Palmovod
-
Постов
152 -
Зарегистрирован
-
Посещение
Сообщения, опубликованные Palmovod
-
-
Ну и в качестве предположения, а силденафил (виагру) пациент не принимал?
-
Андрей, при загрузке через некоторое время происходит сбой и более не качает. Может что не так?Да я доун лоудер оключил, страницу не находит.
Не знаю
. Я только что попробовал скачать без downloader-а и всё скачалось. Скорее всего нужно подождать (ведь бан на 12 часов). А так, скажи что ты хочешь конкретно скачать и я выложу на другие фаил хостинги. P.S.Кстати, пост я свой начал редактрировать уже - посмотри, к некоторым программам и фаилам добавлены новые ссылки.
-
Андрей( Пальмовод) а почему ссылки не качаются? Качал через доун лаудер.
Не знаю
. А у тебя совсем не качает или при загрузке происходит обрыв? Я сам только что попробовал получить ссылку - получил, но после того как я скачал 8% от фаила произошёл обрыв 
. Виноват скорее всего мой downloader (Download Master) - дело в том, что на самой рапидшаре висит предупреждение:"Один коннект с одного IP (за несоблюдение - бан на 12 часов). Ссылки привязаны к Вашему IP адресу. Докачка поддерживается." А он так уж устроен, что старается качать в несколько потоков. Теперь при получении ссылки и нажатии на неё у меня вылазит страница с сообщением, что фаил не найден. Придётся ждать 12 часов и проводить контрольную закачку вручную, не прибегая к услугам моего загрузчика. Если не получится, то завтра сделаю зеркала на более дружелюбных фаил-хостингах. -
Добавлю от себя мультимедиа по аускультации лёгких и не только:
Auscultation Skills: Breath and Heart Sounds
Архив RAR из 6 томов (59,8МБ). В архиве 6 фаилов: 4 рисунка (обложка к диску и буклет) и 2 аудиофаила в формате WAV (в поставке должна быть книжка, но я её не нашёл). Лекция на английском языке, посвящённая аускультации сердца и лёгких – всего приблизительно 2,5 часа высококачественной «медицинской музыки».
Том 1 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/437950
Том 2 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/437954
Том 3 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/437955
Том 4 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/437957
Том 5 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/437960
Том 6 (9,8МБ)
http://www.rapidshare.ru/437962
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Аускультация лёгких (с сайта Земский Врач)
Архив RAR из 5 томов (14,1МБ). В архиве: 42 аудиофаила в формате MP3 и 1 текстовой фаил в формате DOC (лекция на русском языке с пояснениями к прослушиваемому материалу). Качество звучания среднее.
Том 1 (3МБ)
http://www.rapidshare.ru/437968
ИЛИ
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=mmcddbfykzd
Том 2 (3МБ)
http://www.rapidshare.ru/437969
ИЛИ
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=b9mw6tv7pzb
Том 3 (3МБ)
http://www.rapidshare.ru/437971
ИЛИ
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=kplxymcjbvf
Том 4 (3МБ)
http://www.rapidshare.ru/437973
ИЛИ
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=btmjj8lflpd
Том 5 (2,1МБ)
http://www.rapidshare.ru/437974
ИЛИ
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=bpmy07fggvb
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Аускультация сердца и лёгких (20)
Архив RAR (700КБ). В архиве 20 аудиофаилов в формате MP3 и плейлист. Фаилы обозначены цифрами, но при запуске плейлиста или отдельного фаила названия отображаются по русски. Качество звучания среднее.
http://www.rapidshare.ru/437975
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=hcd1td4rjvc
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Cardiac Auscultation Ver.3
Архив RAR (1МБ). В архиве небольшая flash-программка, дающая возможность потренироваться в аускультации сердца. В окне программы слева перечислены 16 нормальных и патологических шумов сердца, справа – изображён мужчина и виртуальный стетоскоп. Английский знать не нужно и без знания оного всё чрезвычайно просто: aortic regurgitation, aortic scl######is, mitral stenosis и т.д. Качество звучания среднее.
http://www.rapidshare.ru/437979
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=tbyk0t59twf
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Cardiosounds (CardioPhonetics)
Архив RAR (1,2МБ). Небольшая программка, посвящённая аускультации сердца. 12 шумов и их фонетических аналогов (тум-тум, дам-дам, траля-ля и в таком роде). Качество звука среднее. Английский вроде как особо и не нужен, разве что объяснения прочесть.
http://www.rapidshare.ru/437982
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=0l3gt3bml8c
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Understanding Lung Sounds Audio (Steven Lehrer) (2002 г.)
Архив RAR 2 тома (18,8МБ). В архиве 21 фаил в формате MP3 и картинка (обожка). В поставке должен быть небольшой учебник, но я его не нашёл. Лекция на английском языке (автор читает медленно, понять не трудно). Диск достаточно известен в медицинской среде. О нём неоднократно писали в ведущих медицинских журналах мира. Качество звучания хорошее. Недостаток: фаилы обозначены цифрами, найти интересующий звуковой материал (например, мелкопузырчатые хрипы) не просто – придётся слушать лекцию.
Том 1 (7МБ)
http://www.rapidshare.ru/438118
Том 2 (7МБ)
http://www.rapidshare.ru/438119
Том 3 (4,8МБ)
http://www.rapidshare.ru/438120
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Heart Sounds
Архив RAR 5 томов (48,6 МБ). В архиве 60 МР3 фаилов. Лекция на английском языке (очень медленно читает приятный женский голос). Английский знать не нужно: все фаилы рассортированы и обозваны следующим образом: например, 53 Early diastolic murmur [in mild MR] (samp), 03 Normal S1 & S2, 46 Late systolic murmur (samp) и т.д. Качество звучания хорошее. Столь обширную коллекцию стоит обязательно скачать.
Том 1 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438123
Том 2 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438125
Том 3 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438127
Том 4 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438130
Том 5 (8,6МБ)
http://www.rapidshare.ru/438132
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Собственная коллекция дыхательных шумов
Архив RAR 2 тома (9,8МБ). В архиве большое количество МР3, WAV фаилов, закачанных с разных сайтов. Фаилы обозваны по-английски и практически к каждому из них имеется текстовой фаил с пояснениями (опять же на английском языке). Английский знать в принципе не обязательно – имена фаилов подскажут, с чем имеете дело. Качество звучания хорошее.
Том 1 (7МБ)
http://www.rapidshare.ru/438138
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=sqhf7tvzmpf
Том 2 (2,8МБ)
http://www.rapidshare.ru/438140
ИЛИ
http://www.gigasize.com/get.php?d=lt5t0t7gtpd
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Bates Guide to Physical Examination and History Taking (CD-ROM – Hert Sounds Ver.3)
Архив RAR 2 тома (14МБ). В архиве программа, посвящённая аускультации сердца. Является дополнением к всемирно известному учебнику по пропедевтике Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Пара десятков сердечных шумов с подробными объяснениями, модель человека для аускультации и модель сердца, которая объясняет принципы появления тех или иных шумов. Качество звучания хорошее. Программу стоит иметь.
Том 1 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438156
Том 2 (4,1МБ)
http://www.rapidshare.ru/438161
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
The Physiological Origins of Heart Sounds and Murmurs: The Unique Interactive Guide to Cardiac Diagnosis (CD-ROM) (1995 год)
Архив RAR 6 томов (87МБ). Программа старая, но очень хорошая. Из официального буклета:
-135 clinical and diagnostic tutorials from the case files of a major teaching hospital
-200 actual heart sounds integrated with graphic images
-More than 100 cineangiographic, echo-Doppler and haemodynamic motion picture sequences
-Chest X-rays, arterial and venous pulses, pathology slides, morphs, embryology of congenital lesions, and more!
У меня запускается без инсталляции. Для этого нужно запустить фаил «HEARTSND.EXE» из папки «HEARTSND».
Том 1 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438178
Том 2 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438188
Том 3 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438191
Том 4 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438198
Том 5 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438204
Том 6 (12МБ)
http://www.rapidshare.ru/438206
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Introductions to Heart Sounds (3M Littmann Sthethoscopes) (2003-2004 год)
Архив RAR 5 томов (64,5МБ). Программа, идущая в поставке к стетоскопам Littmann. В архиве образ диска, который можно прожечь или запустить при помощи специальной программы типа Alcohol. Программа содержит записи нормальных и патологических шумов сердца, снабжённые краткими пояснениями. Из официального буклета:
-Identification of normal and abnormal heart sounds to aid in diagnosis
-Fast access to sound library with accurate visual representations
-Detailed description of underlying heart sound mechanisms
-Multimedia CD-ROM
-Audio playback with synchronised waveform display
-Textual descriptions
-Murmur Mechanism Guide
-Illustrations of the heart
-Compatible with PC and Macintosh systems
Том 1 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438238
Том 2 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438247
Том 3 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438250
Том 4 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438253
Том 5 (4,5МБ)
http://www.rapidshare.ru/438256
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Mastering Auscultation (1999 год)
Архив RAR 6 томов (51,2МБ). В архиве образ диска. Обалденная программа, посвящённая аускультации сердца. 100 клинических случаев, которые можно пролистать как учебник, переходя от нормальных сердечных шумов к патологическим, как коллекцию сердечных шумов, рассортированную по заболеваниям и т.д. К каждому шуму имеется подробное описание, фонетическая раскладка, позволяющая запомнить шумы, эхокардиографическая модель. Must Have!
Том 1 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438278
Том 2 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438283
Том 3 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438284
Том 4 (10Мб)
http://www.rapidshare.ru/438286
Том 5 (10МБ)
http://www.rapidshare.ru/438287
Том 6 (1,2МБ)
http://www.rapidshare.ru/438288
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Heart Sounds Made Easy
Архив RAR 6 томов (84,1МБ). В архиве образ диска. Неплохая программа, посвящённая аускультации сердца.
Том 1 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438323
Том 2 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438329
Том 3 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438332
Том 4 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438335
Том 5 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438340
Том 6 (9,1МБ)
http://www.rapidshare.ru/438343
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
Auscultation of Breath Sounds
Архив RAR 7 томов (104МБ). В архиве образ диска. Программа для студентов. Помимо лекции на английском языке по аускультации лёгких, имеется тест с виртуальным пациентом. Имитируется определённая клиническая ситуация и предлагается выбрать правильный ответ.
Том 1 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438351
Том 2 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438353
Том 3 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438354
Том 4 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438356
Том 5 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438359
Том 6 (15МБ)
http://www.rapidshare.ru/438363
Том 7 (14,5МБ)
http://www.rapidshare.ru/438364
NB! Пароль к архиву: www.feldsher.ru
-
Это не значит, что именно приведенные Вами рекомендации истинны, а приведенные мной - ложны. У нас часто вообще неправильное представление о доказательной медицине. Почему то считается, что использовать можно только исследования 1, в крайнем случае 2 класса. Это не так. Можно пользоваться любыми, только гарантии, что поможет будут меньше. Кстати, мексидол на Западе неизвестен, а мультицентровые исследования у нас не проводились в силу дороговизизны.
Не могу с вами согласиться. Кошелёк здравохранения, как правило, до безобразия худосочен, поэтому при лечении пациентов стоит использовать только те методы, которые доказали свою эффективность (в плане снижения смертности, уменьшения % процента неблагоприятных исходов (инвалидизации) и т.д.) согласно общепринятым правилам. Мексидол пока этого не сделал. Закупая этот препарат, сложно будет найти деньги на то, что действительно необходимо. Что касается стоимости двойных слепых, рандомизированных исследований, то трудно поверить, что у компании, производящей данный препарат и умудрившейся "всунуть его во все щели", в том числе и на скорую помощь (если я ошибаюсь, поправьте) и в зубную пасту, не нашлось денег на проведение подобных работ по доказательству его эффективности. К тому же давайте не забывать о печальных уроках истории, коих было немало. Вы, например, уверены, что тот же мексидол не приводит к увеличению смертности среди пролеченных с его помощью пациентов?
-
Насколько я смог "врубиться" в тему, на фотографиях изображены дети с возможным пери- орбитальным целлюлитом (травматические гематомы - это наверно слишком просто?). С чем дифдиагностировать? Мне почему-то вспомнилась нейробластома с периорбитальными метастазами. Но там скорей всего "припухлости" будут с обеих сторон.
-
Сравнил ЭКГ, представленную уважаемым доктором Guevara, с электрокардиограммой, которую предоставил нам уважаемый коллега Scorpion. Вывод: это 100% клоны! Достаточно обратить внимание на артефакты, которыми столь богата изолиния, чтобы понять это одна и та же ЭКГ. Уважаемый Scorpion, и правда, раскройте карты...
-
Но за ТЭЛА клинических данных никаких.
Это не совсем так. Изолированные боли в животе при ТЭЛА хоть и очень редки, но тем не менее могут быть. Причём локализуются боли, как правило в верхних отделах живота. Я сталкивался с подобной клиникой один раз. Года два назад меня послали на повторный визит к бабуле лет 80-90, которая предъявляла жалобы на боли в животе. До меня бабулю посетила бригада скорой помощи и семейный врач, который и выписал ей направление в больницу с диагнозом "почечная колика". Боли на момент осмотра были незначительные, локализовались преимущественно в верхних отделах живота (вроде как справа). Бабуля выглядела неплохо и чувствовала себя удовлетворительно, вообщем ситуация явна не была бы драматичной, если бы не цифры даления, которые сообщил мне парамедик: 80/60 или 80/40 (сейчас точно вспомнить не смогу). На ЭКГ паттерн S1Q3T3 и элевация ST в 2, 3 и AVF отведениях, веьма похожая на инфарктные изменения (только вот реципрокные изменения в AVL отсутствовали). ЧСС, к сожалению, не помню. Бабуля скончалась спустя 2 дня в больнице. Насколько я помню, диагноз поставленный в госпитале, был подтверждён на аутопсии. Хотя согласен в том, что из предложенной мною троицы ТЭЛА должна находится снизу.
-
Причиной смерти и подобной ЭКГ могли быть и расслоение аневризмы, и острая ишемия сердца (в т.ч. ОИМ), и ТЭЛА.
-
Ну хорошо, а если у ребёнка повод насморк и температура, а приезжаешь на судороги? Нельзя в принципе расценить состояние пациента по поводу к вызову.
Ну этим, собственно говоря, и занимаются профессиональные диспетчера. Научились же они в конце концов как-то отсеивать половину визитов.
-
Я конечно не знаю, как там у вас в Эстонии, я не была.........
Экипаж отъезжающий со станции направил молодого человека к диспетчеру, потому как на станции были свободные бригады и поступили они правильно. А по поводу того, чем занимается неотложка... Ну например: повод-задыхается, по прибытию ТЭЛА, разве это не тяжёлый пациент, или у вас в Эстонии таких пациентов нет?
Ну, а теперь расскажите мне, как воздушные корабли бороздят просторы вселенной.....
А причём здесь Эстония и воздушные корабли? Мне действительно не совсем понятно это разделение на скорую помощь и неотложку. Я думал, что неотложка выполняет функции участкового терапевта в то время, когда сами терапевты отдыхают дома. Если же неотложка обслуживает визиты подобного рода ("задыхается"), за которыми часто скрывается всякая опасная хрень (Вам, кстати, часто приходится диагностировать (не писать диагноз, а именно диагностировать) ТЭЛА у постели больного? - а то прямо вот так уверенно "по прибытию ТЭЛА"), то чем тогда занимается 03: ранениями, авто, бессознательными состояниями? Что касается данной конкретной ситуации, при условии, что она существовала (насколько я понимаю, это всё-таки выдумка), многое зависит от того, какой визит был у данной бригады, выезжавшей со двора. Если насморк и температура у малыша, то данный визит можно было отложить и немедленно рвануть на помощь пострадавшей. Для принятия решения в таких ситуациях вроде как существуют системы приоритетов и просто здравый смысл, поэтому писать такие вещи: "Поэтому можно на всех основаниях сказать, что отъезжающая от поликлиники бригада неотложной помощи права на все 100% т.к. действовали в соответствии с должностной инструкцией" по отношению к данной задаче (судя по всему это стоит воспринимать именно как задачу, а не историю из жизни) не совсем правильно.
-
Adwak-у,
Как Вы умеете убедительно писать... Однако, если абстрагироваться от идеи, что всё написанное этим безымянным автором ложь, то сразу возникает несколько вопросов: А чем вообще занимается эта неотложка? Поставить внутривенные канюли/начать инфузионную терапию, ввести анальгетики человеку с ножевыми ранениями, а может быть даже и начать реанимационные мероприятия в ожидании 03 - с этим неотложка не справится? Информации, конечно, недостаточно... Так, например, не совсем понятно, куда направлялся тот самый экипаж, который ОТКАЗАЛСЯ от оказания неотложной помощи и что было основной причиной отказа: срочный вызов (у неотложки то, которая, как я понял, лечит в основном "заболевания на дому"?) или всё-таки нежелание нарушать некоторые должностные инструкции, которые требуют обязательного фиксирования вызова через диспетчера (тяжёлый бред, однако!)? Если бы я был в ту ночь там, и в качестве причины мне назвали последнее, честное слово, дал бы в морду...
Nekogda,
RESPECT!!! Вы совершенно правы.
-
Ты, Пожарский, меня неправильно понял. Я назвал "нелепой уверенностью" не утверждение, что "больной с болью в животе + симптом Щёткина-Блюмберга = возможен перитонит", а утверждение, что "Пожарский + больной с болью в животе + симптом Щёткина-Блюмберга = 100% перитонит". Почему? Да потому что слова твои - это личный опыт, не подкреплённый фактами. Разбирать недостатки научного метода под названием "личный опыт Пожарского" в определении основных характеристик (чувствительности, специфичности) того или иного диагностического теста у меня нет желания. Надеюсь, что ты скоро избавишься от юношеского максимализма (хочется верить, что это не врождённая черта характера) и поймёшь несколько самоочевидных вещей:
- далеко не всегда диагноз можно поставить у постели больного (особенно в условиях оказания СМП);
- далеко не всегда 100% верный диагноз можно поставить, даже обследовав больного с головы до ног всеми доступными методами, которые известны современной медицине;
- иногда в качестве единственного метода диагностики остаётся наблюдать за ходом болезни;
- гипердиагностика - абсолютно естественный и часто вынужденный процесс в медицинской практике. За примерами ходить далеко не надо. Выше я уже говорил о % т.н. негативных лапаротомий. "Режут" пузо наши уважаемые хирурги не потому что они дуболомы, а потому что зачастую это единственный метод ответить на животрепещущий вопрос, есть там аппендицит или нет?
P.S. Да, и какими "систематическими ошибками методологического характера" грешит процитированное мною исследование? И что значит странная фраза "сам по себе контингент больных выбран неудачно"? Исследователи всего лишь хотели ответить на вопрос:"Which children could be benefit from additional diagnostic tools in case of suspected appendicitis?". Так какой ещё контингент больных они должны были выбрать?
- далеко не всегда диагноз можно поставить у постели больного (особенно в условиях оказания СМП);
-
А что хотим найти на КТ? Ну, например артериовенозную мальформацию. Или объём (кто сказал, что у молодых его не бывает?) Или хроничекий гайморит (ну, тут возможен и рентген). А что касается денег. Мы ведь обсуждаем, как надо, а не как получается? Проблему финансирования здравоохранения, увы, решить не могу. Пока обычно решается за счёт пациентов.
Читал книжку "Principles of Ambulatory Medicine" и нашёл интересные данные по эффективности neuroimaging (КТ/МРТ) при мигрени. Специально для тебя Кэт:
Из 897 больных с мигренью (это обобщение данных нескольких исследований) у 3 (0,3%) были обнаружены опухоли головного мозга и у 1 (0,1%) артериовенозная мальформация.
Поэтому официально эту тему теже американцы озвучивают так:
"Recommendation-neuroimaging usually is not warranted for patients with migraine and normal neurologic examination (Grade B†). For patients with atypical headache features or patients who do not fulfill the strict definition of migraine (or have some additional risk factor), a lower threshold for neuroimaging may be applied (Grade C†)." ( http://www.aafp.org/afp/20050315/practice.html )
Так что, как видишь Кэт, проблема не в финансировании здравохранения, проблема в том, что не нужно это.
-
Общей систематической ошибкой большинства исследований посвященных чувствительности и специфичности клинически выявляемых симптом является игнорирование методики выявления симптома, заключающееся в отсутствие проверки ее у так сказать испытуемой группы врачей. Простите, но тот симптом Щеткина-Блюмберга выявлю я и Щеткин-Блюмберг среднестатистического фельдшера сильно отличаются. Поэтому я и утверждаю, что если я выявил симптомы раздражения брюшины, то там есть перитонит, а если среднестатистический фельдшер говорит о положительных перитонеальных, то еще надо двадцать раз проверить.
Ну тебе, Пожарский, самоуверенности не занимать
. Проблема в том, что это твоя уверенность, цитирую "поэтому я и утверждаю, что если я выявил симптомы раздражения брюшины, то там есть перитонит, а если среднестатистический фельдшер говорит о положительных перитонеальных, то еще надо двадцать раз проверить" - это всего лишь навсего твоя нелепая уверенность и не более того. Я могу долго цитировать исследования, посвящённые ценности анамнеза и физикального обследования для диагности острых хирургических заболеваний полости живота, ну например:Год исследования: 1994-1997
Дизайн: Проспективное исследование, проводившееся в два этапа (с 1994 по 1995 и с 1996 по 1997). В ходе первого этапа было обследовано 99 детей, поступивших с подозрением на острый аппендицит. Тщательно фиксировались данные анамнеза и физикального обледования. На основание полученных данных была выработана т.н. бальная шкала, позволяющая расчитать вероятность аппендицита, которая впоследствии была проверена на второй группе больных (тоже дети).
Полученные данные: Чувствительность Щёткина-Блюмберга – 87%, специфичность – 78%.
Источник: W.T. van den Broek, E.D. van der Ende, A.B.Bijnen, P.J.Breslau, D.J.Gouma^ Which children could be benefit from additional diagnostic tools in case of suspected appendicitis? – Journal of Pediatric Surgery, Vol.39, №4 (april), 2004.
И так далее... В этом и других исследованиях, хоть и отмечалось, что данный симптом является довольно важным для диагностики аппендицита (ну или, если говорить правильно, для диагностики перитонита, вызванного аппендицитом), его специфичность и чувствительность не являются перфектными. Тоже самое и в отношении других ОХЗ. "Среднестатистическими фельдшерами", которые получали такие неперфектные результаты в этих исследованиях, являлись и врачи общей практики, и врачи приёмных покоев, и хирурги...
И не много по теме топика: частота т.н. негативных, часто вынужденных лапаротомий в случае того же аппендицита, по разным данным приближается к 15-20%. Могу ли я надеяться, Пожарский, что если бы всех больных с болью в животе обследовал ты лично, то мы могли бы избежать этого?
-
Девочка 6-ти с половиной лет.
Со слов бабушки, с утра в ванной внезапно потеряла сознание. Была без сознания не более минуты-двух. Затем ее вырвало, стала жаловаться на сильную головную боль.
Вызвала Вас.
Из анамнеза - ничего, обращающего на себя внимание ( ОРВИ периодичски, ангина пару раз...). Прививки по возрасту.
При осмотре - по органам без особенностей, температуры нет, кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, АД 110/60, пульс - 90. Менингеальных знаков нет, очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки не расширены, на свет реагируют, вертикальный нистагм. Девочка в сознании, разговаривает с Вами, жалуется на сильную головную боль.
Госпитализируем? С чем? Как? Что бы это могло быть?
-Головные боли возникли до потери сознания или после?
-Насколько внезапным было возникновение головной боли?
-Локализация болей? Характер боли?
-Насколько я понимаю, раньше таких головных болей не было?
-Нарушений зрения тоже не отмечалось (сужение зрительных полей и т.д.)?
-Сознание потеряла во время приёма ванны? Что там с температурой воды?
-Есть ли признаки ЧМТ?
-Был ли период предвестников перед потерей сознания?
-Сколько времени длилась потеря сознания?
-Как быстро пришла в себя?
-Семейный анамнез: цереброваскулярные заболевания? мигрень?
Будь это взрослый, можно было бы предположить, например, САК, для которой ни менингеальные симптомы, ни очаговая неврологическая симптоматика, ни нарушения сознания не являются облигатными и единственным симптомом которой может быть thunderclap headache (громоподобная головная боль) с потерей сознания или даже без. У детей САК - штука редкая. Возможно, что это мигрень, хотя для мигрени, как правило, не характерно такое начало. Госпитализация необходима, девочку должен посмотреть невролог. Диагноз пока можно поставить описательный.
-
Однако, то, что чувствительность или специфичность какого-либо симптома не достигает 100%, увы, вовсе не означает - обнаружение симптома у данного больного не исключает его происхождения благордаря другой болезни. Отсюда вопрос - например, симптом Щеткина-Блюмберга какой обладает чувствительностью и специфичностью? Или подобные исследования не проводились?
А почему бы симптому Щёткина-Блюмберга не быть просто ложноположительным? И почему пациент с болями в животе обязательно должен иметь какую-то патологию? Большинство болей в животе в практике скорой помощи можно обозначить термином "неспецифические боли в животе", т.е. боли ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО вызываемые (скажем ассоциированные) с запором, метеоризмом или боли, у которых отсутствует видимая причина. У нас, я думаю, у каждого хотя бы раз в жизни наблюдался эпизод подобной боли в животе, когда единственно что можно было сказать: "Съел наверно что-то не то". Не думаю, что это можно назвать болезнью, особенно если такие боли не носят регулярный характер. Исследований, посвящённых ценности физикального обследования и анамнеза для диагностики тех или иных заболеваний, которые сопровождаются болью в животе, тьма тьмущая. Симптом Щёткина-Блюмберга в некоторых из них показал низкую специфичность (в том числе для диагностики аппендицита). Моя практика это подтверждает. Будучи положительным, он совершенно не означает наличие какой-либо хирургической патологии и часто может наблюдаться при болях в животе, которые иначе как термином "неспецифические" невозможно и обозначить.
-
То есть, исходя из вашей логики следует лечить несуществующие у обследуемых болезни, до потери их пульса. Иначе я вас понять не могу. Утрирую конечно, но благодаря имеенно такому подходу в современной медицине процветают шарлатаны, стригующие купоны.
Что наиболее ярко проявляется в хирургии и гинекологии.
Никто не говорит о лечении несуществующих болезней (ВСД, НЦД, дисбактериозов и т.д.), речь о другом. Медицина не точная наука и 100% точный диагноз это блеф (особенно на догоспитальном этапе). И в этой ситуации неопределённости (мы не знаем точно, есть у больного предполагаемое заболевание или нет) профессионализм врача заключается в том, что он способен ответить на следующие вопросы:
1)Какова вероятность наличия у больного той или иной жизнеугрожающей патологии (например, ОИМ у пациента с болью в груди)?
2)Какова вероятность развития необратимых изменений в организме (инвалидизирующих, если хотите) или фатального исхода при отсутствии должного лечения?
3)Какова вероятность серьёзных побочных эффектов лечения у данного, конкретного больного?
Ответив на данные вопросы, врач готов принять максимально правильно решение (часто оно не может быть 100% правильным) о необходимости лечения даже в этой самой ситуации неопределённости, которая является неотъемлимой частью процесса принятия решения в медицине. Достаточно посмотреть на цифры специфичности и чувствительности анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования при различных патологиях, чтобы прочувствовать это. Ведь редко когда увидишь единицу с двумя нолями, т.е. 100%. Выше я уже приводил пример с женщиной, у которой внезапно возникла дахательная недостаточность и коллапс . Напомню:
«45-летняя женщина внезапно сколлабировала в самолёте, возвращаясь домой. Она жалуется на внезапно возникшие ретростернальные боли плевритического характера, тяжёлую одышку и непродуктивный кашель (правда, во время одного из кашлевых толчков она отхаркнула кровь). Она не курит и никогда не курила, предыдущие 6 месяцев провела в США, где у неё наблюдался эпизод умеренной одышки, сопровождавшейся свистом, неустойчивые боли в груди плевритического характера, усиливавшиеся в положении сидя.
При доставке в госпиталь у неё по-прежнему наблюдается тяжёлая одышка, частично облегчающаяся в положении лёжа. Температура отсутствует, артериальное давление в норме, но наблюдается тахикардия. Набухание ярёмных вен отсутствует, при аускультации сердца ничего настораживающего, при аускультации лёгких бибазальная крепитация. На рентгене: очаговых изменений не обнаружено. На ЭКГ: синусовая тахикардия, электрическая ось сердца в норме, S1Q3T3-паттерн. Газы крови: pH 7.45, PCO2 4.2 kPa, PO26.2 kPa, сатурация 85% (на кислороде). На трансторакальной эхокардиограмме патологии не найдено.
Поставлен диагноз ТЭЛА, но возможности провести вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких, а также сделать ангиографию лёгочных сосудов или спиральную КТ в госпитале нет. Вопросы: оправдан ли диагноз? оправдано ли назначение гепарина?»
Так надо ли было лечить тётеньку гепаринчиком, учитывая тот факт, что диагноз оставался неверифицированным? Для ответа на этот вопрос, необходимо в свою очередь ответить на следующие вопросы:
1)Какова вероятность ТЭЛА у данной больной?
Для снижения субъективности и выборе оптимальной диагностической тактики широко применяется т.н. правило Уэллса:
Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен +3 балла
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА +3 балла
ЧСС > 100 в минуту +1,5 балла
Иммобилизация или хирургическое вмешательство в течении предшествующих 4 недель +1,5 балла
Предшествующие ТЭЛА или ТГВ +1,5 балла
Кровохарканье +1 балл
Рак + 1 балл
Данной женщине можно смело поставить 5,5 баллов. Т.е. вероятность ТЭЛА у неё можно охарактеризовать, как средне-высокую (где-то 60-70%).
2)Какова вероятность смерти у данной больной?
В среднем смертность при ТЭЛА составляет 30%, опускаясь до 2-8% на антикоагулянтах.
3)Какова вероятность серьёзных побочных эффектов гепаринотерапии у данной больной?
Наиболее грозное осложнение гепаринотерапии – кровотечения. Частота “больших” кровотечений (т.е. интракраниальных, ретроперитонеальных, фатальных или кровотечений, которые потребовали госпитализации больного и проведения инфузионной терапии) на фоне лечения ТЭЛА стандартным гепарином составляет менее 3%, причём для данной женщины риск этот будет ещё меньше, т.к. т.н. “большие” (опасные, если хотите) кровотечения встречаются в основном при наличии следующих факторов риска: наличие травмы или недавняя операция в анамнезе, использование аспирина, почечная недостаточность, возраст старше 70 лет. При использовании низкомолекулярных гепаринов данный риск ещё меньше (если я не ошибась, в 2 раза).
И того, вероятность ТЭЛА у данной пациентки высокая (возможности установить точный диагноз мы лишены), вероятность смерти тоже не маленькая (см. хотя бы на цифры сатурации и это на фоне лечения О2), вероятность осложнений гепаринотерапии – крайне низкая. Так лечим или нет? Конечно да. Потому то в хороших учебниках и пишется, что при наличии высокой вероятности ТЭЛА, начинай лечение сразу, не дожидаясь постановки точного диагноза. Была ли у женщины ТЭЛА? Нет. В реальном примере, ТЭЛА была исключена при помощи лёгочной ангиографии спустя несколько дней после поступления в больницу. Позднее в ходе достаточно длительного диагностического поиска ей был выставлен предположительный диагноз пневмоцистарной пневмонии (о проблемах диагностики данного вида пневмоний можно прочесть в учебнике), который был оканчательно верифицирован на аутопсии (женщина умерла спустя 31 день). Кстати, женщина не была иммунокомпрометированным больным (в частности не страдала СПИД-ом). Так можно ли назвать тактику врачей, лечивших её гепарином, неправильной? Нет, нельзя. Тактика была верной.
-
Препаратами первого ряда для купирования приступа считаются триптаны (например, уже упоминавшийся зомиг). По утверждению лектора, эффективен даже при развёрнутом приступе, а не только при предвестниках. При неэффективности повторный приём возможен через 2 часа. Если не помогло (цитирую!) пробуйте всё, но в первую очередь - дексаметазон или преднизолон внутривенно.
В первый раз слышу, что ГКС применяют для лечения мигрени. Знаю, что их применяют для лечения абузусной головной боли (т.е. головной боли, вызванной злоупотреблениями медикаментами), но никак не для купирования приступа мигрени. Интересно, откуда лектор это вычитал?
И позвольте не согласиться на счёт КТ\МРТ у молодых. Всё таки остальную патологию можно исключить по максимому. Да, дорого. Но не дороже жизни.Кэт, а кто сказал, что при мигренозных головных болях у молодых что-то нужно исключать по максимуму? Любой диагностический метод обследования имеет свои ограничения, которые мы обычно описываем словами: чувствительность, специфичность, прогностическое значение положительного результата, прогностическое значение отрицательного результата. При хронических головных болях частота серьёзной интракраниальной патологии не превышает 1%. Так каков КПД подобного обследования? Что мы хотим найти у молодого человека/женщины с типичными мигренозными болями без ауры на КТ? И где ж денег то на обследование всех мигренозников взять?
Nevr опробованная годами (со слов коллег) схема подхода на догоспитальном этапе из расчета имеющихся в сумке препаратов. основана на патогенетическом подходе купирования болевого синдрома в данном случае.кэт почему почему кроме преднизолона нет вышеозначенных препаратов... а как он действует в данном случае?
Люблю я это слово "патогенетический", смысла в нём зачастую не больше, чем в прошлогоднем снеге... Лазикс то с какой стороны к патогенезу мигрени привязан? Но-Шпа зачем?
-
Интересно, я подумал бы про спонтанный пневмогемоторакс. (если без экг и рентгена)Хорошая фраза-ретростернальные боли плевритического хорактера, надо записать.
Нет, там пневмоторакса не было.
-
Оправдана ли гипердиагностика на госпитальном этапе?
Госпитальная гипердиагностика не только оправдана, она и неизбежна, в принципе. Приведу реальный пример:
45-летняя женщина внезапно сколлабировала в самолёте, возвращаясь домой. Она жалуется на внезапно возникшие ретростернальные боли плевритического характера, тяжёлую одышку и непродуктивный кашель (правда, во время одного из кашлевых толчков она отхаркнула кровь). Она не курит и никогда не курила, предыдущие 6 месяцев провела в США, где у неё наблюдался эпизод умеренной одышки, сопровождавшейся свистом, неустойчивые боли в груди плевритического характера, усиливавшиеся в положении сидя.
При доставке в госпиталь у неё по-прежнему наблюдается тяжёлая одышка, частично облегчающаяся в положении лёжа. Температура отсутствует, артериальное давление в норме, но наблюдается тахикардия. Набухание ярёмных вен отсутствует, при аускультации сердца ничего настораживающего, при аускультации лёгких бибазальная крепитация. На рентгене: очаговых изменений не обнаружено. На ЭКГ: синусовая тахикардия, электрическая ось сердца в норме, S1Q3T3-паттерн. Газы крови: pH 7.45, PCO2 4.2 kPa, PO26.2 kPa, сатурация 85% (на кислороде). На трансторакальной эхокардиограмме патологии не найдено.
Поставлен диагноз ТЭЛА, но возможности провести вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких, а также сделать ангиографию лёгочных сосудов или спиральную КТ
в госпитале нет. Вопросы: оправдан ли диагноз? оправдано ли назначение гепарина? -
Воздержаться - почему?
Прошу прощения, я просто криво выражаю свои мысли. Я имел в виду, что если абсолютных показаний нет (это и было моё "без особой на то необходимости"), то и давать их не стоит (по крайне мере в остром периоде). Что касается астмы, то здесь действительно палка о двух концах: если пациенту необходимы ГКС для контроля его БА, то не давать их, на мой взгляд, неправильно: дыхательная недостаточность при ОИМ совсем ни к чему. К тому же медицина штука сложная, установить причинно-следственные связи часто бывает невозможно, недаром же практически во всех исследованиях используется знаменитое "ассоциируется", так и с глюкокортикойдами и ИБС: ассоциация есть, некоторые механизмы неблагоприятного действия ГКС на СССистему известны, а вот уверенно сказать "да, они инфаркты нам несут" мы не можем. Так, то исследование, что я приводил, основано на использовании компьютерных баз данных, в которых не отображено огромное количество данных, необходимых для более взвешенного подхода к оценке риска ИБС на глюкокортикойдах. Там у исследователей не было данных о массе тела пациентов, вредных привычках, физических нагрузках и т.д. и т.п. Вполне возможно, что более высокий риск ИБС в группе пациентов на ГКС по сравнению с пациентами, не принимающими данные группы препаратов, связан с низким уровнем физической нагрузки (попробуй, позанимайся бегом, когда суставы болят или бронхиальная астма дышать не даёт), а не с самими ГКС.
-
Дома пароксизм купировать не надо много раз наблюдала после наспех купированного пароксизма наблюдались например инсульты, и вина это была тех кто ритм купирован а об антиагрегантах забывал. А дигоксин действительно нельзя перед ЭИТ
Дак, а зачем при купировании свежего пароксизма "антиагреганты" нужны? И какие инсульты и у кого вы наблюдали (т.е. какова длительность пароксизма была?)?
-
Стероиды повышают смертность...ну еще можно потереть эту тему при ИБС и длительном приеме...и то все за уши притянуто, да простит меня Pavlomod
Я и не говорил, что однократно введённые стеройды увеличивают смертность при ОИМ или НС. Я просто приводил статью из UpToDate, в которой было сказано о том, что их применение ассоциируется с увеличение риска ОИМ, НС, ТИА и инсультов, поэтому по идее при том же ОИМ от их длительного применения (без особой на то необходимости) следует воздержаться. Что касается однократного применения и его влияния на конечные точки, то мне об этом тоже ничего не известно, да и вряд ли вообще такие исследования (в виду их малой актуальности) существуют.
Купирование гиперкризов
в Кардиология
Опубликовано
А если у больного с хреновой комплаентностью (лекарства закончились 2-а дня назад, к врачу времени сходить не было) давление 280/140 (а я этим летом такого дедушку видел с САД за 300 и ДАД 190 и без жалоб), а из жалоб только головные боли (не резко возникшие, локализующиеся в затылке, умеренно выраженные, наблюдавшиеся и ранее на фоне повышения АД) и слабозаметное чувство тошноты. Тоже внутривенно лечить будете? Может сначала стоит договориться о том, кто и что понимает под словом "гиперкриз": "hypertensive urgencies" или "hypertensive emergencies"?