Перейти к содержанию
Pvh

Организация СМП в области/крае

Рекомендуемые сообщения

Pvh    1
Действительно: у спасателей в России - единый Центр, у Скорой - всё по местам растащили, и кто как хочет, так и варит. Получается - разделяй и властвуй. Можно, конечно, сказать, что есть у нас общий Минздрав. Но толку то от него.

А мне кажется, в излишней централизации толку никакого нет. Ну создали монстр - МЧС, так что с того? Очередные чиновники стремящиеся руководить всем. Мое мнение - необходимы общие правила и критерии СМП, но увы, в нашей действительности нужно сначало определиться что это за служба такая, каковы ее функции и задачи. То ли старух от остеохондроза и скуки спасать, толи действительно оказывать ЭКСТРЕННУЮ медицинскую помощь. А разобравшись с этим уже работать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36
А мне кажется, в излишней централизации толку никакого нет. Ну создали монстр - МЧС, так что с того? Очередные чиновники стремящиеся руководить всем. Мое мнение - необходимы общие правила и критерии СМП, но увы, в нашей действительности нужно сначало определиться что это за служба такая, каковы ее функции и задачи. То ли старух от остеохондроза и скуки спасать, толи действительно оказывать ЭКСТРЕННУЮ медицинскую помощь. А разобравшись с этим уже работать.

Да, а вот с масштабным мышлением так ничего и не получается :-( НЕЛЬЗЯ ЗАВИСИТЬ ОТ МЕСТНЫХ ЧИНОВНИКОВ!!! Это я говорю со всей ответственностью! Чем выше ранг чиновника, тем больше он связан Законом! Все, кого перевели на уровень Региона( квд, наркологию, пд) проблем не знают с финансированием на свои нужды (я имею в виду не зарплаты), штатным расписанием, изъятием денег по прихоти назад в бюджет, использования своих мощностей на другие цели. Такое возможно только на муниципальном уровне! Я уже не говорю о работе скорой при ЧС, на стыке районов, тут вообще беда. Можно к этому еще добавить раздробление станций, подготовку персонала, не раз в 5 лет, а систематически, еженедельно и т.д. Скорая ОСТРО НУЖДАЕТСЯ В ЕДИНОЙ СЛУЖБЕ хотябы на уровне Региона! А о чиновниках...ну не повело Вам видимо, я знаю лично много глубокопорядочных, искренно любящих свое дело людей...нельзя так о всех :-( И про монстров...МЧС разнородна, а я наоборот предлагаю вместе никого не смешивать. Странно, вроде как скорая -это скорая, причем тут МЧС???

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595
Скорая ОСТРО НУЖДАЕТСЯ В ЕДИНОЙ СЛУЖБЕ хотябы на уровне Региона!

А что вы понимаете под словом "регион"? Область? Муниципальный район?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36
А что вы понимаете под словом "регион"? Область? Муниципальный район?

Ну конечно область, в муниципальных районах мы и так сидим. Я слышал такое пытаются реализовать в Пермском крае, если кто от туда есть-отзовитесь, но вроде как там единое информационное пространство создается под эгидой ТЦМК, на мой взгляд ход совершенно не тот... в порядке дискуссии: 2 разнонаправленные службы, вместо того чтобы связать их через единый диспетчерский центр переподчиняются одна-другой. Зачем?

 

Вы ему зря отвечаете. Николайсмп отправлен в БАН...

пасиб *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595
Ну конечно область, в муниципальных районах мы и так сидим. Я слышал такое пытаются реализовать в Пермском крае, если кто от туда есть-отзовитесь, но вроде как там единое информационное пространство создается под эгидой ТЦМК, на мой взгляд ход совершенно не тот... в порядке дискуссии: 2 разнонаправленные службы, вместо того чтобы связать их через единый диспетчерский центр переподчиняются одна-другой. Зачем?

Гы! Это вы меня спросите: я в Перми и Екатеринбурге не так давно был в командировке - знакомился с обстановкой. И еще по трассе Екатеринбург-Пермь на машине проехали, познакомились со службой. В общем, основная причина проблем областных станций (отделений) СМП (Москву, Питер и другие крупные города не берем - там другая специфика) заключается в том, что с формальной точки зрения (по закону о разграничении полномочий) они подчиняются и финансируются из местных (районных) бюджетов. Соответственно и комадуют ими даже не облздравы или крайздравы, а райздравы, если можно так выразиться. И с формальной точки зрения, приказы Минздравсоцразвития РФ для какого-нибудь Кунгурского района Пермского края - полная фигня и лажа. У них собственное начальство в районе есть! Причем в случае всяких проблем (автобус на трассе завалился и т.п.) соседний район может совершенно спокойно отказать в помощи. Для того, чтобы заставить районные власти поделиться с соедями силами и средствами, губернатор должен ввести чрезвычайное положение в районе, что не так быстро делается, кстати... И уж точно не по поводу ДТП. Поэтому в этой ситуации центры медицины катастроф, как учреждения областного (краевого) подчинения становятся центрами объединения сил и средств службы СМП, центрами обучения, а также областной реанимационно-консультативно-эвакуационной службой (санавиацией). Кроме того, ТЦМК являются резервом всяких медицинских материалов, медикаментов, имущества и техники на случай ЧС. Очень сильный центр обучения - в Перми, в Свердловской области больше развито второе направление работы, хотя все упомянутые направления есть и там, и там.

Екатеринбуржцы (свердловчане?) имеют на сегодня, наверное самый сильный и дееспособный ТЦМК в стране, за что надо благодарить его начальника - Виктора Петровича Попова. Очень понравилась команда, работающая в ТЦМК Свердловской области! Классные ребята.

Пермяки же проводили при мне (случайно так совпало) финал областного конкурса бригад СМП - шикарно организованное мероприятие, одна из целей которого - сплотить районные службы СМП, чтобы ребята из того же Кунгура (кстати, выигравшие вторые места как среди фельдшерских, так и среди врачебных бригад), посмотрели на ребят из Чернушки (первое место, если не ошибаюсь), и все вместе на то, как работает бригада РКЦ (реаниматологи-неонатологи, первое место среди спецбригад по реанимации, хотя на конкурсе выступали впервые!

 

Еще я видел за последние несколько месяцев Ставрополь, Краснодар и Питер. Впечатления разные, но самые яркие - безусловно, Пермь и Екатеринбург.

 

В Московской обл. ТЦМК тоже сражается за жизнь, хотя там проблем море...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Pvh    1
Да, а вот с масштабным мышлением так ничего и не получается :-( НЕЛЬЗЯ ЗАВИСИТЬ ОТ МЕСТНЫХ ЧИНОВНИКОВ!!! Это я говорю со всей ответственностью! Чем выше ранг чиновника, тем больше он связан Законом! Все, кого перевели на уровень Региона( квд, наркологию, пд) проблем не знают с финансированием на свои нужды (я имею в виду не зарплаты), штатным расписанием, изъятием денег по прихоти назад в бюджет, использования своих мощностей на другие цели. Такое возможно только на муниципальном уровне! Я уже не говорю о работе скорой при ЧС, на стыке районов, тут вообще беда. Можно к этому еще добавить раздробление станций, подготовку персонала, не раз в 5 лет, а систематически, еженедельно и т.д. Скорая ОСТРО НУЖДАЕТСЯ В ЕДИНОЙ СЛУЖБЕ хотябы на уровне Региона! А о чиновниках...ну не повело Вам видимо, я знаю лично много глубокопорядочных, искренно любящих свое дело людей...нельзя так о всех :-( И про монстров...МЧС разнородна, а я наоборот предлагаю вместе никого не смешивать. Странно, вроде как скорая -это скорая, причем тут МЧС???

А мне кажется, зависеть от чиновника всегда плохо. И не важно местный он или областной. Просто видимо, в каждом территориальном образовании свои порядки взаимоотношения между ССМП его начальством и местным управлением. Если в Мытищинском районе нет нормального взаимодействия, это не значит, что везде так. Вы наверное не застали тех времен, когда весь санитарный автотранспорт Московской области был централизован и подчинялся базе в Курилово. Это были еще те времена.... Кадры там, крупный ремонт там, все начальство там.... Как только муниципальные образования стали брать автотранспорт "под свое крыло" ситуация ВЕЗДЕ изменилась к лучшему. А ведь раньше было в порядке вещей, когда вместо 15 машин, скажем Химкинской скорой, подавалось всего 3. Я прекрасно помню те времена - задержки составляли по 3-4 часа, на "авто" не могли выехать в пересменок, т.к. "база не дала машин".

А какой вариант вы видите сейчас? Создать областную станцию скорой помощи? И организовать подстанции? Не знаю.... Не приведет как мне кажется такая централизация к улучшению работы....

Что касается стыка районов. Все эти вопросы можно решить путем переговоров между станциями....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36
А мне кажется, зависеть от чиновника всегда плохо. И не важно местный он или областной. Просто видимо, в каждом территориальном образовании свои порядки взаимоотношения между ССМП его начальством и местным управлением. Если в Мытищинском районе нет нормального взаимодействия, это не значит, что везде так. Вы наверное не застали тех времен, когда весь санитарный автотранспорт Московской области был централизован и подчинялся базе в Курилово. Это были еще те времена.... Кадры там, крупный ремонт там, все начальство там.... Как только муниципальные образования стали брать автотранспорт "под свое крыло" ситуация ВЕЗДЕ изменилась к лучшему. А ведь раньше было в порядке вещей, когда вместо 15 машин, скажем Химкинской скорой, подавалось всего 3. Я прекрасно помню те времена - задержки составляли по 3-4 часа, на "авто" не могли выехать в пересменок, т.к. "база не дала машин".

А какой вариант вы видите сейчас? Создать областную станцию скорой помощи? И организовать подстанции? Не знаю.... Не приведет как мне кажется такая централизация к улучшению работы....

Что касается стыка районов. Все эти вопросы можно решить путем переговоров между станциями....

Вопрос принципиальный, поэтому отвечу подробно...

От чиновников зависить будем всегда, и чем он ближе-тем хуже. Областной чиновник будет действовать строго в соответствии с законом, ему деваться некуда-слишком на виду у надзорных органов. Да не должны личные отношения на территориях влиять на работу скорой-про то и говорю. Централизация скорой помощи, и отделение от скорой и централизация автотранспорта, две совершенно разные проблемы. Позволю напомнить, что к моменту моего прихода на станцию на линии из 17 машин было 9-12,хотя они уже относились к скорой, и только увольнение завгара изменило эту ситуацию. Более того, если бы сейчас можно было куда-то передать эту головную боль-передал бы немедленно, потому как работа транспортного цеха и медицина вопросы абсолютно разные. Областную станцию скорой создавать ни в коем случае нельзя. Необходимо на базе существующих мед.округов создать межрайонные станции, объединенные одним информационным пространством, а их, в свою очередь, замкнуть на единое Управление скорой помощи, которое в свою очередь- на центральный диспетчерский пункт, к которому будут кроме того присоединены через единые программы ТЦМК, ОЭПКМП,санавиация. Все сохраняют свои юр.лица и просто работают в едином информационном пространстве, ну например в том же АДИСЕ или другой, тут пусть решает тендер+система спутниковой навигации. Т.е. весь финансовый вопрос по сути-это оплата информационной программы. Еще раз подчеркиваю, не слияние всех структур в одну, а их взаимодействие через информ.поле-ценральную диспетчерскую(даже если там будет сидеть всего 1 человек). Переговоры между станциями сейчас невозможны. По 131 ФЗ мы являемся муниципалами, а следовательно за оказание помощи в соседнем районе платиь никто не будет, равно как и организовать это процесс тоже. Я уже не говорю про единую, хотябы в пределах округа, госпитальную сеть и т.п.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
akopov    50
Вопрос принципиальный, поэтому отвечу подробно...

От чиновников зависить будем всегда, и чем он ближе-тем хуже. Областной чиновник будет действовать строго в соответствии с законом, ему деваться некуда-слишком на виду у надзорных органов. Да не должны личные отношения на территориях влиять на работу скорой-про то и говорю. Централизация скорой помощи, и отделение от скорой и централизация автотранспорта, две совершенно разные проблемы. Позволю напомнить, что к моменту моего прихода на станцию на линии из 17 машин было 9-12,хотя они уже относились к скорой, и только увольнение завгара изменило эту ситуацию. Более того, если бы сейчас можно было куда-то передать эту головную боль-передал бы немедленно, потому как работа транспортного цеха и медицина вопросы абсолютно разные. Областную станцию скорой создавать ни в коем случае нельзя. Необходимо на базе существующих мед.округов создать межрайонные станции, объединенные одним информационным пространством, а их, в свою очередь, замкнуть на единое Управление скорой помощи, которое в свою очередь- на центральный диспетчерский пункт, к которому будут кроме того присоединены через единые программы ТЦМК, ОЭПКМП,санавиация. Все сохраняют свои юр.лица и просто работают в едином информационном пространстве, ну например в том же АДИСЕ или другой, тут пусть решает тендер+система спутниковой навигации. Т.е. весь финансовый вопрос по сути-это оплата информационной программы. Еще раз подчеркиваю, не слияние всех структур в одну, а их взаимодействие через информ.поле-ценральную диспетчерскую(даже если там будет сидеть всего 1 человек). Переговоры между станциями сейчас невозможны. По 131 ФЗ мы являемся муниципалами, а следовательно за оказание помощи в соседнем районе платиь никто не будет, равно как и организовать это процесс тоже. Я уже не говорю про единую, хотябы в пределах округа, госпитальную сеть и т.п.

 

Я абсолютно согласен с тем, что нужна ЕДИНАЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ и мне кажется, что ТЦМК созданы от неумения или нежелания (а может быть - хотелось бы в это верить - от неимения финансовых средств) создать такую службу. И безусловно дело не в том, сколько там будет собрано юридических лиц, а в том, что эта служба будет работать по федеральному закону о скорой медицинской помощи, то есть будет основана на единых принципах организационного строения и реагирования на любое происшествие. И, конечно же, единое информационное пространство и постоянный анализ ситуации - это основа всей этой службы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595

Дядьки, вы всё так правильно говорите, но как-то однобоко. Ведь скорая помощь тем, кто в ней действительно нуждается (т.е. я не беру необходимость прилета бригады на вертолете для того, чтобы ссадины зеленкой помазать) - это не забег на 100 метров, пусть даже и с барьерами, а эстафета. И больного вы не просто кидаете после финиша как палочку, а передаете бережно следующему игроку команды, который часто именуется "ЦРБ", и у которого на 6 реанимационных коек 2 РО-6 и 2 Фазы-5, пара пульсоксиметров и 380 рублей в сутки на лекарства. И что дальше-то? Здесь намного глубже проблема: почитайте 633 приказ "Об организации медицинской помощи" ( http://mzsrrf.ru/prav_prikaz/100.html ), который развивает упомянутые 119, 131 ФЗ и договор о разграничении полномочий и проч., и подумайте: создали вы федеральную службу, стандарты написали, фельдшеров научили, оборудование на машины поставили, а на следующем этапе - кто и что???? Это конечно, хорошо, что вы ратуете за свою службу, но команда играет вместе, а без хорошего вратаря одни лишь нападающие не выигрывают, также как и вратари без нападающих и защитников...

 

Просто у меня периодически возникает мысль, что для некоторых скоропомощников "драйв" довезти до дверей больнички живым перекрывает здравый смысл, который заключается в том, что это важная, но не последняя задача, стоящая перед здравоохранением как единой командой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Pvh    1
Просто у меня периодически возникает мысль, что для некоторых скоропомощников "драйв" довезти до дверей больнички живым перекрывает здравый смысл, который заключается в том, что это важная, но не последняя задача, стоящая перед здравоохранением как единой командой.
А в чем здесь проблема то? У всех свои функции, у скорой основная именно довезти живым. Да, т.н. "приемственность" важна, но в современных условиях до этого нигде и никому нет дела. Объем помощи, оказанный на ДГЭ не принимается во внимание стационарами. Вы думаете, кто-нибудь в больницах задумывается об этом? Нет, увы.... Команды нет. Есть бригада СМП, притащившая проблему и врач стационара, на которого эту проблему скинули. По сути, работа врача СМП бесперспективна в плане применения врачебных знаний на этапе дальнейшего лечения....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
akopov    50
Дядьки, вы всё так правильно говорите, но как-то однобоко. Ведь скорая помощь тем, кто в ней действительно нуждается (т.е. я не беру необходимость прилета бригады на вертолете для того, чтобы ссадины зеленкой помазать) - это не забег на 100 метров, пусть даже и с барьерами, а эстафета. И больного вы не просто кидаете после финиша как палочку, а передаете бережно следующему игроку команды, который часто именуется "ЦРБ", и у которого на 6 реанимационных коек 2 РО-6 и 2 Фазы-5, пара пульсоксиметров и 380 рублей в сутки на лекарства. И что дальше-то? Здесь намного глубже проблема: почитайте 633 приказ "Об организации медицинской помощи" ( http://mzsrrf.ru/prav_prikaz/100.html ), который развивает упомянутые 119, 131 ФЗ и договор о разграничении полномочий и проч., и подумайте: создали вы федеральную службу, стандарты написали, фельдшеров научили, оборудование на машины поставили, а на следующем этапе - кто и что???? Это конечно, хорошо, что вы ратуете за свою службу, но команда играет вместе, а без хорошего вратаря одни лишь нападающие не выигрывают, также как и вратари без нападающих и защитников...

 

Просто у меня периодически возникает мысль, что для некоторых скоропомощников "драйв" довезти до дверей больнички живым перекрывает здравый смысл, который заключается в том, что это важная, но не последняя задача, стоящая перед здравоохранением как единой командой.

 

И с Вами Сергей я абсолютно согласен! Но всё то, что Вы перечислили (подготовку госпитального этапа) должны делать те люди, которые это лучше знают, в этом варятся. Наше же участие должно заканчиваться на уровне преемственности объёма оказания помощи и согласования информатизации. Что же до приведённых Вами приказов, то, как я уже писал - либо по недомыслию, либо (очень бы хотелось в это верить, но надежды мало!) по недостатку средств.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36

подумайте: создали вы федеральную службу, стандарты написали, фельдшеров научили, оборудование на машины поставили, а на следующем этапе - кто и что???? Это конечно, хорошо, что вы ратуете за свою службу, но команда играет вместе, а без хорошего вратаря одни лишь нападающие не выигрывают, также как и вратари без нападающих и защитников....

так про то и речь...все вроде о одном говорим, а друг-друга не понимаем...речь идет как раз о создании ЕДИНОй СИСТЕМЫ, с единой госпитальной базой по округам, с организацией оказания помощи, в плане приемственности, со стационарами. Ну как вам например вариант-скорая везет тяжелого больного, но вначале он должен попасть в приемное отделение? Или, В больнице почему-то решили, что нестабильная стенокардия и ОКС идут не напрямую в БИТ, а тоже в приемник, а это между прочим разные корпуса, а главврач больницы ценится в районе больше главврача скорой, и потому слушают его!!! Ну и ? А если скорая областая служба, если госпитальная база на уровне реанимаций и приемных отделений находится по линейным контролем, а главврач скорой назначается приказом по минздраву и не зависим от местных заморочек, тогда и работа пойдет иначе. Кстати, 17.10 утверждены измения по 131 ФЗ в плане организации службы неотложной помощи, а скорую так на уровне района и оставили :-(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595

Главврач ЦРБ обычно является и главврачом района, поэтому его положение над главврачом ССМП, а тем более ОСМП при ЦРБ понятно и обяъснимо. Он отвечает за больший спектр проблем и людей, тогда как главврач СМП решает задачи своего участка.

 

В целом, упомянутые нами ФЗ - наследие попытки перехода на "американский" тип мироустройства (децентрализация большинства функций), когда считается, что на местном уровне лучше видно, сколько надо машин/людей и т.п. для обеспечения медслужбы в целом, чем это видится из Москвы. Другое дело, что недооценили как финансовые возможности районов, так и стремление местной власти позаботиться о своих земляках...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36
А в России единая связь для скорой есть вообще?

В Латвии все и вся посадили на Мотарола, причем так, что можно переключатся с района на район республики и проблем в коммуникации просто нет. Может с этого начать? Глобально? Ну так, зато эффективно и раз на все времена.

 

С моей точки зрения, для улучшения районного взаимодействия между собой нужна законодательная база и диспетчерская на базе чего нибуть. Той же медицины катастроф, где должен быть резерв бригад. Которая будет по закону выше любого главного врача станции или районной больницы по определению. Ее приказы обязательны к выполнению, относительно до госпитального процесса. Действует как посредник между районами в ситуациях экстренного порядка, их взаимодействия. Или это слишком просто?

 

Пример: У дяди Миши в районе автобус перевернулся, 25 пострадавших. Миша звонит в катострофы, там говорят, ок. Мы к тебе посылаем резерв и дядю Колю с дядей Васей из соседних районов. И отдает приказ Коле и Васе. Переводя кратковременно бригады в свое подчинение. И соответственно руководит распределением пострадавших по больницам.

Нет, единой связи нет. По взаимодействию 99% времени ТЦМК должно тратить на подготовку в ЧС...У скорой задача другая, смешивать их между собой не надо...99% нашего времени-рутинная работа, и вот как раз тут крайне необходимо взаимодействие между соседями, ТЦМК тут не причем

 

Главврач ЦРБ обычно является и главврачом района, поэтому его положение над главврачом ССМП, а тем более ОСМП при ЦРБ понятно и обяъснимо. Он отвечает за больший спектр проблем и людей, тогда как главврач СМП решает задачи своего участка.

Да не должны разные службы быть одна над другой!!! Ну зачем это надо? Каждый решает сови вопросы, что более значимо госпитальный этап или догоспитальный обсуждать смысла нет, потому как важно и то и другое...надо сотрудничать, а не стелить одних под других

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595

camino, про медицину катастроф мы с вами уже говорили. В корне несогласен с установкой "99% времени ТЦМК должны готовиться к ЧС". ЧСы в стране не происходят каждый день, слава богу. И если служба будет как Илья Муромец сидеть на печи и ждать времени для подвига, она неизбежно деквалифицируется и в нужный момент "выстрелить" не сможет. Никакие учения и манекены не заменят опыта работы и принятия решений в реальном измерении. Потому что любые учения - игра, условность... Кроме того, кормить такой ресурс "ждущих подвига" - пустое расточительство. Эти структуры, раз уж они возникли, должны быть встроены в существующую систему здравоохранения. Именно как центры "коллекционирования" информации (то о чем вы сами писали), центры медицинского усиления (в виде реанимационных и спецбригад) для относительно рядовых ситуаций (массовые авто, тяжелые травмы и т.п.), центры профессионального обучения, возможно, и как реанимационно-консультативные центры, ну и подготовки у ЧСам, но не как к единственной задаче, а как к задаче "в том числе". Потому что создание с нуля новых центров ("областной службы" СМП - новые траты, новый поиск персонала для укомплектования штатов и т.п. Спрашивается: зачем нужны новые траты, если уже существует если не повсеместно, то хотя бы где-то уже вполне пригодные для развития "центры кристаллизации" в виде структур ТЦМК? Тем более, что во многих регионах главные специалисты по СМП краев и областей (внештатные, как и все глав.спец-ты в стране) уже сейчас реально есть и работают в ТЦМК? Зачем городить еще один бюрократический в том числе аппарат, если есть уже структуры областного подчинения с близкими к скорой по смыслу задач и форме работы, а также персоналу структуры? Я имею в виду всё те же ТЦМК?

Более того, и СМП, и ТЦМК штатным составом, своей ежедневной работой должны быть завязаны на имеющиеся лечебные учреждения. Из двух соображений: чтобы персонал поддерживал свои навыки на должном уровне, и чтобы люди взаимодействовали постоянно в совместной работе (или даже ротировались между стационаром и выездной службой), иначе практически неизбежно служба превращается в Моспогруз - привезли, бросили и свалили побыстрее. Т.е. возникает спихотехника не только на уровне стационар-стационар, но и на уровне скорая - стационар. В нынешних условиях надо в штат либо суперлюдей суперморальных и суперсознательных искать, или привлечением к ежедневной совместной работой в моральном плане их связывать, если хотите, друг с другом. Потому что только реально поработав в шкуре другого, человек может понять особенности его работы. И совершенно с другим отношением будет как работать с пациентом, так и реагировать на просьбы товарища и коллеги, которого хорошо знает по совместной работе. Потому что будет понимать на своем собственном опыте и возможности и стилистику работы стационара, и особенности работы на колесах. В некотором смысле, этим постом я поддерживаю лозунг, который часто виден на форуме: "начальников и диспетчеров - на линию!" Потому что этот лозунг по сути своей - правильный. Чтобы понимать друг друга, люди должны знать, чем дышат те, кто работает "на земле" не на словах, а на своей шкуре. Только так можно добиться взаимопонимания в работе. Только этот лозунг я призываю расширить до следующего тезиса: "Стационарщиков - в машину, скоропомощников - в стационар!" Не навсегда, конечно, но то, что весьма периодически надо делать это - факт. И если в Москве и других мегаполисах это сделать сложно, наверное, то в условиях области и района это не только вполне реально, и давно уже делается.

 

Раймо, ты слабо себе представляешь масштабы России по сравнению с Латвией. Надо тебя пригласить в путешествие по стране... *106 Хотя в принципе мыслишь правильно. *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36
camino, про медицину катастроф мы с вами уже говорили. ...

Сергей! Дабы прочувствовать все на своей шкуре, как вы выразились, отдайте подстанции Москвы районным больницам скорой помощи, потом организуйте центр на базе ЦЭМПА и наслаждайтесь той жизнью к которой призываете нас. Предложение пересаживаить врачей стационара на бригады и наоборот еще хуже, потому как специфика различна, у каждого задачи свои. Врачей из стационара которые приходят на 03 необходимо реально переучивать, так как они к этой работе не готовы. ТЦМК не бездельничать должны, и не выполнять работу выездных бригад для тренировки навыков, а заниматься разработкой указаний по работе в ЧС, формировать передвижные оснащенные штабы, налаживать горизонтальные связи с мЧС и др. смежными службами, проводить обучение сотруднико скорой и смежников при работе на массовых ЧС, проводить совместные учения, создавать межрегиональные центры ТЦМК на случай наиболее глобальных катастроф, формировать склады на случай катастроф, дежурить на всех массовых меропроиятиях, а не дергать туда каждый раз линейные бригады и еще кучу всего. Так что оправдывать свое существование им надо не подменой работы скорой помощи, а выполнением своих ПРЯМЫХ обязанностей, ради которых их и создавали. А пока они пытаются подменять 03 у всех возникает резонный вопрос-зачем создается паралельная структура

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
akopov    50
А в России единая связь для скорой есть вообще?

В Латвии все и вся посадили на Мотарола, причем так, что можно переключатся с района на район республики и проблем в коммуникации просто нет. Может с этого начать? Глобально? Ну так, зато эффективно и раз на все времена.

 

Главное - не производитель радиостанций, а частоты, тип связи - транкинговая или конвекциональная, разнесённые частоты или нет и т.д. Всё это можно оговорить только при едином (федеральном) подходе. На основании Закона о СМП...

 

 

camino, про медицину катастроф мы с вами уже говорили. В корне несогласен с установкой "99% времени ТЦМК должны готовиться к ЧС". ЧСы в стране не происходят каждый день, слава богу. И если служба будет как Илья Муромец сидеть на печи и ждать времени для подвига, она неизбежно деквалифицируется и в нужный момент "выстрелить" не сможет. Никакие учения и манекены не заменят опыта работы и принятия решений в реальном измерении. Потому что любые учения - игра, условность... Кроме того, кормить такой ресурс "ждущих подвига" - пустое расточительство. Эти структуры, раз уж они возникли, должны быть встроены в существующую систему здравоохранения. Именно как центры "коллекционирования" информации (то о чем вы сами писали), центры медицинского усиления (в виде реанимационных и спецбригад) для относительно рядовых ситуаций (массовые авто, тяжелые травмы и т.п.), центры профессионального обучения, возможно, и как реанимационно-консультативные центры, ну и подготовки у ЧСам, но не как к единственной задаче, а как к задаче "в том числе". Потому что создание с нуля новых центров ("областной службы" СМП - новые траты, новый поиск персонала для укомплектования штатов и т.п. Спрашивается: зачем нужны новые траты, если уже существует если не повсеместно, то хотя бы где-то уже вполне пригодные для развития "центры кристаллизации" в виде структур ТЦМК? Тем более, что во многих регионах главные специалисты по СМП краев и областей (внештатные, как и все глав.спец-ты в стране) уже сейчас реально есть и работают в ТЦМК? Зачем городить еще один бюрократический в том числе аппарат, если есть уже структуры областного подчинения с близкими к скорой по смыслу задач и форме работы, а также персоналу структуры? Я имею в виду всё те же ТЦМК?

Более того, и СМП, и ТЦМК штатным составом, своей ежедневной работой должны быть завязаны на имеющиеся лечебные учреждения. Из двух соображений: чтобы персонал поддерживал свои навыки на должном уровне, и чтобы люди взаимодействовали постоянно в совместной работе (или даже ротировались между стационаром и выездной службой), иначе практически неизбежно служба превращается в Моспогруз - привезли, бросили и свалили побыстрее. Т.е. возникает спихотехника не только на уровне стационар-стационар, но и на уровне скорая - стационар. В нынешних условиях надо в штат либо суперлюдей суперморальных и суперсознательных искать, или привлечением к ежедневной совместной работой в моральном плане их связывать, если хотите, друг с другом. Потому что только реально поработав в шкуре другого, человек может понять особенности его работы. И совершенно с другим отношением будет как работать с пациентом, так и реагировать на просьбы товарища и коллеги, которого хорошо знает по совместной работе. Потому что будет понимать на своем собственном опыте и возможности и стилистику работы стационара, и особенности работы на колесах. В некотором смысле, этим постом я поддерживаю лозунг, который часто виден на форуме: "начальников и диспетчеров - на линию!" Потому что этот лозунг по сути своей - правильный. Чтобы понимать друг друга, люди должны знать, чем дышат те, кто работает "на земле" не на словах, а на своей шкуре. Только так можно добиться взаимопонимания в работе. Только этот лозунг я призываю расширить до следующего тезиса: "Стационарщиков - в машину, скоропомощников - в стационар!" Не навсегда, конечно, но то, что весьма периодически надо делать это - факт. И если в Москве и других мегаполисах это сделать сложно, наверное, то в условиях области и района это не только вполне реально, и давно уже делается.

 

Сергей! Всё, что Вы написали уже было, только называлось не ТЦМК! Вплоть до стажировки врачей стационаров на скорой, а врачей скорой (кстати и фельдшеров, и медсестёр) в стационарах. Ваш покорный слуга ещё это застал, правда, когда я стал врачом такого правила не стало, но исключения можно было добиться. И я добился. Правда просил без отрыва от производства, а меня отправили на месяц с отрывом... Надо просто иметь желание этим заниматься и действительно заботиться о квалификации персонала, а не на бумаге и в отчётах..

 

Сергей! Дабы прочувствовать все на своей шкуре, как вы выразились, отдайте подстанции Москвы районным больницам скорой помощи, потом организуйте центр на базе ЦЭМПА и наслаждайтесь той жизнью к которой призываете нас. Предложение пересаживаить врачей стационара на бригады и наоборот еще хуже, потому как специфика различна, у каждого задачи свои. Врачей из стационара которые приходят на 03 необходимо реально переучивать, так как они к этой работе не готовы. ТЦМК не бездельничать должны, и не выполнять работу выездных бригад для тренировки навыков, а заниматься разработкой указаний по работе в ЧС, формировать передвижные оснащенные штабы, налаживать горизонтальные связи с мЧС и др. смежными службами, проводить обучение сотруднико скорой и смежников при работе на массовых ЧС, проводить совместные учения, создавать межрегиональные центры ТЦМК на случай наиболее глобальных катастроф, формировать склады на случай катастроф, дежурить на всех массовых меропроиятиях, а не дергать туда каждый раз линейные бригады и еще кучу всего. Так что оправдывать свое существование им надо не подменой работы скорой помощи, а выполнением своих ПРЯМЫХ обязанностей, ради которых их и создавали. А пока они пытаются подменять 03 у всех возникает резонный вопрос-зачем создается паралельная структура

 

Уважаемый camino! К сожалению не знаю как к Вам обратиться по имени. Всё, что Вы написали, ну кроме передачи подстанций больницам, тоже уже есть... Всё это проводится! Но в основном на бумаге!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595

К сожалению, нет времени писать подробно, поэтому тезисно:

1. Интеграция различных структур здравоохранения на уровне района и даже области с 1-2 больницами, где условно говоря все друг друга знают, и в мегаполисе с 10-ками больниц - совершенно разная задача. В районах обычно одна дееспособная больница (ЦРБ), и все ЛПУ областей практически везде в реальности замкнуты на 2-3 областные больницы, которые по 633 приказу и оказывают всю специализированную помощь, а также методическую, учебную, организационную и т.д... Что соответствует в импортной схеме центру 1 или 2 уровня. И которые были базой для размещения санавиации (ныне именуемые РКЦ), и которым в итоге и "расхлебывать" всё, что "созрело" в районах.

2. Нет никаких возражений, что нужна вертикальная интеграция СМП в областях.

Но существует два момента:

1) Сколько времени будет затрачено на организационные видоизменения с момента создания и принятия законодательной базы до формирования более-менее дееспособных структур областного уровня, вертикально интегрирующих СМП, по всей стране? 10 - 15 - 20 лет? Это минимум.

Зачем городить областную структуру СМП с нуля, затрачивая на это ресурсы и время, если в подавляющем большинстве регионов на областном уровне УЖЕ существуют вполне дееспособные структуры, которая уже фактически выполняют эту работу? Я имею в виду именно ТЦМК. Там где УЖЕ есть и информационный центр, и дополнительные машины и бригады, и учебные центры. И речь в моем текст шла не о подмене работы СМП, а о том, что имеющимися силами и средствами ТЦМК в случае необходимости усиливать районные СМП. В настоящих условиях то, что можно сделать быстро и с минимальными затратами, получив тот же организационный эффект - функционально подчинить районные станции/отделения СМП этим областным структурам. Пусть вас не смущает, что они называются по другому - центр медицины катастроф. Важно то, что они уже есть, работоспособны и имеют серьезный потенциал для развития, а кроме того организационно находятся в том же ведомстве и являются структурами областного уровня. Предложенная мной схема даст возможность в случае необходимости произвести быстрый маневр силами и средствами + дать дополнительные спецбригады. Я еще раз говорю: попробуйте найти возможность и покатайтесь по стране, посмотрите на то, как люди работают и какие модели организации помощи уже отработаны в регионах - может, и изобретать ничего не придется:))). Можно совершенно правильно поставленную вами проблему решить быстрее, но с меньшими усилиями и расходами.

2) Кризис в здравоохранении, связанный как с недостатком квалифицированных управленцев, так и недостатком квалифицированных специалистов, который уже существует и ближайшие годы только усилится. Об этом еще не очень говорят, но уже чрезвычайно остра проблема отсутствия достаточного количества реальных кандидатур, которые по своим деловым качествам способны возглавлять уровень отделений больниц, станций СМП, также как и управленческие уровни, расположенные выше. Также остра и проблема комплектации ЛПУ достаточным количеством вменяемых и квалифицированных работников. Потому что отток из отрасли активных и грамотных людей, который произошел в 90-е годы, будет "икаться" нашему здравоохранению еще в ближайшие лет 20. И никаким вбросом денег эта проблема быстро не решается, потому что на ее решение нужны годы целенаправленной политики.

И возникает вопрос: КТО реально будет создавать областные СМП? Потому что дополнительных людей в стране для выполнения этой задачи НЕТ. Переманиванием кадров из одной структуры в другую можно усилить одно направление, но только путем ослабления соседей (учреждений, районов, областей), т.е. задача кадровая решаема в масштабах учреждения, района и даже области, но нерешаема в масштабах всей страны. А задействование уже имеющихся структур дополнительными функциями (что в реальности означает лишь законодательное облегчение УЖЕ имеющегося взаимодействия) позволит уйти от необходимости еще раз натолкнуться на эту чрезвычайно сложную проблему - кадровую.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36

ну просто монография в защиту ТЦМК *129 Откуда интересно брались цифры, я имею в виду эти десятилетия? А если я скажу, что года достаточно? И у меня кстати уже и практический опыт есть *106 Оставьте Вы Бога ради в покое ТЦМК, пусть они без нас доказывают свое право на существование...да и по кадрам, откуда такой пессимизм? Вы хоть разок прийдите на совещание главврачей скорой Московской области, уверяю, разумных людей хотящих работать там немеренно. То, что предлагается-УЖЕ СУЩЕСТВУЕТ, остается это просто объединить. По Регионам не ездил, врать не буду, но с людьми от туда-общался, так что ситуацию примерно представляю, и именно это в тоску и повергает. Ну научитесь Вы хоть немного уважать скорую? Ну чтож Вы все время пытаетесь нас опустить то под ТЦМК, то под стационар? Ну ей-ей , обидно просто!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595

Во-первых, я ни в коем случае не пытаюсь "унизить" или "опустить" скорую помощь и тех, кто на ней работает. Иначе не сидел бы на этом форуме столько лет. Просто в силу специфики своей работы я вижу следующий этап - стационар, но об этом ниже...

 

Вот во что я не верю, так это в то, что можно каких-то серьезных изменений добиться за год. Тем более, когда речь идет о таких фундаментальных вещах, которые только начинаются с внесения поправок в федеральное законодательство, которое носит базовый характер. Потом составить и протолкнуть через все бюрократические инстанции десятки подзаконных актов, получить финансирование, отстроить и оснастить в регионах областные станции, найти для них руководителей и спецов + дать возможность им сработаться, чтобы они стали реальной силой... Возможно, я пессимист. Впрочем, готов признать свою ошибку, и снять перед вами шляпу + выставить вам хороший коньяк, если у вас получится создать по всей стране реально действующую систему областной СМП, интегрирующую СМП муниципальных районов, быстрее, чем за 10 лет.

 

Если вспомните, разговор про ТЦМК начался с вашего вопроса по Пермскому краю. В связи с тем, что я там недавно был, я и упомянул эти структуры, как реально существующие, вертикально интегрирующие областную СМП и выполняющие ту работу, которую за них не делает сегодня никто, и какую вы, насколько я понял, хотите поручить вновь формируемым областным СМП.

Не хотите слушать и слышать - дело ваше. Мне всё равно.

 

Что касается "опустить скорую" и т.п. Не стоит забывать, что служба СМП важная, но не единственная в здравоохранении. СМП - только первый этап лечения, действительно иногда критически важный и нужный для больного. Но не стоит забывать, что прибытие в приемник - не окончание "лечебного процесса", а лишь переход на второй этап. И этот второй начинается в стационаре, откуда слишком хорошо видны "ляпы" бригад. Привести примеры? Легко: ребенка с ожогами пламенем в 70% (т.е. в шоке!) врач заводит в приемник на своих ногах, ограничившись только бинтованием пораженных конечностей; ребенка, пострадавшего в ДТП, в "мозговой коме" врачебная бригада везет 40 минут в больничку, даже не поставив вену... Примеров несть числа. За что тут обижаться? Вы же как администратор прекрасно это видите и знаете. Но это же не сакральное знание - оно доступно не только вам, но любому, кто хочет видеть :)

И без отработки реального взаимодействия между этапами лечения (СМП - стационар - межгоспитальная транспортировка (кем, кстати, производимая?) - стационар - и патанатомические и бюро СМЭ, если уж до того дошло), без обратной связи по этим этапам по прошедшим больным с реальным разбором ошибок, без реального понимания теми, кто работает на каждом из этапов, нужд и особенностей работы "соседей", т.е при функциональном обособлении службы СМП от следующих этапов, где лечится пациент, скорая практически неизбежно превратится в "моспогруз", для работников которого главное - как можно меньше затратить сил на пациента, по-быстрому спихнуть больного и поскорее забыть о нем. А значит - никаких реальных улучшений ждать не придется, сколько бы денег не было ухнуто в эту службу и какие бы "правильные" инструкции не были бы написаны.

Впрочем, если вы считаете, что в "датском королевстве" всё прекрасно... Тогда я не понимаю, зачем нужны предлагаемые вами изменения.

 

P.S. а про "взаимное опыление" стационаров и СМП специалистами вон и уважаемый всеми нами akopov написал - это к тому, что ничего бредового в идее нет. Развитие и обогащение новым опытом никому еще хуже не сделало. Да, возможно, надо потратить усилия чтобы доучить людей особенностям работы , соответственно на скорой помощи и в стационаре. Но это же не препятствие, на самом деле, для тех, кто хочет работать, а не "отрабатывать номер".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36
Но не стоит забывать, что прибытие в приемник - не окончание "лечебного процесса", а лишь переход на второй этап. И этот второй начинается в стационаре, откуда слишком хорошо видны "ляпы" бригад

А вот за это персональное спасибо :-), особенно если учесть мои 6 лет работы в стационаре в качестве анестезиолога-реаниматолога и 5 лет в качестве зама по терапии *129 И еще раз о сроках...я имел ввиду внедрение после принятия решения о внесении изменений в 131 ФЗ. Особенно если учесть, что только в этом году их было внесено более 30, последние, штук 10, 17 октября...

Не хотите слушать и слышать - дело ваше. Мне всё равно...

Ну так не дискутируют. Т.е., если я с Вами не согласен, то значит молчать должен, дабы с Вами общаться? Ну, как скажете :-(

Еще раз о стационарах...Если я начну перечислять весь идиотизм врачей приемных отделений и приводить количество регоспитализаций с инфарктами, аппендицитами, прободными, непроходами и т.д., здесь просто места не хватит, поэтому давайте до этого опускаться не будем. Да, врачей скорой надо учить, и врачей стационара тоже, но в первую очередь по их основной специальности. Да, врач спец.бригады, например реаниматолог, если месяц поработает в АРО, оно только на пользу, он будет просто ВСПОМИНАТЬ, потому как не с Луны на скорую упал. А вот что будет видеть врач-реаниматолог стационара на линейном вызове, если он ЭКГ простите через раз знает? Специфика, батенька, специфика. Посему считаю это бредом, не надо смешивать понятий, а просто выполнять не формальмально переподготовку врачей. А Вы постоянно все в кашу-ТЦМК, скорую, переподготовку, да поймите, нам бы в своем бардаке разобраться! И Вам кстати, тоже, а потом уже опытом обмениваться. А так, все наоборот, в каждой службе порядка нет, давайте соединяться, опыт перенимать *90 А про администратора, ну чтож, его всякий обидеть может, ведь в главврачи идут только те, кто врачом стать не смог, Вы про это, как я понял? Кстати, я уже и не главный врач...

Тем более, когда речь идет о таких фундаментальных вещах, которые только начинаются с внесения поправок в федеральное законодательство, которое носит базовый характер. Потом составить и протолкнуть через все бюрократические инстанции десятки подзаконных актов, получить финансирование, отстроить и оснастить в регионах областные станции, найти для них руководителей и спецов + дать возможность им сработаться, чтобы они стали реальной силой..

А вот это, извините, просто набор слов

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595

camino, я не ставлю под сомнения ваш опыт и знания - мы просто смотрим на эти вещи разными глазами, с разным опытом. Я не верю в возможность решения сложных проблем простыми методами. Мне кажется, что вы недооцениваете всю сложность задачи, с которой пытаетесь совладать предлагаемой вами "диспетчерско-информационной системой".

Если про предстоящий вам к бутылке коньяка путь - просто "набор слов" *127 , то вот вам задачка из жизни (видел лично в августе сего года):

 

ОСМП при ЦРБ, в зону обслуживания которого попадает ФАД (ближайшая точка - 5 км от ЦРБ). Район депрессивный - совхоз развалился, население зарабатывает тем, что работает вахтовым методом в областном центре (строительство, в основном), зарплата фельдшера считается "хорошей". Зона обслуживания - 25-30 км от райцентра, в т.ч. слабо проезжие дороги. Дежурит одна фельдшерская бригада (2 фельдшера и водитель), обслуживает в раионе менее 10 тыс. населения, из которых 7 - в райцентре). До недавнего времени дежурил один фельдшер, теперь "додавили" районное начальство - дежурят по двое.

Схема работы: фельдшер по телефону 03, выведенному в диспетчерскую, принимает вызов, записывает в журнал, и два фельдшера и водитель уезжают работать. В момент выезда на вызов в диспетческой не остается никого. Звонок по тел. 03 в этот момент может принять охранник ЦРБ (это скорее теоретически чем практически). До областного центра чуть более 200 км, до соседнего райцентра - около 50, там тоже одна фельдшерская бригада. С другой стороны - другая область, где ситуация схожая. На ФАД сотовая связь работает местами, в основном местный оператор (покрытие федеральных операторов практически отсутствует), звонок 112 на каких-то участках приходит в областной центр (в МЧС), на других - в местную пожарную охрану. Спасателей в райцентре нет.

Газель нацпроектовская, полноприводная, есть место для одного пострадавшего. Радиосвязи нет. Фельдшера интубировать не умеют, аппарат ИВЛ, расположенный в машине, не знают.

ЦРБ стандартное: хирургия, терапия, инфекция + реанимационное отделение на 4 койки, 3 - занято, 3 аппарата ИВЛ РО-6 и Фаза-5, все заняты, 2 пульсоксиметра, оба заняты, дежурит хирург (попеременно с реаниматологом, которых всего двое, они же анестезиологи в оперблоке, но в принципе можно вызвать из дома - минут через 15-20 придет) + есть терапевт. Лаборатория - только клиническая кровь и моча, КЩС - нет, биохимии - нет. Рентген - есть, УЗИ (Aloka-500) - нерегулярно 3 раза в неделю (приезжает спец из соседнего района). Ближайшая более-менее мощная ЦГБ, при которой ССМП с врачебными и БИТ-бригадой - в 160-170 км.

Это всё не придумано - подсмотрено!

 

Теперь ситуативная задача (так и быть, не будем сталкивать междугородний автобус с бензовозом, попроще): на ФАД лобовое столкновение двух легковушек. Один труп, три - сочетанная травма (ТЧМТ+ грудь-живот+конечности), в т.ч. один ребенок 5 лет, один + относительно легкий (ЗЧМТ, СГМ). Двое тяжелых зажато, ребенок вылетел на асфальт. В принципе, трое пострадавших из 4-х должны получать специализированную помощь, которая доступна только на уровне ОКБ.

В месте столкновения (20 км от съезда к ОСМП при ЦРБ, т.е. реальная дальность - 25 км) нет покрытия сотовой связи, машина на выезде в район, будет через 20 минут на ОСМП (т.е. тел 03 тоже не работает). Соседний район - ЦРБ в 40 км, фельдшер на вызове, связи с ним нет.

 

Вопрос: Чем предлагаемая вами областная диспетчерско-информационная система может в данной ситуации помочь?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
camino    36
Вопрос: Чем предлагаемая вами областная диспетчерско-информационная система может в данной ситуации помочь?

Есть вещи частные-это то, что Вам так нравиться *129 и есть вопросы основные, которые необходимо решать. Скорая Москвы в свое время отстояла право остаться единым целом, и так должно быть везде. Экономическая отсталость отдельных наших районов вещь временная и ориентироваться на нее никак нельзя. То, что я предлагаю, да и не только я-это перспективы развития. Вот так. А в принципе, похоже кроме нас сие никому не интересно, так что предлагаю сие завершать

P.S. А про коньяк-напомню, будьте покойны *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Arina    2

Д-р Суворов почитать было интересно, но по-поводу централизации....Понимаете все что вы пишите верно, могу привести еще более удручающие описания, но именно централизация даст, что этого просто не будет. Сейчас из-за муниципального раздрая бригада СМП даже находясь значительно ближе к пострадавшим не получит этот вызов если она принадлежит другому муниципальному образованию. В этом и суть..... остальное все добавочное.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595
Есть вещи частные-это то, что Вам так нравиться *129 и есть вопросы основные, которые необходимо решать.

Мыши пришли как-то к прославленной своей мудростью сове и жалуются: мол, обижает нас кот, жизни не дает, никакой управы на него нет - что делать-то? Сова подумала-подумала и предложила мышам стать ежиками. Мыши обрадовались такому шикарному решению беспокоящего их вопроса и побежали домой, восхваляя мудрость совы. А через пару минут задумались: как же им из мышей стать ежиками? Вернулись, спросили у совы. А сова им в ответ: "Я занимаюсь стратегическими проблемами, а это частный вопрос - не мой уровень!"

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×