Искатель

Я оцениваю труд врача "скорой" зарплатой не менее 250 тыс. руб. И мечтаю, что если не я, то мои коллеги когда-нибудь будут получать зарплату по справедливости. И вот как на мой взгляд должна быть организована работа бригад. Врачебные бригады должны работать на лучших автомобилях, оснащённых самой современной техникой и медикаментами. В бригаде должны быть врач и 2 фельдшера. В армии есть простая пехота и спецназ. Мы ведём войну против болезней и смерти. Поэтому нам нужен медицинский спецназ.

Небольшое количество врачей СМП надо оставить, так как совсем без нас никак нельзя. И увеличить нам зарплату до 250000 руб. в месяц. И платить пенсию 50% от зарплаты.

Я считаю, что в Советском Союзе была создана уникальная система здравоохранения. И скорая помощь у нас должна быть организована и работать так, как это было в СССР. Это, кстати, касается и образования.

Недавно в мае путешествовал от Керчи до Евпатории вдоль Южного берега. Очень понравилось: Керченские степи, суровые скалы Кара-Дага, пляжи Азовского моря на Казантипе, роскошная тропическая растительность в районе Ялты, гора Ай-Петри, чудесные вина, дельфины и многое другое.

Действительно, человеческое сообщество, не имеющее стержневых моральных ценностей, можно легко оболванить и сделать так, что чёрное будет восприниматься белым, а белое - чёрным. Этот древний приём, осуществлён сатаной в Эдемском саду. Генри Верклер в своём учебнике по Герменевтике разделяет его на 6 этапов: 1) Максимизация запрета. Сатана спросил Еву, правда ли, что вам запрещено есть плоды со всех деревьев сада? Тем самым сатана отвлёк Еву от все радостей Эдема и заставил её сосредоточиться на единственном, что Бог запретил. Так и современные "учителя" обвиняют всех несогласных в том, что ограничивая свободу сторонников эвтаназии, однополых браков и т.п., они нарушают права человека. 2) Минимизация последствий греха. Сатана говорит: "Нет, не умрёте". Новые "учителя" тоже говорят, что в эвтаназии, половых извращениях и однополых браках нет ничего страшного. 3) Переименование действий. "Вы будете как боги, знающие добро и зло". Вкушение запретного плода было представлено как "расширение сознания". И новые "учителя" тоже переименовывают грех: называют извращенцев "людьми широких взглядов", а своих противников - гомофобами. 4) Смешение добра и зла. Ева увидела в грехе добро: "Дерево хорошо для пищи". Новые "учителя" учат, что убийство беспомощного больного человека - это хорошо, избавляет от страданий. И гомосексуализм - хорошо, потому что кому-то доставляет удовольствие. 5) Эстетизация греха. Ева увидела, "что дерево приятно для глаз". Новые "учителя" тоже преподносят нам грех в красивой обёртке. Половых извращенцев рекламируют в СМИ и в кино. 6) Изменение сознания. Поверив сатане, Ева фактически признала Бога лжецом. А сатана стал для неё глашатаем истины. В результате Ева стала смотреть на мир глазами сатаны, а не Бога. Новые "учителя" и их последователи, выступающие против традиционных ценностей, тоже видят мир глазами сатаны.

Не вижу пользы от митингов. В годы перестройки ходил митинговать против КПСС. Демократы нам обещали сразу же после свержения власти коммунистов счастливую, достойную и богатую жизнь как в Европе. Когда коммунистов прогнали и демократы стали олигархами я понял, что зря ходил на митинги.

Эти стихи сочинил ночью на берегу Аккемского озера у подножия Белухи: В горах Алтая озеро открылось предо мной. В округе тёмный лес, он спит во тьме ночной. Сияют в водах озера и звёзды, и луна, Вершины снежных гор. И всюду тишина.

Все мои коллеги по работе, с кем я обсуждал эту тему, убеждены, что врачи на линейных бригадах должны остаться. Фельдшер конечно может проводить все лечебные манипуляции: интубацию, кардиоверсию и прочее. Но разве это главное в нашей работе? Гораздо важнее поставить правильный и максимально точный диагноз. Не пропустить атипичный инфаркт, вирусную пневмонию, аппендицит, ТЭЛА, гортанную ангину и другие подобные патологии. Врач знает больше и вероятность ошибиться у него меньше.

На "Скорой" должны работать профессионалы. Если сейчас уволят всех врачей, многие из которых имеют немалый опыт, то большинство сотрудников "03" составят молодые и неопытные фельдшера, недавние выпускники медучилищ. Вместо того, чтобы набираться опыта на врачебных бригадах, этих ещё зелёных бойцов сразу направят к тяжёлым больным. В этом случае медицинские ошибки и в большом количестве будут неизбежны.

Линейные бригады "03" должны быть врачебными потому что: 1) Врач обладает большим объёмом знаний, чем фельдшер. 2) Работа на "Скорой" не уступает по сложности работе врача стационара. 3) Наши скоропомощники обладают уникальным опытом, какого нет у врачей других специальностей и по уровню квалификации превосходят американских парамедиков. Реформирование службы "03" по американскому образцу - это глупость. 4) В случае войны и при чрезвычайных ситуациях врачи СМП, особенно с опытом работы, очень пригодятся.

Конечно, есть на "Скорой" грамотные фельдшера, не уступающие врачам. Имеются и плохие врачи. Но в целом подготовка у врача лучше, чем у фельдшера. Учёба в институте, а затем в интернатуре развивает клиническое мышление и даёт некоторый опыт. Главный аргумент сторонников сокращения врачей в том, что работа на "Скорой" достаточно примитивна, и достаточно знать только неотложные состояния, а досконально изучать все болезни необязательно. Убеждён, что это не так. Врач "03" в своей работе может столкнуться с чем угодно и должен быть готов к любым неожиданностям. Поэтому чем больше у врача знаний, тем лучше. Знания никогда не бывают лишними. Я не являюсь ненавистником фельдшеров, в чём меня обвиняет Лис. Но здесь на этом форуме идёт как раз травля не фельдшеров а врачей. Я защищаю своих коллег да и себя тоже. Многие из нас всю свою жизнь посвятили работе на "Скорой", а теперь нам говорят: "Вы больше не нужны, вас надо сокращать".

Для проведения дифферинцальной диагностики мало просто знать симптомы заболеваний. Для этого нужно детально понимать патфизиологию заболеваний, до тонкости вникать во все механизмы, приводящими к развитию симптомов болезни. Как диагност врач лучше, чем фельдшер. Это азбучная истина.

Не секрет, что на "Скорой" большая текучка кадров. Среди фельдшеров много молодых неопытных специалистов. Мне приходилось работать с молоденькими фельдшерами, которые не знают, электроды какого цвета куда надо накладывать. Я верю, что в училищах их многому учат. Но некоторые учащиеся всю учёбу бьют баклуши, перед экзаменами вызубривают тесты, благополучно их пишут, получают диплом, а через неделю после экзаменов эти знания у них выветриваются. И вот такими работниками предлагают заменить опытных врачей с многолетним стажем.

Считаю, что важным условием эффективности работы службы "03" является наличие опытных специалистов. Никакое образование не заменит опыта. Врачи, много лет отработавшие на "Скорой" имеют огромный опыт медицинской работы, который они передают молодым специалистам. Поэтому, если сократить всех врачей с линейных бригад, то этот бесценный опыт будет безвозвратно утрачен.

Отвечу на вопросы. 1) По поводу случая с раком гортани. Про этот диагноз я узнал, честно говоря, потом, когда позвонил в 1 ГКБ, куда госпитализировал больного. Но всё равно, 3 мл адреналина в/в вводить бы не стал. Это слишком много. Больной был один, не знал, что у него рак гортани. 2) По поводу организации здравоохранения считаю, что нужно сохранить всё лучшее от советской системы и принять полезные иностранные наработки. Но нельзя полностью разрушать отечественную систему, которая создавалась не одно десятилетие. 3) Магнезию ввожу только в вену. Не всем больным, но в некоторых случаях. 4) Мне 46 лет. Работаю на "Скорой" по настоящее время с 1997 г. Что предлагаю: Оформить юридически право врача на обоснованное отступление от стандартов, когда это действительно необходимо. Ведь в медицине как и в жизни, всего предусмотреть невозможно. Мы приезжаем чаще всего к пожилым больным, у которых целый букет хронических заболеваний, сочетающихся во множестве комбинаций. Плюс многие из них не переносят те или иные лекарства, указанные в стандартах. И может наступить момент, когда действия по стандартам в нестандартной ситуации принесут больше вреда, чем пользы. И вот здесь у врача преимущество. Врачу легче принять верное решение в такой ситуации.

Вчера на смене в комнате отдыха обсуждал с товарищами по работе эту тему. Коллеги меня поддержали: линейные бригады "03" должны быть врачебными. Что касается отступления от стандартов, то, уважаемые коллеги, мы же все прекрасно знаем, как это делается: на вызове применяем одно лечение, а в карте пишем другое. Если так лучше для больного. Например, магнезию при повышенном АД вводили и будем вводить. Так делают многие наши сотрудники. А ещё переход на устройство "Скорой" по западному образцу - это непатриотично. Наша советская медицина была организована лучше западной. Эту медицину создавали умные люди. Если бы, уважаемые оппоненты, кто-нибудь из Вас стал писать подобные вещи в Минздрав СССР во времена Л.И. Брежнева, над Вами бы просто посмеялись. Станция "Скорой Помощи" в Москве носит имя Пучкова. Так вот, дорогие мои, Пучков бы Вас не поддержал.

Только синдромальная диагностика на скорой - это полная чушь. Диагноз надо на догоспитальном этапе ставить как можно точнее. Например нижний инфаркт, захватывающий миокард правого желудочка. На обычной плёнке ИМ правого желудочка можно не обнаружить. И если такой инфаркт лечить по стандартам нитратами, то можно угробить больного. Или возьмём отёк лёгких. Если его лечить как синдром - нитратами и мочегонными, то больной может умереть, если этот отёк у него героиновый. Кроме того, фельдшер лечит строго по стандартам, а врач может при необходимости отступить от стандартов и выбрать наилучшую лечебную тактику. Как-то раз фельдшера вызвали меня "на себя". Лечили больного с острым стенозом гортани синдромально: лошадиными дозами адреналина, думая, что лечат отёк Квинке. АД после адреналина поднялось до 220. А оказалось, что у больного рак гортани. И 3 мл адреналина в/в могли привести к тяжким последствиям.

Когда на "Скорой" не останется врачей, найдутся умники, которые скажут: "Зачем нужны фельдшера на "03". Эту работу прекрасно могут делать санитары". Как в фильме "Мистер Питкин в больнице". Лис писал: "Врач на "03" такой же нонсенс, как офицер с лопатой". Если некоторые коллеги считают, что работа на "Скорой" так же проста, как работа землекопа, то будьте последовательны, давайте и фельдшеров сократим. Санитары всех подряд будут интубировать, ставить капельник с физраствором и отвозить в приёмник.

Да, действительно, зачем нужен врач на "Скорой"? Опытный фельдшер справится не хуже. Всех врачей надо сократить. Но попробую развить дальше эту гениальную мысль: Зачем нужны офицеры в армии? Да опытный прапорщик разбирается в военном деле не хуже офицера. Сократить всех офицеров. Зачем на селе нужны агрономы? Да хороший тракторист дядя Ваня лучше агрономов знает что и когда нужно сеять. Сократить всех агрономов. Зачем нужны инженеры? Да у нас такие механики и токари есть, прямо самородки. Могут без всяких инженеров создавать машины лучшие в мире. Сократить всех инженеров. Это будет Великая оптимизация всех сфер нашей жизни.

Восстановление синусового ритма при аритмиях - это исключительно задача врача. Здесь много разных нюансов. И вообще врач имеет преимущество в нестандартной ситуации над фельдшером. Например, бывают случаи, когда при инфаркте миокарда изменения на ЭКГ появляются не сразу, а через 30-60 мин. И это может быть абдоминальный инфаркт с тошнотой и рвотой. А ещё инфаркт может быть церебральным или даже бессимптомным. И инфаркт нужно не спутать с ТЭЛА, миокардитом, расслаивающей аневризмой аорты или синдромом Бругада. Для этого нужно быть хорошим диагностом. И у врача над фельдшером здесь преимущества, потому что он знает не только симптомы заболеваний, но и все механизмы, приводящие к их развитию. Врач лучше чем фельдшер сможет выявить атипчную форму опасного для жизни заболевания, оценить сопутствующие патологии и подобрать оптимальное лечение с учётом возрастных и индивидуальных особенностей пациента.

Но ведь не всегда можно доставить пациента в больницу. Предположим: у одинокой мамы с грудным ребёнком возник приступ аритмии. В больницу она ехать откажется, поскольку не с кем ребёнка оставить. Значит купировать пароксизм аритмии придётся на дому. А это - врачебная манипуляция.

Но врач лучше. Потому что главное в работе скоропомощника - это диагностика. Допустим, у больного имеется одновременно два острых заболевания, и опасное для жизни заболевание имеет сглаженную симптоматику, а симптомы менее опасной патологии выражены явно. Фельдшер может поэтому начать лечение нетяжёлого заболевания, а того, что действительно угрожает жизни, не заметит. Например (случай из моей практики), сбит мотоциклист. Он в коме. Имеется рана головы + анизокория. Куда его вести? В нейрореанимацию? Но АД у него 80/40. Через 10 мин (несмотря на инфузионную терапию), АД уже 60/40. В больнице я его сразу же отвёз в обычную хирургическую операционную, минуя приёмник. А моя фельдшер удивлялась: "Что вы делаете, доктор? Его же в нейрохирургию надо?" Мой диагноз подтвердился: помимо внутричерепной гематомы у больного ещё был разрыв печени. Хирургам его удалось спасти. А фельдшер отправил бы этого мотоциклиста в нейрореанимацию, где он скончался бы от внутрибрюшного кровотечения. Кстати, больной был доставлен в 67 ГКБ, где хирургия и нейрохирургия расположены на разных территориях. Или, допустим (этот случай описан академиком Солдатовым), у больного гортанная ангина, при которой нёбные миндалины чистые. Фельдшер поставит диагноз ОРВИ и оставит его дома. А ночью пациент умрёт от отёка гортани, что и случилось в действительности. И я бы не доверил фельдшеру купировать нарушения сердечного ритма. Некоторые фельдшера не могут отличить трепетание предсердий от наджелудочковой тахикардии.

"Врачи линейные не нужны". Все высокие руководители здравоохранения, которые пытаются нас убедить в том, что на линейной бригаде врач не нужен, сами и члены их семей обслуживаются исключительно врачебными бригадами СМП из ведомственных поликлиник. Друг у меня работает в "Скорой помощи" московской мэрии. Там у них все бригады врачебные.

Если врач, назвавшийся реаниматологом в самолёте действительно проводил реанимацию больного, сидящего в авиакресле, то этот факт ставит под сомнение квалификацию этого медика. Потому что он проводил реанимацию органов малого таза, а не головного мозга. Даже при правильно выполняемом непрямом массаже сердца (когда больной лежит на жёсткой поверхности) головной мозг получает только 10% крови по сравнению с кровоснабжением при нормально работающем сердце. Авиакресло пружинит при каждом надавливании на грудину, что снижает сердечный выброс как минимум вдвое. И без того ослабленная пульсовая волна при сидячем положении больного вверх не пойдёт и до мозга просто не дойдёт. По закону гравитации она пойдёт вниз. Вот почему я написал, что этот "реаниматолог" 40 минут реанимировал органы малого таза.

Этот случай вчера рассказала бригада, приехавшая на вызов к дедушке 89 лет с раком 4 стадии. Дедушка в глубоком оглушении, уже не говорит. Родственники требовали отвезти его в больницу. Врач попытался объяснить, что в больнице дедушку уже не вылечат, что ему нужен хороший домашний уход, которого не будет в больнице. Но родственники сказали буквально следующее: "Ну доктор, ну отвезите его в больницу. Там хорошо. Там морг рядом".