Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию мой скромный труд - очерк об отделении скорой медпомощи Мончегорской ЦГБ. Старался передать всю палитру и нюансы нашей работы, возможно, с чрезмерной детализацией, но это сделано намеренно для облегчения сравнения с вашими отделениями и станциями Мурманской области. Надеюсь в скором времени прочитать ваши труды. Давайте знакомиться! Итак, ...
Город Мончегорск, с неуклонно уменьшающимся населением в 50 тыс человек, расположен в действительно красивом месте на берегу озера Имандра в окружении гор Мончетундры, но это омрачается гулом низко летающих реактивных самолетов рядом расположенного военного аэродрома и дымящими трубами градообразующего комбината КГМК, переживающим сложные времена вместе с обслуживающим его населением. Город стареющий с большим удельным весом пенсионеров, т.к. молодежь из-за отсутствия работы старается уехать в Питер. Но есть и небольшая прослойка хорошо зарабатывающих (сотрудники КГМК, бизнесмены, администрация города). Основной контингент, пользующий скорую: бабушки, пьющие и неработающие. Иногда опасаюсь, что скоро разучусь общаться с нормальными людьми (без «целофанопатии»). Остальные граждане вызывают редко, но город маленький - все друг у друга знакомые … Психологический прессинг на бригаду при принятии решении о госпитализации — обычное дело; не скрывают, что вызвали по 03 такси. Уважение к службе уменьшается с каждым годом («обязаны бесплатно обслужить по первому зову»), но это общая тенденция нашего невротизированного общества. Благодарности исключительно устные.
В отделении 5 бригад: 1 врачебная, 3 фельдшерские и 1 (фельдшерская) по онкоинъекциям (число которых иногда доходит более 40 в сутки - наравне с вызовами). Онкобольных в городе много, наркотики назначаются легко и надолго (иначе - «ломка»). Например, одной больной с Ср мол. железы колят промедол уже более 10 лет (!), сейчас - по звонку в удобное для неё время каждый день. Она ведет активный образ жизни - однажды вызывала скорую в бассейн, где после заплыва ей стало плохо, правда, абонемент после этого отобрали. Также плановые наркотики назначали и на диабетическую стопу с гангреной.
Нагрузка на бригаду за сутки стала 10-15 (после сокращения 1 фельдшерской бригады полгода назад в связи с «оптимизацией» бюджетных расходов), на фельдшеров - ещё больше. Все работают больше ставки, а врачи на 1,3-1,5, т.к. больше не оплачивается, хотя на 14 ставок работают всего 5 врачей и зав, остальное - в фонд экономии больницы, но это не влияет на количество врачебных вызовов (у всех - плохо с сердцем, чтобы не болело), в т.ч. вызовы фельдшерами на себя. Редко в ночь появляется второй врач — подработчик. Т.о. работаем день-ночь-2 дня дома + подставные, в летний период сутки - 2 дня выходных. При работе по заместительству (летом) по ДОРу не начисляются колесные. Премия смешная. Новая система оплаты с июля денег не прибавила. Главврач напоминает о долге больницы более сотни миллионов рублей. Из платных услуг — водительский осмотр диспетчерами, обслуживание похорон за 1000р в час (со снятием бригады... ).
Т.к. поликлиника в субботу отдыхает, то на выходные приходится много вызовов к заболевшим (например ОРВИ с Т 37,1, а нередко и маскируемое похмелье), кому надо на работу, посему бригада обязана ехать для экспертизы нетрудоспособности — местная многолетняя специфика. Спасает бригада детской неотложки при детской поликлинике, работающая днём ежедневно. На дом с поликлиники вызовы принимают с 8 до 12, если пациент прорвется через стену коротких гудков («забыли положить трубку» ). Разделение скорой и неотложки у нас выглядит в виде написания нескольких вызовов на поликлиническом бланке, фактически — всё по-прежнему.
В городе несколько офисов ВОП в разных районах города, кто захочет — доковыляет, но вызовы в офисы и поликлинику — обычное дело (не транспортировка по направлению, а вызовы, как в общественное место …). Периодически мы едем на вызовы (ВЫЗОВЫ!) и в отделения больницы (инфекция, наркология, КВД) и в приемный покой (больной на крыльце или в кустах). Преклоняюсь перед поликлиникой (укомплектованность врачами 65%), но когда на следующий день нудную бабулю с остеохондрозом отправляют с прогрессирующей стенокардией в стационар (и ведь госпитализируют), это затрудняет в последующем общение с ней после выписки (в диагнозе при выписке наряду с остеохондрозом написано и ИБС, дестабилизация … для ФОМСа). Нередко слышишь от пациентов советы участковых: «будет хуже — вызовите скорую несколько раз и вас отвезут в больницу», что они старательно и делают. Или госпитализация с гипертоническим кризом по направлению участкового через 2 часа (чтобы больная успела собраться). Впечатление, что приказ 390 по госпитализации выполняет только скорая и приемный покой. Действительно, зачем много дней возиться с очередной бабулей, если проще ее сплавить в стационар к её безмерной радости? Да и пенсия целее будет. Никого не упрекаю, но госпитализация с «социальным подтекстом» в отношении «скорой» вызывает бурю негодования дежурного врача в приемном покое (справедливо, согласен), но по направлению участкового — без проблем. Также не аргумент доставка в приемный покой с общественного места или с производства, а также при неразрешимом конфликте на вызове, особенно повторном («решайте сами свои проблемы — не отвлекайте дежурного врача» = позиция администрации). Так и не знаю, как все это популярно донести до пациентов? Надо ли?
ОСМП расположено в центре города с быстрым доездом за 5 минут в любую точку, но отдалённые участки — военный гарнизон и федеральная трасса до 40 км. Особенно странно выглядит участок дороги на Пиренге, куда нам ехать более часа, а с Полярных Зорей - 15 мин. Через день выполняются 4х часовые рейсы в Апатиты с психбольными, периодически — в Мурманск. Также бригада снимается для обслуживания соревнований и гуляний, оставляя нагрузку коллегам. К тому же перекрывается площадь, что увеличивает маршрут для скорой и время доезда в 2 раза. В нашу больницу приезжают на лечение больные (в основном с кардиологической и хирургической патологией) с Оленегорска, Ревды, Ковдора, но у меня подозрение, что это связано не только с тем, что в МЦГБ лучше, сколько с тем, что на местах хуже некуда.
Само отделение расположено в одном из старых зданий больницы под боком с администрацией и бухгалтерией, в ночное время выполняя функцию сторожа. Обстановка в отделении сносная (вялотекущий ремонт с частичной установкой стеклопакетов), но машины стоят на улице без гаража/крыши. 50% - машин УАЗы. Оснащение достаточное, на каждой бригаде ЭКГ и глюкометры. В отделении 2 дефибриллятора (пользуемся), 2 небулайзера, кислород даём. 2 машины - «нацпроекта» - "белый" и "желтый". Но из-за «сложного» графика водителей может оказаться, что обе укомплектованные машины простаивают в гараже, а тяжело больной транспортируется в более простеньком автомобиле. Оборудование распаковано, активно используются мониторы (в т.ч. на ДФ Zoll с распечаткой тренда измерений), портативные пульсоксиметры - при любой одышке (действительно, очень информативно и полезно!), ИВЛ Фаза 21 - иногда масочная ВИВЛ CPAP с PEEP, очень редко — допамин через дозатор. Наркозный аппарат пробовали всего один раз на своём коллеге с обучающей целью (по-моему, сейчас и показаний то для него нет), так — для ингаляции кислорода по дороге. Электроотсосы также простаивают, практичнее — ручным. Есть интубационный набор, комбитьюб, но с учетом 5 минутного доезда до стационара и нехватки рук - чаще всё ограничивается воздуховодом и Амбу. По показаниям — периферические венозные катетеры и инфузионная терапия в обязательном порядке. Стараемся придерживаться рекомендаций (таблетки на АГ и т.п.), карты вызовов описываем подробно, диагнозы напоминают развернутые стационарные, но старшие врачи не зверствуют (сами на линии). Из последних новшеств, появившихся после проверки с Мурманска, ЭКГ снимается на любые (!!!) артериальные гипертензии, даже 140/90 в 20 лет и на бронхиальную астму … Т.е. нередко на вызов с астмой одна хрупкая девчушка-фельдшер поднимается на 5 этаж, держа в руках сумку, ЭКГ и укладку с небулайзером (в зубах...).
Коллектив преимущественно женский, разновозрастной, позитивный, но с закономерной спецификой. К начальству претензий нет. Врачебная бригада - врач (он же старший врач смены) и фельдшер. В фельдшерской бригаде работают по одному (администрация города не даёт денег, игнорируя «рекомендации» 179 приказа МЗ), санитаров нет (так и не понял почему: ставки есть, но "никто не идёт работать"). Поэтому все носилки девчата таскают на себе, а в 3 ночи в подъезде с пенсионерами носильщиков не найти. От отчаяния вызывали в помощь МЧС или милицию, но они стали возмущаться. Т.о. от одного фельдшера на полном серьёзе ожидается (требуется) помощь в полном объеме, например, при реанимации или политравме. Стараются при отсутствии врачебной бригады (на очередном плохо с сердцем = ухудшении ДЭП) посылать двоих фельдшеров, но когда нет бригад, то едет и один, и молодой (с опытом менее года). Для молодых период обкатки длится только несколько месяцев — и в бой. Ничего, опыт — сын ошибок трудных, больных много...
Вызывают на все: зубная боль, поранил мизинец кисти, ребенок закашлял (послушайте, а вдруг пневмония, а ребенок спит), болит живот неделю (а вдруг инфаркт, как было у соседа), колет в сердце 20 лет — приезжайте срочно и т. п. Зато с инфарктом терпим неделю, с астмой ждем до последнего, а боли в животе — до перитонита. Диспетчера пытаются сортировать и отбиваться, но очень ненавязчиво, народ сразу с надрывом спрашивает фамилию и угрожает жалобой. Если бы не было записи вызовов на компьютер — ездили бы вообще на всё. Обидно, что победа остается за самым наглым (пациентом). Вообщем, как везде. Доля серьезных вызовов — менее ¼ от всех. При отказе от госпитализации с действительно угрожающем жизни заболеванием нас обязуют ехать активно и всячески уговаривать пациента поехать в приемный покой, где с ним уже так не сюсюкаются. Особенно парадоксально выглядит недобровольная госпитализация суицидников с ранами/отравлением с их последующим амбулаторным обслуживанием без консультации психиатра (правда, пока смертей не было), но возни скорой предостаточно (промыть желудок сопротивляющемуся больному или забинтовать лапку, если он тут же демонстративно срывает повязку) — конечно, обобщаю, но и так бывает нередко. Работаем в режиме перестраховки и презумпции виновности, поэтому проколов немного, зато приемный покой недовольный... Хроническое вялотекущее противостояние. О взаимоотношениях с врачами стационара по этическим соображениям опускаю... К дискуссии в приемном врачи не расположены, делая лицо «плугом», а после утренней конференции, когда открыто выразил недоумение тактикой, назвали «ябедой». Увы, мы работаем не идеально и тоже ошибаемся. Неоднократно приглашаем к себе особо возмущающихся врачей стационара на «мастер класс» - никого нет, боятся, что порвем на британский флаг ;)
Больница распределена по отдельным зданиям с разными приемными покоями, что приходится учитывать в тактике. Детское, инфекционное и наркологическое(!) отделения значительно удалены от основного здания стационара (с лабораторией и рентгеном), поэтому все гастроэнтериты с болями достаются первоначально хирургу, алкаши в абстиненции со ссадинами — травматологам и т. п. Крыльцо приемных покоев — это не пандусы, а узкие со ступеньками неудобные крылечки с зигзагообразными коридорами. Персонал приемного покоя демонстративно не участвует в переноске носилок — ждём своих водителей. Отдельно врача приемного покоя нет - только дежурные врачи, которые могут быть заняты (операция, консультация и др.), а передать тяжелого больного надо лично. По некоторым причинам администрация больницы обязывает скорую при направлении в стационар с показаниями писать сопроводительный не на приемный покой, а на отделение, что обязывает дежурного врача заводить историю болезни (что проверять легче, чем амбулаторный журнал). Например, алкаш с улицы с ранкой на физиономии провозится в приемный покой (=травмпункт), но если ЗЧМТ даже под вопросом — на отделение, а это вызывает возмущение травматолога (писанина!), а пожалеешь специалиста — окажется потом расхождение диагноза (для оборота койки положат на койку с СГМ). В терапевтическом корпусе есть палата ПИТ, но койки могут быть заняты (о чем узнаешь от диспетчера, только подъезжая к приемному — не могли найти врача), поэтому приходится "индивидуально" подходить к каждому случаю. Естественно, неоднозначность клинического случая трактуется с целью «отфутболивания» пациента к другому специалисту, особенно туго с тяжёлыми алкопьянениями с улицы и БОМЖами (которых, всё-таки, немного), но что неизменно - «скорая» тупая и во всем виновата. Травматолог не краснея заявляет, что у алкаша без ссадин на голове (но в сопоре и со рвотой) не может быть ЗЧМТ, а кардиолог, что для ОКС (в т.ч. прогрессирующей стенокардии) обязательны измнения на ЭКГ. Поопускают, а потом все равно госпитализируют, а ты ходишь потом, как … . Но ведь по «скорой» не всегда ставим диагноз клинический, иногда и тактический (исходя из ситуации;) Интуитивно, так сказать, чувствуешь, что колония-посление не самое лучшее место для отдыха.
Такая вот работа; одно утешение - график работы и зарплата. Хотя наши фельдшера говорят, что в других городах получают больше (мегаполисы не в счёт). Если честно, работа нравится, интересная, но. .. Получилось несколько депрессивно, но такова жизнь без прикрас. Написал не с целью поскулить или вынести сор из избы, но приобрести полезный совет, обменяться опытом. В наших силах попытаться хоть что-то изменить.
Внимание! Использование данной информации для СМИ или в административных целях без согласия автора является нарушением Части 4 ГК РФ «Права на результаты интеллектуальной деятельности и средства индивидуализации» (вступила в действие с 1.01.2008 г.).
