Здравствуйте уважаемые коллеги ! Работаю я в г. Сарове, недавно нам раздали такие документы и объяснили, что пока клиент не подпишется под ним, то к осмотру, а тем более к процедурам не приступать. Есть ли подобное на других станциях ? Как поступаете ?
Утверждено Приказом главного врача
ФГУЗ КБ № 50 ФМБА России
№ 270 от « 28 » ноября 2008г.
Информированное добровольное согласие
на проведение медицинского вмешательства
при оказании медицинской помощи бригадой ОСМП
Пациент_____________________________________________________________________________________,_________года рождения , адрес места жительства ________________________________________________,
в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, при оказании мне (представляемому) медицинской помощи бригадой ОСМП «___» _____________ 200__г. в «___» час «____» мин по адресу: ______________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я,___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
паспорт: __________________, выдан: _________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным, являющегося пациентом (далее –представляемого)
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на оказание мне (представляемому) неотложной, экстренной, первичной медико-санитарной помощи, оказываемой бригадой ОСМП; проведение необходимых диагностических исследований: анализ крови на сахар и другие экспресс-тесты, электрокардиографии; проведение лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекции, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций.
Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно лечащим врачом.
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о своей (представляемого) наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я __ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
Пациент (Представитель) _________________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата ___________________ время __________________
Врач бригады ОСМП ______________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата ___________________ время __________________
