Alexej2

Это именно та ситуация при которой показано неинвазивное дыхание ( NIV) при помощи, так называемого, CPAP аппарата с маской или шлемом. Мой опыт использования i -gel масок говорит мне, что она хороша только в нескольких случаях. Например, при неэффективном дыхании при помощи обычной ларинксмаской ( анатомические особенности типа "готического" нёба ). В принципе ничего нового в ней нет, устройстов несколько модернизированно. А интубация была и есть самым эффективным способом поддержки функции дыхательных путей.

ЧАСТЬ 2. Обсуждение. Массовое поступление пострадавших, несмотря на относительную редкость, может произойти в любом регионе, в независимости от плотности населения. При таких условиях особые требования предъявляются к организации транспорта и к взаимодействию использованных сил и средств. Для оптимального управления все участники должны иметь соответствующую подготовку. В отделении анестезиологии и интенсивной медицины в больнице города Бернбург с середины 70-ых годов врачи участвуют в деятельности службы неотложной помощи. В настоящий момент в клинике трудятся 4 врача-организатора с различным стажем работы. В момент ДТП на автобане номер 14 врачом-организатором был заведующий отделением анестезиологии. Он обладал достаточным опытом для организации медицинской деятельности при массовом поступлении пострадавших ( заведующий отделением выполнял обязанности руководителя неотложной медицинской службы во время войны в Персидском заливе в 1985-1991 годах). По этой причине он приступил к руководству на месте происшествия, а старшие врачи отделения организовывали работу непосредственно в больнице. " Массовое поступление пострадавших определяется как несоответствие количественных и качественных возможностей медицинского учреждения/структуры при наличии определенного числа лиц, требующих медицинскую помощь. При этом во внимание следует принять возможности госпитализации на неопределенно длительное время, при необычной системе управления, снабжения и недостатке персонала...." ( цит. по Sefrin P., Kuhnigk H. Großschadenereignisse - Behandlungskapazität und Zuweisungstrategien. Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther 43: 232-235). Больницы, рассчитанные на оказание "обычной" медицинской помощи, имеют обычно ограниченное число врачей скорой помощи, при этом возможности врачей участвовать в оказании помощи при массовом поступлении ограниченна из-за профессиональных нагрузок в дневное время. В описываемой ситуации после информирования заведующего хирургическим отделением стало возможным отменить все плановые операции и мобилизовать максимально возможное количество специалистов. После этого 5 врачей прибыли на место происшестия. Мобилизация 5 врачей-анестезиологов из относительно небольшого отделения оказало позитивное влияние на проведение спасательных работ и оказание помощи. Работа с коллегами, при четко понятной иерархии, только облегчило оказание помощи. Врачи-анестезиологи, осташиеся в больнице, не испытывали значительных заруднений, так как сортировка и направление пострадавших в больницы для дальнейшего оказания помощи, производилась их опытными коллегами на месте. При массовом поступлении пострадавших первоначально заметно несоответствие между количеством раненных и количеством медцинского персонала. Поэтому врач, первым прибывший на место происшествия, уже обязан начать сортировку по степени тяжести и срочности эвакуации из места катастрофы....Вторичная сортировка уже производилась после прибытия врачей-организаторов. Они же, учитывая возможности крупных специализированных больниц, направляли пострадавших в соответствующие клиники региона. Для дальнейшего взаимодействия необходимо создание ( на месте) иерархической, руководящей структуры. Уважительное взаимодействие врачей и всех сотрудников спасательных служб является первейшим требованием. Так, в случае ДТП с автобусом, начинающие врачи не имели столько опыта как врачи-руководители. Для их деятельности на месте происшествия требовались умения, которые в ежедневной клинической работе не применяются. В связи с этим, их нужно считать обязательным элементом в поготовке врачей скорой помощи. Врачем-руководителем в таких условиях должен быть соответственно подготовленный специалист, его личные знания и навыки повышают авторитет и облегчают проведение спасательных работ.... Кроме профессиональных и организационных требований к участникам неотложных служб существуют еще и непредсказуемые факторы, влияющие на проведение спасательных работ. К таким обстоятельствам можно отнести время суток, находящийся буквально в нескольких метрах от ДТП подъемный кран, смену персонала в больнице, в результате чего из 10 врачей-анестезиологов в спасательных работах смогли участвовать шестеро. Помощь оказывалась при высокой температуре воздуха, что с другой стороны облегчало применение вертолетов и ускорило целенаправленную эвакуацию. Целенаправленная и структурированная эвакуация является одним из решающих факторов гарантирующих успех всех спасательных работ. Кроме того, оптимально нужно использовать и больничные ресурсы. Больницы, находящиеся вблизи места происшествия и обладающие соответствующими возможносями, должны быть использованны в первую очередь. Последовательность транспортировки пострадавших должна соответствовать степени тяжести травм и ранений. Больничный план неотложных действий может способствовать мобилизации всех ресурсов и ограничить поведение рутинных меропприятий. План подобных действий должен учитывать тяжесть ранений и количество пострадавших. Ответственность за проведение всех мероприятий лежит на руководстве больницы.... После оказания помощи всем пострадавшим была начата идентификация погибших. Данную процедуру авторы статьи оценивают как психологическую нагрузку для персонала. После завершения всех спасательных работ сотрудники отмечали психическое истощение, внутренне опустошение, ночные кошмарные сновидения. Такие жалобы требовали психологической помощи, за что были ответственны руководители региональных служб неотложной помощи. Большую помощь в идентификации погибших оказал руководитель туристической группы... ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА. Я первоначально не планировал переводить статью, но потом передумал по двум причинам. 1. После мнений, высказанных в теме "Скорая в других странах", о ненужности врачей и их замене парамедиками/фельдшерами, хотелось привести мнение "независимых специалистов". Как видите, авторы статьи четко подчеркивают, что решающую роль сыграли врачи-анестезиологи с разным опытом работы. Никто не умаляет роль и значение среднего персонала, но профессор Абдулла акцентируют внимание еще и на специальности врачей. Возможно, что квалификация и идеология анестезиолога-интенсивиста позволяет отказаться от спецбригад, сокращает и упрощает оказание помощи. 2. В очередной раз на словах, и регулярно на деле, убеждаюсь, что в немецкой медицине очень мало места для хамства начальства, пренебрежительного отношения к новичкам и т.д. Более того, атворы указывают, что начинающим врачам не хватает определенных навыков и им надо целенаправленно обучать. Жаль, что не указано мнение авторов об этих навыках и знаниях. Авторы упоминают о том, что работа в практически знакомом коллективе облегчила проведение спасательных работ. Это, наверное, все-таки исключение из правил, но тема для размышлений. В спасательных работах приняли участие 70 полицейских. Что они делали ? В первую очередь - организация дорожного движения. Автобаны перегружены машинами, потоки грузовиков создают при ДТП колоссальные пробки. Обычно, еще за 5- 15 км до пробки, полиция направляет машины на объездные дороги. Учитывая длительность операции - 3 часа только с автобусом, потребовалось длительное руководство. Для меня до сих пор тайна, знает ли немецкая полиция, что водители-иностранцы почти не знают немецкий язык и радиопредупреждения им практически непонятны ? Я не разу не слышал "дорожные " радиопередачи на польском, русском и др. языках. Поэтому и требуется огромное количество полицейских, чтобы все организовать. Кстати, автонавигаторы не так уж и дороги, но не все модели имеют функцию TCM - Travel C###### Message ( оповещение о пробках после приема сигнала по радио). Да, и еще. Жаль, что не приводится статистика травм и результаты лечения. Если что-то подобное найду, то переведу. ТАБЛИЦА 1. Статистика ДТП с автобусами в Германии с 1992 года. Сентябрь 1992 года. ДТП в Шварцвальде -- 21 погибший. Март 1993 года. ДТП в Баварии ( автобан А3) -- 7 погибших. Февраль 1996 года. ДТП в земле Северный Рейн Вестфалия -- 7 погибших. Ноябрь 1999 года. ДТП в Бранденбурге -- 5 погибших ( 4 детей). Июль 2002 года. ДТП севернее Берлина, автобан А 24 -- 6 погибших ( 5 детей). Сентябрь 2002 года. Автобан Гамбург-Берлин -- 4 погибших. Январь 2003 года. ДТП в Баварии -- 3 погибших. Август 2003 года. ДТП на автобане А 9 -- 5 погибших. http://www.klinikum-bernburg.de/hp_mitar_klinukum.htm Ссылка на страницу отделения анестезиологии, интенсивной и неотложной медицины, лечения боли в городе Бернбург. Всего 10 врачей, 6 операционных, интенсив 12 мест, в том числе 11 дыхательных аппаратов, 8 аппаратов для диализа. То есть профессиональная нагрузка немалая. При этом около 2000 врачебных выездов скорой помощи в год. Понятно, что выезжает к пациентам 5-7 врачей.

Спасибо за фотодополнение ! http://www.sueddeutsche.de/panorama/984/37...bilder/?img=6.0 Ltd. Notfallseеlsorger Это означает "Руководитель неотложной психологической помощи" То есть на месте любого значительного происшествия кто-то нуждается психологической помощи и дальнейших рекомендациях. Вот это сотрудники и помогают людям. Потом посещают в больницах, консультируют. За подобной службой я наблюдал пару лет назад. В 2006 году Ганновере был матч чемпионата мира по футболу. Я вообще-то не болельщик, но со своей семьей и семьей коллеги пошли в один из дней погулять в город. Как раз в это время толпа "подвыпивших" ( это я вежливо говорю) болельщиков из южной Европы начала что-то кричать сидевшим за столиками рядом с нами англичанам. Конфликта не избежать? Тогда по всему городу ходили десятки людей в ярко-красных светоотражающих жилетках с надписью "Помощь при конфликтах". Пара подошла к любителям пива и футдола, пара подошла к англичанам, о чем-то коротко поговорили и все спокойно разошлись по сторонам. Примерно также работают и специалисты на фотографии.

ЧАСТЬ 1 Busunfall auf der Autobahn A14 bei Bernburg W. Abdulla, R. Rehwinkel, U. Netter, S. Börger et al. Notfall+Rettungsmedizin 2 - 2009 S. 123 - 129. В понедельник, 18 июня 2007 года, в федеральной земле Саксония-Анхальт, на автобане номер 14, произошло дорожно-транспортное происшествие. Автобус с 50 пассажирами был ударен сзади грузовым автомобилем, перевозящим строительную технику. На месте происшествия погибли 13 человек, еще 37 были ранены, причем многие из них тяжело. Данное ДТП было самым серьезным в регионе и, одновременно, самым серьезным в истории ФРГ за последние 15 лет ( таблица 1). Службы неотложной помощи региона столкнулись с происшествием неожиданно крупного масштаба. Место происшествия и развитие событий. Автобус с 50 пассажирами-пенсионерами совершал туристическую поездку из одного из городов федеральной земли Нижний Рейн- Вестфалия в Дрезден. В связи с пробкой на дороге водитель снизил скорость движения. Причиной развития пробки было ДТП с грузовиком, двигавшимся по встречной полосе. Из-за разрыва покрышки он перевернулся и проводимые спасательные работы потребовали сужения полос движения и, соответственно, снижения скорости автомобилей. По данным экспертизы ( авторы статьи подчеркивают, что к моменту написания статьи в феврале 2009 года официальное мнение прокуратуры еще не было представлено) в 13 часов 40 минут, в автобус, стоящий в конце очереди автомобилей, врезался тяжелый грузовик. Сила удара была такова, что автобус приподнялся на передней оси и вылетел с проезжей части автобана в правом направлении. При этом его корпус сорвал защитные ограждения и автобус беспрепятственно скатился с автобана на глубину 5-8 метров, где на крыше и остановился. Оповещение служб неотложной помощи. В 13.45 в подстанцию скорой помощи города Бернбург поступил первый сигнал. На основании сообщения " ДТП с автобусом на автобане А 14" был немедленно информирован дежурный врач скорой помощи и служба технической помощи. Через 16 минут на месте происшествия уже находился врач ( его авторы статьи характеризуют как "врача-специалиста по анестезиологии со значительным опытом в работе скорой помощи" ) который и принял на себя координацию спасательных работ. Он связался с ответственными сотрудниками подстанции и установил связь с заведующим отделением анестезиологии ближайшей больницы. Также сотрудники подстанции информировали заведующего хирургического отделения больницы, который еще до официального объявления о ДТП, уже в частном порядке, сообщил о нем врачам-анестезиологам. Диспетчер местной подстанции скорой помощи связался с соседними подстанциями, которые оказали помощь. Всего для ликвидации последствий ДТП были привлечены 12 врачей скорой помощи, 61 парамедик, 102 сотрудника добровольной службы тех. помощи, 14 штатных сотрудников тех.помощи, 30 помощников для оказания помощи пострадавшим, 3 специалиста по психологической помощи, 70 сотрудников полиции. Также в оказании помощи приняли участие 5 вертолетов, 26 автомобилей скорой помощи, 22 автомобиля техпомощи, 3 спецавтомобиля техпомощи, 6 автомобилей для лиц оказывающих помощь пострадавшим, 1 генератор для производства электроэнергии. Оказание помощи. Автобус, после падения с автобана, лежал на крыше, его задняя часть была полностью разрушена и в салоне автобуса были сдавлены несколько пассажиров. Уже к моменту прибытия врача 4 парамедика оказывали помощь и участвовали в спасательных работах. Легкораненные сумели покинуть автобус самостоятельно и бесконтрольно находились неподалеку от места падения. По словам врача пострадавшие были частично дезориентированы и сидели в полупарализованном состоянии, некоторые из них из-за увиденных трупов были недоступны контакту. Очень сложным оказалось вывести легкоранных с места происшествия и, не менее сложным этапом, было извлечение тяжелораненных пассажиров из автобуса. Три первых тяжелоранных, при помощи парамедиков и сотрудников техпомощи, были сразу извлечены из салона. Спасательные работы оказались затрудненны нестабильным положением автобуса и призывами о помощи сдавленных пассажиров. Из-за опасности дальнейшего падения остатки автобуса необходимо было фиксировать, что и было сделано. В этом помощь оказал подъемный кран на базе грузового автомобиля, который работал на противоположной полосе движения, еще на месте первого ДТП с грузовиком. С его помощью удалось фиксировать автобус в подвешенном состоянии ( Примечание переводчика - На одной из фотографии видно, что автобус как-бы висит в воздухе на четырех цепях.). Тактика оказания помощи. В 14.10 на место происшествия прибыл автомобиль с 5 врачами, в том числе с заведующим отделением анестезиологии ближайшей больницы. Он же принял на себя руководство медицинской службой на месте. К этому моменту на месте аварии находился руководитель техслужбы, первые добровольные тех.помощники, 2 вертолета и местные подразделения службы скорой помощи. Первый прибывший врач информировал об общей ситуации - в автобуск находилось 8 тяжелораненых и несколько погибших. Все необходимые приборы и аппаратура для оказания помощи уже были заказаны и находились в пути, техническая служба организовала "прямую телефонную линию" с врачами больниц в которые планировалось поступление пациентов. Таким образом оказалось возможным передавать информацию без искажений и задержек. После прибытия зав.отделения - организатора эвакуации, исходя из имеющихся транспортных возможностей, была начата эвакуация пострадавших. В каждую больницу доставлялось определенное количество пациентов с травмами различной степени тяжести. 13 человек с легкими ранениями на автобусе были направлены в клинику города Бернбурга. Перед направлением пациентов врач-организатор был информирован об остановке всех плановых оперативных вмешательств в операционных данной клиники. В эту же клинику был доставлен и водитель грузового автомобиля, вызвавшего аварию. Он, из-за массивной скальпированой раны, находился в состоянии геморрагичесого шока и был немедленно прооперирован. Еще 9 легкораненных наземным транспортом были эвакуированны в ближайшие больницы региона. Освобождение всех сдавленных пассажиов проходило медленно и сложно. Их приходилось извлекать из деформированного кузова автобуса после его разрезания, что в данной ситуации было затрудненно положением автобуса. Оценить состояние пострадавших удалось при осмотре автобуса, но оказанием им помощи до момента извлечения была сложным из-за опасности для медперсонала. На месте происшествия находились 5 вертолетов из Мюнхена, Лейпцига, Магдебурга, Халле и Нордхаузена. Семь тяжелораненных при помощи вертолетов были доставлены в клиники городов Лейпциг, Магдебург и Халле. Это были пассажиры с травмой костей таза, ЧМТ и повреждениями внутренних органов. В течение 3 часов все тяжелораненные были доставлены в клиники и на месте происшествия не осталось лиц, нуждающихся в помощи. К этому времени из автобуса были извлечены тела погибших и после идентификаци на месте ДТП все трупы были отправлены в клинику города Бернбурга.

".....Что касается врачей СМП, то моё мнение однозначно - линейный врач не нужен (без обид). С любым вызовом может справиться фельдшер. Также и сама скорая при наличии только фельдшерских бригад будет экстренной службой, а не сферой услуг.... В сегодняшнем его воплощении, может быть, врач не нужен. А вот с фразой о том , что с любым вызовом может справиться фельдшер, согласиться трудно. Опыт показывает , что разница в подготовке заметна. Линейный врач, как солдат-пехотинец, всегда на передовой. Поэтому и не всегда ему хватает времени и объема знаний для более тонкой диагностики. Вот из-за этого и нужны спецбригады. А если изменить подготовку врача "обычной " бригады, то и роль врача измениться в лучшую сторону. Потом стандартный аргумент - оплата врача и оплата фельдшера. Вряд ли это столь важно. Медицина, в принципе, убыточная отрасль. В медицине "в плюсе" только узко-блатные специальности - косметология, пластичесая хирургия, психиатрия для богатых наркоманов или алкашей и т.д. Там, где есть ургентная служба и население старше лет 60, не стоит ждать доходов. Скорее наоборот, только убытки из-за растущей потребности в койках интенсивной терапии, удлинении койко-дня и т.д. Но еще дороже стоит недиагностированная болезнь или ошибка в тактике. То stazzi2008 "Это очень интересно, но Германия - это Германия. РФ никогда не будет Германией. Безусловно реформировать всю систему здравохранения необходимо, как и многое другое." А почему ? Чем мы хуже ? Чем они лучше ? Административно система страховой медицины создавалась в Германии более ста лет. Есть явные проблемы, есть скрытые ошибки. Надо ли идти "своим путем" всегда ? Откуда это мессианство ? Почему бы не использовать немецкий или , шире, европейский опыт, применительно к местным условиям ? Кстати, идеальной немецкое здравоохранение считать нельзя. Нет идеального вобще. Есть в каждой стране свои проблемы и узкие места.

Anästhesiologie und Intensivmedizin Februar 2009, Interdisziplinäre Notfallaufnahme: Aktueller Stand und Ausblick. C. Gimmler, R.Somasundaram, Ch. Wölfl, A.Gries s. 108-119. Многопрофильное приемное отделение: современное состояние и оценки. Для пациента, с его многочисленными медицинскими проблемами, приемное отделение ( П.О.) является местом первого контакта с больницей. В идеале, здесь должны быть получены ответы на вопросы связанные с заболеванием, оказана первая медицинская помощь и организовано дальнейшее лечение, при необходимости в стационарных условиях. Решающее значение имеет фактор времени, промедление негативно влияет на исход заболевания. П.О. является своеобразным перекрестком между амбулаторным и стационарным лечением, ему принадлежит ключевая роль при оказании помощи пациентам с неотложными состояниями. Пациенты. Спектр обращений охватывает самые различные ситуации от банальных повреждений до политравм и серьезных ЧМТ и заболеваний угрожающих жизни, таких как, инфаркт миокарда, эмболии и расслоения стенки аорты. Пациенты могут поступить как самостоятельно ("Walking emergencies"), так и по направлению частнопрактикующих врачей или после оказания помощи сотрудниками неотложной службы. Диагнозы и причины обращений могут отличатся в зависимости от места расположения больницы. В берлинской клинике Шарите ( кампус Бенджамин Франклин ) проанализированы обращения, примерно, 54000 пациентов ( 2007 ). К сфере внутренней медицины ( терапии), общей хирургии/травматологии относятся по 25 % от всех обращений. Примерно в 10% случаев, поводом для обращения были неврологические заболевания, патологии органов зрения, ЛОР заболевания и болезни детей. Из числа обратившихся 14 000 были госпитализированы, причем около 50 % пациентов направлены в терапевтические или неврологические отделения. Сравнимые данные представлены университетской клиникой города Лейпциг - в 2002 году в П.О. обратились около 30 000 человек, в 52% случаев поводом послужили хирургические заболевания или травмы, 28 % обращений - заболевания внутренних органов. Клиника города Фульда - с августа 2007 по июль 2008 года зарегистрировано 18 500 обращений в П.О. . Около 40 % обращений вызваны заболеваниями внутренних органов, почти 30 % хирургической патологией, неврологической и психическими заболеваниями. Среди обращений в связи с хирургической патологией доминирующими причинами были травмы, оказание помощи при ранах, дифференциальная диагностика и лечение вывихов/переломов и ЧМТ. Заболевания сердечно-сосудистой и органов дыхательной системы являются наиболее частой причиной для обращений к терапевтам, затем следуют отравления (13%) и заболевания органов ЖКТ (12%). Проблемой, с тенденцией к увеличению, является увеличение потока пациентов, требующих квалифицированной круглосуточной помощи,поступающих без предварительного согласования времени визита и при не всегда имеющейся возможности обратиться к врачам вне больницы. Данная проблема связанна со способностью П.О. оказывать быструю помощь. Авторы статьи ссылаются на анализ работы П.О. нескольких немецких больниц, из которого следует, что в 35 - 85 % всех обращений пациентов с хирургическими заболеваниями и в, около, 60 % случаев жалоб на функции внутренних органов, помощь может быть оказана амбулаторно. Наростающее количество пациентов, без учета организационных возможностей П.О., приводит к удлинению времени ожидания и взаимной неудовлетворенности как пациентов, так и перегруженных сотрудников больниц. Приемное отделение. Исторически сложившаяся ситуация, при которой в больнице могут существовать несколько специализированных территориально независимых П.О. , сегодня все больше и больше вызывает нарекания и неудовольствие. Как, самостоятельно обратившийся пациент, найдет соответствующее П.О.? Диагнозы сотрудников скорой помощи так же не всегда являются окончательными. Даже при обращении в профильное приемное отделение требуется помощь смежных специалистов, так, по данным некоторых авторов, при диагнозе "Ишемическая болезнь сердца или Angina pectoris" в 20-30 % случаев находятся некардиологические причины для жалоб. По прежнему решение о направлении больного к специалисту часто принимается неквалифицированным персоналом. В условиях клиник, устроенных по так называемому "павильонному" принципу, потери времени при организации диагностики и лечения особенно значительны. При наличии объединенного многопрофильного П.О. требуются специалисты разного профиля, дополнительные помещения и другие материальные ресурсы. Многопрофильное приемное отделение. Наряду с оценкой степени срочности оказания помощи существует и проблема направления пациента к сответствующему специалисту для дальнейшего лечения. Часто эти мероприятия проводятся неврачебным персоналом. В Германии, для оценки степени тяжести нарушения функции жизненно важных органов, используются различные протоколы и схемы сортировки пациентов (например, манчестерская схема) . Но, данные алгоритмы не предназначены для определения специальности врача, оказывающего помощь пациенту. Существуют предложения по которым данным тип сортировки производят специальный персонал П.О. и, только в случае затруднений, приглашается врач. Со сменой врачебного персонала повторяется обследование, сбор анамнеза и организуются дополнительные диагностические действия. Все это приводит к удлинению времени обследования, задержке лечения остальных пациентов, что, все вместе, ухудшает прогнозы и исходы заболеваний. Мнение пациентов и их родственников о клинике имеет определенный аспект в смысле конкуренции лечебных заведений. Дальнейшее развитие центральных в многопрофильные П.О. в Германии представляется правильным. Междисциплинарное лечение возможно не только в рамках оказания помощи при политравмах, подобная кооперация желательна и при дифференциальной диагностике различных заболеваний. При направления пациента к определенному специалисту могут быть полезны алгоритмы, схемы, они же позволят улучшить и исходы заболеваний. Таким образом может быть уменьшен расход ресурсов, снижено количество ошибок и бесконечные потоки консультации смежных специалистов. Врач приемного отделения часто выполняет функции фильтра - он должен определить степень срочности лечения, незамедлительно лечить опасные ситуации, оптимизировать состояние поступивших пациентов и организовать дальнейшее лечение у профильного специалиста. Поэтому для него, для врача П.О., в содружестве с узкими специалистами и стоит создать схемы, протоколы или алгоритмы действий. Клиническое использование подобных алгоритмов, особенно в критических ситуациях, позволит сэкономить время и снизить смертность. Так, установлено, что если непосредственно врач приемного отделения оповещает отделение катетеризации сосудов сердца о показаниях к лечению, то в течение 90 минут 71 % пациентов находится под контролем специалистов. Если данное мероприятие проводится по общепринятой схеме, то через 90 минут только 28 % больных поступают для инвазивного лечения. Врачи и неврачебный персонал П.О. ...В отличие от США, Франции или Великобритании ( "emergеncy physician") в немецком списке врачебных специальностей статус "врач приемного отделения" не определен. Дополнительная квалификация "врач-специалист по неотложной медицине" предназначена для внебольничного оказания помощи, а аналогичная дополнительная специальность "внутригоспитальная неотложная медицина" отсутствует вообще. Врач-специалист по неотложной медицине или комплексный подход к последипломному обучению ? Для адекватного оказания помощи немецкое общество многопрофильных приемных отделений нуждается, по американскому образцу, в концепции обучения по специальности "врач для клинической неотложной медицины". Для этих целей предусматривается последипломное обучение на протяжении 60 месяцев, в том числе 24 месяца в области хирургии, терапии, анестезиологии, неврологии, 12 месяцев в приемном отделении, ротация на протяжении 12 месяцев в других специализированных отделениях. Кроме того, необходима дополнительная специальность "врач-специалист по неотложной медицине" и не менее 50 самостоятельных выездов в качестве врача скорой помощи. Данная концепция не является бесспорной и некоторыми научными обществами ( например, анестезиологии, неврологии, терапии и хирургии) отклоняется. Президент немецкой врачебной палаты назвал подобную концепцию "нереальной". Очевидно, что возможно и компромиссное решение - подготовка в рамках последипломного обучения, по образцу специальности "неотложная медицина". В данном случае квалифицированный персонал принесет опыт в П.О. Обучение в хирургическом или терапевтическом отделении не позволит создаться мнению, что работа в П.О. является работой в "карьерном тупике"....... ............................................................................................................................................... КОММЕНТАРИИ. Я прервал пересказ статьи намеренно. В дальнейшем обсуждаются, на мой взгляд, не самые интересные темы. Вы наверное видели в американских фильмах, как в приемных отделениях сидят десятки пациентов и ждут своей очереди на прием. По разным данным, в Германии пациент ждет встречу с врачом П.О. от 4 до 6 часов. Потоки больных идут в больницы непрерывно - дождаться термИн ( или запланированный визит к врачу) становится все труднее и труднее. Количество врачей в Германии явно недостаточно, смена не подрастает, население стареет. Поэтому данная статья привлекла мое внимание именно новизной вопроса - создание концепции обучения врача для сортировки пациентов и неотложной диагностики и лечения в условиях клиники. Мне кажется, что подобная концепция и специальность может помочь, например, при массовом поступлении пациентов ( терроризм, технические и природные катастрофы еще никто не отменял). Не совсем понятно почему надо создавать специальность с "нуля", почему нельзя использовать переобученных терапевтов, хирургов или анестезиологов. О структуре последипломного целевого или комплексного обучения еще можно спорить, можно что-то реорганизовывать или шлифовать, но.. В Германии появилась проблема, сразу же проводится анализ ситуации и предлагается вариант решения. Вот это мне очень понравилось,особенно в связи с тем, что в качестве то анестезиолога, то врача скорой помощи часто вижу разные, не всегда радостные ситуации в приемных отделениях. А как вам понравилась фраза об имидже больнице в плане конкуренции больниц ? Недавно в Ганновере одни из городских больниц подала в суд на другую ( владельцы разные) из-за того, что планировалось расширение терапевтического отделений и, следовательно, отток или переманивание пациентов в новую больницу.

Да, парамедики американские. Спасибо зо одобрение, готовлю еще один пересказ, может быть завтра.

ЧАСТЬ 3. Глава 6.4 Менеджмент дыхательных путей у детей. Все показания к интубации сравнимы с показаниями у взрослых. ...... Место эндотрахеальной интубации при оказании первой помощи детям. При оказании помощи на ДГЭ или при транспортировке ребенка применение эндотрахеальной интубации является безопасным методом только у подготовленного персонала. Если после тяжелых ЧМТ у детей на ДГЭ интубировали врачи, то процент выживших был выше, чем после интубации парамедиков при подобных обстоятельствах. Более того, некоторые авторы пришли к выводу, что в связи с недостаточным опытом парамедиков им не следует интубировать детей на ДГЭ. Также наблюдался недостаточный опыт сопровождающего персонала - редкое введение холинолитиков, не соответствующие дозировки миореаксантов, тактика седирования, правильность выбора размеров тубуса (2000). К счастью частота трудных интубаций у детей намного ниже чем у взрослых, успех менеджмента дыхательных путей зависит от умения врача своевременно определить возможные проблемы. Если, несмотря на все предосторожности, во время наркоза или в случае неотложной ситуации ребенка невозможно вентилировать при помощи маски ("cannot ventilate cannot intubate situation "), то следует сразу же использовать ларинксмаску. Редко в условиях подобной ситуации приходится прибегать к оперативным способам поддержания функции дыхательных путей. Частота вызовов к детям в возрасте от 1 до 14 лет составляет около 5 % от общего количества ( 2000). Глава 11. Особенности детского возраста - крупп, псевдокрупп.. ... Псевдокрупп - действия на ДГЭ. ПРи дышке рекомендуется дыхание маской при 100% концерации кислорода, мешок должен быть укомплектован резервуаром или деманд-клапаном. Положение ребенка - полусидячее, если дыхание маской неэффективно, то возможно использование вспомогательных средств типа тубуса Гуделя. Интубация - стандартной техникой на месте происшествия является ОТИ. Детей должны интубировать опытные врачи, при выборе размеров интубационной трубки следует учитывать отечность тканей трахеи. После интубации необходимо убедиться в правильности положения тубуса, для этого следует использовать аускультацию, оценку подвижности передней поверхности грудной клетки, отстутствие или наличие цианоза и данные пульсоксиметрии. Если интубация затруднена, то следующие попытки интубировать должны быть предприняты только после эффективного оксигенирования при помощи маски, в случаях повторных интубаций могут наступить массивные отеки слизистой. В подобных случаях можно применять элатичный буж ( от 6 номера по шкале Шарье ) который вводится в трахею и по нему, как по проводнику, проводится тубус. Вторым вариантом, в соответстви с рекомендациями ERC 1998, является применение ларинкс маски. Опыт использования ларинкс тубуса у детей с круппом еще недостаточен. Неотложная кониотомия показана при невозможности ввести ларинкс маску или тубус и проводится по общепринятой методике. Альтернативным решением яляется пункция трахеи толстой иглой для в.венной инъекции. Фиброоптическая интубация - является "золотым стандартом" при проведении сложных интубации. В руках опытного персонала яляется эффективным средством, хотя до сих пор не имеется достаточного опыта по применению гибкого бронхоскопа у детей по неотложным показаниям. Острый эпиглоттит. В данных, приводимым Willis u. Roland 1984, из 23 детей с клиникой острого эпиглотита 80 процентов подлежали неотложной интубации. Если возможно, то оптимальным местом для проведения всех неотложных мероприятий по поддержанию функции дыхательных путей, должна быть больница. Подобные мероприятия должны выполняться командой врачей в составе опытного анестезиолога, ЛОР-врача, педиатра и детского хирурга. С какими ситуациями может столкнуться врач неотложной медицины ? 1. Ребенок с одышкой , но ез цианоза. В обязательном врачебном сопровождении транспортировка в клинику. Дыхание с маской, ЭКГ и контроль сатурации в пути обязателен, 2. Ребенок с тяжелой одышкой и цианозом. 100 % подача кислорода через маску оснащенную мешком-резервуаром, положение сидя/полусидя. ПРи еще сохраненном спонтанном дыхании возмжно вспомогательное дыхангие при помощи маски, от применения тубуса Гуделя следует отказаться из-за опасности раздражения надгортанника и глотки. В подобных условиях, при эффективном масочном дыхании возможна транспортировка в клинику, интубация на ДГЭ должна проводится только опытными врачами. 3. Ребенок без сознания, гипксия угрожающего характера. Незамедлительно дыхание при помощи маски со 100 % кислородом, наложение венозного / внутрикостного доступа, атропин в дозировке 0,01 -0,03 мг/кг в.венно или внутрикостно, при сложностях наложения доступа возможно в.мышечное введение в дозировке 0,02--,03 мг/кг. При неэффективном дыхании маской - немедленная интубация. При интубации анестезиологи рекомендуют ОТИ, некоторые врачи-педиатры НТИ. Слепая НТИ может привести к дополнительным травмам слизистой облочки !! В некоторых случаях при интубаци у детей с эпиглоттитом может потребоваться седирование пациента, для этого можно использовать пропофол в дозировке 1 мг/кг или кетанест 0,25-0,5 мг/кг. Tobias 1996, Welch u.Price 1983 рекомендуют воздержаться от использования опиатов или релаксантов. После интубации следует убедиться в правильности положения тубуса и фиксировать его. Для удобств транспортировки пациента следует фиксировать его руки и ввести мидозлам 0,1 мг/кг или фентанил 1-4 µg/ кг. 4. Ребенок в гипоксии, дыхание маской или интубация невозможны. Повторные попытки интубировать приводят к потери времени - немедленная конитомия ! Альтернативные способы проведения ИВЛ - опыта использования ларинкс масок при острых эпиглотиттах у детей еще мало. Из-за отеков ее не всегда возможно правильно расположить в глотке, в подобных случаях ее применение иногда не является идеальным решением и может потребовать введения ларинкстубуса. Глава 13.1 Общие базовые показания к интубации. ....... Интубация пациента является залогом успешного выживания после реанимации, но неправильная интубация встречается достаточно часто. Так, по данным Katz et al. 1998 в городе Орландо, Флорида, США после интубации парамедиками у 18 из 108 пациентов было диагностирована эзофагальная интубация, Gausche et al 2000 сообщают, что в городе Лос Анжелес, Калифорния, США парамедики провели интубацию у 15 из 177 детей неправильно. ............................................................................................................................................... Уважаемые коллеги, я весьма поверхностно пролистал книгу и перевел то, что на мой взгляд могло представлять какой-то интерес для форумчан. Поэтому не всегда был текст только об интубациях, приходилось приводить статистику, анатомические основы и т.д. Хочется сказать, что спорить с авторами можно, можно с ними в чем-то не соглашаться, но как вы все видите авторы пишут регулярно - интубировать как детей, так и взрослых должен опытный персонал ! Пара слов о книге. Очень жаль, что она не доступна российским читетелям, Материал изложен очень хорошо, фотографии и схемы прекрасно дополняют теоретические мнения. Кстати, пара глав написаны на английском языке, без перевода на немецкий. То есть вопрос о знании иностранных языков даже не обсуждается. Как видите, мнения врачей за сорок лет ( я имею в виду предыдущую книгу) изменились, при спорных или сложных ситуациях рекомендуется использовать бронхоскоп или альтенативные способы. Но никто не умаляет значение и роль назотрахеальных способов интубации, просто спектр показаний сузился. И еще пару слов, может кому-то будет интересно. В главе об общих показаниях к интубации упоминается термин "трудная интубация". Приводится статистика от 1,5-8,5 %% всех интубации являются трудными и около 0,1-0,3 % невозможными. Также авторы считают, что в 1/2 -2/3 всех случаев еще ДО интубации можно предположить трудности. Далее авторы пишут " ..Эти цифры показывают, что врач-специалист-анестезиолог, проводящий около 300 интубаций в году, сталкивается с трудной интубацией ежемесячно. ..." Я показал эту фразу коллеге из бывшей ГДР. Он хихикнул и говорит, что начинал работать много лет назад в университетской клинике в южной ГДР и его заведующий утверждал, что для того что бы научиться интубировать, надо в году делать это не менее 500 раз в течение трех лет во всех операционных, в любое время суток. И мой коллега так и сделал. У него трудные интубации большая редкость. Рабочий год тогда, как и сейчас, длился около 10 месяцев.

Как всегда отличные видеозаписи, что меня несколько удивило - в первой записи интубация проводится тубусом с ФИЛЬТРОМ. Интубировать в проводником или без, дело опыта, умения, в конце концов, установок от начальства. Но зачем с фильтром ? Попытка сэкономить две секунды ? А в записи " ОРИТ.Китай" вроде бы все классно, но без перчаток !!!! Фи !

Очень толковые видеозаписи находит коллега Sanitar-8rhbStudent , большое спсибо, очень наглядно и поучительно. Можно немножко покритиковать ? Первая запись авто1.Интубация. - мы видим, что, видимо, врач уже ввел ларингоскоп в полость рта и достаточно просто интубирует пациента ( пациентку). Потом уж как-то слишком флегматично ему дают мешок Амбу и только секунд через 40 он начинает прислушиваться - что-то не так ? Уже почти через минуту он проверяет положение трубки при помощи аускультации. Мне кажется, что при подобных обстоятельствах надо все делать раза в два быстрее. Сразу после интубации взять в руки мешок, потом быстро-быстро аускультировать. Вторая запись - с пальцами все хорошо, ввел тубус и т.д. Мой, не всегда, хороший опыт показывает,что одна из основных проблем при интубации в интенсиве - кровати ( их не всегда возможно поднять вверх или опустить вниз) и рвота у пациента. Такие интубации, как мы видим на видеозаписи, в моей практике были чрезвычайно редко. Почти всегда - отсос, почти всегда врач скручивается как в Камасутре, редко все проходит гладко и быстро. Вчерашняя моя переинтубация - из орторахеальной в назотрахеальную. Все вроде бы хорошо - пациент подготовлен, релаксирован, обезболен, 100% кислород, рядом бронхоскоп, но ... Язык громадный, а надгортанник непропорционально маленький, при этом смещена голосовая щель. Почти два раза пытался, но все-таки удалось и без потерь, без проблем. Хорошо бы всегда как в кино - пальцы внутрь, тубус всунул и пошел пить кофе. А, в принципе, интересно посмотреть как другие это делают.

Продолжение темы, пересказ немецкой книги по теме трудной интубации http://www.feldsher.ru/forum/index.php?sho...mp;#entry194160

ЧАСТЬ 2 Как я обещал - очередной пересказ умной книги. V. Dörges, H.-R. Paschen Management des schwierigen Intubation Springer Verlag Berlin Heidelberg 2004 Уже на одном из многочисленных сайтов для анестезологов я б этой книге кратко писал, теперь, во время дискусси об экстремальных и просто трудных интубациях, хотел бы процитировать несколько тезисов. По прежнему доминирующей темой пересказа будет назотрахеальная интубация ( НТИ) в условиях плановой и неотложной помощи. Данный, нечастый, вид интубации вызвал полемику, чем и заинтересовал меня. В первом сообщении я рассказал о книге 40 летней давности, монография рассмативала только НТИ и все связанное с ней. Сегодняшняя литература демонстрирует несколько другой подход - многовариантные решения при условии "трудной интубации". В подобных ситуациях есть место и для НТИ. Я попытаюсь переказать самые, на мой взгляд, интересные факты и мысли, возможно не всегда применительно к начатой в топике дискуссии. Книга очень интересная, хочется ее цитировать без конца. Выражение "менеджмент дыхательных путей" неколько коробит, но сложно найти адекватный по смыслу русский термин. Пока оставим, может прийдет в голову дельная мысль. Итак, .. Глава 6.1 Патология шейного отдела позвоночника и менеджмент дыхательных путей. Шейный отдел позвоночника ( ШОП) состоит из 23 суставов или сочленений между затылочной костью и первым грудным позвонком. При прямой лариноскопии требуется разгибание головы, примерно, на 15 градусов, при этом участок между затылочной костью и 3 шейным позвонком разгибается на, почти, 45 градусов. В рамках прямой ларингоскопии сила прикладывается в АНТЕРОГРАДНОМ направлении и, после реклинации головы, в продольном осевом направлении ШОПа........ Функциональные блоки ШОПа после интубации встречаются чаще, чем думают врачи - до 2,5 %, причины их различны. При травмах или при различных заболеваниях ШОПа движения в данном отделе позвоночника категорически запрещены. Поэтому подобные ситуации представляют определенные трудности врачам-анестезиологам, врачам неотложной и интенсивной медицины. Травмы ШОПа отмечаются у, примерно, 4 % жертв несчастных случаев, Пять - десять процентов подобных травм не только не диагностируются, но и даже не подозреваются. У трети подобных пациентов возникают длительные неврологические нарушения, вызванные техникой интубации. В принципе, можно исходить из того, что если пациент после травмы нуждается в интубации, то у него, примерно, в 12 % случаев предполагается нестабильная травма ШОПа. Около 10 % пациентов с переломами шейных позвонков интубируются посредством оротрахеальной интубации ( ОТИ), до того как травма будет диагностицирована. Частота переломов шейных позвонков - С0 - 1%, С2 - 7%, С3- 20%, С4 - 5%, С5- 9%, С6 - 21%, С7 - 22%. Независимо от причин, 7% травмированных пациентов, через 15 минут после поступления в приемное отделение, нуждаются в неотложной интубации либо подобной технике, поддерживающей функцию дыхательных путей. По данным крупных больниц ( Level 1) для подобных целей только, примерно, в 0,5 % случаев используется кониотомия или другое хирургическое вмешательство. Действия врача при оказании помощи пациенту с травмой. При подозрении на травму ШОПа необходимо провести приоритетные мероприятия - обеспечить безопасную функцию дыхательных путей и защитить ШОП. Программа ATLS (Advanced Trauma Life Support, American College of Surgeons Comittee on Trauma 1989) решила эту дилемму следующим образом. При оказании помощи по правилу АВС действия "А" включают не только защиту дыхательных путей, но и стабилизацию позвоночника в шейном отделе. Если проходимость дыхательных путей нарушена за счет смещения мягких тканей, то возможна как ОТИ так и НТИ, но оба варианта не являются полностью безопасными. НТИ может вызвать повреждения слизистой с последующим массивным кровотечением. Следствием кровотечения может быть аспирация крови и, вызванный аспирацией, бронхоспазм. Неправильно проведенная ОТИ вызывает смещение языка в направлении глотки и полное нарушение проходимости дыхательных путей. При еще сохраненных защитных рефлексах оба способа могут вызвать срыгивание и рвоту. ... Если у пациента подозреватся травма ШОП, то можно рекомендовать следующие способы интубации 1. "Слепая" НТИ с местной анестезией и седированием пациента, 2. ОТИ с местной анестезией и седированием пациента, 3. Crash- или Ileus интубация, 4. Интубация при помощи бронхоскопа, 5. Ретроградная интубация, 6. Кониотомия/ трахеотомия под местной анестезией. Иммобилизация ШОПа во время интубации лучше всего проводить по методике "manual in-line axial traction" . Английское выражение "in-line" или "axial traction" в определенном смысле неверно, так еще в 1988 было доказано, что такая тракция может привести к трагическим (под)вывихам в области поврежденных позвонков. Стабилизация в таких случаях подразумевает не только иммобилизацию, но и динамическое взаимоотношение между тракцией и иммобилизацией. При анализе неврологических последствий травм ШОП у пациентов после интубаций установлено, что при оказании помощи 393 пациентам через 24 часа после поступления в больницу 104 из них (или 26%) были интубированы. У 73 пациентов из этой группы проводилась ОТИ со стабилизацией ШОП и сдавлением пищевода ( прием Селика). У всех пациентов данной группы не обнаружены какие-либо неврологические осложнения. Методика "слепой" НТИ - самый старый метод интубаций, при ее классическом проведении голова пациента находится в улучшенном положении Джексона и при проведении тубуса необходимо несколько поворачивать голову ( противопоказано при травмах ШОП !) до введения тубуса в гортань. Вариантом НТИ является интубация под контролем пальцев, так называемая "дигитальная" методика. Такая интубация является только неотложным мероприятием, требует удачи и в клинических условиях неприменяется. В принципе, при травмах ШОП и показаниях к неотложной интубации следует всегда быть готовым к хирургическим методам оказания помощи. Нетравматическая патология ШОП. Следующие нетравматические патологии ШОПа могут вызвать сложности при интубации Патологии с ограниченной подвижностью. 1. Спондилоартит ( Болезнь Бехтерева). 2. Ювенильный ревматический артрит. 3. Синостозы ШОПа. 4. первичные/вторичные опухоли в ШОП. 5. Врожденные патологии строения шейного отдела. 6. Стабилизация ШОП после оперативного лечения. Нестабильное состояние ШОПа. 1. Атлантоаксиальная нестабильность ( болезнь Дауна, болезнь Хурлера, Моркуио, Нельсона - M. Hurler, Morquio, Nelson ) 2. Спондилолистез. 3. Выпадение межпозвоночных дисков в шейном отделе. 4. Аплазия хрящей ШОПа. "Золотым стандартом" интубации при такой патологии является фиброоптическая интубация. В виде альтернативы можно использовать ОТИ с прямой ларингоскопией под местной анестезией и блокадой R. lingualis исходящей из N. glossopharyngeus . Если такая патология была диагностирована только в время вводного наркоза, то можно использовать 1. гибкий бронхоскоп, 2. жесткий бронхоскоп, 3. Ларингоскоп Булларда, 4. ларинксмаску для сложных интубаций ( Fasttrach ). ВЫВОДЫ. Интубация при неотложных состояниях - прямая ларингоскопия и ОТИ с минимальными движениями в обл. ШОП. Плановая интубация - фиброоптическая интубация у бодрствующего пациента при достаточной местной и поверхностной анестезии. Ни в коем случае НТИ при подозрениях на травму костей лица ! Интубация при плановых операциях при известной патологии ШОПа - фиброоптическая техника при легком седировании пациента и поверхностной анестезии. PRIMUM NIHIL NOCERE !!! Глава 6.2 Сложности в челюстно-лицевой хирургии и распространенных заболеваниях. ...... Менеджмент дыхательных путей у детей с патологией строения костей лица и черепа. В американской научной литературе сообщалось о высоком проценте трахеотомии у детей с подобными патологиями. При проведении статистического анализа в группе из 251 детей у 20 была проведена трахеостомия (1998). При этом у детей с синостозами ( синдром Кроузона-, Пфайфера-, Аперта или Crouzon-, Pfeiffer-, Apertsyndrom) частота трахеостомии достигала 48 %. Интубация у таких пациентов будет затруднена из-за частой патологии ШОП, в связи с чем общепринятой является методика интубации при помощи гибкого бронхоскопа. Травмы костей и мягких тканей лица. Наиболее частой причиной является авто- и велопроисшествия. Частота сложностей обеспечения проходимости дыхательных путей зависит от типа ранения. У 117 пациентов с переломами костей лица неотложные показания к интубации были в 27 % случаев. У других авторов, при анализе оказания помощи 1025 пациентам, только в 1,7 % потребовалась неотложная интубация. Переломы нижней челюсти. После перелома костей носа и скуловой кости, переломы костей носа представляют третью по частоте патологию. В половине случаев повреждаются обе стороны, в 29 % случаев Processus condylaris, в 25 % область возле симфиза нижней челюсти. К обструкции дыхательных путей часто приводят именно последние переломы и двусторонние переломы передней части нижней челюсти. При помощи ручной репозиции можно предотвратить смещение мягких тканей в сторону глотки, что предупреждает вышеупомянутую обструкцию. При переломах нижней челюсти главная опасность для интубации заключается в ограничении подвижности в суставах и связанное с этим затрудненное открытие рта. При плановых операциях должна быть использована фиброоптическая интубация, в случаях неотложной помощи следует попытаться при помощи тракции руками восстановить подвижность в нижнечелюстных суставах. Переломы верхней челюсти. Переломы подобного типа представляют опасность из-за возможности обструкции дыхательных путей отломками костей, сгустками крови или из-за отеков мягких тканей. Часто пациент должен быть интубирован на месте происшествия. Из-за опасности перелома основания черепа в таких случаях должна быть проведена только ОТИ. В условиях стационара рекомендуется фиброоптическая интубация. Альтернативой является трахетомия под местной анестезией. В случае, если первично интубированный пациент должен быть реинтубирован, то следует использовать только фиброоптическую НТИ, так как "слепое" продвижение тубуса может привести к осложнениям. Частота осложнений, например, менингита или образование свищей с истечением спинномозговой жидкости, после НТИ и ОТИ примерно одинакова. Пациент после шинирования верхней и нижней челюсти. Особой ситуацией является состояние после нестабильного перелома нижней или верхней челюсти, в связи с чем обе челюсти фиксируются проволочными шинами. При плановых операциях рекомендуется НТИ при помощи фиброоптической техники либо из-за опасности послеоперационых отеков и затрудненой реинтубации - трахеотомия. Воспалительные процессы в полости рта. Инфекционые процесы вплости рта имеют, чаще всего, одонтогенное происхождение. При этом возможно распространение воспалительного процесса в область орбиты или перехода в интраторакальные пространства. ОТИ из-за затрудненного открытия рта едва ли возможна. В распоряжении врача имеются две возможности - НТИ при помощи гибкого бронхоскопа или трахеотомия. К сожалению, часто из-за распространенности процесса пассаж тубуса через нос не всегда возможен. Дыхательные пути и опухоли. Согласно статистике ВОЗ в 2000 году причиной смерти в 7% случаев были злокачественные опухли полости рта и носа. У таких пациентов дыхание маской во время водного наркоза не всегда возможно, а попытки ввести тубус могут заканчиваться кровотечениями. В распоряжении врача в таких случаях имеются три возможности 1. Фиброоптическая НТИ, 2. НТИ с оксигинированием пациента при помощи транскрикоидально наложенного катетера и высокочастотной вентиляции, 3. трахеостома под местной анестезией. ОТИ при помощи FASTTRACH маски является одной из самых успешных методик интубации. Выбор методики часто определяется показаниями к операции и возможностью образования отеков после нее. ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ

Мне кажется, что жизнь это набор рефлексов, медицина - набор навыков, любовь это только секс..... А вот предложение про экстремальный гемостаз и десмургию свежо и интересно. Правда тут больше уклон уже в сторону интенсивной терапии (гемостаз) или хирургии ( десмургия преподается на кафедре общей хирургии).