Задача от Pozharsky 15

[docent]

Автора!!!

[doctor-4ert]

как нас учили, болевого шока нет, боль не является причиной развития шока исходя из того определения, что шок - это острое системное нарушение периферической микроциркуляции, ведущее к развитию гипоксии. боль "помогает" поддерживать АД, обезболивание может привести к его резкому снижению. следуя этой концепции, нельзя применять обезболивание до восполнения определенного объема ОЦК. концепция очень логична.

но с другой стороны, ставя себя на место пациента....соглашаюсь и с вами.

почитайте учебник В.К Гостищева "Общая хирургия", если найдете может что полезного обнаружите...

[Дима]

Стоит ли изучать реаниматологию и неотложные состояния по книгам, написанным специалистом по гнойной хирургии? Не в обиду Гостищеву...

[pozharsky]

Извиняйте коллеги, что долго томил. Был интеллектуально не в состоянии ответить.

Итак, начнем-с.

Как вы уже поняли задача по-большей своей части была не клиническим изыском, а такой кондовой ситуационкой про ВПХ.

Реально возникновение такой ситуации? Вполне.

Читая ваши ответы понял я одну немаловажную вещь - не дай Бог случиться что облажаемся мы с вами по полной программе.

Но это не ваша в том вина.

Приведу ответ, потом продолжу словоизлияния.

Пострадавший №0 - Проникающее торакоабдоминальное ранение. Напряженный пневмоторакс. Внутреннее кровотечение. Лечение пункция плевральной полости, иглой с клапаном Геймлиха. Ну и льем канечна.

Пострадавший №1 Ранение бедренной артерии, жгут и льем.

Пострадавший №2 Проникающее ранение грудной клетки. Ранение сердца. Тампонада. пункция перикарда по Ларрею.

Пострадавший №3 Огнестерельное ранение голени. Ас. повязка.

Пострадавший №4 Проникающее ранение грудной клетки. Ранение подключичной артерии. Ас.повязка и доступ к вене.

Пострадавший №5 Констатация.

Теперь разберемся. Что в первую очередь должен делать врач, фельдшер в такой ситуации? Заниматься сортировкой, а уже потом звонить ответственной и т.д. Но перед этим заняться лечением в соответствии с сортировочным решением. Очередность оказания помощи в задаче такая: №1, №2, №0, №4 и №3.

Проводить ли СЛР №5. Однозначно нет скажите вы, а я отвечу, что потом вам придется это обосновать так как пострадавший согласно условиям задачи находится в состоянии клинической смерти и если будет ЛКК (да еще по жалобе), то все ваши доводы о том, что в подобной ситуации СЛР попросту запрещена никто не услышит.

Получается, что как бы ты не старался, как бы хорошо и грамотно не оказывал помощь, то все равно будешь виноват.

В том, что не реанимировал, когда якобы было надо. ЧТо реанимировал и отвлекал ресурсы на оказание помощи безнадежному пострадавшему. Что позвонил ответстсвенному врачу на 15 секунд позже и т.д.

Вы все являетесь заложниками безграмотной организации оказания СМП, где виноваты всегда солдаты, а генералы легко отмажутся от чео угодно.

[Angry_Pepper]

И не от такого отписывались Главное - не сортировка, а грамотное оформление мед. документации :-) Шутка.

[Hunter]

pozharsky, у вас сколько фельдшеров в бригаде ?

[andrey]

Лично я это понял, что здесь сортировка( нас этому учили ) но это не интересно. Тактика на на ч.с. известна.

[docent]

Стоит ли изучать реаниматологию и неотложные состояния по книгам, написанным специалистом по гнойной хирургии? Не в обиду Гостищеву...

Абсолютно согласен, коллега Дима!

Вацлав, спасибо большое, очень интересная задача, вызвала много дискуссий, заставила поработать мозгами, извини, что немного нафлудили. Ждем следующей!

[Ласточка]

Стоит ли изучать реаниматологию и неотложные состояния по книгам, написанным специалистом по гнойной хирургии? Не в обиду Гостищеву...

 

и я того же мнения! тот учебник, на который я ссылалась, написан профессорами каф. АиР МГМСУ И.Г. Бобринской и Е.М. Левитэ. там дается четкое определение шока как острого системного нарушения периферического кровообращения, которое приводит к нарушению кислородного снабжения тканей и гипоксии. его причинами являются абсолютная или относительная гиповолемия или малый сердечный выброс при кардиогенном шоке. т.о. боль как патогенетический фактор шока не рассматривается.

[eddyv]

килород 100% через маску

2 большие вены если можно по дороге. не забыть обязательно перевернуть раненного и поискать дополнительные кровотечения и/или выходное отверстие.

подключить систему и поднять давление до 90.

я бы иммобилизировал - невозможно знать точную траэкторию пули

 

извините - не заметил что тема закрыта.

 

а кстати о трияже - если вы заметили я открыл тему на форуме Московской области о работе которую я пишу.Хотелось бы узнать тактику сортировки раненных при ситуациях в которых количество пострадавших намного превышает количество медперсонала на месте проишествия.Есть ли написанная тактика? алгоритмы? как диспетчеры участвуют в этом?

очень буду благодарен за информацию и/или сайты на которые можно обратиться

[pozharsky]

andrey, пишет:

Лично я это понял, что здесь сортировка( нас этому учили ) но это не интересно. Тактика на на ч.с. известна.

Беспардонная самонадеянность! Коллега, уверяю вас, при всем моем уважении, вряд ли не интересно будет глумиться над вами после. Только без обид, спокойно меня выслушайте.

Вопрос первый: чему вас учили? Скорее всего вас учили отзваниваться. Старшему врачу, еще раз старшему врачу, потом снова старшему врачу и так до посинения (не вашего, а пострадавших). Около полутора лет назад нашего коллегу по форуму строго наказали за то, что он не отзвонился вовремя на пожаре. То есть согласно всяческим иструкциям самое важное при работе на ЧС не сортировка, не организация, не помощь, а информиование вышестоящего начальства. Если сотрудник скорой поставлен в такие условия, то грамотно отработать на ЧС не сможет по факту. Еще один момент - оснащение необходимое для сортировки. Оно попросту отсутствует. Бирки у кого-нибудь в сумках есть? А как вы будете помечать отсортированных? Начальство надеется на то, что на ЧС попадет женщина, у которой в кармане есть губная помада. А так ручкой на лбу - "покойник", "не жилец", "дуплидзе". Вот это будет корм для журналюг! Дальше поехали. Прописало начальство, что до прибытия в очаг врача спецбригады старшим в очаге является тот, кто приехал первым. Вы себе представляете этот трогательный момент? Пост сдал - пост принял. А если до прибытия спеца к фельдшеру приезжает врач, то сдача поста происходит в два этапа. И этому всему в алгоритмах по ЧС уделяется максимум внимания. А кому меньше всего внимания? Правильно пострадавшим. Додумаются диспетчера распределять пострадавших по стационарам? Дай то Бог. Окромя Москвы и Питера об этом никто не задумывается. А уж осмелиться разрешить СМП не писать на пострадавших карт, как это позволяют себе военные в определенных условиях для начальства просто невозможно. Вот и получается, что любая ЧС оканчивается наказанием для тех, кто туда попал.

eddyv, вразумительная тактика при ЧС в РФ отсутствует. И практически любое происшествие может подтвердить мои слова. и еще, коллега, не отравляйте вы себе мозг российскими стандартами. В лучшем случае они списаны с западных.

[doctor-4ert]

Стоит ли изучать реаниматологию и неотложные состояния по книгам, написанным специалистом по гнойной хирургии? Не в обиду Гостищеву...

да никто по нему реаниматологию не собирался изучать!!! там четко и ясно дано определение, классификация и механизм развития любого шока, ну а по специфике уж и "пусковые" факторы, в том числе и боль...

и не надо списывать определения из учебников, не понимая, где собака зарыта!!!

[Ласточка]

да никто по нему реаниматологию не собирался изучать!!! там четко и ясно дано определение, классификация и механизм развития любого шока, ну а по специфике уж и "пусковые" факторы, в том числе и боль...

и не надо списывать определения из учебников, не понимая, где собака зарыта!!!

а я и не списываю ничего из учебника. я так излагаю своими словами. я еще студентка и пишу тут не с целью ввязаться в полемику с опытными врачами и показать им, какая я продвинутая, а с целью узнать их мнение о такой концепции. если Вам не жалко времени, укажите мне на то, что я поняла неправильно. заранее спасибо.

[andrey]

Учили нас: Вы правы Первый старший, сортирует и оказывает помощь по тяжести, вызывает на себя остальные бригады .Но мне подумалось что форум больше с.п. чем го. мчс. Клиника интересней чем тактика. (В армии насмотрелся)

[Мелочь]

Хотелось бы узнать тактику сортировки раненных при ситуациях в которых количество пострадавших намного превышает количество медперсонала на месте проишествия.

 

Меня учили, что при массовой травме, помощь пострадавшим надо оказывать в порядке "самый легкий - самый тяжелый", и только так. Потому, что пока вы будете заниматься спасением какого-нибудь трупа, которго, кстати, не факт что удастся вытащить с того света, у вас оттдуплятся все, кто до этого был "легкий", и абсолютно курабельный. В итоге, первого трупа вы, пардон, просрали, и у вас на руках есть еще с пяток таких же, которых вы тоже наверняка просрете.

Прошу более опытных коллег поправить меня, если я неправ, и аргументировать поподробнее свое мнение, мне это очень важно...

[pozharsky]

Почему на сортировке должен находиться самый опытный?

По той простой причине, что при жизнеугрожающих состояниях по большей части определенными манипуляциями можно выиграть время для пострадавшего. В приведенной задаче этими манипуляциями являются наложение жгута, пункция перикарда и плевральная пункция. А исходя из предложенной вами тактики лечить надо было только тех, кто вообще может обойтись без помощи на ДГЭ и в отношении которых в сложившейся ситуации наиболее рациональной будет тактика грузи и вези.

ОБратите внимание, что хоть в любом источнике по сортировке и упоминается группа агонирующих никто не осмеливается предложить четкие критерии для отнесения к этой группе сортировки. Это ваше дело, вашего опыта, вашей интуиции.

[Мелочь]

Не совсем то имелось ввиду... По предложенной мной методике, надо было сначала наложить жгут товарищу с ранением голени, потом жгут раненному в бедро, потом разобраться с тем, у которого нож в подключичной области, затем спасать пневмоторакс, за ним тампонаду, а потом, можно уже и трупу пару ребер на СЛР сломать и констатировать его. В таком порядке...

[pozharsky]

Коллега, двойка вам по ВПХ.

Я достаточно кондово описал у раненого в голень признаки венозного кровотечения (а вы сразу жгут), при ранении бедра согласен (опять же кондовое описание артериального кровотечения). А вот, что вы ставите на последнее место по очерредности оказания помощи такие грозные и угрожающие состояния, как гемотампонада перикарда и напряженный пневмоторакс - страшно. Не хотел бы я попасть в руки такому эскулапу даже с панарицием.

[Мелочь]

Вацлав, не надо на меня наезжать, пожалуйста! Если вы внимательно прочитате пост №91, то увидите, что я просто расписал то, КАК МЕНЯ УЧИЛИ, в смысле в каком порядке, оказывать помощь при ч.с. Кроме того, вы могли заметить, что последней фразой в этом посте было : "Прошу более опытных коллег поправить меня, если я неправ, и аргументировать поподробнее свое мнение, мне это очень важно..."

Далее, когда вы ответили на мой пост, как-то не очень понятно, я решил, что вы просто не так меня поняли, и следующим своим постом написал, ЧТО ИМЕННО Я ИМЕЛ ВВИДУ, В ПОСТЕ № 91, применительно к данной задаче. Я НЕ говорил, что согласен с этой схемой сортировки, я сказал, что меня ТАК УЧИЛИ! Я НЕ говорил, что случись что, не дай бог, я буду ей следовать МЕНЯ ПРОСТО ТАК УЧИЛИ! Я студент 3-го курса РГМУ и вообще не имею права никого сортировать, и даже помощь оказывать по идее не должен, так как медбрата я "получу" только через полгода. Черт, в чем вы меня обвиняете, я даже не знаю как ВПХ расшифровывается!)

[Hunter]

Рozharsky, есть один маленький вопрос, ну пункцию плевральной полости можно сделать переферическим катетером в принципе , а чем делать пункцию перикарда , на моей практике эта манипуляция ни разу не проводилась

[Homunculus]

Нас учили, что пункция перикарда проводится иглой 15-20 мм. Хотя я читала, что подходит и игла от 7,5 см.

[pozharsky]

Вацлав, не надо на меня наезжать, пожалуйста! ... Черт, в чем вы меня обвиняете, я даже не знаю как ВПХ расшифровывается!)

Ладно, ладно. Все перекур. Ну в целом то ты со мной согласен, чебурашка?

Кстати - спешу расстроить, если третий курс, то наверное, ВПХ у тебя уже не будет. А ВПХ - это военно-полевая хирургия. Очень важная наука была. Я ее аж три раза учил. Последний раз попался преподаватель - афганистан, Босния, орден шахтерской славы 2-й и 3- степени, медаль за боевые заслуги. Вот это ничего так ВПХ прошла.

 

Толстовата, конечно иголочка, но по длине подойдет - белая или серая браунюля.

[Мелочь]

Ладно, ладно. Все перекур. Ну в целом то ты со мной согласен, чебурашка?

Кстати - спешу расстроить, если третий курс, то наверное, ВПХ у тебя уже не будет. А ВПХ - это военно-полевая хирургия. Очень важная наука была. Я ее аж три раза учил. Последний раз попался преподаватель - афганистан, Босния, орден шахтерской славы 2-й и 3- степени, медаль за боевые заслуги. Вот это ничего так ВПХ прошла.

 

В целом, согласен, конечно.

А ВПХ Будет...) Еще как будет. Циклом, на 4 или 5 курсе... ;)

[pozharsky]

Значиться ты на третьем. ОТМС есть? Если нет, то и ВПХ не будет. А военную кафедру у вас расформировали? Или у вас ВУЗ - учебный центр какой-нибудь?

P.S. За Чебурашку извини, не удержался.

[Мелочь]

Так. А теперь, объясни недалекому, что такое ОТМС?

Военка у нас цветет и пахнет. ВУЗ у нас, не учебный центр, а простой и незатейливый Российский Государственный Медицинский Университет, что в Москве, на ул. Островитянова. 3-й курс, дневное отделение, педфак, говорят, чуть-ли не единственный в стране.

 

Пы.Сы. На чебурашку не обиделся, не за что извиняться)