-Доктор-Зло-

Кетамина нет, тиопентала тоже нет (если бы был, на реланиум бы не заморачивался), а фентанил далеко не каждому сделать можно, ибо опиат он и при мозговых делах противопоказан.

Не может. А почему должно ухнуть АД? Реланиум (сибазон, диазепам) - бензодиазепиновый транквилизатор и этого делать в принципе не умеет, т.к. нет у него точек воздействия на механизмы регулирования артериального давления. Конечно, и времени мало, и "мягкость" не та, какую бы хотелось, но при определённой сноровке этого хватает. Пы.Сы. Выбирать, к сожалению, не приходится.

Интубация на ДГЭ - манипуляция, к сожалению, достаточно экзотичная, многие её не делают и даже не пытаются это исправить - мол, а зачем? Вместе с тем, это, по большому счёту, единственный способ для обеспечения действительно адекватной ИВЛ (особенно на ходу) в сочетании с герметизацией дыхательных путей. Саму манипуляцию нельзя назвать слишком уж сложной с технической точки зрения. Бывают, конечно "проблемные" пациенты, но это бывает не так уж и часто, да и решается это всё с помощью различных клинков, правильного положения больного и проводника (с ним и "вслепую" вполне можно затрубить). Лично у меня не было неразрешимых проблем с интубацией (даже у детей), частенько обеспечить надёжный венозный доступ намного сложнее и дольше. У наркош обычно на интубацию не заморачиваюсь, те несколько минут, что требуются на набор налоксона, поиска вены и его введения вполне можно перекантоваться на маске, ну а дальше по ходу пьесы (не дышит - трубим). Проблема лично у меня на бригаде одна - нет миорелаксантов, нет ГОМКа, спрея с лидокаином тоже нема. Поэтому у пациентов с сохранённым сознанием и необходимостью проведения ИВЛ (ожог ВДП, бронхоастматический статус, ОНМК, ЧМТ) остаётся только вводить болюсом 20 мг реланиума и в те 20-30 секунд апноэ, когда тело примет нужную мягкость, вводить трубку. Естественно, всё это делается при отсутствии противопоказаний и наличии показаний. Что казается обучающего процесса, то фельдшеров, которые со мной работают, активно приобщаю к этому процессу (да и приобщать не надо, сами просят), наркоши и свежепомершие пациенты - идеальные тренажёры, труби - не хочу. Главное, чтобы это всё было без свидетелей ненужных. По поводу коллег из стационара, так они наоборот с уважением относятся к проделанной работе, хотя вопросы, типа "зачем?" и "почему трубка №7, а не №8 ?" периодически возникают, тут я просто предлагаю им поставить ту трубку, которую они считают нужной, а вопрос целесообразности аргументирую.

Интересно, как вы актив-то обосновали? "Оценка динамики трупных изменений" или "Корреляция ширины зрачков и формы трупных пятен"?

http://depositfiles.com/files/6awyspqqh Вот ссылка на печатную версию карты, электронная отличается не слишком сильно, всё примерно тоже самое.

Волков боятся - в лес не ходить. Я несколько раз сталкивался с остановкой дыхания на в\в введение реланиума (пациенты были разные, от 1 год 7 месяцев с эпистатусом до ЗЧМТ с серией судорожных припадков), и ни один не погиб на моём этапе, т.к. остановка дыхания компенсируется ИВЛ (мешок Амбу + маска или интубационная трубка, по необходимости и наличии средств - аппаратная ИВЛ), да и остановка дыхания после реланиума носит непродолжительный характер (несколько минут), вполне можно на мешке перекантоваться, ну а тяжёлых больных я интубирую и после нормализации дыхания адаптирую к трубе и оставляю её даже без необходимости дальнейшего проведения ИВЛ. Есть состояния, когда реланиум необходим для в\в введения, несмотря на угрозу осложнений, т.к. его не введение чревато ещё большими проблемами. Как говориться - "цена вопроса", а с осложнениями надо уметь бороться.

Для своего отделения карту вызова я делал сам, благо администрация это позволила, с этой самопальной формой мы и работаем, за два года работы она себя неплохо зарекомендовала (по отзывам тех, кто с ней работает). Сделана карта в Word'е, две версии - печатная и электронная (я карты на компе набиваю), только я не знаю, как их здесь выложить.

Ещё и не так скидывают. Кофеин на глюкозе (а можно и чаю крепенького да с шоколадкой) + ГКС (если чаю будет мало), вот и вся терапия. Кордиамин на фиг не нужен (я и не знал, что им кто-то ещё пользуется), мезатон тоже крутоват в данном случае.

Вариант первый, у пациента судорожный синдром на фоне имеющейся посттравматической энцефалопатии, течение которой ухудшилось на фоне ААС + ОИВДП как сопутствующее заболевание. Вариант второй, у пациента судорожный синдром на фоне имеющейся посттравматической энцефалопатии, течение которой ухудшилось на фоне ОИВДП с нейроинтоксикацией + ААС как сопутствующее состояние. Грамматические ошибки в медицинской терминологии на мой взгляд, недопустимы, тут уже возникает вопрос не столько о вашей грамотности, сколько о вашей квалификации! Помимо того что я работаю на линии (БИТ), я ещё являюсь старшим врачом смены и по долгу службы проверяю карты вызовов, и карты с такими ляпами заставляю переписывать (естественно без всяких штрафных санкций). Вот небольшая подборка из твоего топика, грамотей, и это только медицинские термины, про остальное я вообще молчу!!! По-моему, комментарии излишни.

Причина смерти, мне кажется всё-таки ТЭЛА. Изменения на ЭКГ неоднозначны, похоже на передне-перегородочный ОИМ в острейшей стадии, но... , в любом случае они должны были насторожить первую бригаду (меня бы они насторожили). Кстати, перепутаны местами грудные отведения 4 и 5 (это уж так, до кучи).

АД = 0\0 не подразумевает вербального контакта, а бригада довольно-таки продуктивно побеседовала с больным (если АД не удаётся определить - это вовсе не значит, что его нет), кстати, помимо лучевых артерий есть ещё сонные. Лечение безграмотное, в данном случае необходимая терапия - это атропин + эуфиллин (по необходимости), ГКС тоже допускаю, при неэффективности и наличии технических средств - ЭКС (у меня, например, дефик ZOLL с кардиовертером позволяет это делать). Пы.Сы. А кто сказал, что победителей не судят? Ещё как судят!

Я, конечно, извиняюсь, но ничего экзотичного в данном случае нет, иррадиация боли (впрочем как и дебют) в нижнюю челюсть, ухо, горло и зубы - явление, встречающее не так уж и редко.

ЭКГ у меня не открылись, инет педалит. Думаю, в данном случае, препарат выбора - кордарон, без вариантов. Гипотензия, по-видимому, вызвана во-первых, нарушением ритма (при такой ЧСС практически всегда присутствует гипотензия), во-вторых, алкогольной интоксикацией (бухал товарищ), в-третьих, проведённой накануне "терапией" (жена его кормила табулетками). И с чего следует, что мезатон в данном случае неуместен. С другой стороны, беталок - единственный антиаритмический препарат, который обладает противоишемическим эффектом (уменьшает подребность миокарда в кислороде, оптимизирует работу кардиомиоцитов и всё такое) и улучшает прогноз выживаемости у больных с ОКС и ОИМ в перспективе (как в ближайшей, так и в отдалённой), так что введение беталока хоть и стрёмное в данном случае дело, но вовсе не бессмысленное, если речь идёт о возможном ОИМ. А нам беталок пока не выдали, ждём-с. Пы.Сы. А кардиограф отвратный, мы уже давно "Шиллерами" работаем 3-х канальными.

В данном случае больной, скорее всего, употребил опиат, а затем шлифанул спиртным (упоминался коньяк). Длительная гипоксическая кома вызывает метаболические нарушения (сахар, ацидоз), а также нарушение слуховой и зрительной функции после восстановления сознания (несколько раз сталкивался с таким). Сахар 20 ммоль/л кому не вызовет, да и гипергликемическая кома не развивается мнгновенно, ей предшествует определённая и достаточно типичная (и продолжительная) клиника.

В скобках я вполне конкретно пояснил, что я вкладываю в понятие ОБЪЁМ (мкг препарата на кг пациента).

Я и не хамил, если обидел - извини, т.е. извините. Остановка сердечной деятельности не всегда предпологает отсутствие активности сердца. При фибрилляции желудочков активность сердца есть, а кровообращения нет, тоже самое при ИВ-ритме с ЧСС 10-15, при электро-механической диссоциации (электрическая активность есть, а миокард не работает). Те же аналогии и при дыхании - непродуктивная активность дыхательной мускулатуры есть (да и то не всей), а акта дыхания как такового нет. Опять же, если эту активность назвали агональным дыханием, это не значит, что она свойствена только пациентам в терминальном состоянии. Да и апноэ само по себе не является критерием клинической смерти, т.к. может сопровождать многие заболевания, отравления и травмы ("передозы" опиатами, ОНМК, тяжёлые ЧМТ). Больного надо оценивать как целостную систему, а не как набор отдельных функций. Думаю, в моём случае, понятие "клиническая смерть" вполне справедливо.

Зато капал быстро!!! Степень разведения препарата не принципиальна, значение имеет введённый объём за единицу времени (мкг препарата на кг пациента в минуту).

Мдааа... Однако какой говнистый зверь ваш Лисовский. P.S. А реанимация двумя бригадами при нашей кадровой комплектации - необходимость. Я работаю в паре с фельдшером, ну и водителя периодически припахиваем (мешком подышать, массаж и др.). Реанимация в четыре руки - изврат чистейшей воды, хотя у меня были и успешные реанимации. Надо как минимум шесть, а лучше восемь рук. Но, как говориться, мечтать не вредно.

"ФАЗА-21" - изделие военного медпрома (тяжёлый, неудобный, но зато надёжный и умеет работать без баллона). По поводу дыхания писал выше, в ходе транспортировки больной в машину (ну не в подъезде же этим извратом заниматься) угасла и эта остаточная активность дыхательного центра, так что больная была без всяких заморок интубирована и подключена к ИВЛ в режиме CMV. А миорелаксантов у нас нет, ни длинных, ни коротких, вообще никаких. P.S. Разве можно "подвзохи" обзывать спонтанным дыханием, это же НЕПРОДУКТИВНАЯ работа дыхательной мускулатуры (да и работой это не назовёшь, так, остаточная активность).

Панангин вводил, не поверишь, для улучшения процессов реполяризации в миокарде. Хотя, в данном случае, он, наверное, не показан. Инфузомат есть, только на ходу из него шприц всё время выскакивает. ЭКС в стационаре проводили, чем именно и как долго - не скажу (начали чрескожную ЭКС, а чем продолжили - не знаю).

По поводу ИВЛ согласен, можно и побольше дунуть (хотя и 12 л/мин не мало). Панангин вводил для улучшения процессов реполяризации в миокарде. На введение панангина и атропина лишнего времени не потратилось, т.к. вводилось всё во время транспортировки. 10 мл 40% глюкозы вряд ли изменит имеющуюся картину. При проводимой ЭКС атропин не актуален, но ведь больная не будет всё время находится на стимуляторе. А при отключении ЭКС уже будет иметь значение проводимость и ЧЖС. Хотя, наверное, это не мой вопрос. По поводу дофамина, у нас другого нет (сам удивляюсь).

Сам-то понял, чего сказал? Агональное дыхание ("подвздохи"),по сути, дыханием не является, т.к. это остаточная активность дыхательного центра. При полной АВ-блокаде были бы зубцы Р, да и ЧЖС была бы повыше (20-30). Этого не было. О какой работе мозга идёт речь, если у больной даже намёка нет на рефлексы (при чём всех уровней).

20.11.08. выехал на вызов с мотивом "упала без сознания", Ж, 68 лет, в подъезде. Выехали под "моргалками" и с "фа-фа", на месте были через 3-4 минуты, на момент прибытия "СП" женщина находилась в состоянии клинической смерти. Объективный статус: Женщина резко повышенного питания (под 150 кг), кожные покровы серые, влажные, губы цианотичные, определяется агональное дыхание 6-8 в минуту («подвздохи»), эффективная сердечная деятельность отсутствует, зрачки широкие, фотореакция «−», карниальный рефлекс «−», в верхних дыхательных путях и ротовой полости обнаружено небольшое количество пенистой мокроты (при ларингоскопии). По ЭКГ-монитору - идиовентрикулярный ритм 10 в минуту. Лечебные мероприятия (выписка из карты): Непрямой массаж сердца. Ручная ИВЛ ч\з маску мешком Амбу. Подключение кардиомонитора (ZOLL). ЭКГ-монитор (ZOLL) – идиовентрикулярный ритм с ЧЖС = 10 / Чрескожная кардиостимуляция (ZOLL – 40 mA / 60 /). ЭКГ-монитор (ZOLL) – ритм кардиостимулятора Интубация трахеи трубкой №7. Аппаратная ИВЛ (ФАЗА-21 – V=12 л\мин / F=20 /). Катетеризация периферической вены мягким катетером. Sol. NaCl 0,9% - 500 ml + Sol. Dopamini 0,5% - 10 ml > в/в, кап Sol. Atropini 1 mg > в/в на из. р-ре Sol. Panangini 10 ml > в/в на гл. 40% Транспортировка в стационар. На фоне проводимых мероприятий отмечается положительная динамика. АД: 90 / 60 мм. рт. ст. ЧСС: 60 / (кардиостимулятор) ЧДД: 20 / (аппаратная ИВЛ) В состоянии глубокой комы (III степени), на аппаратной ИВЛ (ФАЗА-21) и проводимой чрескожной кардиостимуляции (ZOLL), больная транспортирована в ЦРБ. В ЦРБ больная прожила ещё сутки, затем отправилась гулять по верхней тундре. На фоне проводимой кардиостимуляции необходимость в непрямом массаже сердца отпала, т.к. на ЭКС АД держалось на уровне 80 / 60 мм. рт. ст. без всяких допаминов. В букварях про кардиостимуляцию при асистолии и ИВ-ритме ничего не пишут (может, не те буквари читаю), а между тем, в данном случае, этод метод оказался весьма эффективным, хотя и опробован он был в порядке эксперимента (давно задавался вопросом, а что будет, если у свежепредставившегося клиента при асистолии подключить ЭКС). Как выяснилось, кардиостимулятор гораздо эффективней, чем адреналины с атропинами, плюс освобождается пара рук (не надо делать НМС). Опять же, повторюсь, в данном случае. У кого ещё есть опыт ТАКОГО использования кардиостимулятора?

А интубировать ещё сложнее... Таковы реалии нашей работы - минимум условий и максимум производительности.

Я катетеризировал наружную ярёмную вену у самых разных по комплекции и по состоянию больных, в самых разнообразных позах. Трудности были, но непреодолимых сложностей не возникало. Наружняя ярёмная вена имеет больший диаметр и доступ к ней всё-таки удобнее, чем к внутренней. Хотя удобность доступа - вопрос дискутабельный.