О глюкокортикоидах.

[serj]

4. Депрессия лимфоидной ткани.

 

объясните пожалуста(расшифруйте) что Вы имели в виду

[Dr.neSMP]

Это основано на гипотезах, что они стабилизируют мембраны, поднимают АД, суживают сосуды, снимают интерстициальный отек мозга и легких. Хотя, даже прочитав справочник лекарственных препаратов, вы там не увидете этих эффектов. Я выпускник школы акад. Г.А.Рябова, посему к назначению глюкокортикоидов при критических состояниях отношусь очень осторожно.

Не состыковочка получается, дорогой Docent. Как я понял, Вы во главе с академиком Г.А. Рябовым отрицаете гипотезу о стабилизации мембран стероидами? Тогда вот цитата из Вашего же текста:

Противовоспалительный эффект обусловлен угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту (с уменьшением проницаемости капилляров,

стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл).

А это "накопал" я:

http://www.webapteka.ru/drugbase/name3767_desc1368.html

ГКС, производное преднизолона. При кратковременном парентеральном применении стабилизирует клеточные мембраны, тормозит высвобождение ферментов, повреждающих клетки; уменьшает движение лейкоцитов и тучных клеток, снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию. Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами, ингибирует фосфолипазу А2, уменьшает синтез лейкотриенов и Pg. Обладает противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным, антипролиферативным, противошоковым (восстановление чувствительности рецепторов к катехоламинам и задержка Na+ и воды в организме за счет МКС активности) действием. Подавляет синтез и секрецию АКТГ и вследствие этого угнетает функцию надпочечников. При воздействии на кожу происходят предупреждение краевого скопления нейтрофилов, уменьшение выраженности воспалительной экссудации и продукции цитокинов, торможение миграции макрофагов, приводящее к уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Оказывает выраженное дозозависимое действие на метаболизм углеводов, белков и жиров. Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками и повышает активность ферментов глюконеогенеза. Повышение концентрации глюкозы в крови активизирует выделение инсулина. Подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что способствует накоплению жира. Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. Способствует выведению K+ и Ca2+, задержке в организме Na+ и воды, что может приводить к повышению АД. В результате катаболического действия возможно подавление роста у детей. В высоких дозах может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию HCl и пепсина в желудке, что приводит к развитию пептической язвы.

 

На Скорой и в отделении реанимации, речь идет именно о кратковременном парентеральном применении препаратов этих групп. В ситуациях, где есть жизненная необходимость стабилизации мембран, снижения проницаемости капилляров и улучшения микроциркуляции. Ну а с повышенным холестерином, потом разберутся.

[docent]

Нет, коллега Dr.neSMP, я вообще ничего не отрицаю. То что я привел,и то что Вы привели - цитаты из фармакологических справочников. Так что с моей стороны никакого противоречия. Почему я считаю это гипотезой? Потому что то, что написано в моих и Ваших цитатах - результаты, полученные в эксперименте. А эксперимент и клиника - вещи разные (не мне Вам говорить). Вы встречали много клинических работ, посвященных, например, стабилизации клеточных мембран или снижению проницаемости капилляров у больных с острой массивной кровопотерей? Правда я думаю, что такие исследования не очень легко произвести. А вообще, по поводу имеющихся исследований по противошоковому действию ГКС, написал коллега Пальмовод.

И по поводу применения ГКС на СМП и в ОРИТах - я же не ратую за тотальное неиспользование этих препаратов, а лишь пытаюсь навести человека на мысль, что это вовсе не безобидные препараты, и они имеют свои показания и противопоказания; и что не стоит их лепить куда не попадя. А такое встречается (даже в этой теме).

Серж: ...тормозит развитие лимфоидной и соединительной ткани, в т.ч. ретикулоэндотелия;...являются

суммарным результатом подавления разных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток (костного мозга), миграции В-клеток и взаимодействия Т- и В- лимфоцитов...

[кэт]

День добрый, точнее уже ночь! Возможно, меня занесло не туда... Не возражаете против вмешательства в беседу простого врача стационара?

 

Глюкокортикоиды нежно люблю, совершенно незаменимая вещь! Разумеется при условии применения по показаниям и с надлежащей осторожностью. Что касается неотложных состояний: давление таки поднимают и при ОНМК незаменимы (из проверенного лично). А что касается длительного лечения... Люблю меньше, но зачастую приходится... Если интересно - напишу.

[docent]

Коллеги, "давление поднять" - для этого существует море других препаратов, в зависимости от того, от чего оно "спустилось".

Кэт, а в чем их незаменимость при ОНМК?

[кэт]

"Поднять" при резком падении (например, переборщил клиент с гипотензивными, или при аллергической реакции - так вообще 2 в одном: и причину устраняем и симптом!) в реальных условиях легче и быстрее всего ГКС (за исключением тех случаев, когда в ход должен идти дофамин).

 

Что касается ОНМК - при любом типе инсульта формируется отек головного мозга. Если его не купировать - получаем вторичный очаг поражения (о, а при стволовом инсульте еще и остановку дыхания и вклинение на сладкое!). При САК и геморрагиях в ход идет сосудосуживающее действие. При ишемии - предотвращаем диапедез и вторичное геморрагическое пропитывание (не редкое осложнение, увы не редкое). Плюс противошоковое действие (среднестатистическим организмом ОНМК рассматривается как стрессорная ситуация...)

[docent]

"Возможности дексазона в аспекте снижения отека мозга склонны переоценивать. В американском исследовании, когда у больных использовался инвазивный контроль ВЧД, эффективность дексазона была доказана только при внутричерепных опухолях. И все. На травматический и иные отеки дексазон влияния не оказывал" - это уже не я сказал

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?sho...t=0&start=0

[кэт]

Сколько врачей, столько и мнений. В толстом - толстом переводном талмуде, именуемом "Инсульт", имеется раздел, посвященный лечению. Каждая группа препаратов - отдельная глава. И в конце каждой главы, за исключением единственной (посвященной аспирину!), стоит фраза: "эффективность не доказана".

 

а вообще не я первая жалею, что нельзя разрезать пациента пополам и сравнить два разных способа лечения!

[Palmovod]

Цитата от Palmovod - "У китайцев результаты обнадёживающие, у русских – кислая капуста. Вообщем и в целом похоже, что данная проблема волнует только эти два братских народа."

 

А что говорят по этому поводу эстонские учёные? ))

А Вы не русофоб ли, часом, батенька?

по поводу "братства" - почитайте историю и отвечайте за свои слова, плиииз!

 

 

Уважаемый Doplex,

русофобом мне быть тяжело, ибо себя ненавидеть - занятие не из лёгких. Как вы уже наверно догадались, я русский. Перечитал своё сообщение несколько раз. Русофобией там не пахнет. С таким же успехом меня можно обвинить в ненависти к китайцам. Вам вообще известен смысл слова "русофобия"? Что вы в него вкладываете? Китайцев же и русских я помянул по одной простой причине, именно их работы (в достаточно большом количестве) шли в первых строчках результатов поиска. Я конечно же был не совсем прав, говоря о том, что эта тема волновала только их. В Medline есть работы американских, французских, скандинавских и даже польских учёных (70-80-ых годов прошлого века), отдалённо связанные с рассматриваемой темой (жду обвинений в америкофобии, ну и так далее по списку). Мой сарказм был связан прежде всего с тем, что использование кортикостеройдов, воспринимаемое многими как непреложный факт, имеет такие слабые обоснования. Согласитесь, опытов над лабораторными мышками и патофилосовствований недостаточно для внедрения рекомендаций в широкую клиническую практику. Заметьте также, я не утверждал голословно, что "приличных" работ на данную тему не существует, но хотелось бы их увидеть. По поводу братских народов - это я ляпнул явную глупость, не подумав. Китайцев и русских действительно тяжело назвать братскими народами. Просто данный, речевой оборот настолько стал настолько расхожим, что потерял свой первоначальный смысл. С таким же успехом, поверьте мне я не лукавлю , я мог бы назвать братскими народами русских и американцев. Странно, однако, что вас это обидело. Насчёт эстонских учёных. Честно говоря, никогда специально не интересовался их работами и даже не знаю, насколько в Эстонии "продвинута" медицинская наука.

 

Что касается ОНМК - при любом типе инсульта формируется отек головного мозга. Если его не купировать - получаем вторичный очаг поражения (о, а при стволовом инсульте еще и остановку дыхания и вклинение на сладкое!). При САК и геморрагиях в ход идет сосудосуживающее действие. При ишемии - предотвращаем диапедез и вторичное геморрагическое пропитывание (не редкое осложнение, увы не редкое). Плюс противошоковое действие (среднестатистическим организмом ОНМК рассматривается как стрессорная ситуация...)

 

Я думаю, что медицина – это наука. Ещё я думаю, что любая наука старается исходить из фактов, а не из суждений. Постарайтесь сами определить, куда можно отнести те утверждения, что вы высказали: к фактам или суждениям? По вашим словам, не слабая панацея эти ГКС при ОНМК. При ишемии – спасают, при гемморагии – спасают. Для раздумий: при САК, например, часто наблюдается вторичная ишемия, обусловленная вазоспазмом, сосудосуживающий эффект ГКС, заявленный вами, в данном случае добро или зло?

 

 

Плюс противошоковое действие (среднестатистическим организмом ОНМК рассматривается как стрессорная ситуация...)

 

Вот рассуждая подобным образом, можно обосновать применение ГКС при подавляющем большинстве неотложных патологий.

 

а вообще не я первая жалею, что нельзя разрезать пациента пополам и сравнить два разных способа лечения!

 

А для чего человечество с 50-ых годов прошлого века развивает тематику контролируемых, рандомизируемых исследований?

[docent]

Давно была популярна песня, где были слова:"Русский с китайцем - братья навек".

[кэт]

"Я думаю, что медицина – это наука. Ещё я думаю, что любая наука старается исходить из фактов, а не из суждений. Постарайтесь сами определить, куда можно отнести те утверждения, что вы высказали: к фактам или суждениям? По вашим словам, не слабая панацея эти ГКС при ОНМК. При ишемии – спасают, при гемморагии – спасают. Для раздумий: при САК, например, часто наблюдается вторичная ишемия, обусловленная вазоспазмом, сосудосуживающий эффект ГКС, заявленный вами, в данном случае добро или зло? "

 

Раньше я тоже думала, что медицина наука. Теперь склоняюсь к тому, что это сплошной шаманизм...

 

Касаемо Вашего вопроса. Не претендуя на истину в последней инстнанции, считаю что это добро. Не спорю, вторичная ишемия не редкое явление (не только при САК, но и при ишемиях), но это, в среднем, менее опасно, нежели геморрагическое пропитывание. Когда при гемморагиях вводится аминокапронка и иже с ней, мы ведь так же можем спровоцировать ишемию, не правда ли? Путей без риска вообще не существует, во всяком случае в медицине. О возможных осложнениях всегда нужно помнить и по мере сил их предетвращать.

 

Я не светило в медицине, но хороший эффект от ГКС виделе неоднократно, именно на инсультах (работа в неврологическом ПИТе, будь он неладен). Впрочем, эффект мог быть от чего - то другого.

 

"А для чего человечество с 50-ых годов прошлого века развивает тематику контролируемых, рандомизируемых исследований?"

 

Не знаю. Предполагаю, что по инициативе крупных фармкомпаний, дабы давить конкурентов. В своё время сталкивалась с такими исследованиями (занималась паралельной темой, читала до дури литературы, общалась с теми, кто занимался этим непосредственно), короче, взглянула изнутри. Сложилось устойчивое впечатление, что достоверность сильно завышена. А зачастую и заказана...

[docent]

Вот еще "панацея" - аминокапронка в вену.

[кэт]

Есть другие предложения, кроме этамзилата?

[docent]

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?s=&...ost&p=42696

 

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?s=&...ost&p=18565

(сообщение 12)

[pozharsky]

Раньше я тоже думала, что медицина наука. Теперь склоняюсь к тому, что это сплошной шаманизм...

 

Не знаю. Предполагаю, что по инициативе крупных фармкомпаний, дабы давить конкурентов. В своё время сталкивалась с такими исследованиями (занималась паралельной темой, читала до дури литературы, общалась с теми, кто занимался этим непосредственно), короче, взглянула изнутри. Сложилось устойчивое впечатление, что достоверность сильно завышена. А зачастую и заказана...

По первому пункту - в большинстве своем да, шаманизм, шарлатанство. Но в руках профессионалов медицина одна из наиточнейших наук.

По второму пункту - доказательная медицина создавалась не фармкомпаниями, а людьми уставшими от шаманизма корифеев медицины белых, как лунь и глупых, как колода. Собственно любое пособие по эвиденсу посвящено именно тому, как уметь отделять зерна от плевел. Почитайте вам понравится, если конечно вы не будущий корифей.

[Е.Спиридонов]

Я читаю и балдю!

А я еще со своих студентов спрашиваю, когда они терапию кровопотери на ДГЭ начинают с преднизолона.

Понятно, что почитать фармакологические эффекты ГКС студентам медулища может быть лень.

Но когда человек, представившийся "врач из стационара" начинает писать, что ГКС "поднимают давление" - тут просто слов нет.

[кэт]

Господин Спиридонов, ткните меня носом в сообщение, где я рекомендовала лечить кровопотерю ГКС. Специально проверила, что писала. Не нашла. Но может быть нашли Вы?!

[кэт]

Docent, спасибо за ссылки. К теме применения этамзилата и иже с ним: при ОНМК зачастую возникаюнарушения мочеиспускания центрального характера, что требует постановки постоянного катетера. Если мочеиспускание вскоре не восстанавливается и катетер стоит долго, нередко в виде осложнения получает геморрагический цистит. В таких случаях наши урологи рекомендуют введение этамзилата внутримышечно.

[pozharsky]

Я читаю и балдю!

А я еще со своих студентов спрашиваю, когда они терапию кровопотери на ДГЭ начинают с преднизолона.

Понятно, что почитать фармакологические эффекты ГКС студентам медулища может быть лень.

Но когда человек, представившийся "врач из стационара" начинает писать, что ГКС "поднимают давление" - тут просто слов нет.

Я думаю, что многие фельдшера и врачи СМП "лечат" кровопотерю глюкокортикоидами по той же причине, из-за которой путают геморрагический шок с септическим.

[docent]

Многие вообще думают, что любое снижение АД - это шок.

[Е.Спиридонов]

Что касается неотложных состояний: давление таки поднимают и при ОНМК незаменимы (из проверенного лично). А что касается длительного лечения...

Я писал про своих студентов, и кровопотерю, а не про вас.

А во цитата, где вы пишите про ПОДЪЕМ давления после введения ГКС. Почему ГКС? Не прессоры, не объем, а именно ГКС?

Аргументируйте свою позицию, но не с точки зрения личного опыта.

[кэт]

"А во цитата, где вы пишите про ПОДЪЕМ давления после введения ГКС. Почему ГКС? Не прессоры, не объем, а именно ГКС?

Аргументируйте свою позицию, но не с точки зрения личного опыта."

 

Для начала уточню, что не считаю ГКС единственным средством подъема АД. Но речь в теме шла о глюкокортикостероидах, и в частности я писала про ОНМК. То есть речь исходно не шла про варианты кровопотери, ОИМ и тому подобное. Потеря давления при ОНМК (при исключении вышеперечисленного) это, чаще всего, что? Падение центрального генеза, на фоне отека или непосредственного поражения ствола (если неэффективны ГКС далее, естественно, идут вазопрессоры). Аллергическая реакция (далеко не всегда клиент в сознании или с наличием родственников, а значит о непереносимости информацию не получить). Опять же, при терапии ОНМК вводится немало объема, в основном, правда, изотонического (смотри ссылки, любезно скинутые Docentom)

 

Являясь узким специалистом не буду замахиваться на особенности терапии при "чужих" заболеваниях. Возможно, мне стоило обговорить это заранее. Прошу прощения, если ответ был воспринят как резкий. Поверьте, таким он не замышлялся. Увы, печатный текст не передаёт интонацию...

[Karapuzik]

Что вобще к гормонам прицепились? Придумали же их когда -то умные дяди.

Е.Спиридонов - ну если человек сразу предлогает водить гормоны на кровопотери (без предварительных мер) то эт сразу 2 бала и обратно на первый курс.

как и у всех лекарств у гормонов есть положительное и отрицательное действие. Нужны оптимальные дозы в оптимальные случаи.

[Недоросль]

Какая доза преднизолона вводится для восполнения кровопотери около 3 литров?

[Palmovod]

Какая доза преднизолона вводится для восполнения кровопотери около 3 литров?

 

Так три литра преднизолона и вводится...