Задача от Pozharsky 15

[andrey]

Извините что влезаю, но преднизолон вызывает нежелательный сдвиг крови и при нарушении целостности крупного сосуда ухудшит состояние. Другое дело развитие уже осложнения например дистресс синдрома.

 

Про полиглюкин тоже слышали, но в данной ситуации как говориццца чего есть.

 

Раз ранение в мезогастральной обл. возможно паражение нижней полой вены. Насчет аорты не верится как то.

 

Ну и конечно брызжеечных артерий.

[Maria]

Извините, и я влезаю, хотя по своей работе с травмами очень редко встречаюсь. Моя тактика была бы такова (пусть штурмы меня поправят):

Огнестрельное проникающее ранение живота. Шок 111.

-обезболивание(фентанил);

-возмещение ОЦК: начинаем с полиглюкина (это у нас есть), или с гидроксиэтилкрахмала (этого нет),но не более 1 литра, т к >1 литра-нарушают свёртываемость крови; затем кристаллоидыдо АДсист не более 90мм рт ст;

-преднизолон200-300 мг (как нас учили, ГКС суживают вены и венулы, этим самым увеличивают венозный возврат крови к сердцу. Ну и еще его вводят для увеличения выживаемости, как уже сказали);

-кислород;

-госпитализация с оповещением стационара и "спецов" навстречу.

По-моему, так.

А еще можно вопрос?

Знаю, что при обезболивании шока перед фентанилом показан атропин. И даже реланиум. Не четко представляю, с какой целью. Буду признательна, если кто-нибудь подробно обьяснит .

 

-

-

[pozharsky]

Тоны сердца на верхушке не выслушиваются, на трикуспидальном клапане тоны сердца приглушены.

[DimeDrol]

Кровотечения изо рта нет? Кровохаркание?

[docent]

  Maria сказал:

1-обезболивание(фентанил);

2-возмещение ОЦК: начинаем с полиглюкина (это у нас есть), или с гидроксиэтилкрахмала (этого нет),но не более 1 литра, т к >1 литра-нарушают свёртываемость крови; затем кристаллоидыдо АДсист не более 90мм рт ст;

3-преднизолон200-300 мг (как нас учили, ГКС суживают вены и венулы, этим самым увеличивают венозный возврат крови к сердцу. Ну и еще его вводят для увеличения выживаемости, как уже сказали)

1. Немного не понятно, зачем такое мощное обезболивание? Трамадола вполне хватит.

2. Начинать при острой массивной кровопотере (если мы её предполагаем) с декстранов нельзя! Сядут почки - разовьется так называемая "декстрановая почка". Декстраны (полиглюкин и реополиглюкин) и ГЭКи (волювен, инфукол, рефортан, хаес-стерил и т.д.) абсолютно разные вещи. И допустимые дозы у них разные, и на гемостаз они по разному влияют. В принципе много где принято, что начинают инфузию с 1200 мл физ.р-ра. Хотя сейчас можно начать и с ГЭКов. В любом случае, дабы не начинать вновь затихшего спора, дождемся министерского стандарта по инфузионной терапии острой кровопотери. Если у вас нет ГЭК 130-200 кДа, начинать необходимо с кристаллоидов. Последнее время появились работы по так называемой малообъемной реанимации - почитайте один из постов Angry_Pepper, он изучает этот вопрос.

3. Вставьте пожалуйста ссылку или цитату с автором. Для увеличения выживаемости при чем и когда?

[andrey]

Ну вот , ранение v.cava inferior?Возможно эмболия лег. артерии.

[Maria]

docent, "Руководство для врачей скорой медицинской помощи", под редакцией В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. (Кафедра скорой помощи МАПО, СПб).

Там, кстати, и про коллоиды написано, что с них следует начинать при тяжелом шоке, и про полиглюкин. А так же, что ГКС "стабилизируют проницаемость всех тканевых барьеров(клеточных мембран, сосудистой стенки, гематоэнцефалического барьера) и способствуют профилактике и устранению нарушений органов"(с).Под"выживаемостью я это имела в виду).

Спорить ни с кем не хочу, занималась этим вопросом мало, выслушала мнений много, и все мнения будут учтены. Спасибо.

А по задаче пока ничего добавить не могу, еще пока не поняла подвоха.

[Мелочь]

  Maria сказал:

перед фентанилом показан атропин. И даже реланиум. Не четко представляю, с какой целью. Буду признательна, если кто-нибудь подробно обьяснит .

 

-

-

Боюсь показаться идиотом, но наверное, премедикация? Фентанил, всеж-таки вЭщь серьезная...

[Hunter]

Пожарский, зачем же так ругаться, название второго клапана мне ни о чем не говорит, если можно расшифровывайте терминалогию

[Maria]

  Мелочь сказал:

Боюсь показаться идиотом, но наверное, премедикация? Фентанил, всеж-таки вЭщь серьезная...

Давайте казаться идиотами вместе ! Вот про механизмы действия ГКС тут много написали, а про премедикацию нет. Несправедливо. И эта самая премедикация перед фентанилом показана далеко не всегда. Почему показана при травматическом шоке? Модераторы, если надо, можно отдельную тему ответвить.

[Дима]

Трикуспидальный=трехстворчатый.

видимо таки тампонада сердца...

А на "скорой" есть возможность сделать пункцию перикарда?

[DimeDrol]

неплохо было бы и ЭКГ...

[docent]

Мария, я Вам уже рассказал про полиглюкин. Поищите в интернете статьи из гем.центра (Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Городецкий В.М.), если на слух не верите. Да огромное количество и других работ по инфузионной терапии, в которых написано про декстраны.

Ну а насчет стабилизации, способствия и улучшения - в другой теме.

Вацлав, извини, что разошелся здесь.

[Maria]

Сдаюсь, доцент. Полезла искать статьи...

[Hunter]

В принципе возможность есть, но мало кто на это решится

[andrey]

  Дима сказал:

Трикуспидальный=трехстворчатый.

видимо таки тампонада сердца...

А на "скорой" есть возможность сделать пункцию перикарда?

Тампонада , ранение ведь в мезогастрии

[Дима]

так пуля же дура, никто же не знает как она пошла и куда! почти что угодано может быть

Кстати, а из чего стреляли хоть примерно?

[pozharsky]

Автомат Калашникова - калибр 5,45

[Дима]

ну тогда пуля почти где угодно может быть

[Hunter]

Больной то выжил ? какая динамика состояния ?

[andrey]

Вот и подвох, пуля с смещенным центром, может быть где угодно. Приранении в живот из автомата калашникова, как он сразу не умер!?

[Ласточка]

  Maria сказал:

Давайте казаться идиотами вместе

 

и я с вами! я занимаюсь по учебнику Е.М. Левитэ, там в главе, посвященной инт.терапии геморрагич. шока, сказано, что обезболивание возможно лишь при хотя бы частичном восполнении ОЦК и восстановлении периферической циркуляции, в противном случае оно приведет к устранению реакции централизации кровообращения и усугублению нарушения периферической микроциркуляции.

т.о. тактика в описанной в задаче исключает обезболивание или оно проводится позже, по восполнении опред. объема.

[Palmovod]

  Ласточка сказал:

в противном случае оно приведет к устранению реакции централизации кровообращения и усугублению нарушения периферической микроциркуляции.

 

Не въехал! Поясните, пожалуйста, как "устранение централизации кровообращения" может привести к "усугублению периферической микроциркуляции"? Здесь что-то не сходится . Страшные книги вы читаете, однако. И руководствуясь какими признаками практический медик должен решить, что вот теперь использование анальгетиков уместно?

[pozharsky]

Продолжение задачи

Толком не осмотрев пострадавшего № 1, вы видите невесть откуда взявшегося и сильно запыхавшегося человека из органов, еоторый отдышавшись говорит вам, что за домом (вы с пострадавшим № 1 находитесь во дворе панельной 9-этажки) находятся еще пять раненых.

Вопрос №1 - Ваши действия?

В независимости от ваших ответов вы все-таки добираетсь до остальных раненых.

Пострадавший №1

Пульс на лучевых артериях отсутствует, заторможен, в области н/3 левого бедра сквозное ранение, из раны на задней поверхности слабопульсирующей струей вытекает алая кровь.

Пострадавший №2

Рубашка в области грудной клетки слева кнутри промокла кровью, заторможен, набухание шейных вен, пульс на лучевых артериях не определяется.

Пострадавший №3

Активно пытается уползти с места массового побоища, в области правой голени слепое ранение, из раны вытекает темно красная кровь. Пульс на лучевых артериях 86 в минуту, слабый.

Пострадавший №4

Сознание ясное, в подключичной области справа торчит нож, пульс хорошего наполнения на лучевой артерии слева, справа отсутствует.

Руки закованы в наручники.

Пострадавший №5

Сознание отсутствует, пульс на магистральных артериях не определяется, дыхание отсутствует. В мезогастральной области слепое ранение. Сотрудник милиции заявляет, что когда он прибежал за вами около 2-х минут назад пострадавший еще был в сознании.

Вопрос №2 Ваши действия?

[docent]

Заствить свободных отзвонится на скорую, дабы вызвать на помощь бригады.

Пострадавшему №1 жгут на бедро, пострадавшему №3 придавить рану чьим нибудь пальцем (ментовским, например), пострадавшему№2 разрешить напряженный пневмоторакс, пострадавший №5 не жилец (в таких условиях), четвертый дождется бригады, главное, чтобы милиция нож не изъяла.