Prozac

У меня был такой случай. К нам на скорую родители привезли девочку 11 лет, у которой голова была запрокинута назад и набок (выраженный сапзм мышц шеи), глаза выпученные, тоже набок, ребенок в ужасе от того, что не может разогнуть голову и вернуть глаза в нормальное положение, родители орут: У нее менингит (так им педиатр какой-то по телефону сказал). Начинаю выяснять, что произошло. Оказалось, ни температуры, ни катаральных явлений не было. Девочка расчесывала свои длинные волосы и вдруг внезапно появилось все вышеперечисленное. Ладно. Начинаю расспрашивать более подробно, оказывается, за 3 дня до этого у ребенка была рвота (нечастая), понос. Мама дала однократно таблетку церукала. Рвота и понос прошли, но бабушка еще два дня давала ей церукал по 1 таблетке 3 раза в день (вес девочки 30 кг!), о чем мама якобы не знала. Таким образом, диагноз: передозировка метоклопрамида. Сделали реланиум, после чего, пока ехали в больничку (30 мин), все отошло. У больничке уже выяснилось, что после того, как прекратился понос, еще 2 дня вообще не было стула, из чего вывод, что церукал еще больше "всосался". После этого случая я удосужилась прочитать про церукал в Видале, там черным по белому написано, что у детей до 12 лет, а также у стариков, ЛЮБАЯ доза церукала может вызвать экстрапирамидные нарушения, в т. ч. "спастическую кривошею", что мы и наблюдали. На нашей же скорой был еще один подобный случай, так там еще и язык вываливался изо рта, глаза навыкате, голова запрокинута - в общем, картина ужасная. Правда, там тоже больной 12 лет лечился церукалом самостоятельно.

Однажды видела у одной бабушки отек легких на фоне, как потом оказалось, менингита (не менингококкового). А везла ее с диагнозом отека легких (ну, после лечения соответствующего на дому, ессно) на фоне ОНМК, поскольку бабушка тоже была в оглушении, а на ЭКГ четких данных за инфаркт не было. Температуру, признаюсь, тоже тогда не померяла, не пришло в голову, а про то, что у бабушки энное количество дней болело ухо никто из родственников не сказал. Что же вы такое увидели, что отсекло кардиологию? Может, судороги? Правда, вы написали, что менингеальных не было, но чего только не бывает в этой жизни...

Я могу полюбить дождь, На асфальте свет фонарей. В нем я увижу, быть может, Отражение солнечных дней Я хочу поиграть всласть С круговертью небесной воды, В ледяную бездну упасть, Второпях теряя следы. Я боюсь не найти свет И поэтому ищу тьмы, Ведь без дыма огня нет И свобода - лишь после тюрьмы Я больше не могу писать, Послушных строк командовать парадом. Забвенье... Пожелтевшая тетрадь Рассыпалась осенним листопадом Иссяк источник страсти и мольбы, Горячих снов неровного дыханья, И в прихотливых контурах судьбы Нет ясности - всего лишь очертанья. Все, что ушло, назад не возвратится, Но стихла боль, и рана зажила Передо мною чистая страница, Чернильница из мутного стекла... Ночью дождь по листьям капал, Целовал стволы берез. Он за всех за нас проплакал, Не жалея звонких слез. Думал он, наивный, юный, Мир очистить и спасти, Склеить лопнувшие струны, Боль с собою унести, Приласкать и успокоить Огоньки мятежных душ, Неустроенных устроить, Смыть в канавы грязь и сушь, И в тумане предрассветном Улыбнуться мне, пока В мутном дыме сигаретном Растворяется тоска.

Насчет МОНИКов. В 2004 году, отработав 1 год на скорой, пошла на 3,5-месячные курсы на получение сертификата. Меня приняли и сертификат обещали выдать. Поскольку на скорой работаю совместителем, деньги за себя платила сама (тогда это было 3500 рублей). Однако, в день заключительного экзамена меня "обрадовали" тем, что, поскольку институт я закончила в 2001 году, то мне сертификат после таких курсов не положен. Такая вот подлянка получилась, они что, сразу не могли сказать? Выдали только свидетельство о повышении квалификации. Правда, Лилия Петровна сказала мне тогда взять ходатайство от главного врача и поехать с ним в ГУЗМО, чтобы там разрешили выдать сертификат, а если там не подпишут, мол, не расстраивайся, мы тебя запишем "мертвой душой" на полугодовой цикл и все равно выдадим (видимо, подразумевалось, еще за энную сумму). В ГУЗ я тогда не поехала, времени не было, но до сих пор думаю: может, надо было развить тему об энной сумме? Так и работаю без сертификата уже четвертый год, хотя заведующая периодически мне задает о нем риторический вопрос. А вообще, это я к тому, что, по крайней мере, в МОНИКах за дополнительную плату возможно все. Надо только найти контакт с Лилией Петровной Кругловой. Знаю некоторых людей, которые там сертификаты просто покупали, причем, дешевле, чем за 24000 в Биоэкстреме.

"Неотложная кардиология" Джанашия и иже с ним - на мой взгляд, очень хорошая книга, причем, не только по неотложной, но и вообще по кардиологии. Прочитав ее, поняла некоторые вещи, которые знала, но не понимала с интернатуры, например, что касается лечения СН с диастолической дисфункцией. Понравилось, что многие вещи в этой книге повторяются несколько раз в разных разделах - лучше запоминается (может, я тупая, но так лучше воспринимаю). И ЭКГ описано кратко и толково, вполне по делу, жизненно. И читается хорошо, без "воды". Короче, рекомендую всем!

Лучше не пикамилончик, а фезамчик - чудное сочетание пирацетама с циннаризином (а циннаризин, кстати, назначается как раз для профилактики приступов мигрени). Еще для профилактики приступов рекомендуются бета-блокаторы в небольших дозах. И вообще, я обычно всем больным объясняю, что при мигрени главное - это успеть принять специфические противомигренозные препараты (зомиг, например) в начале приступа, а не глотать все что ни попадя из аптечки, потому что, как справедливо тут было замечено, любимые всеми спазмолитики в данной ситуаци сделают только хуже. А вот у старушки я бы засомневалась насчет мигрени - все-таки это прерогатива молодых красивых женщин детородного возраста, и с климаксом, как правило, имеет тенденцию проходить.

Моему младшему брату тоже 24 года. 2 года назад у него вдруг случился настоящий маниакальный приступ, с клинической картиной как по учебнику, так что даже я, хоть и не психиатр, смогла поставить ему этот диагноз. Могу сказать, что это очень тяжело, когда с близким тебе человеком случается такое, и госпитализировать его в психиатрическую больницу (правда, добровольно, то есть, он толком и не понимал, куда его отправили) было морально не очень приятно. Но, слава Богу, все обошлось, полежал 2 месяца, вся симптоматика ушла, и, главное, что обошлось без всяких постановок на учет и т. д., то есть, документально его пребывание в стационаре нигде, кроме самого стационара, не зафиксировано. Кроме того, все его друзья, однокурсники и коллеги по работе восприняли его болезнь совершенно адекватно, ездили к нему в больницу и после больницы никто на него пальцем не показывал и позором не клеймил, хотя они все далеко не медики. Это я к тому, что не надо бояться обращаться за психиатрической помощью, надо быть цивилизованными людьми. И второе - то, как ваш друг воспримет все, когда "очухается", зависит от вас. Воспринимайте эту болезнь, как любую другую.

А почему у него вообще должно быть инфекционное заболевание? Может, банальный пиелонефрит - кстати, одна из причин "потрясающих" ознобов. У пожилых может, кроме температуры и изменений в анализах мочи, особо ничем не проявляться. Ну мало ли, куда он съездил - что его сразу в инфекцию тащить?

Нет, честно признаюсь, не смотрела. К стыду, как-то не пришло в голову. А вообще-то, конечно, надо было про эпилепсию подумать, согласна, спасибо, что подсказали!

Коллеги! Кто что интересного может рассказать о потере памяти? Сегодня, в 7:23, получаю вызов: женщина, 48 лет, упала в подъезде. Ну, то есть, она уже после этого пришла домой и вызывает. По приезде на вызов история такая. Женщина, абсолютно нормальная, то есть, не алкашка, без всяких хронических заболеваний, могущих привести к потере сознания, пошла утром на работу. Около 7:00 вышла из квартиры, дальше ничего не помнит. Очнулась на полу в подъезде, с разбитым лицом, пришла домой, позвонила дочери, дочь вызвала скорую. При осмотре - жалобы на головокружение, тошноту, головную боль, "шишка" на затылке, сломанный нос, ушибленная рана на щеке и верхней губе. По остальным органам все нормально. АД 120/80, ЧСС 80. Абсолютно адекватна, ориентирована в месте, собственной личности и собственных родственниках. Доставлена в НХО с диагнозом СГМ. Мне показалось интересным, что она не помнит только того, что с ней произошло. Обычно люди, получившие серьезную ЧМТ, себя-то с трудом узнают, задают по сто раз одни и те же вопросы, типа "где я нахожусь" и "что со мной случилось, как я сюда попал", тут же забывая ответы на них. И почему она не помнит, что же произошло непосредственно после ее выхода из квартиры - упала, подвернула ногу, или кто-то ударил? Получается тогда, что она все-таки сначала по какой-то причине потеряла сознание, а затем уже слетела с лестницы и получила травму? Или это и есть ретроградная амнезия?

Приезжаем однажды на ДТП на Калужском шоссе. Одна из столкнувшихся машин, иномарка, в хлам, полностью оторвана вся передняя часть. Единственный пострадавший, водитель той самой иномарки, сидит (!) на обочине и его уже смотрит соседняя скорая из Красной Пахры. Мы, увидев, что делать тут уже нечего, собираемся уезжать. Только машина почему-то не заводится. Так и стоим посреди Калужки, загораживаем всем проезд. Водитель лезет в капот, еще там куда-то, проверяет все и говорит: "Ты знаешь, все нормально, почему не едем - непонятно". И лезет в капот опять. Пострадавшего за это время осмотрели и оставили на месте - видимо, находясь в состоянии нервного потрясения и беспокойства за свою машину, сказал, что ничего ему не надо. Еще минут через 10 ко мне подходит его дочь и говорит: "Посмотрите его, пожалуйста, что-то ему плохо стало!" Подхожу, мужик начинает предъявлять жалобы на боли в спине, голове, грудной клетке и т. д. И только мы его загрузили в машину, как она завелась! А мужик еще всю дорогу ныл, как ему сегодня не повезло! И еще интересно, что в следующее же дежурство опять выезжала на ДТП на то же самое место и встретилась там с той же бригадой из Пахры!

Как функционалист скажу вам, что единственный способ научиться читать ЭКГ - это смотреть, смотреть и еще раз смотреть, чтобы "глаз набить", потому что, можно сто раз выучить, как идет возбуждение по сердцу, куда направлен вектор и т. д., но в практической жизни будет трудно извлечь всю эту информацию из мозга, тем более в неотложных обстоятельствах. Поэтому, если нет возможности пройти цикл по ЭКГ (неплохой цикл, кстати, в ГВВ№2 на кафедре функциональной диагностики ФУВ РГМУ), советую вам не лезть сильно в дебри, изучить основные разделы, как то: нарушения ритма и проводимости, гипертрофия, очаговая патология, хоть даже и по Мурашко (Орлов все-таки более углубленный, его можно потом на досуге потихоньку штудировать, оттачивая свои знания, или особо непонятные случаи разбирать), а затем возьмите Циммермана и вперед! И не просто смотрим "что тут на этой ЭКГ есть плохого", а каждую кардиограмму шифруем как положено - по схеме: интервалы все измеряем, ритм, ЧСС, экстрасистолы-блокады, гипертрофия, очаговость, а потом уже заглядываем на оборотную сторону страницы. И еще, спросите у своих друзей-медиков, может быть, у кого-то есть коллекции кардиограмм из своей личной практики. Когда пару сотен ЭКГшек таким макаром изучите, будете любую патологию видеть без линейки и циркуля с первого взгляда и хоть вверх ногами!

Да никто же и не возражает против б-блокаторов и нитратов! И, безусловно, без наркотиков можно обойтись при невыраженном болевом синдроме или вообще при его отсутствии. Однако, если боль сильная, то одним нитроглицерином ее не снимешь! Мы ведь должны купировать болевой синдром полностью, даже "остаточную" боль - убрать ее, как источник шокогенной импульсации! Мы ведь все помним, что один из двух видов кардиогенного шока - рефлекторный. А насчет язвы, панкреатита и т. д. - во-первых, живот-то мы все-таки смотрим и анамнез собираем. А во-вторых, сейчас во всем цивилизованном мире меняется подход к обезболиванию при проблемах в животе, так как, слава Богу, со времен Стражеско и Василенко появилось много разных методов диагностики, доступных и в приемном отделении.

Не скажите, иАПФ очень здорово скидывают АД, сама такое видела, причем один раз - у молодой женщины, лет 40, которая, мучась головной болью на фоне АД 140/90 приняла таблетку капотена. Тем более, как известно, все ингибиторы АПФ, а особенно 1 и 2 поколения (т. е., каптоприл и эналаприл), обладают таким поганым свойствам, как гипотония первой дозы. Так что, если бабушка первый раз в своей жизни столкнулась с этим препаратом, то 20 мг для нее - очень круто. А если и не в первый, наверняка она принмимала его нерегулярно, эпизодически, так что, все равно, что в первый раз. Да тем более, что в 90 лет "за глаза" достаточно дозы 2,5-5 мг в сутки (по крайней мере для начала), тем более, что и функция почек в силу возраста снижена и препарат выводиться будет хуже и дольше. Так что, учитывая, что действие эналаприла 12 часов и даже до суток, давление раньше этого срока и не поднимется. Считаю, что все было сделано правильно, единственно, что я бы в таком случае для проформы предложила бы госпитализацию и взяла бы отказ - мало ли что...

Ну, такие больные, по счастью, часто имеют свой новокаинамид дома. А насчет WPW - ни разу не попадала, но, думаю, если попаду, будет действительно большой вопрос, чем его лечить. Так и придется, сразу в больницу.

Коронная фраза одного из наших докторов: "У нас не заседание, укол в... и до свидания!" Забавно было услышать сей перл от больной - идет-таки просвещение в массы! "Диагноз": Status dristatus

Насчет кордарона согласна, что этот препарат не очень-то для скорой, потому что с ним надо долго сидеть. В стационаре мы его с успехом использовали, вводя 300 мг болюсно, затем столько же в капельницу, но, надо сказать, что эффект часто бывает отсроченный, так что, повторюсь, кордарон - это долгая песня. Опять же из стационарного опыта - у некоторых хорошо действует "парализующая" смесь + что-то урежающее (дигоксин, верпапмил). А что касается скорой помощи, у нас, например, уже давно нет в ящиках ни новокаинамида, ни кордарона, только верапамил. Поэтому тактика одна: уредил и вези. Иногда урежение само по себе купирует пароксизм, правда, опять же подождать придется.

Случай с дежурства 04.08.06. Вызов: Ж, 45, плохо с сердцем. При осмотре: на вид - картина инфаркта миокарда: женщина сидит, боясь пошевелиться и лечь (лежать тяжело), вся мокрая (правда, не холодная), выражение лица страдальческое, сильные разлитые боли в груди и эпигастрии длительностью около 2 часов. В анамнезе - несколько месяцев назад эпизод сильных болей в верхних отделах живота (со слов, похожих по характеру), доставлялась в х/о с диазнозом панкреатит, где, со слов "3 дня капали капельницы, все прошло". Из общего осмотра: АД 150/100 (адаптирована к 120/80, редкие эпизоды повышения до 140-150/90, ничего не принимает), по органам без особенностей, живот спокойный. На ЭКГ все нормально. Изокет я ей брызнула 1 дозу еще до снятия ЭКГ, после чего в течение минуты - существенное уменьшение боли, смогла лечь, кожные покровы стали сухими. В дальнейшем - еще 4 дозы изокета (с интервалом в несколько минут), поскольку полностью боль не ушла, введен промедол в/в. Ну, и гепарин. Доставлена в приемное с диагнозом "Нестабильная стенокардия". Там прицепились к эпизоду панкреатита, позвали хирургов, сделали анализы, панкреатит исключили, положили в кардиологию. Женщина молодая, не злостный гипертоник и с менструальным циклом все в порядке. Это случай, когда диагноз ставится по клинике и эффекту от нитратов, соответственно и сделан промедол.

Я не психиатр, но мне кажется, что это плохо леченный маниакально-депрессивный психоз, алкоголизация и страсть к азартным играм на этом фоне. И сейчас, судя по вашему описанию, у него депрессивная фаза, может быть он и терпинкода-то с другой целью объелся? Может, его антидепрессантами полечить?

Респект to krs2006 ("Наркотические анальгетики кроме купирования болевого синдрома уменьшают симпатическую стимуляцию,снижают чсс и потребность миокарда в кислороде,уменьшают преднагрузку на миокард,ну и первичная аналгезия"). Наконец-то хоть кто-то вспомнил, что наркотиками мы не просто "облегчаем жизнь больному", купируя болевой синдром, а, в конечном счете, способствуем уменьшению зоны некроза посредством как раз уменьшения симпатической стимуляции и снижения потребности миокарда в кислороде. Что касается сомнительных случаев - ОИМ-ОКС-остеохондроз, то здесь основной ориентир - по клинике, локализации и характере болей, иррадиации, связи с дыханием и движением, а также реакции на сублингвальные нитраты.Если по всем этим признакам характер болей "коронарный", то даже при отсутствии изменений на ЭКГ применение наркотиков оправдано. Если же больше похоже на остеохондроз, но есть небольшие сомнения, то можно ввести ненаркотические анальгетики в/в и посмотреть на эффект.

Хочу поделиться опытом с прошлого дежурства. Передают по рации вызов: М 29 лет, температура. Приезжаем. Клиент рассказывает, что в течение 4-5 дней "гриппует", как и вся его семья - сначала ребенок заболел, потом жена и он сам. Симптомы в течение этих дней самые обычные: заложенность носа, температура 38-38,5, "ломает" всего. И голова болит (со вчерашнего дня, резкого начала не описывает). При осмотре - состояние удовлетворительное, сразу обратила внимание, что какой-то мокрый - ну, интоксикация, бывает. Температура 37,5. Нос не дышит. В остальном по органам без патологии. Менингеальных (честно проверяла!) нет. Еще один момент - АД 150/80. Со слов, ранее такого не отмечал. Ну ладно, советую обратить внимание на АД, делаем анальгин+димедрол по просьбе трудящихся ("уж очень всегда помогает"), магнезию в/м, уезжаем с диагнозом ОРВИ. Менее, чем через час, прямо на скорую приходит отец того больного и говорит: девочки, надо поехать еще раз, ему совсем плохо. Не вопрос, записываем повтор, едем. По приезде: мальчик в сопоре, реагирует только на оклик по имени и на вопрос: "Что болит" отвечает: "Голова". Команды никакие не выполняет, старается занять положение лежа на правом боку, в позе, похожей на эмбриональную. Появилась легкая ригидность затылочных мыщц. Периодически, как-то приступами, покрывается потом. АД 190/90! Мучаемся в сомнениях - менингит или ОНМК, но, учитывая высокое АД и то, как быстро он загрузился, ставим, все-таки ОНМК по геморрагическому типу и, полечив дибазолом, пирацетамом, спазганом, наказав родственникам строго-настрого молчать про предшествующее ОРВИ, едем в неврологию. Благо, дорога нам в славный город Подольск, где в одной ЦРБ и инфекция (сомнения по поводу менингита не оставляли до последнего!), и нейрореанимация, и нейрохирургия. Когда вечером позвонили узнать, оказалось субарахноидальное и прогноз, сказали, очень плохой... С ужасом до сих пор думаю, что было бы, если бы жена больного, которая после нашего первого посещения собиралась уезжать куда-то, уехала бы сразу же и он бы дома остался один... Ну скажите, кто мог бы вот так сразу при такой картине ОРВИ субарахноидальное заподозрить, пока нарушения сознания не начались?

А я предпочитаю журналы читать: Русский медицинский, Консилиум медикум, Лечащий врач и т. д. - так все-таки проще следить за современными тенденциями в медицине, там печатают все новые рекомендации, стандарты, федеральные программы и т. д. Ну, а классика по скорой помощи - конечно, Михайлович! Это не устаревает. Как функционалист, могу посоветовать хорошие книги по ЭКГ - Кечкер М. И. "Руководство по клинической электрокардиографии", Циммерман "Клиническая электрокардиография", Орлов В. Н. "Руководство по электрокардиографии", Прахов А. В. "Клиническая электрокардиография в практике детского врача" - очень хороший карманный вариант, годится и для взрослых.

Наверное, дома хотели место освободить, а выбрасывать жалко!

Приезжаем как-то раз в сильный дождь на вызов и почему-то обе мы с фельдшером без курток (может, когда со скорой выезжали, дождя еще не было). Вызов обслужили, зашел разговор о погоде, пожаловались, что плохо одеты. Так нам сказали: "Ну сейчас найдем мы вам куртки-то!" Еле отказались...

А насчет приемника... Вот в г. Троицке М. О., например, где я работаю, в городской больнице в приемнике в "нерабочее время" вообще никого нет в принципе. Если в выходной или ночью привозишь больного, то полное самообслуживание: берешь ключ от оного приемника у глухого деда на вахте, открываешь, усаживаешь больного на кушеточку и звонишь, вызываешь доктора: "Добрый день (вечер, ночь)! Это скорая. Спуститесь, пожалуйста, в приемник, мы вам больного привезли!" Пока ждешь, можно карточку пописать. Доктор спустился, карточку подписал и до свидания. Если что - скорая в том же здании. Правда, поскольку реанимации там нет, тяжелых больных мы туда не возим, только животы, нетяжелых детей и всяких бабушек, которые очень в больничку хотят.