделение реанимации, то обычно есть как минимум еще один дежурный врач в больнице.

По поводу подписи заведующего. Есть другая сторона "медали", от которой страдают практически все. Пациент выводится в отделение, катетер выдергивается, и вновь вызывается реаниматолог "для постановки ЦВ. Это процедура рисковая, но весь риск несет не тот, кто не обеспечил уход за катетером, а тот врач, который его ставит. А если лечащему врачу отделения каждый раз придется писать, что катетер удален больным и требуется его перестановка, да еще у з/о подписывать... не панацея, конечно, но стимул.

И инициировать внесение изменения в " Основы законодательства..."

По поводу законодательных инициатив. Если вы профинансируете решение данного вопроса через ГД - нет проблем

[doc]

Мы тут за рубежом посоветовались и пришли к выводу, что

в подобном протоколе должна быть дана ясная и недвусмысленная рекомендация о предпочтении периферического доступа

По имеющейся в моем распоряжении информации, количество инъекций, вообще, и катетеризаций ЦВ, в частности, превышает в России все мыслимые и немыслимые пределы. Поэтому, основная задача, на мой взгляд, это объяснить врачам, что не надо лезть в ЦВ без крайней необходимости.

Я знаю, что д-р Суворов читает на английском, поэтому вот последняя рассылка из medscape http://www.medscape.com/viewarticle/556018_1 Правовые аспекты ( кто чего должен подписывать ) обсуждать не берусь, также, как и саму технику проведения катетеризаций.

[Dr.Suvorowww]

Мы тут за рубежом посоветовались и пришли к выводу, что По имеющейся в моем распоряжении информации, количество инъекций, вообще, и катетеризаций ЦВ, в частности, превышает в России все мыслимые и немыслимые пределы. Поэтому, основная задача, на мой взгляд, это объяснить врачам, что не надо лезть в ЦВ без крайней необходимости.

Я знаю, что д-р Суворов читает на английском, поэтому вот последняя рассылка из medscape http://www.medscape.com/viewarticle/556018_1 Правовые аспекты ( кто чего должен подписывать ) обсуждать не берусь, также, как и саму технику проведения катетеризаций.

Спасибо за ссылку. Почитал. Там тоже написано, что надо мыть руки перед катетеризацией

Что касается преимуществ периферических катетеров перед центральными. В общем, для большинства пациентов это так, но в данном случае протокол касается больше отд. анестезиологии и интенсивной терапии, где пациенты "в среднем" потяжелее будут. Ограничению числа необоснованных центральных катетеризаций, по мнению разработчика, лучше служат не общие призывы, а ограничение списка показаний к ЦВ.

[doc]

Ограничению числа необоснованных центральных катетеризаций, по мнению разработчика, лучше служат не общие призывы, а ограничение списка показаний к ЦВ.

Ну совершенно справедливо! Но ведь эти показания уже есть, они давно разработаны.

 

Например, вот здесь http://www.healthsystem.virginia.edu/inter...indications.cfm

 

Monitoring central venous pressure in patients with hypovolemia and shock

Infusion of caustic drugs

Total parenteral nutrition (TPN)

Aspiration of air emboli

Insertion of transcutaneous pacing leads

 

Venous access in patients with poor peripheral veins

или вот здесь http://www.emedicine.com/ped/topic3052.htm

 

The indications for central lines in children parallel the indications for ######s. CVADs are a means to deliver larger volumes of irritating solutions, such as antibiotics, blood products, parenteral nutrition media, and scl######ing chemotherapeutic agents. If patients need prolonged IV access, a CVAD is than a peripheral IV line. Central access is also indicated when peripheral access cannot be achieved; however, in an emergency situation, an intraosseous needle is probably the primary choice according to Pediatric Advanced Life Support (PALS) guidelines.

 

Тут, кстати, все доступы описаны, все необходимые контроли и т.д. Даже я поняла. Нельзя это просто перевести на русский и "подогнать" под это правовую базу (судя по имеющейся у меня информации, основная проблема - не как ставить катетер технически, а кто отвечает за этот поставленный катетер).

[Dr.Suvorowww]

Ну совершенно справедливо! Но ведь эти показания уже есть, они давно разработаны.

...

Тут, кстати, все доступы описаны, все необходимые контроли и т.д. Даже я поняла. Нельзя это просто перевести на русский и "подогнать" под это правовую базу (судя по имеющейся у меня информации, основная проблема - не как ставить катетер технически, а кто отвечает за этот поставленный катетер).

doc, так там все эти показания и указаны!

2.6 Показания к центральному венозному доступу.

1. Для проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Высокая вязкость вводимых жидкостей (например, парентеральное питание).

3. При необходимости введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен (химиотерапия и другие раздражающие препараты).

4. В тех случаях, когда необходим частый или длительный доступ к венам (динамическое измерение ЦВД, регулярный забор крови для анализов – несколько раз в день).

5. Многокомпонентная терапия или несовместимые медицинские препараты.

Собственно это и является по замыслу автора основной преградой для "расширенного" использования ЦВК - надо ведь в истории сначала обосновать, да у зава.подписать... Не знаю, насколько работоспособна данная схема, если честно...

 

Доступы не требуют особых указаний - там указаны "сертифицированные" врачи в качестве субъекта проведения манипуляции, т.е. изучение техники катетеризации и соответствующих доступов должно быть в курсе обучения (в случае ЦВ подразумевается - врача анестезиолога-реаниматолога).

[doc]

Собственно это и является по замыслу автора основной преградой для "расширенного" использования ЦВК

Т.е. , фактически, требуется именно т.н. "правовая база", релевантная для России..

Меня смутило слово "протокол".

---------

В качестве примера:

У нас есть лекарства, "не разрешенные к применению в Израиле", т.к. они еще не прошли все требуемые Минздравом бюрократические процедуры ( напр. Bethnesol в таблетках ). Разумеется, мы ими пользуемся. Но для этого нужно заполнить форму "29 гимель" ( ее заполняет больной и лечащий врач ) и подписать эту форму у "ответственного врача" ( у главного врача больничной кассы, у главного врача больницы - в зависимости о том, о каком препарате идет речь и в каких условиях - больница или поликлиника - он применяется.) То же самое относится и к некоторым методам обследования и лечения. Т.е. получается, что за техническую сторону вопроса отвечает тот, кто производит процедуру ( непосредственно тот, кто ставит катетер, в данном случае) а за решение о постановке катетера отвечает "ответственный врач". Проблема, видимо, в том, что в России, с ее просторами и районными больничками, часто технический исполнитель и ответственный врач - одно и то же лицо. (Или же, что намного хуже, профессиональная компетенция "ответственного врача" намного ниже, чем "технического исполнителя").

По-поводу ЦВ доступа. Насколько я помню, ночью на дежурстве решение принималось ответственным дежурным на основании описанных в протоколе ( в том, который я уже цитировала,например ) показаний.

По-поводу периферического доступа - венфлон ставится минимум на 48 часов ( при необходимости, разумеется. Потому что, можно и меньше - прокапал и вынул. Все зависит от целей капанья.) Если ребенок поступает для госпитализации в отделение ( не в реанимацию), ему автоматически ставится перефирический доступ.

[Dr.Suvorowww]

Т.е. , фактически, требуется именно т.н. "правовая база", релевантная для России..

Меня смутило слово "протокол".

Слово "протокол" в современном российском понимании означает "рекомендованные принципы", в отличие от "стандартов", которые являются "обязательными принципами". Т.е. в юридическом смысле подразумевается, что в конкретной клинической ситуации врач отступать от протокола может, а от стандарта - нет.

Дальнейшая судьба протокола представляется автору следующей: после того как протокол будет принят на конгрессе (если не будут принципиальных возражений), то будет сделана попытка выпустить его в качестве методических рекомендаций Минздрава - тогда врачи в клиниках им смогут пользоваться в качестве юридическую основы для своих действий. Потому что всякие там буржуйские мультицентровые рандомизированные для нас, пролетариев, не указ. "...у советских собственная гордость - на буржуев смотрим свысока!" (с) В.Маяковский

 

В качестве примера:

У нас есть лекарства, "не разрешенные к применению в Израиле", т.к. они еще не прошли все требуемые Минздравом бюрократические процедуры ( напр. Bethnesol в таблетках ). Разумеется, мы ими пользуемся. Но для этого нужно заполнить форму "29 гимель"

Бе... А у нас, что не разрешено, то светит потенциальным сроком. Например, клонидин (Clonidine) прямо запрещен для введения в эпидуральное пространство, хотя во всем мире широко используется. Да и нами успешно использовался в рамках научных изысканий.

А вот морфин формально уже несколько лет разрешен в детстве, но не используется из-за конфликтов с госнаркоконтролем.

С другой стороны севофлюран длительное время наркотиком не считался, так как не был "в списке".

Кроме того, у многих препаратов ограничен допустимый возраст. А фирмачи не хотят их регистрировать в младших возрастных группах из-за того, что рынок "в детстве" мал, и не окупаются формальные и неформальные затраты на проведение клинических испытаний и регистрацию в фармкомитете. Причем никакие европейские/американские разрешения не действуют на нашей территории. В общем, приколов много.

 

То же самое относится и к некоторым методам обследования и лечения. Т.е. получается, что за техническую сторону вопроса отвечает тот, кто производит процедуру ( непосредственно тот, кто ставит катетер, в данном случае) а за решение о постановке катетера отвечает "ответственный врач". Проблема, видимо, в том, что в России, с ее просторами и районными больничками, часто технический исполнитель и ответственный врач - одно и то же лицо. (Или же, что намного хуже, профессиональная компетенция "ответственного врача" намного ниже, чем "технического исполнителя").

Если ребенок лечится в отделении, то все решения принимает лечащий врач, а для технической постановки катетера "используется" анестезиолог-реаниматолог. В отделении анестезиологии и реанимации сам решил - сам поставил. Как за границей, короче

[doc]

Слово "протокол" в современном российском понимании означает "рекомендованные принципы", в отличие от "стандартов", которые являются "обязательными принципами". Т.е. в юридическом смысле подразумевается, что в конкретной клинической ситуации врач отступать от протокола может, а от стандарта - нет.

 

Дальнейшая судьба протокола представляется автору следующей: после того как протокол будет принят на конгрессе (если не будут принципиальных возражений), то будет сделана попытка выпустить его в качестве методических рекомендаций Минздрава - тогда врачи в клиниках им смогут пользоваться в качестве юридическую основы для своих действий. Потому что всякие там буржуйские мультицентровые рандомизированные для нас, пролетариев, не указ. "...у советских собственная гордость - на буржуев смотрим свысока!" (с) В.Маяковский

Ну, в общем, понятно.

[Dr.Suvorowww]

К вопросу об использовании периферических катетеров:

 

Сухая гангрена пальцев правой ноги после введения в периферическую вену больших доз сосудосуживающих препаратов (адреналина гидрохлорида). Ребенок приехал из области именно с таким вот словестным сопровождением. Долгое время вся ступня оставалась синей, цианотичной, потом постепенно кровообращение восстановилось, но произошло образование демаркационной линии, и пальчики постепенно начали отмирать, потом их удалили.

Автор: Мостовой Алексей Валерьевич, Источник: http://medico.ru/cgi-bin/medatlas/comment....page=&img=1