Emergency (переводы из иноязычных журналов)

[Aleksej2]

Перевод небольшой заметки, интервью дает один из руководителей Австрийского Красного Креста господин Герри Фолитик. С 2002 года он является членом национальной

группы спасателей и с 2007 года руководит данной группой. Сотрудник журнала « Rettungsmagazin « интересуется как могли бы помочь обычные жители в случае массовых катастроф или природных бедствий. Австрийский Красный Крест нашел свой путь - организация «Австрийской команды», о чем и рассказывает господин Фолитик.

 

Вопрос – господин Фолитик, как Вы пришли к мысли о необходимости создания подобной команды ?

Создание «Австрийской команды» явилось результатом стратегического анализа событий происходящих при катастрофах. В подобных ситуациях всегда есть спонтанные помощники.

Вопрос – что Вы подразумеваете под термином «спонтанные помощники»?

До сих пор всегда использовались подготовленные специалисты, наша команда должна закрыть пробел между помощью со стороны населения и деятельностью специализи- рованных организаций и технических служб.

Вопрос – Сколько добровольцев уже зарегистрировались ?

Мы начали подготовку в конце августа 2007, а уже в конце сентября года наши списки насчитывали около 22 000 человек.

Вопрос – что происходит после регистрации добровольца ?

Все члены нашей команды проходят подготовку для понимания своей деятельности во время катастрофы. Курсы проводятся в региональном отделении Красного Креста.

Вопрос – все ли зарегистрированные участники посещают подготовительные курсы ?

Мы исходим из того, что нас посещают около 80 % участников и во время катастрофы к помощи готовы от 30 до 50 %% членов команды.

Вопрос – Вы считает такой результат достаточным ?

Да! И еще лучшим результатом будет наша квалифицированная помощь при катастрофах.

Вопрос – Австрийский Красный Крест насчитывает около 50 000 членов, нужна ли еще одна «Команда» ?

Мы не должны забывать, что катастрофы ( и их последствия, как, например, после наводнений) могут длиться неделями, а в самом начале всегда остро требуются помощники. Раньше мы всегда отказывались от «спонтанных» помощников из-за отсутствия организации в их деятельности, сейчас надеемся на некоторое улучшение.

Вопрос – как Вы планируете использование членов «Австрийской команды» ?

При наводнениях они помогут создавать защитные дамбы, окажут помощь при эвакуации деревень или городских жителей. Особенно важно то, что помощники способны непосредственно опекать каждого, в том числе и детей, помощь определнным людям при покупках, уборке помещений после катастроф. Для этой цели не нужны медицинские работники.

Вопрос – планируете ли Вы целевое использование помощников-добровольцев ?

Да, в нашей базе данных указаны квалификации добровольцев, то есть мы можем найти только педагогов или лиц с техническим образованием.

...........

Вопрос – После регистрации должны ли помощники как-то поддерживать контакт с соответствующей службой ?

Нет, оповещение при катастрофах происходит при помощи СМС. Мы сообщаем когда и где встречаются сотрудники, что необходимо взять с собой. После принятия сообщения каждый решает самостоятельно, может ли он помочь или нет.

Вопрос – будут ли помощники застрахованы во время участия в спасательных мероприятиях ?

Да, региональные подразделения Австрийского Красного Креста контролируют вопросы страховки и помощи сотрудникам.

Вопрос – Как оплачивается помощь добровольцев ?

Оказание помощи и сотрудничество бесплатно.

 

Вопрос – как долго длиться подготовка к участию или сколько времени может пройти между оповещением и реальной готовностью к выезду ?

Мы исходим из цифры 12 – 24 часов.

............................................................

Источник - Rettungsmagazin 2008 Januar /Februar s.39.

„Spontane Hilfsbereitschaft zunutze machen“ A. Endlwerber.

...........................................................

 

Работу подобных добровольцев я видел пару раз после наводнений в Ганновере. Они, под руководством инструктора, готовили мешки с песком, разносили их вдоль реки, потом убирали мусор. В других регионах они эвакуировали школы и помогали специалистам в эвакуации людей - сопровождали к местам сбора, разворачивали палатки, помогали детям и т.д. Чем-то это напоминает сцены из кинофильмов про войну. Как следует из текста, помощники имеют минимальную подготовку и, в основном, должны выполнять самую незамысловатую работу, но организованно. Помощь армии при катастрофах привлекается только при очень сложных ситуациях – спасение вертолетами, пожары в технических зданиях ( склады, заводы ). В основном помогает общественность.

[Aleksej2]

http://subclavia.fastbb.ru/?1-12-0-0000000...-0-0-1201714806

По этой ссылке найдете небольшой переводик по поводу фитотерапии и возможных осложнений в анестезиологии.

[Aleksej2]

Gesellschaft fordert eigenen Facharztstatus

Deutsches Ärzteblatt Jg. 105, Heft 7, 15. Februar 2008.

 

Единые требования к врачам неотложной медицины.

 

Европейское общество неотложной медицины ( EuSEM) пришло к соглашению по подготовке врачей неотложной медицины. Это объясняется необходимостью обеспечения квалифицированной помощи населению Европы. Во всех англоязыких странах и едва ли не в половине стран Европы уже существует понятие «врач-специалист в неотложной медицине». При этом в некоторых государствах понятие неотложной медицины связано с врачебной деятельностью в приемных отделениях. В Германии был избран другой путь и к неотложной медицины относится врачебная деятельность именно в вышеупомянутой сфере. Для получения соответствующего сертификата европейские соглашения предусматривают пятилетнюю последипломную подготовку, в том числе трехлетнюю работу в приемных отделениях, шесть месяцев в сфере анестезиологии или неотложной терапии.

[Aleksej2]

Небольшой переводик о статистике смертей у детей в предоперационном периоде. сСатья была напечатана в журнале для врачей скорой помощи,

что только подтверждает мнение о близости анестезиологии-интенсивной терапии с неотложной медициной.

http://subclavia.fastbb.ru/?1-12-0-00000009-000-0-0

[Dr.Suvorowww]

Alexej,

огромное спасибо за переводы, немецкий всё-таки менее распространен, чем английский, а Германия - страна всё-таки значащая в научном (и не только) смысле немало.

 

Кроме очень интересного анализа смертности, нашел вот еще один ваш перевод (не неотложная медицина, конечно, но дает многие ответы на многие вопросы):

 

Уважаемые коллеги, как-то случайно наткнулся на статью с анализом расходов на здравоохранение в Западной Европе и США. Автор статьи использует материалы доклада OECD (Организация по экономическому сотрудничеству и развитию), а также приводит адрес сайта www.oecd.com/health/healthdata .

В статье, в основном, речь идет о внутренних немецких проблемах – нехватке средств, структурных изменениях и т.д. Но некоторые цифры будут интересны многим.

 

Источник „Niedersächsisches Ärzteblatt“ September 2007,9, S.50-51.

„Ohne Mercedes“ Автор Michael Sachse.

 

Автор статьи пишет о том, что расходы немецкой экономики на здравоохранение, в переносном смысле, напоминают расходы на покупку машины класса Мерседес, но вместо Мерседеса почему-то страна имеет Фольксваген-Гольф. Из 30 западных экономически развитых стран Германия, по годовым расходам на одного жителя, находится на десятом месте. Места распределены следующим образом – 1.США 6401 доллар в год на одного жителя, 2.Люксембург – 5342 доллара, 3. Норвегия – 4364 доллара, 4. Швейцария – 4177 долларов, 5. Австрия – 3519 долларов, 6. Исландия – 3443 доллара, 7. Бельгия –3389 долларов, 8. Франция – 3374 доллара, 9. Канада – 3326 долларов, 10. Германия – 3287 долларов, 11. Австралия – 3128 долларов, 12. Дания –3108 долларов, 13. Нидерланды – 3094 доллара. Приведенны данные 2007 года.

Следующая таблица – возрастание доли отчислений на нужды здравоохранения из валового национального продукта ( период 1990-2005 года). Португалия + 4,3% , США + 3,4%, Швейцария +3,3%, Австрия +3,2%, Бельгия +3,1%, Люксембург +2,9%, Франция +2,7%, Великобритания +2,3%, Испания +1,7%, Норвегия +1,5%, Нидерланды +1,2%, Германия 1,1%. ( Автор статьи указывает, что речь идет об УВЕЛИЧЕНИИ расходов по сравнению с 1990 годом. Например, в Германии с 1990 по 2005 год расходы возросли с 9,6% до 10,7% ВНП, в США с 11,9% до 15,3%, в Швейцарии с 8,3% до 11,6% . По данным OECD в развитых странах , в среднем, расходы увеличились с 6,9% до 9% ВНП ).

Еще таблица – структура расходов с 1993 по 2006 год. Расходы на медикаменты возросли на 80 %, на вспомогательные средства на 46 %, на лечение с больницах на 39,7%, на врачебное амбулаторное лечение на 23,8%.

Четвертая таблица – анализ расходов жителей Германии на лечение в 2006 году ( данные предоставлены больничными кассами) . Всего израсходовано 147,6 млрд. евро, из них на лечение в больницах 50,3 млрд евро, на медикаменты 25,9 млрд евро, на стоматологическое лечение ( вкл. протезирование) 10,4 млрд. евро, на аппарат управления

8,1 млрд.евро, на вспомогательные средства – 8,3 млрд. евро, врачебное абмулаторное лечение 22,2 млрд. евро, прочие расходы 22,4 млрд. евро. ( Вспомогательные средства – аппараты для измерения давления, содержание сахара крови, ортопедическая продукция, аппараты для больных с синдромом сонного апноэ и т.д.). Автор статьи подчеркивает, что

врачебное амбулаторное звено получило около 15 % от затраченных средств и считает , что от большого пирога расходов частным врачам достался лишь маленький кусочек.

 

Больше всего поразила цифра расходов на здравоохранение в США: >15% ВНП !!! Это ж какие деньжищи при их-то ВНП!

 

Для сравнения: в РФ бюджет здравоохранения традиционно около 2,9-3% ВВП. С учетом официальных и неофициальных соплатежей населения, общая сумма оценивается в 4,5-5%. Вот и ответ, почему у нас медицина хуже: надо платить за здоровье вдвое-втрое больше в течении лет 15-20, а затем уже сравнивать...

[Aleksej2]

Алексей, большое спасибо!

 

Цифры, на самом деле, поражают: подавляющее число смертей связано с ошибкой анестезиолога! Что бы это значило?

 

Это означает "человеческий фактор" , так говаривал старенький Л.И. Брежнев. Врачи, из-за специализации клиник, на "взрослые" ,детские" ,"гинекологические", "ЧЛХ" и "травматологию" с региональными анестезиями, в критических ситуациях принимает неправильные решения. Я пару раз писал, что в 70% случаев, врачи скорой помощи - анестезиологи, а как работают остальные тридцать ? Например, заклятые друзья хирурги ? А просто врач терапевт сумеет ли он заинтубировать в нестендартной ситуации ? Видимо поэтому "чисто" анестезиологическая статья была напечатана в журнале дял врачей СП. В каком-то смысле намек или информация для размышления.

[Aleksej2]

Еще один микроперевод по поводу детских анестезий.

 

http://subclavia.fastbb.ru/?1-12-0-0000000...-0-0-1203620315

 

Дык вот и я про тоже.... И это в благополучной Германии с затратами на здравоохранение в 5 раз большими, чем в НЕблагополучной России!

Я думаю, что ресь идет о США и Канаде, но не думаю, что где-то в Германии положение лучше.

[Aleksej2]

Перевод из немецкой газеты о ятрогенных ошибках и их последствиях http://subclavia.fastbb.ru/?1-12-0-00000009-000-0-0

[Aleksej2]

B. Madea, J. Preuß, R.Dettemeyer

Institut für Rechtsmedizin, Universität Bonn

Behadlungsfehlervorwürfe in der Notfall- und Rettungsmedizin sowie der Notaufnahme

 

Notfall+Rettungsmedizin 8 2008 s. 569- 578.

 

Обвинения в лечебно-дигностических ошибках в области неотложной медицины и в приемных отделениях

 

Авторы статьи, сотрудники института судебной медицины при Университете города Бонн, проанализировали официальные обвинения против медицинских работников в сфере неотложной медицины и приемных отделений больниц с 1990 по 2000 год.

По их мнению, количество жалоб ощутимо возросло. Основанием для подобного заключения стали результаты вскрытий умерших и заключения специализированных экспертных комиссии. В данной публикации отражены результаты анализа 17 исследований проведенных отделениями судебно-медицинской экспертизы с 1990 по 2000 года. Всего было изучены результаты 101358 вскрытий пациентов, причем, в 4450 случаях ( или 4,4%) судебно-медицинское исследование проводилось из-за официальных жалоб на действия медицинских работников. Из упомянутых 4450 случаев были выделены данные имеющие отношение к неотложной медицине или деятельности приемного отделения. Представлены результаты анализа - жалобы на врачей неотложной медицины 108, жалобы на средний медицинский персонал сферы неотложной медицины - 23, жалобы на персонал больниц, а именно, приемных отделений - 45 случаев.

 

****Комментарии в конце !!!! ****

 

Таблица 1. Причины жалоб на врачей неотложной медицины.

Всего зарегистрировано 108 жалоб.

Неудовлетворительная диагностика или терапия, а также ошибочный диагноз с неадекватной терапией и последующим смертельным исходом - 28,7%.

Позднее прибытие врача на место поисшествия - 20,4%.

Неверное решение о направление в больницу - 16,7%.

Ошибки в проведении реанимационных мероприятий - 8,3%.

Позднее решение о направление в больницу - 7,4%.

Ошибки при интубации пациента - 6,5 %.

Неадекватная диагностика или лечение - 4,6%.

Отсутствие врача на месте происшествия после вызова - 3,7%.

Ошибочное введение медикамента - 2,7%.

Транспортировка пациента с его последующим падением с носилок и смертельным исходом - 1%.

 

Таблица 2.Причины жалоб на средний медицинский персонал ( сфера неотложной медицины).

Всего зарегистрировано 23 жалобы.

Причина жалоб неясна - 39 %.

Сообщение о "неестественной или неясной причине смерти " пациента - 35%.

Жалобы родственников умерших - 17%.

Жалобы родственников умерших и одновременно ошибки в установлении причин смерти - 4%.

Жалобы на проведение осмотра умершего - 4%.

 

Таблица 3. Причины жалоб на сотрудников приемных отделений.

Всего зарегистрировано 45 жалоб.

Причина жалоб неясна - 38%.

Сообщение о "неестественной или неясной причине смерти " пациента - 40%.

Жалобы родственников умерших и одновременно ошибки в установлении причин смерти -4,4%.

 

На основании анализа полученных данных, авторы статьи считают, что наиболее частой ошибкой в деятельности врача является

неверная диагностика и последующее неадекватное лечение пациента. Причем при "неверной диагностике" в 58% случаев врач

назначил обследования в неполном объеме, в 42 % случаев не учел данные анамнеза и обследования, в 37% полученные данные были интерпретированы ошибочно, в 37% не было рекомендована консультация соответствующего специалиста. Так называемые "когнитивные" факторы в 98% были причинами для неправильных действий, ошибки в проведении мониторинга - 30%, недостаток времени и загруженность персонала послужили причиной для ошибочной диагностики в 17% случаев. В среднем, на каждый случай "ошибочной или неверной диагностики," были выявлены 2 ошибки ( цит. по Kachalla A., Gandhi T.K., Puopulo A. et al. Missed and delyaed diagnoses in the Emergency Department: A study of closed malpractice claims from 4 liability insures. Ann. Emerg. med 19: 196-205. 2007). В сфере неотложной медицины особую опасность в диагностическом плане представляют острый инфаркт миокарда, неверно оцененные боли в брюшной полости, раневая инфекция, недиагностированные переломы и менингит.

По данным американских исследователей именно эти диагнозы, примерно, в 60 % всех жалоб влекут за собой выплату компенсаций пациентам. По их же данным, самой частой причиной ошибок в диагностике и лечении в приемных отделениях является инфаркт миокарда. В приемных отделениях, по информации представленой Rusnak et al., в 4-8 % случаев инфаркт не диагностируется вообще.

 

 

 

КОММЕНТАРИИ.

1. Врачебные ошибки - "Позднее прибытие врача" . Это понять трудно, так же как и "отсутствие врача.." . Если врач прибыл поздно, то вряд ли виноват он лично. Сложные условия на дороге, поломки навигатора, параллельные вызовы, кто виноват в этих случаях ? 2. "Неверное или позднее направление..." обычно ( по неофициальной статистике) 95 - 98%% вызовов врача оканчиваются доставкой пациента в больницу. Есть варианты, когда пациент отказывается или нет оснований для поездки в больницу. Но, все равно, непонятно о чем думал врач при отказе в госпитализации или обследовании в больнице.

3. "Ошибки при транспортировке.." В данной ситуации пациент, во время движения автомобиля, упал из носилок, ударился головой и из-за внутричерепного кровоизлияния, уже в больнице, скончался. Нейрохирурги, из-за общего состояния и сопутствующей патологии, на операцию не решились. Сложно обвинять врача в отсутствии контроля, так как подготовка к транспортировке входит в обязанности среднего медперсонала.

4. Жалобы на средний медперсонал тоже весьма странны, так как в Германии определение причины смерти ( естественная или неестественная) входит в обязанности врача. Только на нескольких островах Северного моря данный факт может установить специально подготовленный фельшер. Почему средний персонал обвиняют в ошибках при сообщении факта смерти понять невозможно.

5."Жалобы на проведение осмотра.." Данный осмотр проводит только врач, видимо имеются в виду какие-то сложные моменты в общении с родственниками ( видимо "межкультурные" проблемы).

К сожалению некоторые формулировки малопонятны, мне кажется, что причина лежит в юридическом крючкотворстве. Адвокат заинтересован в конфликте ( разумеется в деньгах, а не только в конфликте) поэтому порой провоцирует жалобы, разбирательства и т.д. И еще. Пару недель назад на сайте www.subclavia.narod.ru я выложил статью об осложнениях при наркозах у детей, обратите внимание на количество смертей из-за "трудных интубаций" в стационаре ( интубирует, естественно, врач-анестезиолог) и частоту смертей на догоспитальном этапе ( в Германии около 75% врачей в неотложной медицине - анестезиологи). Еще один аргумент в пользу специализированных бригад во главе с анестезиологом-реаниматологом.

[Aleksej2]

Evaluierung von zur Traumamortalität beisteurenden Fehlen

E.M. Hartung

Notfall+Rettungsmedizin 8; 2007,s. 585-586.

 

Автор обсуждает перевод статьи опубликованной в американском хирургическом журнале. В ней анализируются причины смертности пациентов на примере клиники в городе Сиэттле ( город Seattle, клиника Harborview Medical Center in Seattle, Washington, USA). В течение года в противошоковые палаты клиники поступает более 6000 пациентов, из них около 1500 оцениваются по шкале ISS "более 15 пунктов".

Оценка смертности пациентов производилась с 01 января 1996 года по 31 декабря 2004 года. Всего поступило 44401 пациентов,

из них умерло 2594 или 5,8%. Средний возраст поступивших - 34 года, средний возраст умерших - 46 лет, 69% из них мужчины, 74% погибли после тупой травмы, 17% из-за проникающей травмы и 9% погибли из-за термической травмы или других причин. В соответствии со шкалой ISS средняя степень тяжести травмы составила у поступивших 9 пунктов, у умерших 25,5. Причины смерти - ошибки при менеджменте дыхательных путей -16%, отсроченное решение об оперативной или ангиографической диагностике при травме бр. полости или кровотечении в области таза - 16%, отстроченное оперативное вмешательство при гемотораксе - 9%, неадекватная профилактика тромбообразования и неадекватная защита слизистой желудка от эррозий -9%, неоправданно длительное хирургическое наблюдение вместо " damage control surgery" - 8%, излишне агрессивная инфузионная терапия - 5%, осложнении при назогастральном питании пациентов - 5%. При обобщении причин смерти к лечебным ошибкам ( вкл. ошибки в менеджменте дыхательных путей) отнесены 61% случаев, к неадекватной профилактике 20% случаев, к диагностическим ошибкам - 13 % случаев. В пяти процентах случаев в смерти виноват неправильно организованный транспорт пострадавших, технические проблемы ( неисправность оборудования и приборов) - повлекли за собой один процент смертей.

 

КОММЕНТАРИИ.

Как страшно жить ! Что происходит в Сиэттле ? В день в противошоковые палаты поступает поступает около 16 пациентов ( то есть один пациент за полтора часа) и, минимум, 4 в крайне тяжелом состоянии ( каждые 6 часов). Там, что маленькая война или массовые ДТП или эпидемия производственных травм ? Обратите внимание на "менеджмент дыхательных путей", насколько я знаю, в США догоспитальную омощь оказывают парамедики, а не врачи. В предыдущем переводе указывалось, что у врачей Германии ошибки в интубации, повлекшие смерть пациента, отмечены в 6,5% случаев, а здесь 16% ( если в статье подразумевается догоспитальный этап) ! Где же ларинкс-маски или ларинкс-тубусы ? Потом еще интересно - смертность от тромбоэмболии и осложнения при питании пациентов. Понятно, что это отсроченная смертность, но любопытно - 1. накладывались ли пациентам трахеостомы перед зондовым питанием и 2. как проводили профилактику тромбоэмболии. Что называется "агрессивной инфузионной терапией " ? Постараюсь найти оригинал статьи.

[Dr.Suvorowww]

Evaluierung von zur Traumamortalität beisteurenden Fehlen

E.M. Hartung

Notfall+Rettungsmedizin 8; 2007,s. 585-586.

 

... Всего поступило 44401 пациентов, из них умерло 2594 или 5,8%. ...74% погибли после тупой травмы, 17% из-за проникающей травмы и 9% погибли из-за термической травмы или других причин. ... Причины смерти - ошибки ....

Aleksej, а это дефект перевода или так в источнике: причиной смерти указаны исключительно ятрогенные факторы, а патология - лишь фон? Получается, в статье травма фактически не учитывается как причина смерти? Или ошибки в ведении найдены у всех без исключения умерших?

Или я что-то недопонял?

 

Еще раз благодарю за переводы: нам - англоязычным - немецкие журналы практически недоступны. Я даже испанские и итальянские тексты понимаю, но не немецкие

[Aleksej2]

Да, уважаемый колллега, речь идет об ятрогенных ошибках. В тексте указано, например, сколько больных погибло из-за аспирации во время назогастрального кормления, то есть не имеет значения - ЧМТ или ножевое. Пациент пережил все, дошел до этапа зондового кормления и аспирировал. Прямо об этом в тексте не сказано, но опыт учит... Поэтому я сам себе заал вопрос - были ли у пациентов трахеостомы или нет и т.д. Я попытаюсь найти полный текст статьи, может там будет более полная информация.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, недавно мир отмечал пятилетие войны в Ираке. Каждая газета или журнал откликнулись по своему. Я хотел бы привести небольшой перевод из немецкой гназеты "Бильд" . Я как ее цитировал и писал, что она относится к категории "желтоватых" газеток, в ней любят на первой странице публиковать крупные фотографии полуголых девиц с какими-то невероятными бюстами, много внимания уделяют светской хронике и т.д. Неудивительно, что и "Бильд" опубликовал статью к этому мрачноватому юбилею. Вместо рассказа о торжестве демократии и благодарности иракского народа своим освободителям, из всей палитры тем, авторы выбрали не самую красочную - репортаж из военного госпиталя американской армии. Исходите из того, что читатель газеты не врач, поэтому многие моменты описаны упрощенно.

 

 

Bild, 22.März 2008, S.17.

 

Fünf Jahre Irak-Krieg. Bild Reporter im Emergency Room von Bagdad.

"Es macht einen fertig, wenn einer unserer Jungs stirbt". Jullian Reichert, Till Budde.

 

"Каждой из нас страдает, когда наши ребята гибнут"

Эпиграф - "Только мертвые увидели конец войны" Платон

 

Ровно пять лет назад началась "Операция свобода Ираку". Американские солдаты прорвались из Кувейта до Багдада и штурмом взяли дворец

Саддама Хуссейна. Репортеры "Бильда" отправились в страну, где уже снижается уровень насилия и к людям возвращается надежда. Но в самом крупном армейском госпитале сотрудники видят те же военные будни - кровь, боль и слезы.

Возможно, что хорошее дело требует много крови, но когда вы смотрите в серое лицо убитого солдата, то исчезают все идеалы, все столь высокие цели. Нет в мире ничего такого из-за чего должен погибнуть 19 летний солдат !

В Ираке, несмотря на явный успех и снижение уровня насилия, по прежнему гибнут люди, и смерть здесь страшна так, как может быть страшной смерть на войне. Есть дни когда репортер может болтать с солдатами, курить и смеяться и есть дни как, тогда, 15 марта 2008 года.

" Поступает пулевое ранений в голову, прибудет через 5 минут" выкрикнул военный врач. Мы находимся в 86 армейском госпитале, самом крупном военном госпитале в Ираке. Вот приемное отделение, вот комната неотложной помощи. Все раненые поступают сюда, и если при поступлении у раненного солдата есть пульс, то у него есть 97 % выжить, говорят сотрудники. К нам на всей скорости подъезжают два джипа, из них выпрыгивают солдаты, они стонут, плачут, кричат, один из них роняет каску на землю. На заднем сидении на носилках лежит еще один солдат, у него вся форма залита темной кровью. "Когда его ранили ? Когда его ранили ? " повторяет вопрос врач. " Успокойтесь, парни, успокойтесь. Когда его ранили ? И, черт возьми, скажите, когда его ранили ?" Я услышал ответ - "Двадцать минут назад". Twenty ######in` minutes. Я смотрю в лицо солдата - симпатичное лицо , коричневые волосы, Но только уже холодное как лед. Пуля террориста попала ему в затылок. Уже через несколько секунд он лежит на операционном столе.

- Кровь ! - требует врач- Нам нужна кровь.

- Есть пульс ?

- Нет, не определяется.

- Реанимация дальше, без остановки !

- Кажется есть, есть пульс !

- Быстрее рентгенаппарат !

На нем разрезается форма, на лице маска с кислородом, еще какое-то время я вижу что в нем что-то живет, что-то борется. Но только жизнь его оставила. Он умер. "Его с нами больше нет" - говорит заведующий, "Спасибо за помощь, ребята."

Все, что я увидел потом, навсегда останется во мне обликом войны. Врачи снимают окровавленные перчатки, они валятся на пол. Один из них пдходит к погибшему и трогает его за плечо. Я не знаю сколько ему лет, для меня он один из безымянных погибших солдат. Только позже мне расскажут, что ему было 19, он прослужил 11 месяцев и две недели и через две недели должен был улететь домой. Должен был...

"Каждой из нас страдает, когда наши ребята гибнут"- так сказал мне доктор Тодд Бакер. " Но только я всегда знаю, что мы все сделали все возможное и делаем это каждый день. Мы не можем спасти всех. Но почти всех можем, но мы опять посылаем наших ребят в ад. Для меня моя работа остается самой лучшей в мире. " Да, это действительно так - благодаря невиданным успехам медицины почти все раненные солдаты выживают, даже при потере почти половины объема крови, даже если осколки пробили внутренние органы.

"Здесь в приемном отделении мы должны стабилизировать состояние так, чтобы солдата можно было поднять лифтом в операционную. Это длится не более чем 10 или 15 минут."- объясняте доктор Бакер.

На войне не так много героев как мы думаем. Но сотрудники "Bagdad ER" несомненно герои.

Вечер. Слышен грохот винтов вертолета, к нам летят несколько раненых. Есть и тяжелораненные после взрыва мины. На носилках рядом с солдатом лежат окровавленные сапоги. Они лежат здесь потому что ему оторвало обе ноги. Он лежит как на кресте, с широко распростертыми руками, его пальцы тянутся к небу. У второго раненого оторваны обе ступни. У третьего кровь течет из дыр в ногах. Он крепкий, здоровый парень лет 25. "Большая кровопотеря" - объясняет мне врач, у солдата ноги то ли дрожат, то ли судорожно дергаются. В это время раненый начинает плакать, плакать как ребенок, захлебываясь и постанывая. Через несколько минут все лежат на операционных столах, Да, солдаты потеряли ноги, ступни, голени, но они выживут. "Мы делаем все, что в таких условиях возможно, чтобы раненым помочь. Ведь лучше быть без ног, но все-таки увидеть свою жену и детей" - рассказывает старший фельдшер Ларри Кроцир.

Уже поздним вечером я сумел поговорить с одним из легкораненных солдат. Ему двадцать лет, родом из штата Теннесси, на груди уже одна медаль за ранение - "Пурпурное сердце". Боец выглядит потрясенным, из головы не выходит одна ситуация - "Когда нас всех выбросило взрывом, я прижал маску с кислородом к лицу нашего сержанта. Он был какой-то серый. Я уставился на его оторванные ноги и подумал, что, к счастью, я ранен не так тяжело. Но, как мне с этим жить дальше ? "

Пять лет длится война и никто не знает когда она закончится. Никто.

[Aleksej2]

Прочитал заметку о миграции врачей из Таджикистана, Украины, Молдавии ....

Через пару часов читаю последний врачебный журнал "общего" профиля, то есть обсуждаются общетеоретические проблемы организации здравоохранения, теория и практика и т.д. ОБЪЯВЛЕНИЯ - "Ищем врачей-специалистов для Нидерландов (специальности - кардиология. гастроэнтерология, педиатрия, неврология. анестезиология) ", дальше требуются врачи в Швейцарию и Великобританию (почти тот же набор специальностей), ищут анестезиолога-совместителя для работы 2 месяца в Финляндии (обещают "привлекательные" условия и оплату приезда и проживания). Есть еще статья о массовом отъезде врачей из Германии заграницу, где указано, что около 19 000 немецких врачей работают за рубежом. Самые популярные страны для трудовой миграции - США - 5 830 человек, Великобритания - 4 129 человек, Швейцария - 2 565, Австрия - 1457, Франция - 975. Почти каждый третий врач в Германии - иностранец. Количество врачей из стран восточной Европы по сравнению с 1998 годом удвоилось. В бывшей ГДР до 75% врачебного происхождения выходцы из других стран. По данным статистики ежегодный выезд врачей на работу за рубеж превышает количество приехавших в Германию врачей.

Листаем журнал дальше - попытка ответить на вопрос "Почему врачи уезжают за границу ?" Отвечает председатель профессионального союза "Marburger Bund" и по совместительству федеральной врачебной палаты г-н Рудольф Хенке (Rudolf Henke) - "Врачи, занятые в клиниках, на вопрос "Что мешает вам в ежедневной работе ?" отвечают, что, во-первых, бюрократизм и связанная с ним деформация деятельности врача, во-вторых, увеличение нагрузки ( для примера, врач в Великобритании ежегодно выписывает около 120 больных, в Швейцарии - 69, в Германии -146), в-третьих, недостаточная оплата труда."

Любопытная заметка в этом же журнале. Населению было предложено выбрать из списка пять тех специальностей, к которым опрашиваемые испытывают наибольшее доверие и уважение. В скобках указаны изменения по сравнению с 2003 годом.

Итак, врач- доверяют 78 процентов населения ( +6% ),

второе место - священник - 39% (0%),

преподаватель высшей школы - 34% (+ 4%) ,

преподаватель средней школы - 33% ( +6% ),

предприниматель - 31% ( +1 %),

адвокат - 27% (-2%),

инженер - 27% (+1 %),

дипломат - 25% ( 0%),

сотрудник аптеки - 25% ( -2%),

руководитель крупной фирмы - 17% ( -1%),

журналист - 11% ( -2%) ,

офицер - 8% ( -1%),

профсоюзный руководитель - 8% (+1 %),

политик - 6% ( -2%) ,

продавец книг - 5% ( -2%) .

Вот так - самая престижная профессия, а врачи бегут за рубеж из-за плохой оплаты и неудовлетворительных условий труда.

P.S. Меня рассмешило место журналистов и политиков, а также профсоюзных боссов. Стоит ли всерьез принимать всякие журналистские поделки и пасквили ?

[Dr.Suvorowww]

...Вот так - самая престижная профессия, а врачи бегут за рубеж из-за плохой оплаты и неудовлетворительных условий труда.

P.S. Меня рассмешило место журналистов и политиков, а также профсоюзных боссов. Стоит ли всерьез принимать всякие журналистские поделки и пасквили ?

Да... Любопытная ситуация... Везде одинаково...

[Aleksej2]

Случайно, в книжном магазине, просматривал стенд с журналами. Следующая статья привлекла мое внимание. Привожу краткий персказ статьи о солдатах-ветеранах войны в Ираке.

 

Поверженные герои. Gebrochene Helden, Loyal 05/2008 s. 38 - 40.

 

Клаус-Юрген Халлер ( Klaus-Jürgen Haller ) свободный журналист,Вашингтон

 

В марте войне в Ираке исполнилось 5 лет, но окончание ее не видно. В Ираке несли службу 1,7 миллионов солдат, причем многие из них находились здесь неоднократно. Первоначальный срок пребывания солдат был равен 15 месяцам, сейчас его пытаются снизить до одного года. Для прохождения службы были мобилизoванны 95 957 резервистов,

в том числе 74 156 человек были призваны из резерва армии и национальной гвардии. Так, например, из штата Нью-Джерси были мобилизованы 3000 человек, что для штата с населением в 9 миллионов человек представляет самый большой призыв со времен Второй мировой войны. Вскоре после пятилетнего юбилея, в Ираке войны погиб четырехтысячный солдат американской армии. Число раненных достигло почти 30 000 человек.

 

Все прошедшие годы медицинское обеспечение пострадавших находилось в центре внимания общества. При этом речь шла не только о хирургическом лечении раненных, но и длительном лечение и уходе за амбулаторными пациентами. Как описывает газета "Washington Post" в военном медицинском центре Уолтер Рид ( Walter Reed Army Medical Center)

в октябре 2005 года количество тяжелораненных возросло до 700, что потребовало их размещения не только в пяти корпусах центра, но и в соседних зданиях. Один из корпусов центра, а именно, восемнадцатый, стал печально известен из-за перебоев в снабжении водой, сыростью стен, наличием тараканов и мышей. ....

Но, кроме обычных раненных, есть еще много солдат с психическими травмами. Не всегда психические страдания легко диагностировать. О том что последствия войны не исчезают и меняют людей известно давно. Разными остаются определения таких поражений - от термина "ностальгия" (Nostalgia) времен гражданской войны в США, определения "окопный шок - Shell shock " относящегося к первой мировой войне до названия "Военный невроз - Combat fatigue " пришедшего после второй мировой войны. С середины 80ых годов стал распространенным термин "Посттравматические нарушения - Postraumatic Stress Disorder PTSD ". В Германии такое состояние называется "синдромом посттравматического нарушения выносливости" или "Posttraumatisches Belastungssyndrom PTBS " .

Распространенность подобных нарушений среди американских солдатов, служивших в Ираке, возрастает. Так, по оценке группы экспертов Пентагона, около 31 % морских пехотинцев, 38 % военнослужащих активно участвующих в боевых действиях и 49 % резервистов Национальной гвардии вынуждены бороться с психическими проблемами. По другим данным у 18 процентов солдат в Ираке и, примерно, 11 % военнослужащих в Афганистане имеются выраженные психические нарушения.

Клиническими симптомами PTBS являются приступы страха, кошмарные сновидения, депрессии, нарушения концентрации, повышенная раздражительность и агрессивность, склонность к одиночеству и самоубийству. Уже через 10 месяцев после начала войны, в январе 2004, в Центре Ветеранов насчитывалось около 3500 участников войны с психическими проблемами, причем, минимум 21 из них пытался покончить с собой. Осенью 2007 телевизионная компания CBS представила статистику самоубийств среди участников иракской войны. К этому времени, в 45 из 50 штатов, 6256 человек предпринимали попытку самоубийства. Уровень самоубийств среди военнослужащих в два раза превышает уровень среди остального населения США.

Специалисты считают, что первоочередная задача медиков состоит в том, что бы убедить солдат в необходимости лечения приобретенных отклонений, убедить их в том что PTBS нужно лечить так же как и гипертоническую болезнь и он не является признаком какой-либо слабости. Для солдат страдающих от подобных состояний уже создано около 200 консультационных центров. "Национальный центр по лечению PTBS " разъясняет родственникам сложности возвращения к нормальной жизни и профессии. Для членов семей подготовлена брошюра объемом в 11 страниц в которой рассказывается о возможных причинах данного синдрома . ......

Чувство утраты, чувство горечи и поражения остаются надолго, в некоторых случаях на несколько лет. Но, по прежнему, загадкой остается атипичность заболевания - быстрое исчезновение у одних и вялое течение у других. Часть бывших солдат вынуждена принимать антидепрессанты, часть превращается в алкоголиков. Они быстро теряют жизненные позициии, требуют постоянной помощи или превращаются в бездомных. По сведениям "New York Times" более чем 1500 ветеранов стали бездомными, среди них высокий процент женщин, которые во время службы среди мужчин подвергались сексуальным домогательствам.

Многие средства массовой информации обсуждают вопрос о высокой опасности превращения солдат в бездомных. По сведениям предоставленным "National Alliance to End Homeless" ( "Национальный альянс помощи бездомным" ) 72 000 солдат служивших в Афганистане и Ираке за оплату съемного жилья отдают около половины месячного дохода.

Уже сейчас около 11 % бездомных являются ветеранами боевых действий, в ближайшее время ожидается увеличение их количества до 26 %. По информации Администрации по делам ветеранов в 2006 году около 196 000 ветеранов всех кампаний ( включая вьетнамскую) не имели постоянного жилища.

Для оказания медицинской помощи и обслуживание инвалидов-ветеранов конгресс США выделили ( до 2017 года) от 9 до 13 миллиардов долларов.

 

P.S. Статистика смерти . Данные о погибших и раненных с начала войны в марте 2003 года. Первая цифра - количество раненых солдат, вторая - количество убитых.

2003 (март) - 2415, 486. 2004 - 8003, 849. 2005 - 5945, 846. 2006 - 6402, 822. 2007 - 6100, 901. 2008 - ( апрель) 915, 137.

[Dr.Suvorowww]

Интересно для сравнения потери СА при боях в Афганистане:

 

Этапы боевой деятельности войск и их продолжительность

Безвозвратные потери Санитарные потери

Первый (декабрь 1979 г. - февраль 1980 г.), 2 месяца

Все потери 245 1,70% 5306 1,14%

Среднемесячные 123 0,85% 2653 0,57%

 

Второй (март 1980 г. - апрель 1985 г.), 62 месяца

Все потери 9175 63,60% 226649 48,59%

Среднемесячные 148 1,02% 3656 0,78%

 

Третий (май 1985 г. - декабрь 1986 г.) 20 месяцев

Все потери 2745 19,02% 114861 24,63%

Среднемесячные 137 0,95% 5743 1,23%

 

Четвертый (январь 1987 г. - февраль 1989 г.), 26 месяцев

Все потери 2262 15,68% 119609 25,64%

Среднемесячные 87 0,60% 4600 0,99%

 

Всего за 110 месяцев

Все потери 14427 100% 466425 100%

Среднемесячные 131 0,91% 4240 0,91%

 

Источник: http://www.soldat.ru/doc/casualties/book/chapter6.html

 

Погибшие по годам:

Общие людские потери в Афганистане

(25.12.79 — 15.02.89 гг.):

 

Война в Афганистане продолжалась девять лет.

Общие потери:

1979 год - 86 человек

1980 год - 1484 человека

1981 год - 1298 человек

1982 год - 1948 человек

1983 год - 1446 человек

1984 год - 2346 человек

1985 год - 1868 человек

1986 год - 1333 человека

1987 год - 1215 человек

1988 год - 759 человек

1989 год - 53 человека

 

 

Всего погибло 14453

 

В бою: 9511

умерло от ран: 2386

умерло от болезней: 817

погибло в авариях, катастрофах, в результате происшествий, покончило жизнь самоубийством: 739

 

По званиям:

генералов, офицеров: 2129

прапорщиков: 632

сержантов и солдат: 11 549

рабочих и служащих: 139

 

Пропало без вести и попало в плен: 417

были освобождены: 119

вернулись домой: 97

живут в других странах: 22

 

Общие санитарные потери в Афганистане: 469 685

 

ранено, контужено, травмировано: 53 753

заболело: 415 392

 

Из них:

 

возвращено в строй: 455 071

уволено по состоянию здоровья: 11 654

умерло (включены в число безвозвратных потерь): 2960

 

Из 11 654 уволенных по состоянию здоровья

 

стали инвалидами: 10 751

1 группы: 672

2 группы: 4216

3 группы: 5863

 

Источник: http://afgan1979-1989.narod.ru/dead.html

[Aleksej2]

Я знаю только одно, в Финляндии врачу из России устроиться сложно. Из - за языка и бюрократизма чиновников.

 

Уважаемый коллега, я наверное не дописал, что смотрел немецкий журнал, во-вторых даже немецким врачам непросто устроится на работу в Скандинавии или Великобритании. В Германии бюрократизм, тоже, будь здоров !!! Ответ на официальное письмо в какую-нибудь руководящую структуру можно ждать месяца два, а потом , коллеги-немцы тупо смотрят в текст и говорят, что ничего не понятно, хотя написано на немецком. Бюрократы используют какой-то другой язык.

[Aleksej2]

Самообразованию нет пределов. Вот и я, после пятимесячного ожидания, получил письмо с приглашением посетить курс INTENSIVTRANSPORT. Данное слово можно перевести на русcкий язык примерно так "Транспортировка пациентов подлежащих интенсивному наблюдению и лечению". Курс предназначен для врачей, регулярно участвующих в деятельности скорой помощи и желающих повысить свой профессиональный уровень. Участие в нем абсолютно добровольное, но курс популярен, приходится долго ждать места.

Место проведения -город Ганновер, медицинский университет ( МНН ). Все преподаватели сотрудники университета и уже мне известны по некоторым курсам.

 

Итак, день первый.

Встреча, уточнение списков, все рассаживаются.

Руководитель - профессор Адамс кратко приветствует присутствующих и быстро проводит "статистический контроль". Оказывается, что из 45 участников 40 по специальности анестезиологи, 2 хирурги, 3 терапевта. Все работают по своей специальности более 5 лет, регулярно участвуют в дежурствах скорой. Почти половина - врачи-специалисты ( на немецком "фахарцт"). Профессор объясняет, что данный курс является пилотной программой, организован он в 2001 году, сейчас из-за повышенного спроса проводится уже два раза в году, а не один как было раньше. Тут же рассказывает когда будет следующий, 13 курс, куда звонить или писать для записи.

Вступление длится примерно 10-15 минут, потом сразу же читаются лекци. Первая - "Общая организания неотложной медицинскиой помощи". Выступает руководитель городской службы, демонстирует слайды, сложные иерархические схемы, кратко комментирует недостатки современной ситуации и предупреждает, что некоторые вопросы организации находятся сейчас в стадии пересмотра.

Вторую лекцию должен прочитать юрист. Перед его выступлением пр. Адамс сообщает, что господин Ф. много лет работал парамедиком, потом окончил юридический факультет и, занимаясь адвокатской практикой, одновременно читает лекции по правовым аспектам неотложной медицины в одной из школ по подготовке парамедиков.

По моему опыту выступления юристов вызывают максимальный всплеск адреналина у слушателей. И на это раз все повторилось. Для того чтобы привлечь внимание аудитории юрист провокационно спросил " А знаете ли вы, кто из врачей может сопровождать пациента нуждающегося в интенсивной наблюдении и лечении в целевую клинику ?" Помолчал полминуты, а потом сам и ответил - "Любой врач !"

помолчал еще с полминуты и добавил, " Но, если что-то произойдет....... В этом случае адвокат пострадавшей стороны положит на стол рекомендации междисциплинарного общества врачей неотложной медицины и интенсивной терапии.

Там написано черным по белому, что существует пять условий для того чтобы врач мог выполнить эту задачу." И врачи заволновались, начали активно задавать вопросы, жаловаться на подлости судьбы и т.д. Лектор все внимательно выслушал, прокомментировал и подвел итог - " Для того что бы вы все меньше волновались, вам надо, во-первых, хорошая дополнительная страховка по возмещению ущерба, а, во-вторых, надо знать свои права и обязанности". И как пример, привел недавно услышанный рассказ одного из присутствующих коллег. Он, во время дежурства, приготовил пациента для перевозки в ближайшую больницу. Пациент попросил взять с собой в машину скорой помощи еще и ноутбук. Во время поездки ноубук упал ( он лежал где-то возле пациента, и естественно, разбился на молекулы), экспертизы признала его непригодным к восстановлению и врач должен выплатить его стоимость, а также стоимость программ, дополнительно в него инсталлированных, а также стоимость каких-то личных, и разумеется уникальных, фотографий. Юрист ответил так "Компьютер не содержал никакой информации важной для диагностики или лечения пациента. Пациент был в сознании и мог бы ответить на вопросы, если бы врач нашел время и желание уточнить необходимость поездки с ноутбуком в клинику. Это не было сделано.

Более того, врач сам занес ноутбук в кабину, пока парамедики заносили носилки с пациентом. Через пять минут после прибытия в клинику, приехала на своей машине жена пациента. Почему ей не доверили такой "важный "груз ? В данном случае на 100 процентов виноват врач. Если бы пациент обратился в суд из-за того, что ему не разрешили взять с собой компьютер, то тут врач мог бы аппелировать к сложности транспортировки, сомнительной необходимости наличия компьютера и т.д. Но..... " Все посочувствовали, но подобных случаев адвокат видит ежегодно не меньше пяти-шести. При наличии дополнительных страховок финансовый удар был бы не так чувствителен.

Третья, и последняя на сегодня, лекция " Мониторинг пациента во время транспортировки". Рекомендуют уже контролировать и инвазивное давление во время поездки или перелета ! Да, придется службам неотложной медицины покупать новые приборы для инвазивного контроля. Кроме этого момента, ничего нового я не услышал.

Для анестезиолога все это привычно, понятно, хорошо известно.

Следующий день опишу завтра-послезавтра.

[Aleksej2]

День первый. Продолжение.

 

Я как-то игриво вчера написал о встрече с юристом. Мне неизвестна современная ситуация в России, не могу сравнивать и комментировать. Поэтому последующая информация может оказаться пустой, но "на чужих" ошибках учатся !

Итак, немножко подробнее.

В Германии у врача, сотрудника больницы, сопровождающего пациента при переводе в другую клиинку и у дежурного врача службы неотложной медицины, как оказалось, две разные формы юридической ответственности перед пациентом.В первом случае врач выполняет свои обязанности в рамках трудового договора, что упрощает его страховку и ответственность перенимает больница, во втором случае - все лежит на плечах врача и неотложной службы !

Далее юрист обратил внимание на то что существуют две базовые ситуации при переводе пациента -- 1. немедленная ( ургентная) и 2. отсроченная. В первом случае врач может провести только поверхностный осмотр пациента и далее организовывать транспорт. Во втором, врач обязан тщательно осмотреть пациента и уточнить проводимое лечение и техническую поддержку ( ИВЛ, диализ...) и только после этого ехать.

При этом могут возникнуть ситуации, при которых врач нетложной службы не согласен с проводимой терапией, подготовкой пациента к поездке и считает нужным расширить проводимые мероприятия. В немецкой юиспруденции до сих пор нет ответа на вопрос - должны ли сотрудники больницы выполнять его требования или нет ? Если нет, то кто должен выполнять рекомендации неотложной службы ? Получается, что сам врач ! А кто ему поможет ? Где взять необходимые материалы ? А цена времени ? В официальных документах пишут , что "..по правилам..отправляющая клиника обязана..." но тот же юрист приводил несколько примеров жалоб врачей друг на друга и суды в затруднении определить кто прав - заведующий отделением со стажем в 30 лет или врач скорой со стажем в 10 !

Далее адвокат-парамедик несколько раз подчеркнул о недопустимости МИНИМАЛЬНОЙ документации ! Должны быть записи о приема больного в стационаре ( все параметры и состояние пациента) и протокол передачи в принимающую клинику ( те же требования). В пути ведется протокол наблюдения, практически копия протокола наркоза. Я найду в интернете ссылки на эти протоколы и выложу. Может кому-то в работе понадобятся проверенные образцы.

 

 

День второй.

 

Первая лекция - требования к транспортным средствам службы переводов "интенсивных" пациентов. Рассказ о современным моделях автомобилей, вертолетов и самолетов преднаначенных для этой цели. Много технической информации.

Следующая лекция - "Транспортная травма". Вот это уже ближе к делу. Термином "транспортная травма" в данном случае называют травмы полученные пациентом во время транспортировки в больницу. Причины - несоответствующие условия транспортировки, несчастные случаи в пути, стресс, вызванный поездкой, спонтанное течение болезни. Лектор подчеркнул, что только на последний пункт врач не может повлиять, все остальное в его руках. В очередной раз всем, с легкой угрозой, сказали, что травмы у песонала не пристегнутого ремнями безопасности страховые компании оплачивают по минимальным тарифам ( если вообще оплачивают, такое тоже бывало !).

Следующий доклад - "Безопасность кровообращения". Для анестезиологов много уже известных фактов, концепции, требований - катехоламины, перфузоры, инфузионная терапия, меня несколько испугала возможность транспортировки пациента с внутриаортальным баллоном для контрпульсации или факт наличия портативной машины для искусственного кровобращения. Опыта никакого, но с другой стороны, завтра я никуда ни еду, что-то можно почитать. Тот же дкладчик продолжает лекционный день " Обезболивание, аналгоседирование во время транспортировки пациента". Тоже согу сказать, что отличие от интенсивной терапии незначительное, почти все знакомо и страха не вызывает. Все равно интересно.

Обед в течени 35 минут в институтской столовой. У нас в больнице дешевле, но то же вкусно. Нас кормили по ценам для сотрудников, по каким-то талонам. Кстати, стоимость обеда - жаренная картошка, шницель, салат, чашка кофе и стакан кока-колы - 4,50 евро.

[Aleksej2]

Продолжение.

 

После обеда началась дискуссия, В течение полутора часов приводились реальные примеры из деятельности неотложной службы, задавались вопросы, возникали легкие споры. Очень много неприятных ситуации ожидает нас !

Одна из принципиально важных тем - политравма. В принципе, каждый из нас уже имеет опыт оказания помощи, но теперь речь идет о транспортировке пациента. Лектор вернулся к предыдущим темам об обезболивании и аналгоседировании, а также контроле за состоянием кровообращения. Темы непросто близки, а переплетены в клубок. Совместными усилиями распутали его нити.

Предпоследняя лекция - к нам пришел бывший пилот немецких ВВС. Сейчас он уже не молод, а, раньше, за 30 лет службы налетал 9000 часов в разных погодных условиях. От медицины он далек, поэтому простыми словами рассказал о технике безопасности

л необходимости подчинятся пилоту, о "воздушной болезни", предупредил что самое глупое - это смотреть на людей, которые мучаются от острых приступов этой болезни. По ходу он смело покритиковал службу нетложной помощи за устаревший парк вертолетов, привел в пример Италию, где техника меняется каждые 10 лет независимо от степени износа.

Последних полтора часа мы провели возле машин для транспортровки пациетов, потом пошли в ангар, где нас ждал вертолет. Не ожидал я, что во мне проснутся какие-то полузабытые ритуалы покупки-продажи подержанных машин. Я, с видом знатока, обошел вертолет, постучал по борту согнутым пальцем, объяснил стоящей рядом женщине-врачу, что вертолет сделан из пластмассы, наступил на "салазки", на которых вертолет стоит на земле (конечно, было бы неплохо пнут колесо ногой, но нету колес !).

Потом поймал себя на мысли, что хочу поднять капот и глянуть на мотор. Славу Богу, что мотор находится над кабиной и мне никто не разрешил бы там хозяйничать. Я ограничился тем, что залез в кабину и посидел на левом сидении. Тут же был сфотографирован и почувствоал, что я уже почти летчик. Странно, взрослый мужик, седые волосы, а реакции как у дитяти ! Се ля ви ! Как тяжело жене со мной !

Завтра расскажу о последнем учебном дне.

 

Да, кстати, о перерывах. На курсах 45 врачей, постоянно присутствуют 2-3 преподавателя, а курят во время перерыва только 4-5 человек. Остальные достают мобилки и говорят, говорят, говорят.....

[Aleksej2]

День третий.

С утра поток лекций с практическими примерами - нарушения кровообращения, инсульты и инфаркты, сепсис и полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность и дыхательные режимы при транспртировке, ЧМТ, ожоги и гипотермия, наконец, "гвоздь программы" - транспортировка новорожденных и грудных детей. Марафон длился с 9 часов утра до полпятого. Все были просто выжаты. Нам два раза привозили кофе, чаи и пирожные, за это время все участники курса выпили больше 6 литров кофе и около 4 литров чая. И уже в заключение прочитали несколько лекции о документации и еще раз рассказали о проблемах связанных с примитивно- и поверхностно оформленной документацией. Так же приводились примеры из недавнего прошлого ( с показом фотографий) формулировки переводных диагнозов записанные врачами сопровождающими пациента. Где-то на сайте есть подобный раздел .

 

Для общей информации привожу краткое изложение программы курса, каждая лекция длится 45 минут.

 

День 1.16.00 -20.00

Приветствие 15 минут.

Общие вопросы организации и тактики неотложной медицины.

Общие юридические вопросы.

Общие вопросы организации помощи в федеральной земле Нижняя Саксония.

 

День 2. 09.00 - 19.15

Технические требования к транспортным средствам для транспортировки пациентов.

Требования к медицинскому оборудованию.

Контроль безопасности системы кровообращения.

Анальгезия и аналгоседирование во время транспортировки.

Клинические примеры 2 лекции.

Летная физиология, безопасность пациента и персонала при авиатранспортировке.

Сдвоенное занятие - осмотр технических средств, автомобилей, объяснения пилота и т.д.

 

День 3. 09.00-18.00

Заболевания сердечно-сосудистой системы. Примеры.

Сепсис, полиорганная недостаточность. Примеры.

Дыхательная недостаточность 1.

Дыхательная недостаточность 2 ( вкл. утоления) Примеры.

Гигиенические аспекты транспортировки пациента.

ЧМТ, внутричерепные кровотечения. Примеры.

Ожоги и гипотермия. Примеры.

Транспортировка новорожденных и грудных детей.

Контроль качества и ведение документации 1.

Контроль качества и ведение документации. Примеры.

 

Пара критических замечаний. Мне показалось, что неоправдано мало времени уделили педиатическим случаям, Мне, и другим коллегам, как удалось услышать во время перерывов, кажется, что это одна из самых сложных тем для "взрослых" анестезиологов. Так же до сих пор отстутствует единая схема подготовки пациента к транспортировке в другую больницу.Отсутствует алгоритм выбора целевой больницы( приводили примеры транспортировки на растояние в 417 км). Также непонятно, где можно научится обращению с портативной машиной "сердце-легкие", с ECMO и другими экзотическими для многих устройствами.

Преподаватели сразу сказали, что курс "пилотный , но фаза пилотирования длится почти 8 лет и не все гладко. В общем, впечатление хорошее, но перед самостоятельными дежурствами надо еще где-то потренироваться на "рабочем месте".

[Aleksej2]

Тема страхования медработников не просто интересная тема. Для тех кто уже столкнулся с адвкатами, судами, жалобами на практике многие вопросы становятся критически важными. Предложение страховать медработников может вызвать у кого-то раздражение ( еще бы за мой счет! ), а у кого-то непонимание. Я хотел бы кратко рассказать мнение врача ( и соучастника некоторых конфликтов) о страховании медработников от "причинения ущерба третьим лицам" в Германии. Для чего нужно страхование ? Для компенсаци каких-то осложнений, вызванных действиями врача. О других вариантах пока не говорим.

 

Итак, на работу пришел новый сотрудник. Он подписывает трудовой договор, в котором указывается, что работодатель несет ответственность за действия врача ( для простоты всех медработников будем называть врачами мужского пола, пусть женщины не обижаются, читая все время "он").

Примечание номер 1. Ответственность несет работодатель !

Врач платит какой-то фиксированный процент из своей зарплаты только для этих услуг. В каждой больнице, при разных тарифах процент может быть разным. Несмотры на привлекательность этого тезиса в нем скрыт подвох. Нигде не оговаривается процент ответственности врача и работодателя. По опыту нашей больницы, после судебного иска, один из коллег платил около 45 % суммы иска из своего кармана. Можно сказать, что платил только 45 %, а можно и сказать целых 45 %!

Всегда в немецкой медицинской литературе повторялся добрый совет - врачи обязаны иметь дополнительную профессиональную страховку. То есть, опять же за свой счет, врач платит взносы в страховую компанию, а в случае наступления страхового случая, компания выплачивает ущерб. Как это происходит на практике? Я задал в поисковике ГУГЛ.ДЕ тему "страхование для врачей", отбросил сайты о медицинском страховании, и нашел следующее - https://www.aerzteversicherung.de/servlet/P...6085/index.html.

Если пройти по ссылке, то увидите табличку с вариантами страховок и оплаты за услуги. Например, я выбираю вариант "Standart" 3 миллиона евро. Это значит, что максимальная сумма покрытия 3 миллиона евро при причинении ущерба людям. Страховка действует везде, кроме США и Канады ( везде, видимо, означает и кроме СНГ? С этим не все ясно). Взнос страховой фирме, который должен выплатить я, составляет 81,50 евро в год. Для сравнения - обычные мужские джинсы Lewis или Lee стоят в Германии около 80 евро, или так - бутылка водки "Парламент" 0,7 литра стоит 11 евро.

Страховка покрывает случай происходящие во время официального рабочего времени, во время дежурств, некоторые амбулаторные ситуации, осложнения во время оказания первой помощи ( тут есть примечание - "везде") и некоторые другие варианты. Самое главное - время дневной и ночной работы, а также оказание первой помощи входит в услуги. Стоит ли овчинка выделки ? За 82 евро я покупаю спокойствие, в случае конфликта работодатель сам договаивается со страховой фирмой и компенсируют ущерб.

Примечание номер 2. Есть альтернативные варианты, недорого, рационально, но как всегда за мой счет.

 

Теперь пара практических ситуации. Действия происходили в нашей больнице, я был свидетелем, а порой и участником, поэтому знаю информацию достаточно точно.

Сайт, мне кажется посещают и анестезиологи, поэтому им будет особенно интересно.

Один из наших коллег пришел на работу в весьма дурном расположении духа. Он витиевато возмущался, ругал коллег стоматологов и лентяев-анестезиологов. Нами, лентяями, он был недоволен, так как было неясно - кто, как и в каком объеме рассказал о потенциальных осложнениях после проведения ингаляционного наркоза с ларинкс маской. Стоматологи вызвали у него злобу из-за письма, вернее счета на несколько тысяч евро за протезирование верхней челюсти. После того как он успокоился, выяснилось, что пару недель назад он провел наркоз у одной амбулаторной пациентки и при введении ларинкс маски повредил передний зуб ( не сломал полностью, а как-то его надломал). Пациентка никому ничего не сказала,а пошла сразу к зубному врачу. Тот объяснил, что надо протезировать всю верхнюю челюсть, стесняться в расходах не надо, так как за все платит анестезиолог. Счет он прислал в отделение на имя шефа, а тот передал непосредственному исполнителю. В данной ситуации

решающее значение имел протокол премедикации, а именно, что объяснил врач-анестезиолог и что подписала пациентка. Подняли историю болезни - там синим по желтому написаны потенциальные осложнения после проведения интубации или введения ларинс маски " Головная боль, тошнота, рвота, боль в горле, охриплость голоса, повреждние зубов, языка, губ, аллегические реакции, шок, аспирация, повреждения вызванные положением пациентки на столе во время операции". Кроме этого, анестезиолог-премедикатор указал, что у женщины передние зубы в плохом состоянии и требуют лечения. Может на русском звучит несколько коряво, но на немецком всю как-то пишется и понимается легче. Внизу стоит подпись пациентки, а вверху, перед вопросами по поводу здоровья и анамнеза больной, крупными буквами напечатано, что протокол должен быть заполнен собственноручно ДО БЕСЕДЫ с анестезиологом ! В протоколе напечатаны все возможные осложнения, в том числе и вышеупомянутые ( в рукописном варианте). Фотокопию протокола премедикации отправили пациентке и коллеге-стоматологу. Женщина обратилась к адвокату для взыскания денег через суд. Он созвонился с шефом, прочитал все документы из истории болезни и..... И категорически отстоветовал пациентке начинать процесс из-за его неперспективности. При наличии протокола с подписью и указанными осложнениями суд не потребует компенсаци с врача-анестезиолога. Таком опыт немецких судов и практики адвокатов. Он просто сэкономил деньги пацентки.

Примечание номер 3. Правильное оформление обязательной документации сохранит нервы и деньги. Ваше спасение на кончике пера.

А ведь все могло бы быть иначе. Стоматологические услуги стоят в Германии недешево. Плюс суд, потерянное время и т.д. В Германии на каждую процедуру, на каждую операции, врачебную акцию есть протокол собеседования с больным. Там простым языком написаны все возможные осложнения. Если пациент подписывает, то это означает, что он все понял, предупрежден о последствиях и согласен. Суд и адвокаты оценивают жалобы уже по другому.

 

Теперь кратко о гарантиях работодателя. Каждая больница имет договор о сотрудничестве с юристом. Юрист, как правило, работает не один, а в частной фирме, где собраны 2- 4 человека с разными юридическими специализациями. Например, трудовое право, например, права пациента и врача, семейное право и т.д. В случае конфликта эта юридическая группа отстаивает интересы ответчика. Оплачивает услуги работодатель ( о возможных вариантах не говорю, так как не все источники информации достоверны, много слухов).

Еще одна ситуации из наших стен.

Опять анестезиологи и адвокаты. Однажды один из наших врачей осматривал пациентку перед плановой гинекологической операцией. Женщна ультимативно требовала проведение региональной анестезии, а именно перидуральной анестезии. Врач не рекомендовал такой вид обезболивания, но пациентка настаивала. К слову, в Германии, мнение пациента в данных случаях имеет почти всегда приоритет ! Врач осмотрел пациентку, оформил протокол премедикации в котором указал возможные осложнения " Головная боль, боль в спине, воспаление в месте пункции, кровотечение, поперечный парез из-за травмы спинного мозга. Нельзя искючить проведение интубационного наркоза". Была указана дата, время, женщина подписала документ. На другой день, уже другой врач, в предоперационной, попытался ввести катетер. Он пунктировал перидуральное пространство в положении лежа, но не сумел его найти из-за выраженного ожирения в поясничной области. Затем, в положени сидя, он дважды пунктировал на двух разных уровнях L2-L3 и L3-L4. При последней попытке перидуральное пространство было идентифицировано ( метод "потери сопротивления" со шприцом), в него введен катетер на 1-1,5 см и в это время женщина отметила боль в спине с иррадиацией в стопу. Катетер с иглой удален, вызван заведующий. Он, как специально, находился в соседнем зале и после осмотра и опроса больной рекомендовал интубационный наркоз. В послеоперационном периоде пациентка жаловалась на боль в голени и стопе, отстутствие активных движений в стопе. Под контролем заведующего проведена терапия, по нашей рекомендации КТ. При выписке пациентка отмечала улушение, но объем активных движений в стопе был снижен. Через неделю пришло письмо от адвоката. Наш, больничный, адвокат принял эстафетную палочку. Через два с половиной года состоялся суд.

По рассказу моего коллеги, адвокат истца предъявлял следующие претензии к

- ответчику номер 1 ( врач-премедикатор) неполное объяснение возможных последствий пункции и преимуществ интубационного наркоза.

- неполный контакт с завотделением. Последний не был информирован о желании пациентки.

- ответчику номер 2 или к анестезиологу в зале. Он был обвинен в низкой профессиональной квалификации. Аргументы в пользу этого тезиса - малый срок работы, неумение пунктировать перидуральное пространство, неумение распознать сложную ситуацию при пункции.

-ответчику номер три или заведующему. Он виноват в плохой организации работы врачей-анестезиологов, а именно - неквалифицированный персонал выполняет сложные манипуляции, он же не проконтролировал работу подчиненного, он же не прервал его неумелые действия.

- ответчику номер 4 или оперировавшему гинекологу. Смысл претензий к нему был непонятен, просто, за компанию.

 

Решение суда.

Пациентка самостоятельно прочитала протокол премедикации и заполнила его. Врач-премедикатор ответил на все вопросы и, более того, не рекомендовал данный вид обезболивания. Он же предусмотрел альтернативный наркоз. В протоколе напечатаны возможные осложнения, в том числе "..нельзя исключить повреждения нервов или их корешков, с развитием осложнений, вплоть до поперечного пареза нижних конечностей...".

Пациентка, дипломированная специалистка по уходу за больными, изучала уход за пациентами после инсульта, с парезами. То есть имеет достаточное представление о проблеме. С момента премедикации до операции прошло около 20 часов и она не обратилась с вопросами к персоналу.

Претензии к премедикатору снимаются в связи с необоснованностью.

Пункт 2. Действия врача- анестезиолога ( в зале) оценивал независимый эксперт из крупной клинической больницы. Он не нашел в действиях врача профессиональной ошибки и случившееся относит к категории "стечения обстоятельств". Им же представлена статистика подобных осложнений, объяснения почему менялось положение пациентки на столе. Кроме того представлены заключения КТ и МРТ - повреждений корешков нет. Заключение невропатологов в динамике - отмечено улучшение.

Пункт 3. Заведующий распределяет врачей по залам, исходя из степени сложности анестезии и врачебной квалификации. По мнению заведующего ( ссылка на разные письменные источники как характеристики врача) квалификация соответствует поставленной задаче. О трудной пункции он был проинформирован только после жалоб пациентки и сразу же рекомендовал интубационный наркоз.

Претензии к нему и анестезиологу в зале снимаются.

Пункт 4. Врач-гинеколог никакого оношения к событиям в предоперационной комнате не имеет. Претензии снимаются.

Иск отклонить. В постановлении суда упоминаются многочисленные процессы по подобным поводам с аналогичными выводами.

 

У нашего, больничного, адвоката есть специализация - право пациента и врача !

Примечание номер четыре. Правильная страховка у правильных адвокатов или не каждый может помочь, даже за ваши деньги !

 

Страховка не роскошь, а способ самозащиты ! Я вас убедил ?

[Trepalcin]

Один из многих способов отъёма денег у населения(это будет у нас основной целью).Мы и от страховой медицины уже не в восторге,и ещё нас разденут...А Вы поспрашивайте,не было ли других случаев,не столь хорошо закончившихся для медиков...

[Aleksej2]

Один из многих способов отъёма денег у населения(это будет у нас основной целью).Мы и от страховой медицины уже не в восторге,и ещё нас разденут...А Вы поспрашивайте,не было ли других случаев,не столь хорошо закончившихся для медиков...

Были и не один раз. пример из журнала для врачей частной практики - несколько попыток наложить периферический катетер в области кубитальной вены. Повреждение периферический нерв, пациент не может писАть, нарушение функции кисти. Врач заплатил штраф. Справедливо ? Вопос в том, платит ли врач 100% штрафа или часть. Помогает ли ему юрист или он сам должен читать тома законов ? А отъем честно заработанных денег у незащищенных слоев населения ( врачи, учителя, инженеры...) это основная задача "государства" и слуг народа. Увы, это происходит везде.