Менинигит, ОНМК, эпистатус или...

[katatonik]

Очень любопытное занятие составлять задачки из личной практики. Мозги тоже здорово тренирует. Проживаешь ещё раз те события, из которых вышел победителем...С Божьей помощью.

Вызов повторный, в 3.48. На место прибыл в 3.57(практически напротив нашей скорой). Повод: молодой человек, 23 года, плохо, судороги.

Первичный- в 23.00. От осмотра и оказания помощи больной в категорической форме отказался в присутствии соседа (который и вызывал "03")- "послал матом на три буквы" нашу девушку (фельдшера первой категории). На словах мне было передано: больной, с его слов, в запое больше 10 дней. Ведёт ассоциальный образ жизни, хотя и не бомж. На момент осмотра адекватен, в "окружающем его мире" оирентирован правильно, хотя несколько заторможен (состояние после возможного судорожного приступа, т.к. чаще всего бригады не застают сам приступ). На попытки осмотра и оказания помощи (предложения сделать магнезию с "папой"), лезет драться. От консультации наркологов ПНД- категорический отказ. Ну. и т.д. в том же духе. Хотя АД померить "разрешил"= 150/100, PS=ЧСС=100 в минуту.

НА МОМЕНТ МОЕГО ОСМОТРА: на полу в комнате лежит молодой человек, на вид 20-25 лет. Отмечаются тонические судороги, продолжительностью до одной минуты с интервалом 5-7 минут. Между приступами больной в сознание не приходит. Видимых телесных повреждений, травм головы и других частей, лежащего передо мной, тела при первичном осмотре мною не обнаружено(лазил везде! Пришлось и штаны снимать на предмет возможных инъекци "наркоты" или ранений каких-либо-- попадал на такое). Из краткого опроса соседа по данному поводу: судороги услышал он около 3.15 часов ночи- проснулся от того, что "что-то стучало по полу". -"Заглянув в комнату, увидел Серёгу в судорогах". "Скорую" вызвал, когда понял, что "это само собой не пройдёт". С его же слов: чем больной болел раньше- не знает. Эпиданамнез неизвестен по той же причине. Травмы или какие-либо другие повреждения у больного сосед отрицает:-"не жаловался никогда". Утверждает, что больной в последние несколько лет постоянно пил. Состоит ли на учёте в ПНД- не знает.

ПРИ ОСМОТРЕ: Визуально, в первую очередь, бросается в глаза белая пена в обл. рта и на щеках. Тонические судороги с интервалом 5-7 мин.(СМОТРИ ВЫШЕ!). Состояние крайне тяжёлое. Сознание- abs. Кожные покровы влажные, гиперемированные, гипертермия кожи. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые зева не осматривались по причине плохого освещения(ну, не было у меня фонарика). Склеры обычные. Сыпи нет. Отёков нет. Отмечается самопроизвольные мочеиспускание и дефекация (в моём присутствии, когда полез слушать лёгкие). АД=250\140, рабочее и максимальное- не известны; PS=ЧСС=125 в мин- ритм правильный, пульс слабого наполнения и напряжения, шумов нет. Температура тела= 39,3 по Цельсию. ЧДД= 48 в минуту, по типу Чейн-Стокса, аускультативно: в лёгких дыхание бронхиальное, выслушиваются множественные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах, притупление (насколько смог простучать) в тех же н/отделах. Язык влажный, обильно оболежен белым налётом, без признаков прикуса. Живот мягкий, без реакции на пальпацию. Перистальтика вялая. Не увеличен. Тошноты и рвоты нет. Со стороны ЦНС-???. Менингиальная симптоматика: ригидность затылочных мышц, Кернига положительный с обеих сторон. Зрачки умеренно расширенные, реакция на свет- abs, корнеальные рефлексы- abs.

Наша "ремашка" была на авто, врачебные две бригады в деревнях у "грудничков".

Что ж. Начали?

[Geka]

САК? ОНМК, гемораш, судорожный синдром?

[docent]

Алкогольная геморрагическая энцефалопатия, или болезнь Гайе – Вернике? +Синдром Мендельсона.

[katatonik]

На самом деле, УТОЧНЯЮ. извените, что сразу не сформулировал свою задачу(впервые): Предварительный диагноз, тактика, лечение, и транспортировка. НУ. всё как обычно при данных обстоятельствах. ДЖополнений не будет. Изложил всю клинику на момент осмотра. Как бы другие приняли решение в данной ситуации?

[andrey]

Все конечно понятно , нельзя исключить менингит ,сак, но были аналогичные случаи с агрессивным поведением на первом вызове. Молодой чел. решил закинуться тубазидом, судороги были только в путь вместе с температурой. Хотя рассуждая можно подумать и об "кондрате."

[katatonik]

Все конечно понятно , нельзя исключить менингит ,сак, но были аналогичные случаи с агрессивным поведением на первом вызове. Молодой чел. решил закинуться тубазидом, судороги были только в путь вместе с температурой. Хотя рассуждая можно подумать и об "кондрате."

Забегая вперёд перед паровозом, скажу- "кондрат" пришёл...Через двое суток. У пищ######ка нашей ЦРБ. Агрессивное поведение в "коматозе" ни разу не видел. Надеюсь и не увидеть никогда.

[andrey]

Конечно 25 лэт - рано для кондрата, но двое суток не предел, бывает поболе. Жалко его , такой возраст и уже всего добился.

 

Кстати я имел в виду первичный вызов , когда ничего особенного не заметили а агрессия уже была -КЛАССИКА.

[katatonik]

САК? ОНМК, гемораш, судорожный синдром?

Алкогольная геморрагическая энцефалопатия, или болезнь Гайе – Вернике? +Синдром Мендельсона.

Диагноз так и звучал: САЗ. Алкогольная энцефалопатия. Эпилепт. статус. ОНМК? Отёк лёгких?

На вскрытии (на третьи сутки госпитализации)- ... -ведущая причина смерти- панкреонекроз. Далее все перечисленные диагнозы, а в конце(словно сноска)...возможная причина смерти- повторное ОНМК, отёк лёгких.

[Geka]

Панкреонекроз, как следствие ОНМК, САК. Часто такое бывает, а бывает и наоборот, вспомните Женю Белоуса....

[eddyv]

ЗЧМТ. закинулся чем то непригодным и начались судороги. упал, ударил голову...полежал еще немного пока не заметили что что-то не "как обычно". В это время собралось внутримозговое кровотечение (субарахноидальное по моему мнению)...ну и картина в соответствии

[Mila]

Токсическая(алкогольная) энцефалопатия. Аспирационная пневмония.

[lanela]

Похожую клинику нашла при отравлении Метанолом. То есть ссудороги, раширенные зрачки, нарушение дыхания. А где он алкоголь покупал?

Но если диагноз уже поставлен тогда вопрос к экспертам. Возможен ли панкреонекроз при отравлении метанолом?

[papaR]

Панкреонекроз, как следствие ОНМК, САК. Часто такое бывает, а бывает и наоборот, вспомните Женю Белоуса....

У Жени было наоборот. Он поступил в Склиф в отделение эндотоксикозов с панкреонекрозом, а там уже случился разрыв артерио-венозной мальформации. Но разрыв - не следствие панкреонекроза, он произошел уже на выходе. Женя опять начал злоупотреблять с друганами.

[docent]

ИМХО это конкурирующие диагнозы. Т.е. на фоне длительного уротребления алкоголя, да еще и сомнительного качества, приключились одновременно эти болячки.

[katatonik]

Наши эксперты утверждают, что панкреонекроз развился как самостоятельное заболевание на фоне длительного употребления спиртного(на протяжении несколких лет). "Пневму" исключили сразу. ОНМК и отёк лёгких не опровергали, но приходят к выводу, что, конечно, на первом месте были, по всей видимости, суррогаты. В их состав входят отдушки, которые и губят печень. А так как данный контингент больных вряд ли делает различия между качественным и не качественным спиртным, то и случился панкреонекроз. А уж ОНМК и всё остальное пошло как следствие. Здесь я согласен с Dr. Geka, что одно могло послужить причиной другого.

А ещё(исключительно моё мнение) и моя терапия могла поспособствовать развитию повторного ОНМК- на ДГЭ ведь запрещено(ну, по-крайней мере по тем стандартам, которыми пользуемся мы) применять "стационарную" терапию ведения больных с предполагаемым DS: ОНМК...

Но из того чем мы обеспечены ничего другого ввести у меня просто не было: реланиум в/в; лазикс 4,0 в/в; пентамин 0,3 п/к; магнезия 10ml- в/м (минут через 15, когда опять б-го чуть-чуть стало трясти, даже после релашки); анальгин+димедрол в/м.

PS.(не по теме- а что значат квадратики под словом предупреждения в поле данных о пользователе слева? Задавал этот вопрос администраторам по эл. почте, но то ли письмо не дошло, то ли второе...)

[papaR]

. А уж ОНМК и всё остальное пошло как следствие. Здесь я согласен с Dr. Geka, что одно могло послужить причиной другого.

Это все-таки не очень взаимосвязанные, как правило, состояния (панкреонекроз и ОНМК). Алкоголизм мог, конечно, спровоцировать ОНМК.

А ещё(исключительно моё мнение) и моя терапия могла поспособствовать развитию повторного ОНМК- на ДГЭ ведь запрещено(ну, по-крайней мере по тем стандартам, которыми пользуемся мы) применять "стационарную" терапию ведения больных с предполагаемым DS: ОНМК...

Но из того чем мы обеспечены ничего другого ввести у меня просто не было: реланиум в/в; лазикс 4,0 в/в; пентамин 0,3 п/к; магнезия 10ml- в/м (минут через 15, когда опять б-го чуть-чуть стало трясти, даже после релашки); анальгин+димедрол в/м.

Это не стационарная терапия. Это устаревшая тактика: лазикс способствует уменьшению ОЦК и нарушению перфузии мозга, пентамин т.ж. нарушает перфузию за счет перераспределения крови в сосудистом русле, анальгин + димедрол вообще "не в кассу" - гипертермия не причина, а следствие.

[katatonik]

'papaR'

Это не стационарная терапия. Это устаревшая тактика: лазикс способствует уменьшению ОЦК и нарушению перфузии мозга, пентамин т.ж. нарушает перфузию за счет перераспределения крови в сосудистом русле, анальгин + димедрол вообще "не в кассу" - гипертермия не причина, а следствие.

 

Повторюсь- чем богаты...Мы и работаем устаревшими препаратами, т.к. есть проблемы в обеспечении. Нашёл на форуме темы про нарушения и др. неврологическую патологию. А вообще-то я не исключал и возможности менингита, хотя этот вопрос был ОЧЕНЬ спорным, учитывая анамнез (в отношении алкоголизации).