Правильное описание больного в коме

[doctorka]

Ув. коллеги, мне сделали замечание по поводу описания больного, находящегося в коме неясного генеза, и дальнейшей тактики в отношении него.

М. 76 лет, анамнез не отягощен, находится в состоянии глубокой комы, PS 48, ЧД 24. АД 40/20, зрачки узкие, на свет реагируют.

Все началось с того, что в приемном покое мне сказали :"Видела, что дед помирает, так что ж везла!!!!!"Родственников не удовлетворило то, что я сняла с него 2 огромных грязных свитера и им не удалось меня убедить одеть их обратно.Мои доводы о том, что так мне удобнее работать (подкалываться в вену, снимать кардиограмму, измерять АД...на них не подействовали!!!Потом дед благополучно скончался в реанимации через 2 часа, но это другая история....

Вопрос:"Что писать нужно было в графах печень-, диурез-, стул-, нистагм-??"Заранее благодарна!!!!

[земский_врач]

Вопрос:"Что писать нужно было в графах печень-, диурез-, стул-, нистагм-??"Заранее благодарна!!!!

Вариант.

Размеры печени- перкуторно( пальпаторно).

Диурез и стул - ( если они были ,конечно)-- " в памперс". Или "со слов родственников"- такие-то.

Нистагм - "спонтанного нет".

[doctorka]

Вот "со слов родственников" я не добавила, а написала как было, за то и получила "по шапке":-((((((((

[земский_врач]

Важно ещё, по инерции ,не написать- "живот мягкий ,безболезненый " и "симптом Пастернацкого -отрицателен".

[doctorka]

Вот по инерции, блин, и получилось....много вызовов, да и не часто описывать приходится больных в таком тяжелом состоянии, когда он ни бе, ни мя не может сказать....:-((((((((((

[alex2]

Вопрос:"Что писать нужно было в графах печень-, диурез-, стул-, нистагм-??"Заранее благодарна!!!!

 

Втаких случаях я пишу в карточках

печень у края реберной дуги,

диурез и стул неизвестен или ставлю знак вопроса,

нистагм нет.

[Medik57]

Вопрос:"Что писать нужно было в графах печень-, диурез-, стул-, нистагм-??"Заранее благодарна!!!!

по-моему не самые актуальные вопросы в процессе описания комы.

хотя тема довольно актуальная - судя по моему опыту, очень небольшое количество сотрудников сп (даже специалистов-неврологов и реаниматологов и сотрудников с большим опытом) умеют грамотно описать больного с уровнем сознания кома.

вот мое видение данного вопроса:

ну, понятно что больной в коме жалоб предЪявлять не может (сталкивался я с "жалобами" в описаниях коллег). по той же причине анамнез заболевания и жизни больной собственноручно поведать не может. по этому, друзья, указывайте у кого вы добились требуемых данных (друзья, знакомые, соседи, родственнички, любовники и др.). это необходимо во-первых для установления степени достоверности сведений, во-вторых, возможно, это будет иметь значение в суде. собственно в анамнезе заболевания важно указать обстоятельства, жалобы накануне, могущие привести к заболеванию, отяготившемуся комой. если коротко - то это: травма ( как ЧМТ, так и скелетная, соматическая), жалобы на головную боль ( САК, другие формы ОНМК ), жалобы на боли за грудиной ( объяснять не буду к чему Это приводит ), "вегетативные" жалобы ( гипогликемия, внутренние кровотечения ), употребление лекарственных препаратов, психотропных веществ, алкоголей и др., поведение больного до развития комы ну и, наконец, скорость развития состояния (это означает наличие и длительность заторможенности, сонливости, неразбудимости накануне).

в анамнезе жизни важно наличие предшествующих соматических заболеваний и состояний, как то ИБС, ХЦИ и предшествующие ОНМК (желательно указывать давность и степень оставшегося неврологического дефицита), язвенные болезни ЖКТ, диабет ( внимание к диете и принимаемым препаратам), наркомания, алкоголизм, беременность, психиатрические заболевания и (к сожалению) многое другое.

получив вышеперечисленные Достоверные сведения можно узнать о коме больше, чем при осмотре больного!

в осмотре обращаем внимание на кожу и слизистые - цвет, запах, тургор, наличие или отсутствие цианоза. состояние периферической венозной системы, состояние подкожного жира; органы дыхания, функция внешнего дыхания (важно при гипоксическом генезе комы); состояние гемодинамики ( не стоит забывать о периферическом компоненте гемодинамики); органы ЖКТ - признаки ЖКК (размеры печени же, на мой взгляд, не столь важны. вы можете сказать о гепатите, я вам возражу что в развитие комы более характерно для фульминантного течения гепатита, при котором печень не успевает значительно вырасти); почки - ну разве что гломерулонефрит.

в описании непосредственно нервной системы в первую очередь необходимо доказать факт наличия комы - а это патологическая неразбудимость. то есть состояние "сна" в покое. отсутствие реакции на вербальную стимуляцию. многообразие двигательных реакций в ответ на болевое раздражение - целенаправленные движения от одной до четырех конечностей, нецеленаправленные движения (одергивание конечностей, привидение конечностей, минимальные движения, децеребрционная горметония), гримаса боли. наличие спонтанных ( не самостоятельных) движений. отсутствие двигательной активности. наличие основных реакций и рефлексов (роговичный, зрачковый, сухожильные). миотонус. совокупность этих сведений позволит указать глубину комы.

подытоживая вышенаписанное хотелось бы заметить что 1 - кома это не болезнь, а лишь ее следствие, что необходимо указывать в диагноза; 2 - объять необъятное невозможно и предоставленные данные только часть проблемы и 3 - все это не более чем мое личное мнение, на абсолютность которого претендовать не смею.

[Граф]

в описании непосредственно нервной системы в первую очередь необходимо доказать факт наличия комы...

 

Коллеги, ни для кого не секрет, что для оценки уровня сознания у пациента во всем мире давно пользуются шкалой Глазго. Вот и пользуйтесь на здоровье!

[Medik57]

ШКГ не всегда помогает достоверно оценить уровень сознания пациента. Например, больной априори в ясном сознании, но с тотальной афазией. По ШКГ его оценим в 11 баллов (4+1+6), а это почти сопор. или пациент на ИВЛ. или мед.седация.

[doctorka]

спасибо, Medik57 и Земский врач!!!!:-))))))))))))))))))))))

[Граф]

ШКГ не всегда помогает достоверно оценить уровень сознания пациента. Например, больной априори в ясном сознании, но с тотальной афазией. По ШКГ его оценим в 11 баллов (4+1+6), а это почти сопор. или пациент на ИВЛ. или мед.седация.

 

Для оценки подобных ситуаций шкала Глазго не используется. В некоторых ситуациях используется модифицированная шкала Глазго-Питтсбург; для оценки же уровня седации применяется шкала Ramsay.

[doctorka]

Для оценки подобных ситуаций шкала Глазго не используется. В некоторых ситуациях используется модифицированная шкала Глазго-Питтсбург; для оценки же уровня седации применяется шкала Ramsay.

[Гость dreammagician]

А если вдруг интересует диагностика ступора и комы-лучше плама и познера "диагностика ступора и комы" нет. Ну а если есть, то я об этом не знаю! Если найдете буду признателен за инфу!

[pozharsky]

dreammagician, а вы о каком издании Плама и Познера говорите?

[lanela]

Для оценки подобных ситуаций шкала Глазго не используется. В некоторых ситуациях используется модифицированная шкала Глазго-Питтсбург; для оценки же уровня седации применяется шкала Ramsay.

 

Мы сейчас больше и больше используем шкалу AVPU:

A -Alert (в полном сознании)

V - Verbal (реагирует на голос)

P - Pain (реакция только на болевую стимуляцию)

U - Unconscious ( без сознания)

 

Если больной в состоянии P или U, то скорее всего потребуестя обеспечить адекватность прохождения дыхательных путей и возможно дополнительную вентиляцию легких. В ситуации U часто показана интубация.

[Имярек]

ИМХО

при описании тела, находящегося в коме, следую такой схеме:

мужчина\женщина ХХ лет лежит на полу\диване лицом вверх, глаза закрыты, пульс на магистральных сосудах прощупываю ,дыхание..,сердцебиение..,реакция на болевые, вербальные раздражители, вдыхание паров нашатыря..,зрачки, неврология(та, что можно оценить).., видимые травматические повреждения на открытых участках тела.Параллельно ,естессно, АД, ЧДД, ЧСС. Пульсоксиметр для меня роскошь, глюкометр через смену, но если есть, то и сахарок посмотрю.

теперь в картах есть отдельная графа "шкала Глазго" ,пишу туда баллы.

далее:со слов свидетелей\родственников потерял сознание, перестал дышать или просыпаться...и тому подобное...Состоял ли на учете, лечился ли, принимал медикаменты\алкоголь\наркотики...какие препараты рядом валяются...и т.д.

если родственники в курсе, то пишу про физ отправления, нет - ставлю вопрос(если при мне под себя не сходил или запах в квартире не стоит... свеженький!)

А далее уже оказание помощи, передача или транспортировка.

Ни разу еще при коме не цеплялись за отсутствие детального описания живота!

Может, везло пока что?