помощь на ДГЭ при утоплениях

[lihodey]

Уважаемые коллеги! Открыть эту тему меня толкнуло событие, произошедшее у нас в районном центре. 23 июня в нашей школе проходил выпускной. Для одной из учителей это был первый в ее профессиональной деятельности выпускной класс, а для одного из учеников, Васи Горбачева,торжественный день, который должен был остаться в памяти, перед выходом во взрослую жизнь. Парень был спокойный, один единственный у матери ребенок ее опора и надежда. Отец погиб при трагических обстоятельствах.

Выпускной прошел на славу все погуляти повеселились. На следующий день учительница с мужем и с ребенком (мальчик 7 лет), а также несколько учеников из выпускного класса поехали на реку отдохнуть. Все были абсоютно трезвы. Не знаю как получилось, но в итоге малец 7 лет оказался в реке и стал тонуть. Васька прыгнул в воду и вытолкал уже изрядно нахлебавшегося воды пацана к берегу(как рассказал потом мальчик), где его потом обнаружили родители, а сам выплыть не смог и утонул. Нашли через день спасатели внизу по течению. Итог - гибель сына.

У матери нервный срыв менты ели успели вытащить из петли, а учительницы тоже нервный срыв - увезли в ПНД. Слезы на глазах наворачиваются, жалко.

Но жизнь идет дальше. Так вот, в виду разгара купального сезона и большой вероятности наступления подобных ситуаций, хотелось бы обсудить проблему оказания мед помощи на ДГЭ при утоплениях. Расскажите, у кого какие случаи были, какая тактика была.

[Dr.Nathalie]

Истинное утопление

При истинном утоплении (ИУ) происходит заполнение легких водой. Как следствие - нарушение газообмена, гипоксемия, отек легких.

Клиника:

- пострадавший возбуждён или заторможен, неадекватен

- кожные покровы и видимые слизистые синюшного цвета

- дыхание шумное с приступами кашля

- повышенное давление и учащенное сердцебиение (тахикардия) сменяются гипотонией и брадикардией

- часто возникает рвота проглоченной водой и желудочным содержимым

Ухудшение состояния:

- нарушение сознания

- расширение и набухание шейных вен

- зрачковые и роговичные рефлексы вялые

 

Первая помощь

 

- Сразу же после извлечения утонувшего из воды - перевернуть его лицом вниз и опустить голову ниже таза.

- Очистить рот от инородного содержимого и слизи.

- Резко надавить на корень языка. При появлении рвотного и кашлевого рефлексов -добиться полного удаления воды из дыхательных путей и желудка. Если нет рвотных движений и кашля- положить на спину и приступить к реанимации.

- При появлении признаков жизни -перевернуть лицом вниз и удалить воду из легких и желудка.

- Вызвать "Скорую помощь".

- до прибытия "Скорой" не прекращать реанимационные мероприятия, не оставлять пострадавшего без присмотра, следить за тем, чтобы пострадавший не перевернулся на спину и не аспирировал желудочное содержимое.

 

Первая врачебная помощь:

 

- интубация

- ИВЛ в режиме IPPV Pex не менее +4

- катетеризация центральной вены

- инфузионная терапия из расчета ФП

- инотропы

- протокол ведения отека легких

- госпитализация в ОРИТ

[говорящаяголова]

Не забудьте, что инфузионная терапия при утоплении в пресной воде отличается от инфузии после утопления в море.

[Джелкс]

Истинное утопление

Первая врачебная помощь:

 

- интубация

- ИВЛ в режиме IPPV Pex не менее +4

- катетеризация центральной вены

- инфузионная терапия из расчета ФП

- инотропы

- протокол ведения отека легких

- госпитализация в ОРИТ

 

Сорри за ламерский вопрос - а чем на линейной бригаде я должен проводить ИВЛ в режиме IPPV Pex и катетеризировать ЦВ?

И серьезный вопрос - торможу - что такое "из расчета ФП"? Форсированный диурез? тогда ФД должно быть.

[BIOTIN]

а еще немножко отличается клиническая картина: при утоплении в пресной воде отек легких с выделением изо рта розовой пены. это происходит после оказания неотложной помощи; при утоплении в морской - быстро развивается отек легких с выделением изо рта белой, "пушистой" пены.

[Dr.Suvorowww]

Сорри за ламерский вопрос - а чем на линейной бригаде я должен проводить ИВЛ в режиме IPPV Pex и катетеризировать ЦВ?

И серьезный вопрос - торможу - что такое "из расчета ФП"? Форсированный диурез? тогда ФД должно быть.

1. Штатным аппаратом ИВЛ, который должен быть на машине согласно приказу 100 (например, если не брать импорт, Фаза-21).

 

IPPV = Intermittent Positive Pressure Ventilation = искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, т.е. с положительным давлением на вдохе и - для данного случая - на выдохе (Pex), что можно расценивать и как PEEP = положительное давление в конце выдоха = ПДКВ).

 

Варианты IPPV:

- PCV = Pressure Control Ventilation - вентиляция, контролируемая по давлению, дыхательный объем зависит от состояния легких больного

- PLV = Pressure Limited Ventilation - вентиляция с ограничением давления на вдохе при заданном дыхательном объеме

- VCV = Volume Control Ventilation - вентиляция, контролируемая по объему с гарантированным дыхательным или минутным объемом

- IRV = Inversed Ratio Ventilation - инверсная вентиляция, т.е. вентиляция с удлиненным вдохом или с обратным соотношением времени вдоха к времени выдоха.

 

2. Центральную вену катетеризируют катетером для ЦВ.

 

3. ФП = физиологическая потребность.

[Dr.neSMP]

а еще немножко отличается клиническая картина: при утоплении в пресной воде отек легких с выделением изо рта розовой пены. это происходит после оказания неотложной помощи; при утоплении в морской - быстро развивается отек легких с выделением изо рта белой, "пушистой" пены.

 

Фигасе немножко!

Совершенно противоположная клиника.

Если это истинное утопление, то предполагается, что вода попадает в дыхательные пути и заливает альвеолы. Если вода пресная, то она гипотонична по отношению к крови и через гемато-альвеольрную мембрану попадает в кровеносное русло. Развивается резко выраженная гипергидратация, гипопротеинэмия, гипонатриемия и т.д. На фоне резкого разжижения крови, эритроцитарные мембраны под воздействием внутреннего давления разрываются, наступает острый гемолиз. По поводу отека легких, согласен – розовая пена.

Морская вода – гипертонична по отношению к крови и потому вытягивает воду "на себя". Развивается резкое сгущение крови со всеми вытекающими последствиями. При этом тоже развивается отек легких – белая пена.

 

Есть еще и вторичное утопление. Это когда под воздействием воды происходит резкий ларингоспазм. При этом вода в легкие не поступает, и смерть наступает в результате элементарного удушья. Такой тип утопления характерен в бассейнах с хлорированной водой и, возможно, не последнюю роль при этом играет раздражающее действие хлора. При этом, легкие как правило, не отекают.

 

ЗЫ: PEEP - Positiv End Expiratory Pressure

Pex - Expiratory Pressure

[Geka]

Особенности реанимации при утоплении.

 

 

У утонувшего не всегда сразу наступает остановка сердца. При извлечении пострадавшего из воды у него может сохраняться слабая сердечная деятельность, не требующая проведения наружного массажа сердца. В этом случае реанимационные мероприятия будут заключаться в проведении ИВЛ. Шансы на успех значительно возрастают, если ИВЛ начинают сразу же после извлечения пострадавшего на поверхность, на плаву. В этом случае удобнее проводить ИВЛ методом «рот в нос». Спасатель просовывает правую руку под правую руку утонувшего, ладонью упирается в подбородок и запрокидывает голову пострадавшего, а пальцами закрывает рот. Повернув к себе голову пострадавшего, спасатель вдувает воздух в нос. НМС в воде, естественно, невозможен.

Различают три механизма утопления. Чаще, встречается «истинное» утопление. Тонущие люди обычно находятся в состоянии сильного физического возбуждения, стараясь удержаться на воде, а это истощает ресурсы кислорода в организме. Учащенное поверхностное дыхание при выныривании приводит к гипоксии и гипокапнии. В результате уменьшается кровоток в сосудах мозга, пострадавший теряет сознание и погружается в воду. Возникает задержка дыхания, быстро накапливается углекислота. Она стимулирует дыхательный центр, и пострадавший делает глубоки вдохи под водой. Вода поступает в легкие, заполняя их и вытесняя воздух. Правда, вода не всегда заполняет бронхи и легкие. Так, если утоплению предшествовало торможение ЦНС под действием алкоголя, травмы черепа, испуга, то пострадавший быстро теряет сознание и погружается в воду. При этом глубокие вдохи под водой отсутствуют. В ответ на попадание первой порции воды в дыхательные пути возникает рефлекторный ларингоспазм и закрытие голосовой щели. Вода в большом количестве заглатывается в желудок, но в легкие не попадает. Этот вид утопления называют асфиксическим или «ложным». Встречается в 10-15% случаев. Клинические признаки этих видов утоплений практически одинаковы, что не позволяет диагностировать эти виды утопления в период клинической смерти (синюшность кожных покровов, пушистая пена из носа и рта). Наблюдается и синкопальный вид утопления: в момент погружения человека в воду возникает внезапная остановка сердца. Синкопальная остановка сердца возникает обычно у женщин и детей вследствие попадания в холодную воду, страха, сильного эмоц. Потрясения. Для этого вида утопления характерна бледность кожных покровов и отсутствие пенистой жидкости из полости рта и носа. Его тоже можно отнести к т.н. «ложному» утоплению.

Между утоплением в соленой и пресной воде имеются определенные различия. Вследствии разности осмотических давлений пресная вода, содержащая меньшее количество солей, чем кровь, из альвеол поступает в кровь (при истинном утоплении). Это приводит к гиперволемии, уменьшению концентрации солей в плазме, гемолизу эритроцитов и, в конце концов, фибрилляции желудочков. При истинном утоплении в морской воде, содержащей 4% солей, происходит пропотевание плазмы в альвеолы, отек легких. Механизмом прекращения кровообращения в этом случае, будет асистолия, (утопление в Балтийском море – утопление в пресной воде). Однако, независимо от состава воды аспирация ее ведет к повреждению легочного эпителия, разрушению сурфактанта, развитию легочного шунтирования и артериальной гипоксемии. Для прогноза и лечения принципиальное значение имеют длительность аноксии и степень повреждения легких, а не состав воды.

На берегу не следует много времени тратить на удаление воды из легких, тем более, что освободить дыхательные пути полностью практически невозможно. Рекомендуется быстро положить пострадавшего лицом вниз и несколько раз энергично сжать руками его грудную клетку, затем повернуть его на спину и начать реанимационные мероприятия. Если физически возможности спасателя не позволяют провести прием быстро, то от него следует отказаться. В этом случае необходимо лишь освободить ротовую полость от инородных тел, а ВДП – от воды и сразу же приступить к ИВЛ. Если сердечные сокращения отсутствуют или неэффективны, следует начать наружный массаж сердца, с переходом на ИВЛ 100% кислородом с использованием ПДКВ. При истинном утоплении реанимация может быть успешной, если пребывание пострадавшего под водой не превышает 3-6 минут. При асфиксическом и синкопальном утоплении эти сроки увеличиваются до 10-12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии и оживление возможно через 20 и более минут….

Как бы быстро не восстановилось дыхание и кровообращение, сознание, после реанимации при утоплении пострадавшего следует экстренно госпитализировать, так как поздние осложнения со стороны легких (синдром «вторичного» утопления) встречается довольно часто, от 2-х часов до 2-х суток.

 

P.S. Материал сжат и упрощен.

 

Источники: «Экстренная помощь на ДГЭ» Р.Вайдль, И.Ренч, Г. Штерцель; «СЛР» К.Гроер, Д. Кавалларо; «Основные принципы и методы реанимации» методические рекомендации под редакцией Рябова Г.А., "Клиническая физиология для анестезиолога" Зильбер А.П.

[Джелкс]

1. Штатным аппаратом ИВЛ, который должен быть на машине согласно приказу 100 (например, если не брать импорт, Фаза-21).

2. Центральную вену катетеризируют катетером для ЦВ.

 

1. У нас штатный - АН-8. Он это позволяет?

2. К сожалению, для катетеризирования ЦВ есть противопоказания, из которых главное - отсутствие катетера для ЦВ.

[Geka]

1. У нас штатный - АН-8. Он это позволяет?

2. К сожалению, для катетеризирования ЦВ есть противопоказания, из которых главное - отсутствие катетера для ЦВ.

 

 

 

1. у нас это где?

2. А как насчет ДАР-5?

3. Катетер можно получить в аптеке, если очень захотеть....

[lihodey]

Давайте конкретно, что при утоплении в песной и что при утоплении в соленой воде.

Какая медикаментозная терапия поименно?

[Geka]

lihodey,

 

Утопление

 

Факторы риска: детский возраст, неумение плавать, алкогольное и наркотическое опьянение, баротравма (при нырянии с аквалангом), травмы головы и шеи, состояния, сопровождающиеся потерями сознания (сахарный диабет, эпилепсия, нарушения ритма сердца). О спасении от утопления говорят, если пострадавший прожил не менее 24 ч после извлечения из воды.

 

XVIII. Патофизиология. Многие придают большое значение тому, в пресной или соленой воде происходит утопление, однако основные механизмы утопления все равно одни и те же: несоответствие вентиляции и перфузии ведет к гипоксемии, гипоксии тканей, ацидозу, отеку головного мозга. У спасенных часто имеется гипотермия; другие осложнения — пневмония и, реже, ДВС-синдром, гемолиз и ОПН.

 

XIX. Лечение. Освобождают дыхательные пути и дают чистый кислород; проводят СЛР. Начинают в/в инфузию физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом. Прием Геймлиха нужен только при обструкции верхних дыхательных путей.

 

А. Иммобилизуют шейный отдел позвоночника: травма его очень вероятна.

 

Б. Активно лечат гипотермию (см. гл. 27, п. XVII.Г).

 

В. Дыхательная недостаточность. Начав с ингаляции чистого кислорода, его концентрацию затем снижают в зависимости от газов артериальной крови. При остановке дыхания, тяжелой дыхательной недостаточности или сохраняющейся гипоксемии пострадавшего интубируют и начинают ИВЛ с ПДКВ. При бронхоспазме дают бронходилататоры.

 

Г. Антибиотики показаны только при инфекционных осложнениях. Кортикостероиды в профилактических целях не применяют (Heart Lung 16:474, 1987).

 

Д. Метаболический ацидоз. Проводят ИВЛ. Если pH < 7,20 в течение длительного времени, вводят бикарбонат натрия. Устраняют артериальную гипотонию.

 

Е. Отек мозга может развиться в первые 24 ч; это основная причина смерти. Надежных способов лечения отека мозга нет (Crit Care Med 14:529, 1986). Если на КТ есть признаки отека мозга или оценка по шкале комы Глазго равна 7 и меньше (см. гл. 26, п. III.А), то показан инвазивный мониторинг ВЧД, гипервентиляция (пока paCO2 не достигнет 25 мм рт. ст.), в/в введение маннитола (1—2 г/кг каждые 3—4 ч) или фуросемида (1 мг/кг каждые 4—6 ч). В ряде случаев, чтобы снизить потребление кислорода и облегчить манипуляции, вводят транквилизаторы и миорелаксанты. Кортикостероиды, управляемая гипотермия и барбитуратная кома неэффективны.

 

XX. Показания к госпитализации. Если жалоб нет и попадание жидкости в дыхательные пути было очень кратковременным или вообще сомнительно, то исследуют газы артериальной крови, проводят рентгенографию грудной клетки и наблюдают пострадавшего в приемном отделении в течение 4—6 ч. Если патологии не выявлено, пострадавшего отпускают домой. Всех остальных госпитализируют в реанимационное отделение. Нужно помнить, что некардиогенный отек легких может развиться даже при удовлетворительном общем состоянии (Ann Emerg Med 15:1084, 1986). Нужна госпитализация как минимум на сутки, особенно если в анамнезе длительное погружение в воду, остановка дыхания, проводилась СЛР (даже непродолжительная), есть цианоз.

[eddyv]

алгоритм оказания помощи при утоплении

 

определить состояние дыхательных путей:открыты/обструкция.

состояние дыхания:дышит/не дышит/дышит не эффективно.есть ли хрипы?

в зависимости от состояния дыхания:кислород/интубация

 

определить состояние сердечной активности (пульс+монитор)

работать по подходящему алгоритму:асистолия/ФЖ/ЖТ

не забывать вытереть и отдалить от воды перед подачей шоков

 

 

* при утоплении в морской воде приемлема подача фуросемида

* не забывать об иммобилизации

* при ларингоспазме интубация можеть быть трудной или невозможной.взвесить возможность крикотомии

* вполне приемлемо использование желудочного зонда для отсоса воды