Только не ссорьтесь из-за ерунды. Ловите сабж, он, кстати, вызывает ощущение дежа-вю, то ли здесь обсуждался уже, то ли там давно ещё читал.
Круглые столы
Случай развития фатального нарушения сердечного ритма у больной гипертонической болезнью, осложнённой пароксизмальной мерцательной аритмией.
Больная А., 46 лет.
Вызов поступил на службу "03" муниципального учреждения "Тверская станция скорой медицинской помощи" 15 мая 2002 г. в 4:26.
На момент осмотра больная предъявляла жалобы на сердцебиение, бессонницу. Жалоб на боль в грудной клетке, головную боль, одышку не предъявляла.
В анамнезе у больной гипертоническая болезнь (ГБ) 3 ст. ГБ страдает в течение последних 15 лет. В течение последних 5 лет наблюдается с диагнозом "ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК". С этого же времени стали наблюдаться пароксизмы мерцательной аритмии (тахисистолическая форма). Больная получала постоянную терапию: капотен, атенолол, триампур, аспирин.
17 апреля 2002 г. больная поступила в районный стационар по поводу затянувшегося приступа мерцательной аритмии. При поступлении в стационар отмечались высокие цифры артериального давления (АД) - 230/110 мм рт. ст. Находясь в стационаре, получала берлиприл, празозин, индап, дигоксин, атенолол, аспирин.
В стационаре больной проводились :
1. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы 2 класса по B. Lown и M. Wolf (1971, 1983 гг.).
2. Эхокардиография. Выявлены гипертрофия левых желудочка и предсердия, нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка.
3. Биохимический и клинический анализы крови - без изменений.
Из стационара больная выписана с улучшением состояния здоровья.
На момент осмотра врачом бригады скорой медицинской помощи:
Ведущей жалобой на момент осмотра было сердцебиение. Также беспокоила "бессонница", описываемая как частое прерывание сна и затруднение последующего засыпания. Ранее также отмечала случаи нарушения ночного сна, которые возникали на фоне ощущения сердцебиения либо подъёма АД.
До приезда бригады скорой медицинской помощи больная принимала атенолол, диазепам, днем приняла фуросемид.
Данные осмотра:
Сознание сохранено. В отношении себя, места, времени, пространства ориентируется адекватно. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Акроцианоз отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Отёки в области лодыжек и голеностопных суставов обеих нижних конечностей. Органы дыхания: Дыхание через нос. В акте дыхания принимают участие мышцы брюшного пресса. Частота дыхательных движений 14 в минуту. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. При сравнительной перкуссии - ясный лёгочный звук на симметричных участках. Органы кровообращения: Пульс симметричен на обеих aа. radialеs, умеренного наполнения, аритмичен, около 110 ударов в минуту. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - около 135 в минуту; отмечается дефицит пульса. АД 210/110 мм рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Менингеальных симптомов нет. Данных за поражение черепно-мозговых нервов нет. Зрачки симметричные; реакция на свет сохранена.
Таким образом, у больной были обнаружены следующие изменения в состоянии здоровья:
1. Высокие цифры АД (210/110 мм рт. ст.), превышающие "привычный" для пациентки уровень АД (170/100 мм рт ст).
2. Нарушение сердечного ритма: тахиаритмия (пульс аритмичен, его частота - около 110 в минуту; дефицит пульса).
3. Наличие отеков на нижних конечностях.
Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь, 2Б стадия. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НК I. Для подтверждения предварительного диагноза и исключения у больной острой коронарной патологии проведена электрокардиография:
Данные электрокардиографии представлены на рис. 1.
Рис. 1 (ЭКГ) - 1 ст. отв., Рис. 1 (ЭКГ) - 2 ст. отв., Рис. 1 (ЭКГ) - 2а ст. отв., Рис. 1 (ЭКГ) - 3 ст. отв..
В стандартных отведениях:
Сложное нарушение ритма: синусовая аритмия (от тахисистолии (120 в минуту) до брадисистолии (35 в минуту), сочетающаяся с пароксизмами мерцательной аритмии с ЧСС 60 в минуту (брадисистолическая форма) и полиморфной желудочковой экстрасистолией (3 класс по B. Lown и M. Wolf; 1971, 1983 гг.) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Электрическая альтернация основных зубцов кардиоцикла.
Бригаде скорой медицинской помощи удалось записать ЭКГ только в трех стандартных отведениях, так как во время регистрации ЭКГ больная внезапно потеряла сознание. На фоне потери сознания у больной отмечались непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Данные мониторирования ЭКГ представлены на рис. 2:
ритмированное трепетание предсердий, с проведением на желудочки 1:1. Желудочковая тахикардия. ЧСС сердечных сокращений - 175 в минуту.
Потеря сознания у больной наблюдалась в течение 10-12 секунд, затем сознание спонтанно восстановилось. На момент восстановление сознания общее состояние больной очень тяжёлое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные, влажные ("холодный пот"). Дыхание поверхностное, 20 дыхательных движений в минуту (тахипноэ). Пульсовая волна на аa. radialеs не определяется. АД не определяется.
Данные мониторирования ЭКГ представлены на рис. 3: комплексное нарушение сердечного ритма - эпизоды синусового ритма (ЧСС 90 в минуту) сочетаются с эпизодами желудочковой тахикардии (ЧСС 150 ударов в минуту), полиморфной желудочковой экстрасистолией (3 класс по B. Lown и M. Wolf; 1971, 1983 гг.) и единичными суправентрикулярными экстрасистолами.
Рис. 3а (ЭКГ), Рис. 3б (ЭКГ), Рис. 3в (ЭКГ).
Исходя из вышеперечисленных данных, было принято решение восстановить нормальный сердечный ритм путём проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ).
Больной была проведена премедикация: 2% р-р промедола - 1,0 и 0,5% р-р реланиума 0,5% - 2,0. В связи с высоким риском развития тахикардии после проведения ЭИТ от введения атропина сульфата было решено воздержаться.
С учетом нестабильного состояния больной и её индивидуально-конституциональных особенностей для проведения ЭИТ был выбран несинхронизированный разряд 150 Дж. Электроды при проведении ЭИТ располагались в передне-латеральной позиции.
После проведения ЭИТ отмечался кратковременный (до 1 минуты) эпизод узлового ритма с частотой 100 в минуту, который перешел в повторное ритмированное трепетание предсердий, с проведением на желудочки 1:1, желудочковую тахикардию.
Параллельно больной проводилось инфузионное введение лидокаина (100мг). После повторной ЭИТ (200 Дж) на кардиомониторе зафиксирован эпизод брадиаритмии с ЧСС около 20 в минуту, переходящий в асистолию. Начато проведение сердечно-лёгочной реанимации. Несмотря на предпринимаемые мероприятия, больная умерла.
Заключительный диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сочетающаяся с полиморфной желудочковой экстрасистолией (3 класс по B. Lown и M. Wolf; 1971, 1983 гг.), ритмированным трепетанием предсердий, с проведением на желудочки 1:1, желудочковой тахикардией. Асистолия. Клиническая смерть. Сердечно-лёгочная реанимация.
По просьбе родственников паталогоанатомическое вскрытие не проводилось.
Клинический случай рассматривали:
Марунов Дмитрий Владимирович - врач - кардиореаниматолог МУ "ТССМП" г. Твери.
Малышева Валентина Васильевна - врач - консультант, зам. главврача МУ "ТССМП" г. Твери.
Мухина Надежда Константиновна - врач - кардиолог, зав. кардиологическим отделением городской больницы № 6. г. Твери.
