Emergency (переводы из иноязычных журналов)

[Aleksej2]

First responder : Возможности и границы в оказании помощи при травмах .

 

Перевод из журнала „Rettungsdienst“ N 7, 2006, s.14 -18.

 

 

Автор – Йорг Оберкинкхауз , преподаватель центра подготовки парамедиков, г. Биркенау.

 

Система First responder ( «первый реагирующий, первый отвечающий» , далее в тексте -ФП) представлена на територрии ФРГ достаточно разнообразно. Первоначально система подготовки ФП предусматривала подготовку помощников при ранней дефибриляции.

Успехи в использовании автоматического дефибрилятора и проводимый в ФРГ проект «Борьба против внезапной кардиальной смерти « расширили сферу применения ФП.

 

Служба ФП была передана немецкой службе спасения от службы немецкого красного креста как система «Помощник на месте происшествия» . В подготовке ФП нет единых планов и требований. Так ,например, в федеральной земле Хессен подготовка занимает минимум 24 учебных часа , в земле Бавария – предусмотрены 72 учебных часа и дополнительные учебные модули.

 

Возможности и границы оказания помощи при травмах со стороны ФП, определяются его техническими возможностями и уровнем подготовки. Для оказания помощи в сфере «внутренних болезний» ФП оснащен аппаратом для автоматической дефибриляции, прибором для измерения АД и уровня сахара крови , а также устройством для подачи пострадавшему кислорода. Интересно, что при этом пульсоксиметр является оснащением из «расширенного « списка. При обеспечении безопасности дыхательных путей, как альтернатива, предусмотрен ларинкс-тубус ( комбитьюб). Для оказания помощи при травмах в набор ФП включен материал для наложения повязок и иммобилизации шейного отдела позвоночника и конечностей. Кроме того, предусмотрены носилки . В функции ФП не входит оказание профессиональной помощи на месте происшествия, сфера его действий ограничена первичной помощью пострадавшему или больному.

 

Служба подготовки парамедиков совместно со службой спасения земли Хессен провела 80-часовый курс по подготовки сотрудников службы спасения . Первичным требованием для участия в обучении был законченный курс по оказанию первой помощи. Необходимость такой подготовки вызвана наличием многочисленных автодорог разной степени загруженности, обширными лесными массивами с участками для скалолазания, велотрассами, местами для занятий конным спортом. Цель такой комбинированной концепции , состоящей из обучения и технического оснащения службы спасения , является создание возможностей для оказания помощи, проведения спасательных мероприятий и транспортировки не только при участии ФП.

Так , предусматривается следующие задачи для службы спасения

-самостоятельная помощь пострадавшему до приезда парамедиков или врача СП,

-поддержка парамедиков и врачей СП при совместной работе,

-самостоятельная помощь при массовой травме.

Для того чтобы гарантировать такой объем помощи, сотрудники службы спасения должны уметь работать с медицинским оборудованием .

 

Планы обучения ФП.

 

Тема «Травмы» ( длительность 80 часов) - раны и помощи при ранениях, - инородные тела в ране, - травматические ампутации, - первичный осмотр пострадавшего, - ЧМТ, - переломы костей конечностей и ранение суставов, - ранения позвоночника, - переломы костей таза, - иммобилизация при переломах костей конечностей, - материалы используемые для иммобилизации ( вакуум-матрацы, вакуумные подушки, ...), - применение носилок, - иммобилизация шейного отдела позвоночника, - политравма, - сдавление пострадавшего .

 

Практическая часть .

 

Помощь пострадавшему при травме

базовые мероприятия – оценка состояния сознания, дыхания, кровообращения, измерение пулься, давления, капиллярного кровообращения, пульоксиметрия, - базовые мероприятия – безопасное положение больного, - освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения, - иммобилизация шейного отдела позвоночника , - подача кислорода ( 2- 4 л/мин), -

 

расширенные мероприятия – обследование пострадавшего « с головы до пят», - иммобилизация поврежденных конечностей, - стерильные повязки, -при возможности укладка на транспортные носилки, -согревание пострадавшего, -непрерывный мониторинг, - подготовка набора для инфузии,

дополнительные мероприятия – психическая помощь пострадавшему и родственникам, _ заключительные мероприятия – передача пострадавшего сотрудникам СП , - оформление документации.

 

В отдельные темы выделены термические травмы. Во время занятий обязательно рассматриваются и обсуждаются практические ситуации , курсанты учатся накладывать повязки, обеспечивать подачу кислорода, контролировать физиологические параметры, оказывать психологическую помощь пострадавшему.

 

Для стандартного оказания помощи при выезде из-за «Травмы» со стороны сотрудников службы спасения или ФП предусмотрены следующие мероприятия - выезд минимум 2, максимум 3 человек, при этом один является руководителем, - обезопасить место происшествия, - иметь готовым огнетушитель, - соблюдать правила собственной безопасности, -по возможности прекратить или уменьшить опасность ( например, возможность падения чего-либо после приезда ФП ), -определить количество пострадавших, - собрать анамнез, - проанализировать происходящие события, - определить требуются ли дополнительные медицинские силы и средства, -требуется ли дополнительная техническая помощь, - требуется ли прибытие полиции на место происшествия, -определить легко ли найти место происшествия, чем облегчить его поиск.

В регионе Биркенау среднее время прибытия ФП или службы спасения определено не более 5 минут.

 

 

ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА.

 

Уважаемые коллеги, часть статьи я сознательно не переводил ( примеры работы ФП и службы спасения). За счет сэкономленного времени я планирую перевести 2-4 статьи об оказании помощи при ДТП , думаю, что это будет более поучительно или интересно.

Не удивляйтесь фразам типа « в федеральной земле Хессен,.. в федеральной земле Бавария...» . Особенностью государственного устройства ФРГ является достаточная автономность земель во многих вопросах. Поэтому и планы обучения ФП могут отличаться в разных землях. В данной статье внимание еще направляется на объединение подготовки спасателей и ФП. К сожалению, не могу найти статью в которой говорится о транспортных средствах ФП. Но если вдуматься, то идея ФП весьма интересная. Первичная мысль о помощи при ранней дефибриляции преобразована в массовую подготовку ФП. От идеи ранней дефибриляции осталось понимание ее ценности, созданные аппараты для автоматического анализа ЭКГ и самостоятельной дефибриляции пациента. Многие такие аппараты размещены ( или будут размещаться ) на вокзалах, стадионах, местах массового нахождения людей. Для этого есть даже специальный знак. Подобный знак и прибор видел пару месяцев назад в амстердамском музее. Но, как всегда забыл фотоаппарат.

 

С уважением Алексей

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, на страницах сайта достаточно много сказано о ларинкс масках, трудных интубациях и т.д. Предлагаю вашему вниманию перевод программы конференции по неотложной медицине. Конференция состоялась в Австрии в июне 2006 года. Обычно на таких конференциях рассматриваются теоретические и практические вопросы ( так называемые «workshops» ). Часть последних переведена для ознакомления. По моему мнению второй семинар о формах дыхания предлагает неоправдано много информации. Учитывая организацию СП в Германии и в Австрии, просто нет смысла использовать некоторые формы. Недостатком третьего , самого интересного семинарa, являеьтся несомненно его краткость. Я участвовал в аналогичном семинаре в Ганновере. Он длился 8 часов, стоил 100 евро ( с отличным питанием) и времени для бронхоскопическх упражнений было почти по 2-3 часа на каждого участника ! Ну и цена семинаров несколько завышена. Но, тем не менее, интересно узнать как готовят коллег в других странах. К слову скажу, что в нашей больнице, из-за серьезных разногласий с администрацией, ночные дежурства на СП взяли терапевты и хирурги соседних больниц. Они все ( может не все, но при помощи парамедиков) используют интубации и дыхательные режимы BIPAP и IPPV. То есть семинары свое дело делают.

 

 

Практический семинар для врачей, работающих в области неотложной медицины.

Тема – Трудные интубации.

 

Пятница, 23.06.2006 Семинар посвящен трудным ситуациям при интубации и методам их своевременного распознавания . После краткого теоретического введения, участники делятся на небольшие группы для практическиого применения различных алгоритмов при разнообразных техниках интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей при помощи интубационных ларинкс-масок, , наборов для кониотомии и т.д. Овладение техникой проходимости дыхательных путей при «трудных интубациях» может быть более реалистичным при использовании специального манекена «Sim -man“. Длительность занятий 2 часа 45 минут. Цена 60 евро.

 

 

Практический семинар для врачей, работающих в области неотложной медицины.

 

Тема – инвазивное и неинвазивное дыхание .

Целью данного семинара является ознакомление врачей СП с базовыми требованиями интенсивной медицины к современным дыхательным формам – IPPV, SIPPV, SIMV, CPAP с ASB, BIPAP . После краткого теоретического введения и объяснения физиологических , патофизиологических и технических основ , а также достоинств и недостатков различных техник, все участники на практических примерах определят показания к применению различных дыхательных форм при неотложных ситуациях. Длительность 2часа 30 имнут, цена – 60 евро.

 

 

 

Практический семинар для врачей, работающих в области неотложной медицины.

Тема – фиброоптическая интубация при неотложных ситуациях.

 

С появлением переносных бронхоскопов , в которых источником питания является аккумулятор или батарейка, в расположение врачей , работающих в сфере неотложной медицины, появился надежный метод для обеспечения безопасности дыхательных путей на ДГЭ и в противошоковой палате. Во время этого семинара будут объяснены базовые требования предъявляемые в неотложных ситуациях к технике фиброоптической интубации. Наряду с уже изложенными сведениями и полученными практическими знаниями , предстоит приобрести навыки в использовании алгоритмов при интубациях при помощи бронхоскопа. Количество участников строго ограничено, для того чтобы всем членам учебных групп было достаточно времени для отработки практических навыков на манекенах. Длительность 2 часа 45 минут, цена 60 евро.

[Aleksej2]

Ранения лица.

 

Докладчик – Кр. Руда челюстно-лицевой хирург, г. Фюрстенфельд

 

 

Из-за многих причин массивные травмы в области лица представляют трудности для сотрудников СП.

В подобных случаях может потребоваться оказание помощи уже на месте происшествия. При этом надо принять во внимание, что после ранений в области лица изменяются анатомические отношения, что в свою очередь приводит к к жизнеугрожающим ситуациям .

 

Все ранения в области лица можно условно разделить на 4 группы

– непосредственно травмы ,

- кровотечения различного генеза,

- воспалительные изменения,

- стоматологические травмы и заболевания.

 

 

Травмы лица.

 

Только в редких случаях встречаются изолированные ранения или травмы лица. Первые места по частоте занимают производственные травмы и ДТП . Первичные проблемы – массивные кровотечения, и в последствии аспирация, уже являются опасностью для жизни пострадавшего. При массивных кровотечениях ситуацию усугубляет быстро наступающая гиповолемия .

 

Лечение . Исходя их вышесказанного, первичной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей, если интубация затруднена, то методом выбора является кониотомия. В неотложной ситуации трахеотомия не показана. Надежный венозный доступ является частью базового лечения больного. Непросто остановить кровотечение, так как обычные давящие повязки часто не оказыывают должного эффекта. Альтернативой является модифицированная тампонада по Белоку при помощи катетера Фаллея.

 

Кровотечения другого происхождения.

Самая частая причина для кровотечений – опухоли . Кровотечения из прикушенного языка, например после эпилептических приступов, производят шокирующее впечатление на зрителей или лиц оказывающих первую помощь.По данным автора, ранения а.lingualis встречаются чрезвычайно редко.

 

Воспалительные изменения, например, абсцессы верхней челюсти или флегмоны орбиты, как источники эмболии не представляют серьезной опасноти. При повреждениях орбиты самой главной проблемой является травма глазного яблока. Иногда к сдавлению дыхательных путей приводит абсцесс в области нижней челюсти, по данным автора в последнее время значительно возросло количество абсцессов дна рта и языка. Главной причиной этому является пирсинг языка . Смертность при флегмонах мягких тканей в области рта достигает 80 – 90 %. Часто первыми признаками таких флегмон является отек и увеличение в размерах дна рта и связанные с этим затруднения глотания. Пациенты жалуются на изменения голоса и отдышку . Оказание помощи при таких ситуациях состоит в немедленной транспортировке в специализированное отделение при непрерывной подаче кислорода. В отличии от других воспалительных процессов при флегмонах дна рта значительно затруднена не только интубация, но и кониотомия. Вследствии этого , при введении в наркоз и сниженном мышечном тонусе проходимость дыхательных путей нарушается, для интубации или кониотомии требуется больше времени .Все эти сложности приводят к смерти больного.

 

Стоматологические травмы.

 

Часто у пациентов имеются зубные протезы при удалении которых необходимо обратить внимание на металлические зажимы-фиксаторы .Кроме того , возможны сложные ситуации у пациентов с ортопедическими аппаратами или после проволочной фиксации верхней и нижней челюсти. В связи с невозможностью интубации проволоку приходится удалять. Переломы и экстракции зубов не представляют опасности для жизни, но сопровождаются сильной болью и требуют дорогостоящего лечения. У таких больных должны удаляться все фрагменты и отломки зубов, рекомендуется отломки зубов помещать в физиологический раствор для возможности дальнейшего применения при лечении пациента.

 

 

 

Клинический случай.

Докладчик – А. Койш-Прайнингер , Университетская клиника г. Грац, отделение анестезиологии и интесивной медицины.

 

 

Пятого апреля 2001 года в 21 час 02 минут поступил вызов в один из районов города Грац. Повод для вызова – «отдышка» . Чеерез несколько минут парамедики были на месте происшествия.

В жилой комнате ,сидя в кресле, находится примерно 60-летний мужчина . выражена отдышка, цвет кожи серый, акроцианоз. Кожа покрыта потом. На расстоянии слышна хрипы при выдохе. Пациент доступен словесному контакту. Первичный диагноз – «дыхательная недостаточность « .

 

Пока один из парамедиков проводил диагностические мероприятия – измерение ЭКГ,

АД и т.д. второй собрал анамнез и установил, что 2 года назад пациент был прооперировал из-за заболевания нижней челюсти. С тех пор затрудненно глотание, но в «целом « состояние было нормальным. Кормление пациента в течение 2 лет проводилось по специальному желудочно-тонкокишечному зонду, фиксированному к передней брюшной стенке. В день вызова пациент самостоятельно гулял в саду.

Несколько последних дней у пациента было заболевание дыхательных путей, в связи с чем должен был принимать антибиотики. За полчаса до зврнка в СП.внезапно появилась отдышка. В момент осмотра пациент отрицает боль .

Наложен периферический катетер, подача кислорода при помощи маски.

При аускультации – выраженные симметричные экспираторные шумы над всей поверхностью легких, в полости рта значительное количество вязкой слюны. Тоны сердца прослушать трудно из-за массивного стридора , ЧСС – около 100/мин. АД – 130/80 мм рт.ст., Сатурация – 78 %, ЭКГ – синусовая тахикардия, частота околоо 100 / мин.

Внутривенно введено 2 ампулы теофиллина ( в одной ампуле 5 мл или 200 мг действующего вещества), медленно внутривенно введено 1 ампула бриканила, через

маску и небулайзер пациенту ингалируется раствор адреналина. После проведенной терапии состояние улучшилось. Примерно в 21 час 30 минут ситуация резко ухудшилась , в связи с чем вызван врач СП. При попытки отсосать слюну изо рта наступило апноэ, в связи с перенесенной операцией интубация невозможна. У пациента имеется борода, открытие рта около 2 см, реклинация головы затруднена из-за ограничений подвижности в шейном отделе позвоночника. После брадикардии у пациента наступила остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия с дыханием при помощи маски и мешка Амбу. При приезде врача реанимационные мероприятия в разгаре, предпринята попытка интубировать - безуспешно . Принято решение провести кониотомию. При помощи набора „Quick Trach“ произведена успешная кониотомия, после чего еще 60 минут продолжались реанимационные мероприятия. В 22 часа 45 минут, в связи с отсутствием эффекта, реанимационные мероприятия завершены.

 

Патологоанатомическое заключение.

 

После смерти пациента родственники обвинили врача и парамедиков в неэффективном лечении больного. Вскрытие производилось в отделении судебной медицины Университета Карл-Франца в г. Грац .

Диагноз – остеосаркома нижней челюсти, причина смерти - массивный инфаркт передней стенки.

 

 

 

Примечания переводчика.

 

Случайно наткнулся на сайт австрийских врачей СП, там же нашел много интересных клинических примеров. Клинический разбор построен по такой схеме – краткая лекция с последующим описанием реальной ситуации. Постепенно переведу самые интересные случаи.

 

 

 

 

Перевод из журнала „Rettungsdienst“ май 2006 стр.46.

 

 

Редкий случай – артериальное кровотечение из опухоли в области верхних дыхательных путей.

 

Автор – Алин Шаумберг, врач отделения анестезиологии, интенсивной медицины, терапии боли и неотложной медицины, Университетская клиника Гиессен, город Гиессен.

 

 

 

 

Вызов поступил от врачебной бригады, находящейся в квартире у пациента. К моменту прибытия второго врача обнаружено следующее – пациент лежит на окровавленном полу в ванной комнате, рост около 175 см, явная кахексия, состояние сознания – сопор. Рядом виден горшок для комнатного растения, наполовину заполненный кровью. Возле пациента , на коленях, находятся врач СП и парамедики. На мониторе видна ЭКГ и показания пульсоксиметра. ЧСС 85 в минуту, АД около 90 мм.рт.ст. На левой кисти наложена пластиковая периферическая канюля 18 G. Врач, первым прибывший на место происшествия, безуспешно пытается заинтубировать больного. Быстрая передача информации о пациенте, после чего внутривенно для седации введено 20 мг этомидата, остасывание крови и слюны, интубация. Перед интубацией произведена попытка создать максимально удобные условия – подушка под голову для создания « улучшенного положения Джексона». В тубус введен проволочный проводник, активная преоксигенация больного, профилактически приготовлен еще один тубус , но меньшего диаметра. После удаления около 100 мл крови и непрерывном отсасывании в дальнейшем, пациент был заинтубировани тубусом номер 8. Аускультация легких, фиксация тубуса, отсасывание из трахеи крови и слюны. После этого полость рта и ротоглотки затампонирована бинтом, пропитанном раствором супраренина ( 1:10 000).

Углубление наркоза –фентанил 0,1 мг, 15 мг дормикум, 6 мг норкурона. Стабилизация гемодинамики путем инфузии HAES 10 % и кристаллоидов. Подъем давления до 100 мм.рт.ст., капнометрия , транспортировка в клинику.

 

Анамнез. Родственики сообщили следующее – у пациента имеется опухоль ротоглотки, недавно проведена лучевая и химиотерапия. Сейчас пациент находится под амбулаторным наблюдением клиники ЛОР заболеваний. Примерно полчаса назад у пациента началось кровохарканье. Еще два года назад пациент курил до 2 пачек сигарет в день и регулярно употреблял спиртное. Кроме упомянутых событий, у пациента диагностирована арт. гипертония.

 

Клиническое течение.

Транспортировка в больницу без происшествий, после предварительной информации ( связь по радиотелефону) в противошоковой палате больного ждал анестезиолог и ЛОР врач. После поступления и обследования предпринята попытка панендоскопии и коагуляции сосуда. Источник кровотечения – артериальный сосуд в области средней трети щитовидного хряща. В связи с трудностями при коагуляции сосуда была перевязана правая сонная артерия и наложена трахеостома. Послеоперационное течение в отделении интенсивной терапии – содержание гемоглобина при поступлении 6,4 г/дкл, в связи с чем потребовалась гемотрансфузия. Через неделю пациента перевели в обычние отделение. В послеоперационном периоде имелась дисфагия и нарушения глотания, при этом произошла аспирация .

 

В феврале 2006 года пациент осмотрен в ЛОР отделении, при явном ухудшении общего состояния ( исхудание) субъективно чувствует себя неплохо. К гибкой трахеальной канюле пациент адаптирован.

 

 

Обсуждение.

 

Врач СП предпринял попытку интубации без седирования и релаксации, при спонтанном дыхании.

По его мнению, в данной ситуации, это было правильно, так как планировалась «трудная интубация»и в случае неудачи пациент мог бы дыщать самостоятельно.

Так же обсуждался вопрос – есть ли место для альтернативного поддержания дыхания ?

При такой локализации сосуд находится как раз между верхней и нижней надувной манжеткой комбитьюба . Ларинкс маска могла не сдавить кровоточащий сосуд и , следовательно, пациент мог аспирировать кровь. По мнению автора, в данной ситуации, оба альтернативных решения не рекомендуются, более того противо- показаны. В случае неудачной или невозможной интубации рекомендуется кониотомия.

 

Выводы.

 

 

Даже для опытных врачей СП кровотечения из дыхательных путей представляют определенные сложности. Не всегда альтернативные решения для поддержания дыхания могут помочь, в таких случаях как стандарт рекомендуется фиброоптическая интубация.

 

 

Примечания переводчика.

 

По поводку фиброоптической интубации – в Германии, Австрии, Швейцарии вопрос о наличии бронхоскопа в машине СП обсуждается достаточно давно и , похоже, скоро станет реальностью. Так же как и наличие портативного аппарата для УЗИ . Кстати, я приводил пример курсов по фибробронхиальной интубации. Такие курсы проводятся регулярно на всей территории «немецкогоговорящих стран», не сомневаюсь, что и в других странах тоже. Я посещал два раза такое обучение, занятия длятся по 8 часов. На манекенах я, наверное, по 30 раз интубировал через нос, через рот, через ларинкс маску. Любой анестезиолог обязан интубировать при помощи бронхоскопа. В плане последипломного обучения врача-анестезиста планируется минимум 25 интубации при помощи броноскопа в течение 5 лет.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, предлагаю первую часть перевода весьма поучительной статьи об организации помощи при ДТП. Комментарии и объяснения после второй части перевода.

 

 

 

 

 

ДТП с пассажирским автобусом в городе Трахуттен.

 

 

Докладчик – Ст. Врач Майнхард Риеф, интитут анестезиологии, больница района Дойчландсберг.

 

 

В воскресение 24 января 1999 года, во второй половине дня, , на дороге 619 в регионе Дойчландсберг, произошла самая крупная автодорожная катастрофа Австрии.

Молодежная туристическая группа из Венгрии возвращалась из горнолыжного курорта. При движении со скоростью около 100 км/час водитель потерял контроль над автобусом , для попытки снизить скорость он попытался въехать по поднимающейся вверх дороге, но этот маневр не удался и автобус перевернулся. Позже причиной аварии будет назван дефект тормозной системы в сочетании с ошибкой водителя.

В данном докладе представлены произошедшие события с точки зрения разных участников и организаций.

 

Часть первая.

Мнение ответственного врача Скорой Помощи.

 

1. Оповещение

Врачебная бригада СП в это время возвращалась после вызова из населенного пункта Св. Флориан, когда в 16 часов 48 минут центральная подстанция сообщила о серьезном происшествии с автобусом. В связи с этим автомобиль немедленно направился к месту аварии, отдаленному от пункта нахождения на 15 км. В связи с густым туманом и облачностью вызов вертолета был технически невозможен. После прибытия на место аварии врач СП смог информировтаь центр. подстанцию о реальных масштабах произошедшего.

 

2. Ситуация на месте происшествия

На месте происшествия был густой туман, облачность , температура воздуха достигала минус 5 градусов. Уже до приезда врача несколько групп горноспасателей и парамедиков находились на месте. Автобус съехал с дороги, и лежал на крыше во дворе семьи Вальнер . Крыша автобуса была так сильно деформирована, что высота внутреннего помещения достигала примерно 1 метра. Часть пострадавших была извле-чена из салона и размещена в помещении жилого дома. Для этого были предоставлены 2 комнаты на первом этаже, подвал и гараж. Уже к моменту приезда врача все указанные помещения были заняты ранеными. Первый прибывший врач СП, доктор Фильвизер установил контакт со старшим врачом и начал сортировку пострадавших.

 

3. Первые мероприятия.

В это время на месте уже находился врач Старк ( врач СП из города Брук), с его помощью начата сортировка и оказание помощи пострадавшим с ранениями, угрожающими жизни. Остальные тяжелораненные, жизни которых опасность не угрожала, были под контролем парамедиков . Им пришлось ждать до тех пор, пока не освободились врачи СП. Вскоре прибыл еще один врач из соседнего города Дойчландберг и, таким образом, на месте происшествия работали уже 3 врача. Спустя некоторое время приехала группа врачей СП в составе 7 человек и еще 11 врачей общей практики из соседних городов. Таким образом, для помощи тяжелораненым пассажирам на месте происшествия находилось достаточно врачей. Первой проблемой была оценка профессиональных возможностей каждого из участников сортировки и лечения. Не каждый врач общей практики мог помочь при оказании помощи тяжелораненным, в связи с чем им была поручена помощь легкораненым. Все это время непрерывно производилась сортировка пострадавших, в течение 15 минут были интубированы 4 подростка, одному из раненых пришлось наложить ( с двух сторон) торакальные дренажи. Сотрировка больных, в классическом смысле, была невозможна. Поэтому помощь оказывалась в порядке извлечения из автобуса.

 

3.1 Организационная структура

Ответственный врач, с начала оказания сортировки, привлек одну из сотрудниц-парамедиков для оформления документации, в рмках сортировки каждый из пострадавших получал специальную «сумочку» где были записаны диагноз и самые важные манипуляции. Для полного оформления документов просто не было времени.

На месте сложно было опознать руководителей проводимых мероприятий . Отчасти это объясняется тем, что старший врач и ответственный врач не могли все время находится на одном месте. На командном пункте был установлен маячок красного цвета, на ответственном враче была одета светоотражающая жилетка желтого цвета.

Поставка медикаментов и прочих материалов была организована бесперебойно, хотя дисциплина некоторых сотрудников оставляла желать лучшего.Так были предприняты попытки эвакуировать 2 больных без врачебного осмотра.

 

3.2 Связь на месте происшествия

 

Связь функционировала бесперебойно, кроме того из-за ограниченного пространства был возможен непосредственный контакт. Не удалось связаться с региональной больницей из-за того , что опустел аккумулятор в переговорном устройстве. Поэтому пришлось всю важную информацию передавать по рации в центр. подстанцию и оттуда все дублировалось в больницу назначения.

 

 

4. Транспорт

 

Уже в 17 часов 17 минут , в сопровождении врача, первый пациент был эвакуирован

в детское отделение региональной клиники города Грац . В связи с ограниченным количеством коек, пострадавшие доставлялись в больницу города Дойчландберг , где повторно производилась сортировка и вторичная транспортировка в целевые больницы.

Клиника города Дойчландберг удалена от места аварии на 5 км. Транспортировка производилась в соответствии со степенью тяжести – сначала 2А , затем 2В, последними были эвакуированы легкораненые. Последний пациент был доставлен в клинику в 19 часов 40 минут.

 

 

5. Окончание спасательных работ

В 20 часов врачебная часть работы закончилась. Оставалось только позаботиться о погибших . Участие сотрудников службы спасения было оценено высоко, прежде всего за освещение места аварии, парамедики были профессионально подготовлены очень хорошо. Проблемой была организация руководящих структур.

 

 

 

Часть вторая.

Мнение старшего врача

 

2.1 Оповещение

 

Старший врач , господин Цоттер находился дома и был извещен о события по телефону. Так как служебный автомобиль находился у него, то старший врач сумел без задержки отправиться к месту аварии. В это же время было информировано региональное управление и служба СП. При этом о массовом поступлении пострадавших были информированы -местные службы, - соответствующие структуры в соседних городах, - больницы в 4 соседних городах, - при помощи общего сигнала тревоги 25 пейджеров и 20 переговорных устройств.

 

2.2 Прибытие на метсо происшествия

 

Никаких принципиальных отличий от первичной информации не было. Часть пассажиров была уже эвакуирована, часть извлекалась при помощи технических средств спасателей.

 

2.1. 3 Транспорт

 

Транспортировка была начата уже в 17 часов 40 минут. Сложной была ситуация на месте происшествия. Место аварийных работ было доступно только с одной стороны, так как с другой стороны дорога была блокирована серьезной пробкой. Движение в месте проведения спастельных работ было тоже ограничено из-за большого количества служебного транспорта. Место для разворота втомобилей находилось на расстоянии примерно 500 метров от места погрузки больных. При помощи местной жандармерии было налажено одностороннее движение и подведен баланс количеству жертв. Всего было обнаружено 27 раненых разной степени тяжести и 17 погибших, при том , что официально в поездке участвовало 52 человека. Со временем было установлено, что часть подростков уехала со своими родителями.

 

 

2.4.1

Участники спасательных работ высоко оценили помощь «отдела по снижению стресса » . Все родственники пострадавших были под контролем сотрудников Отдела.

 

Общее количество медицинских сотрудников на места происшествия -

 

Сотрудников СП – 123 человека,

Машины СП – 29,

Машины с врачами СП – 7 , ( включая 2 машины «командных пункта»),

Транспортные средства для перевозки персонала 4.

[Aleksej2]

Часть 3 .

Мнение службы спасения.

 

3.1 Информация о происшествии

 

Когда было сообщено о присшествии с автобусом, сотрудники службы спасения региона Дойчландберг были заняты оказанием помощи при ДТП в другом месте. Все спасательные работы были прерваны и группа из 6 человек отправилась в направлении Трахуттена. Уже во время поездки сотрудники связались с региональной службой и были информированы о реальных масштабах событий и о технических условиях на месте. В это время из-за дублирования распоряжений и излишне обширного информирования спасательных структур региона Дойчланберг и соседних городов были предупреждены о событиях и готовы к выезду 3500 человек и 67 специальных автомобиля. При попытки отменить приказ использовалась уже занятая радиочастота и вследствии этой неразберихи были отправлены сразу 378 человек и 66 автомобилей ! После длительных переговоров принято решение оставить 100 только сотрудников .

 

 

3.2 Действия спасателей

 

Сразу для создания спокойных и безопасных условий работы была блокирована часть дороги номер 619 . В последующем, для удобства движения сантранспорта, была блокирована еще дорога В76.

Автобус с пострадавшими лежал на крыше, был достаточно подвижен и при проведении спасательных работ мог перевернуться еще раз. Естественно, перво-очередной задачей было укрепление автобуса и недопущение пожара. Автобус был фиксирован и при помощи гидравлических устройств разделен на три части ( спереди, в середине и сзади) . С начала спасательных работ вся территория была освещена.

 

3.3 Количество пострадавших и оккончание спасательных работ

 

Официальный список участников насчитывал 52 человека, в автобусе было найдено 44

пострадавших. Сразу был организован поиск 8 человек, для это человеческая «цепочка» тщательно обыскала участок в радиусе 400 м от места происшествия.

В 20 часов 05 минут все работы были ококнчены. В это время было точно установлено, что в автобусе больше нет пострадавших, тела умерших и погибших приготовлены к траспортировке. По согласованию с местной прокуратурой, тела умерших доставлялись в гараж службы спасения, где на следующий день родственники должны были идентифицировать тела.

 

 

 

Часть оказание помощи в региональной больнице

 

4.1 Прибытие пациентов

Региональная больница расположена в 5 км от места происшествия. После поступления сигнала тревоги объем коечного фонда следовало увеличить, что и было немедленно сделано. Все пациенты доставлялись в помещение больницы через обычный въезд для лиц доставленных СП. Здесь их встречали 2 сотрудника больницы .

После врачебной сортировки в дальнейшем раненые доставлялись в соответствующие помещения. Для этой цели были созданы следующие «лечебные зоны» или «участки».

Зона 1 – предоперационная, зона 2 – противошоковая палата, зона 3 – приемное отделение. Позже была создана зона 4 – комната ожидания. Для этого была приспособлена перевязочная , там были приготовлены 15 коек для легкораненых.

 

4.2. Отличительные знаки, организация донорства.

 

Для идентификации пострадавших использовалась дополнительная «сумочка», первая выдавалась больным еще на месте происшествия и в прилагаемых документах фиксировались медицинские мероприятия. Обе эти сумочки помещались на грудь пассажира автобуса. В дальнейшем использовались цветные ленточки ( как в акушерской службе у новорожденных)

После многочисленных сообщений по радио многие люди хотели сдать кровь и оказать помощь пострадавшим. При сортировке и последующих мероприятиях не требовалась большое количество доноров, поэтому все последующие вопросы решались в плановом порядке.

 

4.3 Распределение пациентов по больницам.

 

Первоначально 25 человек были доставлены в региональную клинику Дойчландберг, из них 20 в последующем были переведены в другие больницы. Четыре пациента остались

в Дойчландберге, один ребенок умер. В течение вечера еще два пациента были переведены в город Грац.

Итого, в больнице Дойчландберг были 2 пострадавших, в больнице города Войтсберг – 4, город Вагна - 2, региональная клиника Грац – 11, университетская клиника Грац – 5. Один пациент в больнице Дойчландберг скончался, второй переведен непосредственно с места аварии в детскую клинику города Грац.

 

Организация работы в региональной клинике Грац.

 

Уже в 17 часов ответственные сотрудники были информированы о масштабах аварии, в17 часов 30 минут начаты конкретные действия по усилению персонала и организации условий для приема больных .В течение последующих пятнадцати минут были предупреждены лаборатория, банк крови, отделение детской хирургии, К-Томограф. К 18 часам 30 минутам были мобилизованы 22 анестезиолога, еще 6 находились по месту жительства и при необходимости по телефону могли быть вызваны в больницу. Кроме того, к этому времени были приготовлены 8 операционных групп и освобождены 17 коек в интенсивной терапии. Один из анестезиологов должен был постоянно находится в помещении К Томографии. В 19 часов 15 минут прибыл первый пациент.

 

Организация работы в университетской клинике Грац

 

У клинике уже был опыт оказания помощи при подобном массовом поступлении. Кроме того, в распоряжении клиники было 2,5 часа для подготовки. К моменту приема первых больных в состоянии ожидания находились – 31 врач, 54 сестры и фельдшера, 13 сотрудников администрации, кухни и т.д. Перед поступлением 5 пациентов с диагнозом «политравма» все сотрудники были уже готовы к оказанию помощи. В 23 часа клиника работала в прежнем режиме.

 

 

Критические высказывания со стороны сотрудников университетской клиники Грац.

 

 

Больницы, где оказывалась помощь пострадавшим, не были доступны телефонной связи.

Слишком много руководящих структур были задействованы в оказании помощи. Было бы лучше, если бы подстанция , первой принявшая сигнал об аварии, в дальнейшем руководила спасательными работами.

После предупреждения униклиники о поступлении, пациент в приемное отделение не прибыл ! Причиной тому был слух (!) о том , что униклиника не принимает больных !

Не было решено, должна ли униклиника принимать других пострадавших во время ожидания пассажиров автобуса.

Ситуацию осложнило прибытие родственников пострадавших , которые в поисках своих детей были вынуждены обзванивать несколько больниц.

 

 

 

 

 

ПРИМЕЧАНИЯ переводчика

 

Я плохо знаю административное устройство Австрии, поэтому для простоты везде писал о «региональных структурах».

Термин «региональная больница» можно еще переводить как «центральная районная больница» .

Мобилизация 3500 человек для спасательных работ это не опечатка !

«Отдел по снижению стресса» неточный перевод специфической структры для психологической помощи пострадавшим и родственникам. На немецком это звучит так „SEB – Stressbearbeitung nach belastenden Ereignissen“ то есть, что-то вроде «Переработка стресса после травмирующих событий».

На меня произвело впечатление что все происходило зимой, при минус 5 градусах, в горах, практически ночью. Все спасательные работы заняли примерно 3 часа ! Интересная фраза о том, что не могли оценить профессиональные навыки врачей общей практики. Это обычные врачи-терапевты, занимающиеся частной практикой в регионе. Но, им тоже нашлась работа. Так же интересно, что для оказания помощи были мобилизованы 22 анестезиолога. Ни слова о хирургах, травматологах и т.д. Или писал тоже анестезиолог, или приоритет в оказании помощи имеет специалист по «неотложной медицине « -анестезиолог.

Остальные выполняют вспомогательную роль ?

На сайте уже много раз говорилось об интубациях при оказании помощи на ДГЭ. Вот еще пример – 4 интубации и наложение дренажей в плевральные полости. Это практически значит проведение ИВЛ во время поездки, то есть все готово для оказания квалифицированной помощи уже на ДГЭ.

[Dr.Suvorowww]

Aleksej2, у вас очень интересные переводы. Большое спасибо за труд!

 

Интересно то, как на примере конкретной ситуации обсуждаются вопросы организации и оказания помощи с разных точек зрения (врачей, руководителей, спасателей). У нас больше принято официально либо победные реляции публиковать, либо замалчивать факты, если "накуролесили".

[Aleksej2]

Непростая миссия за границей

Belastende Missionen im Ausland

Petra Bühring, Deutsches Ärzteblatt, Heft 41, Oktober 2006, s.2235-2238.

 

 

До сих пор никогда не было такого количества военнослужащих бундесвера в командировках за границей. Примерно 7800 из 251 000 солдат находятся в разных странах Европы, Азии и Африки, так, например, в Косово служат 2 907 человек, в Узбекистане и Афганистане 2 884, в Боснии-Герцеговине 863, в Конго и Габоне 741, Джибути 330, Судане 37 и в Грузии 11. Еще примерно 2400 военнослужащих отбывают для оказания миротворческой миссии в Ливане . Бундесвер, созданнй в 1955 году и насчитывающий тогда 6000 добовольцев, превращается в армию активно участвующую в заграничных рейдах.

 

 

Санитарно-медицинское состояние бундесвера не должно страдать из-за службы военных медиков зарубежом. Из 2385 врачей, находящихся на службе в бундесвере,

примерно 700 человек в течение 2005 года, минимум один раз находились в так называемых «кризисных регионах». Десять процентов из 604 солдат, проходящих службу в качестве среднего медицинского персонала, так же в течение 2005 года проходили службу за рубежом. В связи с этим в клиниках, принадлежащих бундесверу, приходится сокращать количество хирургических вмешательств. Так, в Берлине и Гамбурге приходится сокращать целые отделения из-за того, что самые опытные, ведущие врачи участвуют в зарубежных командировках. Высокая потребность во врачах объясняется тем, что качество оказания помощи за границей должно соответствовать немецкому уровню. В связи с этим немало врачей , особенно хирургов, анестезиологов и специалистов по неотложной медицине, направляются из Германии в кризисные регионы. Естественно, что максимальные трудности выпадают врачам, которых и так недостаточно в современном бундесвере. Им приходится чаще выезжать в командировки и вместо положенных 4 месяцев пребывания в опасном регионе некоторые вынуждены служить до 8 месяцев. Депутат бундестага, отвечающий за соблюдение прав военнослужащих, отмечает, что «..это не только опасно для жизни и здоровья самих военнослужащих, но и является психологической нагрузкой для членов их семей». По его же данным недостаток персонала характерен для военных клиник и санитарных подразделений. В связи с тем, что бундесвер намерен сократить примерно 75 000 сотрудников, многие из них получат ограниченные по времени трудовые договоры. Таким образом, многие рабочие места будут не заняты вообще.

В связи с прохождением службы за границей, преимущественно в кризисных регионах, многие военнослужащие подвергаются психическим перегрузкам. Так, интернациональные исследования, проведенные в подобных условиях, показывают, что от 4 до 5 % солдат страдают «синдромом посттравматических перегрузок» -СПТП. Максимальные трудности испытывают молодые солдаты. Но не каждый, подвергающийся нагрузкам подобного рода, страдает вышеуказанным синдромом. В период с 1995 по 2006 год около 640 участников зарубежных командировок подверглись лечению в связи с СПТП. Это соответствует примерно одному проценту от количества военнослужащих находившихмя за границей. Ведущий врач отделения неврологии и психиатрии госпиталя в Гамбурге – доктор Карл-Хайнц Бисольд, отмечает, что далеко не все нуждающиеся в лечении проходят курс реабилитации. По его оценкам в оздоровлении и лечении нуждается от 2 до 5 % от всех участников зарубежных миссии разного рода.

Надо отметить, что в бундесвере проводятся подготовки к инцидентам во время оказания миротворческой помощи – от взятия в заложники до помощи раненым из-за взрыва мины. По прибытию на место прохождения службы солдат знакомят с культурой стран пребывания, объясняют отличия в менталитете и климате. В бундесвере применяется медико-психологическая концепция борьбы со стрессом, при помощи которой солдаты должны научится справляться с перегрузками. Но тем не менее «Предупреждение не дает 100 % защиты, к террористическим актам приготовится нельзя», считает вышеназванный психоневролог. Кроме того, следует учесть, что не всегда есть достаточно времени для подготовки солдат – пример тому срочный отъезд в Конго.

Подразделения военнослужащих обычно сопровождаются психологами и двумя священослужителями. Всего 195 специалистов-психологов, 91 католический и 102 священника евангелического направления состоят на службе в бундесвере .Но, к примеру, в Конго психологическую помощь оказывают для 780 военнослужащих оказывают всего 1 психолог и 2 священника.

По существующим сегодня правилам, после какого-либо травмирующего события военнослужащие должны самостоятельно решать продолжать ли службу за рубежом дальше или возвратиться в Германию. Один из молодых солдат, на глазах у которого

во взорванном танке погиб товарищ, после пережитого стресса обязательно хотел по прежнему проходить службу в кризисном регионе. По его словам, многие сослуживцы расценивают отправку домой как наказание.

 

 

 

 

ПРИМЕЧАНИЕ переводчика.

 

В этой статье меня заинтересовало следующее – всего в бундесвере 251 000 солдат ( так написано в статье , именно «солдат», а не «военнослужащих», на мой вопрос немецкие коллеги говорят, что если написано, то речь идет о солдатах) и 2385 врачей. То есть , на 105 солдат - 1 врач !

Если 700 из 2 385 врачей послужили в кризисных регионах, то это составляет 29 % ! Как указано в статье, чаще всего привлекают хирургов, анестезиологв и специалистов по неотложной медицине. Последнее определение не совсем понятно, видимо это «мастер на все руки» - интенсивный терапевт или военный вариант немецкого врача скорой помощи. Интересно мнение военного психоневролога о том, что «предупреждение не дает никакой защиты...». Что это - пессимизм или мнение специалиста ?

Завтра переведу статью о войне в Ираке .

[Aleksej2]

Шансов выжить – 98 % ! Помощь раненным солдатам на догоспитальном этапе в Ираке.

 

 

Überlebenschance von 98 Prozent: Wie verwundete US-Soldaten im Irak präklinisch versorgt werden

Автор Karen Loew журнал Rettungsdienst, September 2006, s. 14 – 18.

 

В настоящее время примерно 130 000 американских солдатов находятся в Ираке. У некоторых из них это 2 или даже 3 поездка , в среднем пребывание в Ираке длится от 7 до 14 месяцев. Многие солдаты отправились в Ирак из казарм находящихся на территории Германии. На сегодняшний день ( по данным на август 2006 ) в Ираке погибло 2600 человек. Из них 79 процентов погибли в результате вражеских действий, 21 процент в результате несчастных случаев. Кроме того, 19 000 солдат были ранены, 8 800 настолько тяжело, что не смогли в течение 3 суток после ранения продолжать служ бу. Впервые после войны во Вьетнаме американские военные медики столкнулись с таким количеством раненых и пострадавших. Неожиданная продолжительность конфликта и частые политравмы ( чаще вызванные взрывами) представляют большую проблему для медиков. Но, несмотря на это, летальность во время боевых действий в Ираке значительно снижена. Так, в годы второй мировой войны умерли 30 % раненых американских военнослужащих, во Вьетнаме 24 %, а во время событий в Ираке только 11 %.

 

Транспортировка раненых помогла во многом снизить смертность среди пострадавших. Так же важной новинкой является создание и применение гибких и мобильных санитарных подразделений, способных оказать помощь при эвакуации . Медицинские подразделения сухопутных войск, ВВС и военно-морских сил используют хорошо обеспе- ченную техникой структуру неотложной помощи. Она состоит из пяти элементов оказания помощи в кризисном регионе ( например,в Ираке или в Афганистане, где погибли 250 человек и 800 были ранены), клиники в Германии и госпиталей в США. Если раненый доживает до появления санитаров, то по данным американских военных медиков, вероятность выжить составляет 98 процентов .

 

В 15 % случаев травмы обусловленны огнестрельными ранениями, в 68 % - осколками снарядов, наземных мин и самодельных бомб, в которых кроме взрывчатых веществ находятся гвозди или другие острые металлические предметы. В 2005 году количество происшествий, вызванных взрывами бомб, удвоилось, и достигает 29 в день. Несмотря на наличие касок из кевлара, пуленепробиваемых жилетов из керамических пластинок количество ранения лица, шеи, боковых поверхностей грудной клети и живота, а также конечностей не снижается. В распоряжении солдат не всегда достаточно бронирован- ных транспортных средств .

 

Во время всех неотложных мероприятий, включая реанимацию, американские военные медики используют актуальные алгоритмы и «гайдлайны» гражданских медицинских служб и американской кардиологичской ассоциации ( American Heart Association). Самой главной задачей после оказания первой помощи является немедленная эвакуация. На месте проводятся жизненноважные мероприятия и неотложные операции. Это должно предотвратить дальнейшее ухудшение течения заболевания. Такая тактика безопаснее и эффективнее, чем длительное лечение в географическом регионе ранения солдата. По сравнению с гражданскими центрами оказания помощи при травмах, боль- шое количество проникающих пулевых и осколочных ранений требует большего количества оперативных вмешательств. Контузии, вызванные взрывной волной, приво- дят к к повреждению органов содержащих воздух, таких как легкие, ЖКТ, органы слуха, а также спинного и головного мозга. Одновременно с этим ожоги и ингаляция продуктов горения или твердых частичек, возникающих при взрыве или горении, так же могут серьезно повредить здоровье военнослужащих. Чаще всего после взрывов, солдаты страдают комбинированными ранениями – ( тупые и проникающие ранения плюс ожоги) , такие ситуации сложняют уход и последующее лечение раненых. Открытые ранения черепа, лица или шеи встречаются ( по данным американской военной клиники в Германии ) в 22 % случаев.

 

Пятиуровненвая система оказания помощи американсиким солдатам в Ираке уже достаточно описана.

Так, первый уровень помощи оказывается санитарами ,объем помощи и подготовка которых , примерно, сравнима с гражданскими парамедиками. После этого пострадавший эвакуируется вертолетом в ближайшее мобильное медицинское отделение т.н. «противошоковое отделение». - Shock and Trauma Platoon“, где при помощи переносного рентгенаппрата и УЗ исследования уточняется диагноз, переломы костей конечностей шинируются . Врач и парамедики стабилизируют кровообращение и дыхание, и пациент подлежит дальнейшей эвакуации.

 

Второй уровень уже состоит из мобильных подразделений – « Forward Surgical Teams- FST“, куда включены опытные хирурги, анестезиологи, средний медперсонал. Сотрудники этой группы, в зависимости от количества и степени тяжести состояния раненых , оперируют уже непосредственно в расположении войск и боевых действий .

Такая группа способна вступить в действие в течение одного часа, передвигается на джипах и оснащена военно-полевым госпиталем со несколькими койками и 1-3 операционными блоками-палатками. Оснащение такой группы находится в рюкзаках с определенным набором для хирургов и анестезиологов, включает баллоны с кислородом, перевязочный материал, консервированную кровь, мини лабораторию , рентген- и УЗ оборудование. Такая группа в состоянии оказать хирургическую помощь до 30 раненым и обеспечить им надлежащий уход в течение 6 послеоперационных часов. При необходимости возможно объединение нескольких FST групп в единое звено.

 

Третий уровень – представлен множеством военно-полевых госпиатлей ( Combat Support Hospital) . Кстати, здесь нередко оказывается помощь и гражданским жертвам войны. В каждом госпитале находятся минимум 6 операционных и группы травма- тологов, абдоминальных хирургов, ортопедов, нейрохирургов, ЛОР- и глазных хирургов, а также другие специалисты.

В таких условиях проводятся операции, без которых невозможна авиа эвакуация в Европу или в США. По правилам, пациент должен быть эвакуирован в течение 48 часов. Во время перелета за состоянием здоровья солдат наблюдают так называемые «летающие хирурги» . В течение 72 – 96 часов после ранения все раненые находятся уже в США, часть из них попадают туда через 24- 48 часов после оказания помощи.

Перелет из кризисного региона в Германию и в последующем восьмичасовый перелет в США способен ухудшить течение заболевания или послеоперационный период. Причиной этому являются перепады давления, изменение температуры, турбулентость при перелете. Поэтому больные в тяжелом состоянии , во время перелета, наблюдаются cотрудниками отделения интенсивной терапии - Critical Care Air Transport Teams CCATT . Такое авиа-интенсивное отделение состоит из врача интенсивной медицины, сестры (Critical Care Registered Nurse ) и медицинского ассистента ( Cardiopulmonary

Technician) . При наличие собственного оборудования , такое отделение способно оказывать помощь в течение 72 часов в любом самолете. Объем помощи - 3 пациента в очень тяжелом состоянии или 6 пациентов в состоянии средней тяжести.

Всего в мире существует 249 подобных групп, они находятся везде, где используются войска США. Сотрудники таких групп вылетают 40-50 раз в месяц . До сих пор , во время перелета из Ирака , не умер ни один раненый. Типичным примером является солдат в возрасте 26 лет, с диагно- зом «политравма « . Правая н.конечность была многократно повреждена осколками и на уровне нижней трети ампутирована. Кроме тог, был диагностирован пневмоторакс справа, множественные осколочные ранения, ожоги третьей степени правой н.конечности, правой в. конечности, правой половины лица, а также тяжелое повреждение орбиты и глазного яблока справа. Для эвакуации пациент был интубирован и седирован.

Авиа транспортировка раненых была существенно улучшена из-за использования новинок – систематическое использование техники периферических катетеров и регио- нального обезболивания при введения медикамента под контролем пациента. При прежней организации перелетов пациенты страдали не только от основного заболевания, но и побочных действий обезболивающих медикаментов – депрессии дыхания, тошноты, рвоты, запоров. Особенно эффективными являются блокады и региональное обезболивание при огнестрельных ранениях в области грудной клетки и н. конечностей. Обезболивание действует , как профилактика, против страха и снижает остроту посттравматического синдрома. Такие катетеры накладываются еще в Ираке и остаются до прибытия в США. В качестве анестетика при этом используются гидроморфон, метадон, габапентин, карбамазепин и клонидин, в том числе местный анестетик с продленным эффектом – ропивакаин.

 

Четвретый уровень оказания помощи оказывается в Европе, на територри Германии, в

региональном военном госпитале в г. Ландштуль ( или в Испании, в городе Рота). На территории крупной авиабазы США в городе Рамштайн было построенно новая клиника, в которой пациенты ожидают вылет в США. При необходимости , перед перелетом в США, пациенты оперируются. Часть остается в клинике до полного выздоровления, но большая часть подлежит лечению и реабилитации в клиниках пятого уровня – на территории США ( Walter Reed in Washington, Naval Hospital in Maryland, Brooke Army Medical Center in Texas ). В последующем, пострадавшие военнослужащие переводятся в клиники меньшей емкости, расположенные недалеко от мест проживания или реабилитационных центров.

Эта база - „Contingency Aeromedical Staging Facility“ является крупнейшим в мире военно-медицинским подразделением ВВС США и в течение года принимает до 10 000 раненых. Всего к медицинской службе ВВС принадлежат 40 000 солдат и офицеров, 20 000 резервистов и 75 лечебных центров. Годовой бюджет этой службы составляет 6,9 миллиардов долларов США . Начиная с 11 сентября 2001 года, при помощи медслужбы ВВС было эвакуировано примерно 31 000 пострадавших.

[Aleksej2]

Коллеги !

Мне заграницей трудно листать российские журналы, а вы , надеюсь, в библиотеки ходите. У кого какая статистика , например, по Чечне. Кто может рассказать о судьбе больных в стационарах - после Чечни, Буденовска, Норд-Оста..... Я потихоньку перевожу статьи израильских коллег , кажется, что голая статистика, но насколько любопытно..Скоро выложу в топике. Есть еще просто отличная статья ( может больше для анестезиологов-реаниматологов) постараюсь сегодня ночью перевести .

Потихоньку все переведу, думаю, что вам понравится и что-то интересное найдете.

С уважением Алексей

[Aleksej2]

Из Багдада в Регенсбург

 

 

 

Авторы –Th. Bein, A. Philipp, W. Dorlac, K. Taeger, M. Nerlich, H.J. Schlitt

 

Deutsches Ärzteblatt, Heft 42, Oktober 2006 , S. 2432-2436.

 

 

Даже после окончания войны в Ираке будут жертвы из числа гражданского населения,

так как и в дальнейшем страна будет сотрясатся взрывами, самоубийствами одиночек

и акциями перманентного террора.

 

Несмотря на соответствующее оснащение и меры предосторожности, солдаты союзнической группировки по прежнему попадают в засады или становятся жертвами самоубийц. У переживших подобные нападения диагностируются тяжелые ранения, требующие сложного оперативного лечения и интенсивного наблюдения в военных

госпиталях. В таких условиях, к сожалению, возможность экстракорпорального замещения функции, например, легких или почек отсутствует . Так же ограничена возможность транспортировки тяжелых больных в США.

 

Авторы докладывают о лечении 22-летнего солдата, пострадавшего в результате взры-

ва. В данном случае использовался метод экстракорпорального замещения легких, те-

рапия проводилась в Университетской клинике города Регенсбург в сотрудничестве с предприятием-изготовителем.

 

Во время контрольной поездки в составе конвоя, на территории Багдада, танк, в котором находился сержант американской армии, был подорван двумя минами. В результате взрыва дно танка было разорвано, у солдат была диагностирована травматическая ампутация обеих голеней. При извлечении из танка солдат был в сознании и доступен контакту. В связи с значительным артериальным кровотечением из обеих культей, были наложены давящие повязки и проведена массивная инфузионная терапия . Из-за жалоб на выраженную одышку пациент был интубирован. Уже в военном госпитале были установлены следующие диагнозы

- дыхательная недостаточность тяжелой степени (ARDS) как следствие взрывной травмы,

- травма брюшной полости ( УЗИ –«свободная жидкость» в брюшной полости), - разрыв паренхимы печени,

- двухсторонняя контузия почек,

- травматическая ампутация обеих голеней,

- геморрагический шок.

 

В госпитале произведена остановка кровотечения, закрытие ран при помощи стерильных повязок из биологически нейтрального вещества, лапаротомия с тампонадой печени при помощи салфеток. Из-за опасения развития, так называемого «абдоминального компартмент синдрома», лапаротомная рана была закрыта при помощи викриловой сетки, так что не возникло натяжения передней брюшной стенки. В дальнейшем лечение проводилось в условиях отделения интенсивной терапии. В течение следующих 48 часов наступила острая почечная недостаточность с одновременным развитием острой дыхательной недостаточности . Несмотря на усиление «инвазивности « ИВЛ – увеличение давления силы вдоха, объема вдоха и позитивного давления в конце выдоха не удалось стабилизировать и поддерживать нормальный газообмен. Рентгенологическая картина органов грудной клетки соответствовала ARDS , параметры ИВЛ показывали, что возможности ИВЛ уже исчерпаны и больного развивается состояние гипоксии /гиперкапнии . Такое состояние требовало применения экстракорпоральной поддержки функции легких, что в тех условиях было невозможно. Так же было нереальным проведение гемофильтра -ции . В данной ситуации было принято решение о проведении современной, безнасос- ной экстракорпоральной системы замещения легких. Несмотря на то, что применение данной методики со стороны контролирующих ведомств США ( Food and Drug Adminis tration - FDA) еще официально не разрешено, командные медицинские структуры американской группировки войск одобрили ее клиническое использование.

Данная система представляет экстракорпоральное устройство, функционирующее за счет системы кровобращения пациента, без механического насоса ( iLA – „interventional lung assistent“). Доступ к сосудам достигается за счет пункции и катетеризации бедренной артерии и вены. Созданный таким образом шунт, переносит кровь к мембране, где и происходит оксигенирование крови. Сердце пациента, в такой ситуа- ции, заменяет насос. При использовании iLA речь идет о поставке кислорода без каких-либо дополниетльных технических устройств. Площадь поверхности мембраны достигает 1,3 кв. м., ее характеризует низкое сопротивление , по отношению к потоку крови. В связи с созданием подобной мембраны из Poly-(-4-methyl-1-penten) появилась возможность поддерживать ток крови за счет разницы давления около 70 мм.рт.ст ( разница между давлением в бедренной артерии и вене ) . Основным требованием является стабильное кровообращение со средним артериальным давлением минимум 70 мм.рт.ст. и потоком крови около 1,5 л/ мин.

После введение катетеров ( диаметр 13-17 Fr) система заполняется кристаллоидами и гепарином – 5000 I.E., после этого организуется непрерывный доступ кислорода до 12 л/мин. При постоянном использовании системы необходима непрерывная инфузия гепарина – 200-600 I.E / час, для контроля за свертывающей системой крови рекомендуется использовать РТТ не менее 50 сек.

В американском военном госпитале атрерия и вена были катетеризированы и система успешно подключена к пациенту. Приводим лабораторные иссследования – газы артериальной крови до и после подключения iLA , в скобках параметры после применения экстракорпоральной оксигенации--

FIO2 1,0 (0,85) ; PaO2 (mmHg.) 40 ( 90,1) ; SaO2 (%) 77 ( 92) ; PaCO“ (mm Hg.) 58 ( 36,9) ; PEEP (cm Hg.) 15 ( 13) ; AF / Min 28 ( 26) ; V Tid. ( ml) 400 ( 390) ; MV ( L/ Min) 11,2 ( 10,1) ; Pinsp ( cm. H2O) 38 (32).

 

В связи с тем, что сотрудники американской клиники не имели достаточного опыта в применении данной системы, на пятый день, при помощи авиа эвакуации, пациент был доставлен в город Ландштул , после чего вертолет перевез пациента в в Университетскую клинику города Регенсбург. Длительный перелет пациент перенес без осложнений. Авторы доклада приняли раненого в критическом, но стабильном состоянии. Для улучшения гемодинамики потребовалась непрерывная инфузия катехоламинов, функция почек (как количество, так и лабораторные показатели мочи ) была ощутимо снижена. В связи с этим авторы сочли нужным применение гемофильт- рации. В униклинике произведена релапаротомия, во время которой не было диагностировано ухудшение состояния. Микробиологические данные -- в ранах определен штамм Axcinetobacter baumanii , так же данный возбудитель высеян из бронхов. Авторы доклада продолжили , начатую еще в Ираке, терапию – Меронем, Левофлоксацин и Флюконазол. В связи с эффективностью экстракорпоральной оксигенации степень «инвазивности» ИВЛ была частично снижена. Клиническая картина ARDS

медленно улучшалась. В течение нескольких последующих дней отмечено стабильное улучшение общего состояния. Лапаротомная рана ушита, клинические, лабораторные, рентгенологические параметры стали убедительно лучше . Через 15 дней использо- вание iLA прекращено , катетеры удалены без осложнений. Несколько дней спустя пациент экстубирован, состояние газообмена и параметры спонтанного дыхания не вызывали опасений. После этого последовал перевод солдата в госпиталь американской армии в городе Ландштул, после чего перевод в реабилитационный центр в Калифорнию. В центре реабилитации пациент восстановил свое состояние и обучался использованию протезов.

 

Обсуждение

 

ARDS развился в следствии массивного освобождение медиаторов воспаления с последующим образованием интерстициального и альвеоларного отека и нестабильности паренхимы –c образование ателектазов. В дальнейшем развилась деструкция альвеол, что привело к их фиброзу. Клинические признаки ARDS в ранней стадии – нарушение газообмена с наростанием гипоксии/гиперкапнии. ИВЛ является методом выбора, но необходимая «агрессивность « метода может привести к дальнейшей травме легочной ткани. Причиной этого, по мнению авторов, является циклическое перераздувание уже травмированных альвеол ( так называемый синдром VILI - „ventilator-induced lung injurу). В течение последних 20 лет для коррекции таких состояний использовался метод ECMO –экстракорпоральной чресмембранной оксигенации. Цель такой методики является адекватное насыщение крови кислородом и удаление СО2 . Описываемый метод может использоваться для транспортировки больных, но требует наличия обученного персонала и оборудования. Применение антикоагулянтов угрожает развитием кровотечений, сам метод достаточно дорого -стоящий.

Авторы предлагают альернативный метод – iLA. Использования принципиально новой мембраны и искусственного шунта позволяет отказаться от механического насоса и соответствующего оборудования. Предлагаемый метод позволяет достаточно быстро удалить СО2 и насытить кровь кислородом. Такое состояние уже не требует «агрессивной» ИВЛ .Перевод пациента в другие клиники, тем не менее, требует контроля со стороны обученного персонала. Авторы хотели бы подчеркнуть, что применение катетеров большого диаметра ( особенно для шунтирования бедренной артерии) может привести к критической ишемии конечности, особенно если в анамнезе были повреждения сосудистой стенки. Так же нельзя исключить опасность массивного кровотечения непосредственно при пункции сосудов. В униклинике Регенсбург система iLA применялась уже в 90 случаях, и , из-за вышеописанных опасностей, смертельных случаев не зафиксировано. В 9 случаях ( то есть 10% ) отмечено критическое нарушение кровообращения, в связи с чем катетер был удален. С 2003 года авторы пунктируют сосуды под контролем УЗИ, диаметр катетера – 15 – 17 FR. После этого частота ишемических нарушений значительно снизилась. Но, авторы акцентируют внимание на том, что катетризация сосудов и нахождение катетера являются «ахиллесовой пятой» метода.

Внимание читателей обращается но то, что метод находится в стадии клинического исследования, его роль и место в интенсивной медицине еще полностью не определены. В связи с этим его использование возможно только в специальных центрах. Авторы считают, что есть возможность для улучшения техники iLA, при систематическом применении возможно появление новых, важных данных и рекомендаций.

 

 

 

 

ПРИМЕЧАНИЯ переводчика.

«..Нам нужна одна победа, мы за ценой не постоим...».

Особо комментировать нечего, так же как и статью об организации медпомощи в Ираке. Можно сравнить с организацией медицинских подразделений армии бСССР, но вряд ли нужно это делать.

Мое внимание (в числе прочих интересных фактов) привлекла маленькая фраза в конце статьи. Автор – профессор Байн, сообщает, что за написание данной статьи он получил гонорар от фирмы-производителя Firma Novalung Hechingen Deutschland . Остальные соавторы сообщают, что их участие не противоречит так называемому «конфликту интересов» - то есть не является рекламой препаратов и технологий . Во многих западных журналах в конце статьи, обязательно, сообщение от авторов о том, что их публикация не является рекламой в какой-либо форме. Факт получения гонорара от производителя подчеркнут принципиально .

[Aleksej2]

Надеюсь, что это завершение темы "Война и медицина", хотя кто знает...

 

 

Особенности неотложных мероприятий и анестезиологических пособий в военно-полевом госпитале в Прирцен ( Косово).

 

 

Автор A. Michalsen, журнал Anästhesiologie & Intensivmedizin 2003 , 44, стр. 648-652

 

 

В рамках поддержки акции НАТО, одно из подразделений бунсдесвера несло службу

в Косово и Македонии. Войска ФРГ находились преимущественно в южной части Косово, в дальнейшем , с конца 2002 года, под контроль объединенной немецко-итальянской бригады перешел южный и западный сектор. В объединенной бригаде находились около 10 000 военнослсужащих разных родов войск, из 11 стран мира, в том числе Австрии, Румынии, Швейцарии, Испании и Турции. Около 3000 военно-служащих были расквартированы в регионе Прирцен, основной задачей этой груп –пировки было поддержание требований резолюции ООН номер 1244, особенно важной частью была безопасность передвижений населения и охрана границ в зоне ответствен -ности бригады. Санитарный контроль и медицинское обеспечение вменено в обязан- ность санитарной службы.

 

Задачей санитарно-медицинских подразделений была оказание неотложной, догоспи- тальной помощи, амбулаторное и стационарное лечение военнослужащих подразде- лений в Косово. Совместно с силами других стран немецкая санитарно-медицинская служба приняла под свой контроль данное поручение командование НАТО. В состав немецкой санитарно-медицинской службы входило около 320 солдат и офицеров.

 

В описываемой ситуации авторы статьи сообщают, что общая ситуация в других регионах была практически одинакова.

 

 

В медицинском обеспечении военнослужащих разных стран, находящихся в «кризис- ном регионе», отмечалась существенная разница как в подготовке личного состава , так и в техническом оснащении. В соответствии с требованиями, предъявляемыми к санитарно-медицинской службе бундесвера, оказание помощи военнослужащим

должно соответствовать качеству медицинской помощи в Германии. По емкости госпиталей немецкая военно-медицинская служба придерживалась четырехуровневой классификации НАТО - уровень 1 соответствует отряду спасателей, уровень 4 – соответствует многопрофильной больнице с максимально возможным объемом помощи. Исходя из этого, немецкий военно-полевой госпиталь соответствовал второму уровню »с плюсом». В клинике были приготовлены 2 противошоковые палаты, на одного пациента каждая, две операционные и 36 коек стационарного лечения ( вклю- чая 2 койки для интенсивной терапии и 4 койки в изоляторе ). При необходимости объем мог быть увеличен до 70 коек ( включая еще 2 койки для интенсивной терапии ) . В госпитале служат примерно 20 врачей всех специальностей. Так, предусмотрено 4-5 ставок для хирургов, 4 – 5 ставок для анестезиологов, врачи окулисты, оторино -лярингологи, дерматологи, терапевты, лаборанты, неврологи, психиатры, радиологи и урологи. Кроме того, подразумевается наличие 2 ставок для врачей-провизоров, стоматологов и одна ставка для ветеринара. В качестве отдельного подразделения, функционируют так называемые «мобильные врачебные группы- МВГ » , состоящие из, минимум, одного врача с опытом работы в сфере неотложной медицины, парамедика/-ов и и водителя. Такая МВГ , по своим задачам , соответствует гражданской врачебной бригаде скорой помощи. В распоряжение военных медиков круглосуточно предоставлен вертолет Bell UH 1D. МВГ может быть использована не только во время военных акции, и способна автономно оказывать помощь. Автомобили МВГ изготовлены фирмой Мерседес, небронированная версия Unimog или бронетранс- портер „Fuchs“. При возможном повреждении медицинского автомобиля (не только вследствии насильственных действий, но и при повреждении из-за сложной местности, неудовлетворительного состояния дорог и т.д.) для оказания помощи привлекаются специализированные подразделения миротворцев – полиция, полевая жанлармерия, саперы, специалисты по разминированию. Сотрудники МВГ оснащены стальными касками, пуленепробиваемыми жилетами, стрелковым вооружением .

 

Участие военно-медицинских подразделений регулировалось «Управлением в кризисном регионе» , для лечения раненых и больных были предоставлены меди- каменты и техническое оборудование из Германии, Австрии, Италии, Испании, Швейцарии и Турции. Авторы подчеркивают, что опыт и профессиональные знания

руководства медицинских командных структур не всегда соответствуют или копируют аналогичные гражданские структуры. В распоряжении ответственного врача пре- доставлен автомобиль «Мерседес –Вольф», при массовом поступлении раненых возможно привлечение автомобилей большей мощности и вертолета для эвакуации раненых.

 

Анестезиологическое обеспечение раненых или больных начинается уже в противо- шоковой палате, для этой цели предусмотрено использование специального контейнера размером 6,0х2,3х2,3 метров. Обе операционные, а также стерилизационная и склад, могут быть организованны при помощи аналогичных контейнеров. Оснащение всех рабочих мест анестезиологов соответствует стандартному - носимый монитор , дыхательный аппарат Livius M , в комнате для для радиологических исследований используется дыхательный аппарат Oxylog 2 . Предусмотрены все медикаменты, используемые в аенстезиологии. Из-за постоянных технических трудностей с поставкой газообразных анестетиков, преимущественно используется проведение тотальных внутривенных анестезий с пропофолом и ремифентанилом .

По сообщений коллег, участвующих в командировках в Косово, риск инфекционных осложнений в данном регионе несколько выше, чем в Германии, показания к региональ ной анестезии были значительно ограничены – использовалась только спинномозговая анестезия. Для продленной ИВЛ и послеоперационного обеспечения в „recovery room“ предназначен аппарт Evita 2.

 

С ноября 2001 по апрель 2003 года было проведено около 400 анестезий. Средний возраст пациентов достигал 31 год ( от 1 до 76 лет) . В основном проводилась общая анестезия ( 85 %) – TIVA с использованием интубаций и ларинкс масок. При региональ ных анестезиях ( 15%) использовалась спинномозговая анестезия и, достаточно часто, региональная анестезия верхних конечностей. Так же применялась отдельно аналго- седирование и так называемый «Stand by». Наиболее частым оперативным вмеша -тельством являлся остеосинтез после ранений конечностей и лапаротомии при аппенд- эктомиях. Политравмы отмечались редко. Самым частым вмешательством у граждан- ского населения были урологические вмешательства из-за мочекаменной болезни.

 

Выполнение поставленных задач в кризисном регионе всегда связанно с общими, организационными и профессиональными трудностями. Структурно полевой госпиталь

разворачивается в палатках и контейнерах. Не только из-за ограниченного количества площади, но и из-за значительного количества мелкой пыли, операционный зал развернут в конейнере. Анестезиологическое обеспечение , в таких условиях , не пострадало. Сейчас запланировано строительство стационара.

 

Коллектив в полевом госпитале состоял из врачей и среднего персонала, не работавших в Германии вместе, это была так называемая «несыгранная команда». Недостаток врачебного персонала был наиболее выражен как в области анестезии, хирургии и лабораторной службы, так и в сфере «неотложной помощи «. Значительное количество медикаментов из разных стран не позволяло оказывать помощь в соответствии с общепринятым в Германии стандартом. Все медицинские мероприятия, в том числе различные разъяснения перед оперативными вмешательствами, проводились в соответствии с немецкими стандартами. Учитывая наличие в силах KFOR военно- служащих разных национальностей, такая ситуация приводила к коммуникационным трудностям.

Но тем не менее, в таких условиях удавалось обеспечить оказание первичной помощи, стабилизацию состояния пациентов и, при необходимости, эвакуацию в Германию.

[Aleksej2]

Доступность общественного дефибрилятора и первая помощь в Германии

 

 

Автор M. Roessler, J. Bahr, D. Kettler ;

Georg-August-Universität Göttingen

Источник Abstractband „ Deutscher Anästhesiecongress“ Juni 2004 , s.27.

 

Целью программы «Доступного общественного дефибрилятора» „Public Access Defibrillation „ является максимально быстрая помощь при нарушениях сердечной деятельности. Первично подразумевалось, что помощь оказывают люди не имеющие медицинского образования, стратегически ожидалось, что помощь будет оказана независимо от окружающих условий .

Первая координированная инициатива по ранней дефибриляции берет начало в конце 80-ых годов, позже инициатива трансформировалась в программу PAD. Сегодня количество приборов для дефибриляции оценивается, примерно, в 10 000 . Большая часть этих приборов была распределена среди частных врачей, организаций по медицинской помощи, служб первой помощи, например, в аэропортах. Часть, как в городах Берлин, Кобург, Фленсбург или Мюнхен, доступна для массового исполь- зования. С момента установки часть приборов уже была использована. Так, было доку- ментировано использование 1594 приборов в 528 случаях. При этом в 184 случаях зафиксировано восстановление спонтанного кровообращения. Использование приборов для наружной дефибриляции является обязательной частью базовых меро- приятий при проведении реанимации и должно проводится обученным персоналом. Длительность и объем такой подготовки подвергается сейчас исследованиям, результаты будут опубликованы позже. Сейчас неизвестно сколько «первых помощ- ников» уже подготовлено, но по данным региональным организаций по оказанию первичной помощи, их количество оценивается в 100 000 человек.

Программа PAD будет эффективна только тогда, когда в полном объеме проводятся первичные и расширенные мероприятия по реанимации пострадавшего.Современные данные указывают на то, что пациент может быть реанимирован при помощи «первых помощников», среднего медицинского персонала, а также коллег по работе .

 

 

 

Первая помощь в школе ?

 

Автор T. Schlechtriemen, K.-H. Altemeyer

Klinikum Saarbrücken GmbH

Источник Abstractband „ Deutscher Anästhesiecongress“ Juni 2004 , s.46.

 

 

Очень мало времени предоставлено для подготовки к реанимации при состояних угрожающих жизни. Спустя 4 минуты после остановки сердечной деятельности появляются необратимые неврологические изменения. Поэтому успех реанимации зависит от времени начала спасения пострадавшего. Для сокращения длительности «интервала без лечения» в федеральной земле Саарланд предложена программа массового обучения населения. Так , например, в 2004-2005 учебном году в в программу среднего образования введены занятия по первой помощи. Концепция такой подготовки подразумевает - 1. обучение , соответственно возрасту слушателей и учебному плану школы. 2. объяснение возможностей по сокращению « паузы в лечении» - срочная информация, проверка состояния витальных функций, придание стабильного положе- ния больному. Такая подготовка проводится учителями средней школы и является педагогическим проектом, поддержку ( например, предоставление манекенов для упражнений) оказывают врачебные организации.

 

 

 

 

 

 

 

Базовые знания по оказанию первой помощи для студентов медицинских институтов.

 

S. Beckers, M.Fries, J.Bickenbach, B. Killersreiter, R. Kuhlen, R.Rossaint

Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen

Источник Abstractband „ Deutscher Anästhesiecongress“ Juni 2004 , s. 66.

 

 

Поскольку знания и возможности по оказанию первой помощи у студентов медицинских институтов, а также начинающих врачей, оставляют желать лучшего, то в программу обучения вводится курс базовых мероприятий по диагностике и оказанию помощи при неотложных состояниях.

В техническом университете города Аахена с 1 октября 2003 года, в соответствии с программой обучения в медицинских ВУЗах и факультетах , введен новый курс обучения. В течение семестра курс подразумевает систематическое изучение основ гигиены, десмургии, обращение с пациентом, основ собственной безопасности, стандартного алгоритма оказания помощи при реанимации. После изучения программы все студенты должны быть в состоянии оказывать помощь в объеме «первого помощника» - „First responder“.

Перед прохождением курса все студенты должны ответить на вопросы специальной анкеты, которая позволяет оценить их исходные знания , после его окончания анкетирование проводится повторно . Данные анкетирования позволяют считать, что 99,2 % студентов высоко оценивают саму идею подготовки для оказания первой помощи.

[Aleksej2]

Организация первой помощи в административном учреждении.

 

Автор P. Poguntke

 

Источник Rettungsdienst Dezember 2006 s.30

 

 

 

В городе Мюнхене , еще с середины 90-ых годов, внедряется проект „First responder“

Администрация города хорошо понимает ценность непрерывного оказания помощи при

неотложных состояниях . Мэр города Мюнхена господин Уде убежден в необходи- мости такой концепции, и при его помощи многие отделы госучреждений Мюнхена оборудованы автоматическими наружными дефибриляторами. Более того, служебный автомобиль мэра города также оснащен автоматичесим наружным дефибрилятором. Кроме госучреждений, на многих станциях метро в Мюнхене имеются дефибриляторы, сейчас проводится подготовительные работы для оснащения ими бассейнов . Руководитель проекта, доктор Ассаль считает, что это »...стандарт, который должен распространиться на всю Европу..»

 

Автор статьи рассказывает об организации системы первой помощи в администра- тивном учреждении ( АУ ) города Мюнхена. Данное АУ является структурной частью государственной организации, в составе которой работает около 3500 человек. В отдельном здании заняты около 900 сотрудников. Данное АУ в течение рабочего дня посещают примерно 5000 человек, в отдельные дни еще больше. Из числа работаю- щих в АУ 350 человек обучены обращению с дефибрилятором, в рамках профессио- нальной подготовки они постоянно совершенствуют свои навыки. Система оказания помощи функционирует так – немедленно после сообщения в диспечерскую Скорой помощи, при помощи громкоговорящего устройства информируется „First responder“. Он сразу же доставляет дефибрилятор и чемодан с набором для оказания помощи к месту происшествия и после осмотра пациента начинает базовый курс реанимации. В данном АУ минимум 2 раза в течение месяца проводятся реанимационные мероприятия . С момента введения проекта по ранней дефибриляции, после остановки сердечной деятельности были реанимированы четыре человека. В послереанимационном периоде у них не наблюдались неврологические нарушения.

[Aleksej2]

Стать ангелом-спасателем – школьники изучают теорию и практику реанимации.

 

Автор J. Fries

Источник Rettungsdienst , Dezember 2006 , s. 77

 

 

В 2003 году, в Германии, в результате несчастных случаев, пострадали 1,8 млн детей.

Примерно 500 000 получили травму при занятиях спортом или в домашних условиях. Для улучшения помощи пострадавшим в сентябре 2006 года, в помещении Универ- ситета Иоганна Гутенберга в городе Майнц был проведен первый семинар для школьников. В семинаре принимали участие 404 человека, в том числе 283 школьника из федеральных земель Райнланд Пфальц и Хессен. Возраст школьников от 11 до 19 лет. Два руководителя семинара и 109 ответственных за проведение занятий представляли

различные медицинские организации города Майнц и службу скорой помощи. Занятия проводили 140 инструкторов, семинар проходил следующим образом.

После вводного доклада, в котором были представлены теоретические основы реанима- ции в детском возрасте, все участники были разделены на небольшие группы по 4 человека и под руководством инструктора приступили к обучению. Так, в частности, в программу входило проведение реанима- ционных мероприятий одним или двумя помощниками, удаление инородного тела при помощи способа Хаймлиха ( Неimlich Manöver). Руководство скорой помощи земель Райнланд Пфальц и Хессен предоста- вило 140 манекенов для практических упражнений.

Перед проведением семинара и после его окончания участники заполняли анкеты, которые позволили оценить степень усвоения материала и эффективность проведения занятий.

Автор статьи отмечает, что средства массовой информации подробно доложили о про- ведении семинара . В виде сувенира все школьники получили футболку с надписью „Ангел-спасатель“ и защитный платок для проведения дыхания способом «рот-в рот».

В конце семинара организаторы его проведения сообщили, что для дальнейшего развития проекта и разъяснительной работы организуется специальный фонд. Для его финансовой поддержки уже существующий фонд KIKAM e.V., фонд Paula Wittenberg

и два частных лица выделили 40 000 евро.

[Aleksej2]

Для разнообразия хочу предложить вашему вниманию короткий пересказ четырех-пяти небольших заметок. Все они напечатаны в разное время, что только подчеркивает «хронический» характер проблемы.

 

Краткое вступление или пару слов о немецкой медицинской иерархии. Несколько упрощено всех врачей Германии ( речь идет о клиниках разной формы собственности)

можно разделить на три основные группы. Самая массовая часть, это, так называемые, «помощники врача». В ассистентах или помощниках можно проходить до пенсии, ничего тут оскорбительного нет, многим даже нравится, так как меньше ответствен- ности и всегда можно затребовать помощь вышестоящих лиц. Ассистенты выполняют практически 90 % всей работы – осмотры больных, все дежурства, оформление документации, переписка с больничными кассами и т.д. и т.п. Вторая ступень – это «старшие врачи». Их намного меньше, пропорция примерно такова -1 старший на 3 –6 ассистентов. Они уже имеют намного больше прав ( например, выбирают время отпуска, отгулов) сами не дежурят, а только по телефону контролируют ситуацию или изредка работают в операционной или в интенсиве. Зарплата их почти в 1,5-2,5 раза больше , чем у ассистентов.Это уже элита. Ну, и вершина – шефы отделений. Их зарплата превышает нашу в 3 –5 раз. Дежурства им незнакомы, работают где хотят и когда хотят. Спорить с ними часто рисковано. Они формируют кадровый состав отделения . Если условно разделить врачебный мир больниц по этим категориям, то нас, ассистентов около75 - 80%, старших до 15-20 %, а шефов всего 5, ну 10 процентов. Можно выделить еще пару категории, но в данном случае это не имеет практического значения.

Итак, по данным опроса проведенного журналом «Ланцет», в Германии выясняли мне- ние населения о «качестве жизни». Сравнивали врачей и соответствующие возрастные группы, не имеющие отношение к медицине. У врачей –ассистентов оценка качества собственной жизни была на 17 пунктов ниже, чем у сверстников. По сравнению с населением соответствующего возраста, старшие врачи были ниже всего всего на один пункт,. Зато шефы отделений превзошли средний уровень оценки качества жизни на восемь пунктов !

В США врачи, сравнимые по позициям с ассистентами и старшими врачами, оценивали качество своей жизни на два пункта выше, чем опрошенное население . К сожалению, не удалось опросить руководителей отделений и их мнение осталось в некотором роде тайной.

 

И вот перевод небольшой заметки из сборника тезисов конференции анестезиологов Германии в 2004 году.

Selbstmordgefährdung bei Ärztinnen und Ärzten C. Reimer ( Опасность самоубийств у врачей ).

Justus –Liebig- Universität Gießen

Deutscher Anästhesiecongress Juni 2004 s.7

 

Эмпирические исследования указывают на повышенную частоту самоубийств среди медицинских работников. В связи с этим возник вопрос, почему люди, обязанные помогать другим, самостоятельно решают уйти из жизни ? В процессе решения этой проблемы были проанализированны источники информации указывающие на возможные причины. В качестве возможных причин называются преобладание депрессивных заболеваний у медицинского персонала, профессиональный стресс, не-

удовлетворительные условия работы , давление ответственности за жизнь и смерть других людей и упрощенный доступ к опасным медикаментам . Для первичной профилактики рекомендуются , уже со студенческой скамьи, объяснять причины стресса на рабочем месте и предлагать способы его снижения. Вторичной профилактикой является постоянная поддержка психолога на протяжении всей врачебной деятельности.

 

 

Substanzmissbrauch und Entgiftung (Злоупотребление медикаментами и его лечение)

G. Munde, E. Gottschald

Oberbergklinik Schwarzwald Hornberg; Oberbergklinik Berlin

Deutscher Anästhesiecongress Juni 2004 s.7

 

 

По сведениям авторов около 8 % всех врачей Германии страдают зависимостью от медицинских препаратов . Повышенная частота зависимости, по сравнению с остальным населением, объясняется нагрузками на рабочем месте, требованиям к врачам и доступность медикаментов, вызывающих зависимость, - например, к бензодиазепинам или опиатам . Лечение осложняется тем, что врачи плохо представляют себя в роли пациентов. Совместно с врачебной палатой Гамбурга проведен семинар для врачей страдающих зависимостью от медикаментов. Семинар охватывает лечение в стационаре в течение 6 недель и участие в амбулаторном лечении в составе групп взаимопомощи, на курсах психотерапии и ежемесячных консультациях.

В течение 1996-2002 годов данный семинар посетили 466 врачей. Из них 185 успешно прошли полный курс лечения и реабилитации. Более 60 % врачей , в течение года после лечения, находились в состоянии стабильной ремиссии.

 

 

 

Depression und Burn-out-Syndrom ( Депрессии и симптом «истощения»)

B. Mäulen

Institut für Ärztegesundheit Villingen-Schwenningen

Deutscher Anästhesiecongress Juni 2004 s.7

 

Синдром истощения ( синдром «выгорания») проявляется состоянием физического, психического и душевного истощения, а также депрессией, вызванной исполнением профессиональных обязанностей. Риск развития подобного состояния угрожает всем сотрудникам в сфере здравоохранения. Клиническими симптомами являются – неудовлетворенность работой, изнурение, чувством отсутствия свободного времени, отсутствием симпатий или внимания к пациентам, снижением личной трудоспособ- ности.

В конечной фазе сочетаются истощение, субъективное чувство беспомощности и цинизм с психосоматическими симптомами. Причинами этого являются «внешние» факторы , такие как длительные повышенные нагрузки, отсутствие позитивных эмоций, отсутствие взаимопомощи и «внутренние» причины – повышенная требовательность к себе, обостренное «я»-чувство, сокращенная дистанция между врачом и смертью, ранняя ответственность за исход лечения. Такие симптомы у врачей встречаются чаще чем у родственников больных, так как требуют длительного напряжения сил и мало зависит от поведения врача.

Чем можно снизить развитие подобных ситуаций ?

1 .Снижение истощения через уменьшение объема выполняемой работы.

2. Психотерапия в коллективе или специализированных группах.

3. Правильная оценка степени заболевания .

4.При развитии клинически значимой депрессии – прием соответствующих препаратов или стационарное лечение.

5.Соблюдение правил профессиональной «психогигиены».

 

 

 

Handbook of clinical Anesthesia

Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting

Fifth Edition 2006

 

Глава III. „Emotional considerations“ p. 29

….

4. По данным базы данных практических врачей, частота лекарственной зависимости среди врачей ( включая злупотребление алкоголем) соответствует частоте зависимости у остального населения, то есть от 8 до 12 процентов.

5. В связи с противоречивыми данными о лекарственной зависимости среди врачей, решено создать регистр для учета лиц со злоупотреблением алкоголем или медикаментами в анамнезе.

 

Глава IV. The aging anesthesiologist p. 30

 

Признаки злоупотребления медикаментами или наркотиками у врачей.

 

Общественные – Отказ от привычной деятельности, друзей, семьи. Нетипичное или непривычное поведение в обществе. Импульсивность поведения. Изменение отношений или отчуждение от родственников, семьи, сексуальные проблемы. Юридические проблемы, такие как аресты за управление автомобилем в нетрезвом виде.

Проблемы со здоровьем – Нарушение правил личной гигиены. Многочисленные жалобы на незначительные заболевания. Конфликтность.

Профессиональные проблемы – Повышенный расход опиатов. Заторможенность или замедленная реакция. Необычное поведение ( потливость). Предпочтение работе в одиночку, готовность к выполнению внеплановой работы, появление в клинике во внерабочее время. Частое посещение туалетной комнаты. Такого сотрудника трудно найти в перерыве между наркозами. Склонность носить рубашки с длинными рукавами для скрытия следов от в.венных инъекций( со ссылкой на субъективное чувство холода ).

 

Глава V. „Mortality among anesthesiologists” p. 31

 

“А. До сих пор неясно, является ли смертность среди анестезиологов более высокой, чем у остальных врачей. Данные американской медицинской ассоциации не демонстрируют разницы в смертности среди анестезиологов и врачей других специальностей.

 

В. Самоубийства представляют угрозу анестезиологам, так как отражают высокую степень стресса связанного с профессиональными нагрузками...“

[mtlb]

Коллеги !

Мне заграницей трудно листать российские журналы, а вы , надеюсь, в библиотеки ходите. У кого какая статистика , например, по Чечне.

 

немного статистики об Афгане.

 

 

http://artofwar.ru/f/foreign/text_0260.shtml

 

 

Медицинское Обеспечение в Локальных Войнах: Эпидемиологические Уроки Советско-Афганской Войны

 

Лестер Грау

Майор Вильям Джоргенсен

Центр Анализа Зарубежных Вооруженных Сил, Форт Ливенворс, Канзас, 1995 год.

 

MEDICAL SUPPORT IN A COUNTER-GUERRILLA WAR: EPIDEMIOLOGIC LESSONS LEARNED IN THE SOVIET-AFGHAN WAR

Mr. Lester W. Grau

and MAJ William A. Jorgensen

Foreign Military Studies Office, Fort Leavenworth, KS.

[Aleksej2]

Террористический акт и массовое поступление раненых – уроки событий в Мадриде.

 

Terroranschlag und MANV: Die Erfahrung aus Madrid

RD Hanno F. Peter

Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz

Bad Neuenahr-Ahrweiler

 

40. Kongress der Ärztekammer Nordwürttemberg vom 28. bis 30- Januar 2005 in Stuttgart

 

 

После событий одиннадцатого марта 2004 года Мадрид пережил страх и потрясение. Результатом взрыва были 191 погибший и почти 1800 раненых. Целью террористов стали 4 поезда пригородного сообщения, доставлявшие людей к месту работы в столицу. В течение 10 минут, при помощи управляемого по мобильному телефону устройства, были приведены в действие 10 взрывных устройств. Конечной станцией всех поездов была мадридская станция Атоха (Atocha) .

Первый взрыв произошел в 7 часов 39 минут ( станция Атоха Atоcha ), второй в 7 часов 43 минуты ( станция Св. Евгения St. Eugenia) , третий – 7 часов 47 минут ( станция Эль Позо El Pozo) , четвертый в 7 часов 49 минут ( станция Теллец Tellez).

Случайно три первых взрыва произошли в поедах находящихся на вокзалах, в четвертом случае взрыв произошел во время движения поезда.

 

Служба безопасности Мадрида уже имела опыт в общении с террористами ( авторы статьи имеют в виду акты баскской группировки ETA), но целью их нападений были всегда отдельные люди. Массовая атака представляет собой совершенно другой уровень опасности и другое измерение масштабов спасательных работ.

 

Служба спасателей Мадрида представлена 12 подстанциями , которые принимают в сутки 242 вызова, в Мадриде нет структуры так называемых «добровольных помощников спасателей», профессиональных сотрудников всего около 1560 человек.

Медицинская служба разделена на 2 организационные единицы – государственная стуркутура САМУР SAMUR и частная служба СУММА SUMMA. Частное подразделение , совместно с испанским Красным крестом, больше заняты в сфере перевозки больных , выполняют различные социальные функции.

Служба САМУР , которая оказывает помощь при катастрофах, располагает врачебным персоналом, парамедиками, сотрудниками административного звена с медицинской подготовкой на уровне санитара. Их количество насчитывает около 1300 человек.

Для перевозки врачей, парамедиков , транспортировки больных и для руководства работами на месте, в день теракта, были предоставлены 150 автомобилей. В связи с тем, что атака террористов произошла во время пересменки сотрудников С Помощи,

то было привлечено неожиданно высокое количество врачей и среднего медперсонала. В момент взрыва служба САМУР предоставила 11 врачебных бригад, 15 бригад парамедиков, одного организатора и 2 двух врачей-организаторов. Медицинские службы столкнулись с неразрешимой задачей – значительное количество раненых исчерпало ресурсы структуры, но при этом все тяжелораненые и пострадавшие в критическом состоянии были своевременно доставлены в больницы.

Наряду с неожиданной нагрузкой для медицинской службы – 4 места происшествия и массовое поступление раненых, значительную опасность представляла возможная угроза из-за невзорванных бомб. Несмотря на это, сотрудники медицинских структур должны были оказывать помощь раненым, что несомненно требовало мужества .

 

После того как о событиях стало известно, в течении 90 минут, к оказанию помощи были привлечены около 900 добровольцев из службы САМУР. В оказании реальной помощи участвовали примерно 500 человек, 75 дополнительных транспортных средств и персонал подстанций для руководства . Кроме того, помощь оказывали аптеки, оптовые склады и производители медикаментов. Таким образом, служба САМУР предоставила 49 врачей, 38 парамедиков и около 128 сотрудников разного уровня с медобразованием, 173 добровольца и 157 помощников для перевозки раненых.

 

Первый взрыв произошел в поезде на станции Атоха, в нем в трех вагонах взорвались 4 бомбы. Эта станция находится на юге Мадрида и представляет из себя важный транспортный узел города. Недалеко от него находится центральная подстанция службы САМУР. Это тоже сыграло важную роль в оказании помощи.

 

Табл. 1 События на станции Атоха.

 

Раненые в критическом состоянии – 15 , тяжелораненые – 30, легкораненые – 70, умерших - 29 человек. Транспорт службой САМУР критически раненых 12, служба СУММА 3, тяжелораненые – САМУР -10. Остальных раненых доставляли «другими способами».

 

Табл. 2 Оказание помощи на станции Атоха.

Руководящее звено – 8 человек, врачи – 20, помощники врачей – 65, добровольцы – 63. Сигнал о взрыве получен в 07 часов 39 минут. Прибытие первого автомобиля на место происшествия – 07 часов 46 минут. Окончание эвакуации больных через один час 45 минут.

 

На данном месте теракта был оборудован так называемый «Пункт оказания первичной помощи « - под этим подразумевается две специальные палатки для оказания неотлож- ной помощи.

 

Второй взрыв произошел на станции Св. Евгениа. Здесь была взорвана только одна бомба.

 

Табл. 3 События на станции Св. Евгениа.

Раненые в критическом состоянии – 4, тяжелораненые – 16, легкораненые – 32, умершие – 17 человек. Транспорт службой САМУР - раненые в критическом состоянии – 4, тяжелораненые – 10. Служба СУММА эвакуировала 6 человек из числа тяжело

раненых.

 

Табл. 4 Оказание помощи на станции Св. Евгениа

Руководящее звено – 3 , врачи 3 , помощники врачей – 18, добровольцы – 6. Поступление сигнала о взрыве – 07 часов 43 минут, прибытие первой машина – 07 часов 52 минуты, окончание эвакуации через один час 15 минут.

 

 

Третий зрыв зарегистрирован на станции Эль Позо.Здесь, в отличие от первых взрывов, бомба взорвалась в двухэтажном поезде пригородного сообщения. Из-за того, что взрыв произошел на втором этаже и пол салона был вдавлен вниз, многие пассажиры были сдавлены в салоне первого этажа. Именно из-за этого здесь была отмечено максимальное количество смертей. Так же в поезде находились две неразорвавшиеся бомбы. Оказание помощи затрудняла находящаяся рядом стена, что не позволило развернуть «пункт первой помощи».

 

Табл. 5 События на станции Эль Позо.

Раненые в критическом состоянии – 6, тяжелораненые – 20, легкораненных – 30, умерших 67 человек.

В критическом состоянии 4 больных эвакуировала служба САМУР, 2 служба СУММА. Двенадцать тяжелораненых эвакуировали сотрудники САМУРа.

 

Табл. 6. Оказание помощи на станции Эль Позо.

Руководящее звено – 3 , врачи – 7, помощники врачей – 42, добровольцы – 25 человек. Поступление сигнала в 07 часов 47 минут, прибытие первой машины в 08 часов 02 минуты. Окончание эвакуации через один час 10 минут.

 

Условия четвертого взрыва существенно отличались от предыдущих. Взрыв произошел во время движения поезда, отличие состоит в том , что во всех предыдущих случаях в поездах были открыты двери, что позволило ослабить взрывную волну. На станции Теллец во время взрыва все двери были закрыты и взрывная волна от взрыва трех бомб прошла сквозь поезд и сорвала провод высокого напряжения. В связи с некоторой задержкой в проведении спасательных работ в поезде развилась паника . Пункт оказания первой помощи был развернут в помещении, количество спасателей было ограничено , но для оказания помощи были привлечены неспециалисты – люди находящиеся поблизости.

 

Таблица 7. События на станции Теллец.

Раненые в критическом состоянии – 25, тяжелораненые – 30 , легкораненые – 110 , умерших 65 человек.

Траспортировка лиц в критическом состоянии 20 службой САМУР и 5 службой СУММА. Тяжелораненые – 25 служба САМУР.

 

Табл. 8 Оказание помощи на станции Теллец.

Руководящее звено – 3, врачи – 11, помошники врачей – 34, добровольцы – 79 человек.

Поступление сигнала в 07 часов 49 минут, прибытие первой машины – 07 часов 57 минут, звакуация завершена через два часа 25 минут.

 

 

Все раненые были доставлены в клиники Мадрида, где повторно обследовались. Большая часть легкораненых была доставлена в больницы «другими» способами, то есть без помощи мед.службы.

Приводится список больниц Мадрида с указанием количества поступивших раненых и количества лиц, нуждающихся в хирургическом лечении. В связи с тем, что по мнению переводчика, названия больниц не имеют принципиального значения, они указываются просто по номерам, в скобках количество лиц, подлежащих хирургическому лечению.

Больница 1 – 304 (42), номер 2 – 242 (27), номер 3 – 87 (5), номер 4 - 59 (12), номер 5 –

18 ( 3), номер 6 – 72 ( 13), номер 7 - 24 (3), номер 8 -98 (8), номер 9 -39 (4), номер 10 – 7(-), номер 11 – 15 ( 1), номер 12 – 353 (1), номер 13 – 29 (-), номер 14 – 58 (-), номер 15- 12 (-), номер 16 – 5 (2). ВСЕГО - 1899 человек ( 121).

 

Особо сложным заданием для городских служб была идентификация погибших. В помещении выставочного зала было оборудован зал для хранения погибших и частей их тел.Было обнаружено всего 158 частей тел, что потребовало времени для реставрации тел. После этого родственники сумели опознать членов своих семей. Для этой процедуры потребовалось особое уважение, медицинская и психологическая поддержка.

 

Кроме вышеназанных проблем городские службы столкнулись с проблемами в организации городского движения и, особенно, движения рельсового транспорта. Дополнительной нагрузкой стала массовая демонстрация против террора.

 

Из событий 11 сентября 2004 года можно извлечь следующие выводы.

 

1.Впечатляет количество легкораненых. Самое неприятное то, что они стали большой проблемой не для службы С Помощи, а для больниц города.

2.Исламские террористы реализуют собственную стратегию, которая проявляется в одновременной атаке на несколько объектов. Так было в Нью-Йорке, ситуация повторилась в Мадриде. Возможно, что и в будущем нападения будут иметь подобный характер, что означает необходимость одновременного присутствия полиции, мед. сотрудников и спасателей одновременно в разных местах. Очень сложно, если вообще возможно, сразу правильно оценить ситуацию, вряд ли возможно приготовить чрезвычайные планы для всех возможных случаев. Нельзя исключить необходимость временной организации «надрегиональных» структур для управления и контроля.

3.Медицинские службы Германии, за малым исключением, имеют незначительный опыт действий после атак террористов. В отличие от «обычного» происшествия, например, железнодорожной аварии, нападения террористов осложняются применением взрывчатых веществ, что угрожает здоровью спасателей. В тактико-техническом плане это требует макимально быстрой эвакуации раненых из места происшествия. Кроме того, в Мадриде было необходимо ношение защитных жилетов ( оставалась опасность осколочных ранений из-за дополнительных взрывов).

4.Акты террористов вызывают ранения с которыми прежде встречались только во время боевых действий. Множество посттравматических ампутаций, контузий и осколочных ранений мало знакомы сотрудникам С Помощи и парамедикам.

5.Из этого можно сделать вывод о необходимости дополнительной подготовки.

6.Служба САМУР в Мадриде выполняет функции, которых нет ни у какой службы Германии Следует понять и изучить структуру управления и оказания помощи в Испании.

7.При анализе ранений было обращено внимание на то, что максимальное количество раненых было в очаге четвертого взрыва. Профессиональные сотрудники прибыли для оказания помощи как бы «второй волной». Для организации помощи это представляет значительную проблему и вполне возможно повторение таких событий и в Германии. Важным является , что профессиональные сотрудники службы САМУР имеют подготовку на уровне санитара, поэтому они смогли без проблем сотрудничать со спасателями, парамедиками и врачами. Недостатки подготовки специалистов такого звена в Германии обсуждаются с 90-ых годов. Им нехватает практических навыков и регулярных упражнений.

 

Теракты в Мадриде не были последними нападениями террористов. Страны западной демократии находятся в конфронтации с исламскими террористами, поэтому многие государства более или менее являются потенциальными объектами атак.

Для того, чтобы гарантировать более качественное оказание помощи, необходимо извлечь уроки из событий в Мадриде.

 

 

ПРИМЕЧАНИЕ переводчика.

Завтра, то есть 13.12.2006, переведу еще одно мнение по поводу Мадрида.

По поводу «помощников с подготовкой на уровне санитара». Может это кому-то покажется смешным, но они реально помогают, не теряют сознание при виде крови и т.д. В странах «западной демократии» уже давно развернута подготовка таких добровольцев. Примером того переводы на тему „first responder“ или подготовка школьников . Процитирую из этой статьи – участвовавало 280 школьников и 140 инструкторов со 140 манекенами для отработки практических навыков !

Кстати, все они работают по простейшим алгоритмам оказания помощи.

Интересно, что при автобусной аварии в Австрии, в январе, ночью, при температуре минус 5 градусов, не потребовалось разворачивать временные пункты оказания помощи.

[Aleksej2]

Взрывы бомб в пригородных поездах

 

Dr. Jötg Schmidt Rettungsdienst der Berufsfeuerwehr Köln

 

 

Структура служб спасателей Мадрида.

Население города 3 миллиона человек, ежедневно прибывает около1 миллиона приезжих. Площадь города около 576 кв.км. ( например площадь города Кельн около 405 кв.км). В структуре управление грода существует отдел (магистрат) с подразделениями социальной службы, безопасности и транспорта. В него входит служба спасателей и гражданской обороны ( Zivilschutz Dienst) САМУР SAMUR.

Регион города Мадрид обслуживает служба СУММА SUMMA.

Служба спасателей состоит из 4 дирекций , в каждой по три подстанции. Всего в сутки бывает до 242 вызовов. Срок приезда на вызов до 6 минут.

 

Сферой деятельности службы САМУР является оказание помощи при неотложных состояниях в общественных местах, в нее входит 11 подстанций с врачебной бригадой и бригадой паремдиков. Дневная активность 11-9-6. Группа парамедиков – дневная активность 3-3-1. Руководитель групп врачей – старший врач. Состав групп врачебная бригада – 1 врач, 1 парамедик, 1 ассистент . Состав группы парамедиков – 2 ассистента или 3 санитара. Группа старшего врача – 1 врач, 1 ассистент.

Резервы службы спасателей в Мадриде.

В первую очередь свободный персонал, кроме того до 1300 санитаров, 25 врачебных машин, 44 машины для парамедиков, несколько машин для транспортировки, в том числе с 2 местами для раненых.

 

Особенность взрывов в марте 2004 года.

При взрывах самодельных бомб использовался динамит, скорость распространения взрывной волны у него достигает 8400 м/сек, у пороха, например, скорость распростра -нения – 500 м/сек, у амонала – 200 м/сек.

 

Пример выезда на место врзрыва на станции Св. Евгениа .

Медицинская служба информирована в 07 часов 39 минут, техническая в 07 часов 41 минуту. На место взрыва прибыли 11 врачебных бригад и 17 машин с парамедиками. Техническая поддержка – 2 пожарные машины и руководитель спасательных работ.

За 30 минут , при помощи 11 сотрудников подстанции, были оповещены 400 врачей частной практики. Через 30 минут после взрыва были привлечены к спасательным работам 50 врачей , через 60 минут 75 машин и 200 сотрудников, через 90 минут были организованы для оказания помощи (всего) 500 человек .

 

Пример организации руководства.

 

Технически-оперативная служба – руководство на месте происшествия.

Медицинская служба – 2 старших врача на месте происшествия.

Спасатели – директор службы на месте происшествия.

 

Тактически-оперативная служба- никакого совместно руководства из-за наличия 3, а позже 4 мест происшествия. Руководство находится в подстанции.

 

Типичные диагнозы у пострадавших – контузия легких, ушибы, ссадины, осколочные ранения.

 

 

Критические оценки событий.

 

На месте происшествий не были организованы так называемые «штабы по управле- нию».

Радиотелефоны и мобильные телефоны функционировали плохо из-за перегрузки частот .

Не было организована помощь легкораненым.

Не было регистрации пострадавших.

Несомненным успехом считается эвакуация всех пострадавших в течение 1,5 –2,2 часов. Эвакуация происходила при невозможности использовать воздушный транспорт и неповрежденных линиях электропередач.

Необходимо совместное руководство со стороны медицинских и технических структур.

Нехватало средств индивидуальной защиты для персонала.

В будущем необходимо проводить учения.

Обстановка в 11 клиниках, принимавших раненых.

1.Недостаточная информированность.

2.2 больницы были переполнены из-за массового поступления легкораненых .

3.Для массового приема легкораненых использовался военный госпиталь с огромными резервами и возможностями !

 

 

Пример транспортировки больных.

Служба САМУР перевезла 40 раненых в критическом состоянии, служба СУММА – 10.

57 Раненых в тяжелом состоянии перевезла служба САМУР , служба СУММА - 24, полиция - 15 . Легкораненые – служба САМУР 0 , служба СУММА 0 , полиция - 242 человека. Всего были доставлены автотранспортом 388 человек, общее количество пострадавших около 1500 человек.

 

Позитивные впечатления от работы спасателей.

Оказание помощи тяжелораненым в больницах оценено как «соответствующее».

Организация работы врачей С Помощи была лучше, чем врачей в больницах.

 

ПРИМЕЧАНИЯ переводчика.

К сожалению данная статья является текстом субтитров для слайдов. Поэтому и перевод получился несколько сумбурный. Но, по мнению автора, недостатков было больше, чем в статье опубликованной вчера. Теперь понятно почему больницы оказались переполнены легкораненными людьми – если почти всех привозила полиция, то что можно было еще ожидать ! Поэтому и помощь им оказывалась самая упрощенная.

Я не могу объснить, что означает фраза «дневная активность 11-9-6».

В статье много упоминаются руководители разного уровня. По моему опыту работы в Германии, например при ДТП, они сами ничего не делают, не поучают персонал. Их задача непрерывно поддерживать связь с базой и информировать есть ли опасность пожара, взрыва, есть ли жертвы среди персонала, направление движения раненых и т.д.

Пример неразберихи и отсутствия учета раненых – в первой статье называлась общая цифра 1800 раненых, во второй 1500 !

Сложно объяснять различия между технической службой и спасателями. В Германии это практически одно и тоже учреждение. Первыми приезжают спасатели со своей техникой, они могут провести практические любые работы на месте происшествия – водоолазные, сварочные, извлекают из завалов, из деформированных автобусов и машин, из колодцев и снимают с крыш. При какой –то экстремальной ситуации они запрашивают еще пожарных и еще специалистов. Обстановку в Испании объяснить не могу.

[Aleksej2]

Привожу краткий пересказ интервью с профессором Кнобельсдорфом, руководителем службы неотложной помощи и заведующим отделением анестезиологии и интенсивной медицины в больнице имени Св.Берварда г. Хильдесхайм. В статье говорится о работе неотложной медицине в регионе, новых приборах и аппаратуре.

В литературе на руссском языке используют выражение «гайдлайн», на немецком языке этот термин используется редко, его заменяет выражение „Richtlinien „ то есть «направления» и „Standartvorgaben“ - «стандартные меры, стандартные рекомендации».

Предлагаю перевод интересных фактов.

 

 

 

 

Neue Leitlinie und bessere Technik helfen dem Arzt für alle Notfälle

 

Dr. med. Swanett Koops, Heidelberg

Deutsche Medizinische Wochenschrift S1, 27.10.2006 ; s.76-78.

 

 

Prof. Dr. med. Georg von Knobelsdorf

 

Примерно 70 % всех врачей участвующих в работе скорой помощи являются анестезиологами, остальные – хирурги и терапевты....

 

Примерно у 40 % больных, переживших реанимацию, удается восстановить сердеч- ную деятельность. Но только 10 % покидают больницу в хорошем неврологическом состоянии. Это число можно увеличить еще, приблизительно, на 5 % !

 

Из-за введения и применения алгоритмов и стандартных схем лечения система оказания помощи, особенно в последнее время, стала намного профессиональнее. Надо учесть, что часто врач и парамедик, встретившись на месте происшествия, едва знакомы друг с другом и не являются сыгранной командой. Применение алгоритмов и стандартных схем гарантирует, что при таких типичных ситуациях как реанимация, качество будет выше.

 

Около 70 % вызовов врачей скорой помощи являются вызовами по поводу «внутренних болезней», 15 % относятся к хирургии.

 

Исследования показывают, что во время реанимации кровообращение поддерживается только в 50 % случаев. Надо увеличить эффективность терапии до 80-90 %%, для чего время проверки пульса и подготовки к дефибрилляции должно быть сокращено до минимума. Самое важное в реанимационных мероприятих – непрерывный закрытый массаж сердца !

[Aleksej2]

Herzerkrankungen: Sterblichkeit abhängig von Wohnort.

Deutsche Medizinische Wochenschrift 27-10-2006 .s.23

 

 

Смертность зависит от места жительства.

 

Как было доложено на 30 осеннем заседании немецкого общества кардиологов

(2005 год), снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

затрагивает не всех жителей Германии в одинаковой мере.

Например, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями , требующая

стационарного лечения, в федеральной земле Баден-Вюртемберг

минимальная, затем следует земля Гамбург и Бремен. Федеральные земли

Саарланд и Тюрингия стоят на первом месте по количеству заболевших.

Смертность в землях Гамбург, Бремен, Баден-Вюртенберг и в Берлине ниже

среднестатистической на 10-20%, в землях Мекленбург-Передняя Померания ,

Саксония -Анхальт и Тюрингия выше средних показателей на 17 % !

В Берлине от осложнений острого инфаркта миокарда умирает 18 человек на

100 000 жителей. В Бремене при аналогичных ситуациях уже 59 человек, в

Гамбурге – 61 человек, в земле Бранденбург умирает уже 103 заболевших, в

земле Саксония-Анхальт 104 на 100 000 жителей.

Причиной такой ситуации эксперты считают организационные причины –в

Гамбурге, Бремене и земле Саарланд максимальное количество отделений

катетеризации сосудов сердца. К сожалению, в землях Тюрингия, Саксония и

Мекленбург Передняя Помера- ния количество таких отделений минимальное.

 

V god v Germanii ot 70 000 do 90 000 slychaev "vnesapnoj koronarnoj smerti"

[Aleksej2]

Значительные итоги работы

 

Starke Leistungsbilanz

 

Dr. med. Sabine Joo

Deutsches Ärzteblatt Heft 96, November 2000, s.3060-3061.

 

 

Ежегодно в ФРГ регистрируется примерно 10 000 000 вызовов скорой помощи. Примерно это означает, что каждый десятый житель раз в году вызывает медиков.

Это соответствует 121 вызову на 1000 человек населения. Примерно 60 % всех вызовов относятся категории «медицинских перевозок» и около 40 % к «первичным вызовам».

При транспортировке больных 62% вызовов являются плановыми и 38 % производится по неотложным показаниям.

Все вызовы делятся на две группы – «заболевания» и «несчастные случаи».Далее приводится упрощенная таблица, первая цифра – год исследований, вторая процент от вызовов в данном году.

 

Обзор причин для вызова –

Причина вызова - «заболевания» 1979 - 32,7%, 1985 – 47,4 %, 1990/91- 44,1 % , 1994/95. 44,1%, 1998/99 - 44,2 %.

Причина вызова – «ДТП» 1979 – 17,5 %, 1985 – 15,7 %, 1990/91 – 14%, 1994/95-11,9%,

1989/99 – 7,9%.

Причина вызова «производственная травма» 1979 – 5,5%, 1985 – 2,7%, 1990/91-2,3%,

1994/95- 1,9%, 1998/99 – 1,3%.

 

Автор статьи считает, что для данных изменений одной из причин является значитель- ное старение населения, но с другой стороны удалось добиться снижения количества несчастных случаев на работе у лиц трудоспособного возраста.

Если сравнить данные из приведенной таблицы и количество вызовов на 1000 человек населения, то заметна некоторая разница.

 

Первая цифра – год исследований, вторая - количество в году.

 

«Заболевания « 1985 – 820, 1990/91 – 1008, 1994/95 – 1483, 1998/99 -1778.

«ДТП» 1985 – 272, 1990/91 – 304, 1994/95 – 398, 1998/99 – 318.

«Произ. Травма» 1985 – 48, 1990/91 – 50, 1994/95 – 63, 1998/99 – 52.

 

Причиной для такой разницы автор находит в объединении Германии, к моменту объединения на территории ГДР проживало около 19 млн человек.

 

Количество врачебных вызовов достигает 24 на 1000 жителей в год, эта цифра постоян- но возрастает, так в 1989 количество врачебных выездов было в 2 раза меньше, в 1998/99 на треть меньше приведенной цифры.

 

Авиация

Территорию Германии контролируют 50 пунктов авиационной поддержки, в 1998/99

Году было зарегистрировано 81 700 вылетов врачей. В это число входит 63 500 первичных вылетов, практически это означает, что примерно 3,2% всех врачебных выездов ложится на плечи авиации.

 

Время приезда к пациенту и время оказания помощи.

 

Важным критерием помощи больному является скорость приезда медицинских работников к пациенту. Это время определяется как время с момента приема сигнала о помощи до момента приезда сотрудников С Помощи на место происшествия. Время оказания помощи означает время от приезда до момента оказания медицинской помощи пациенту. Поэтому каждый вызов может квалифицироваться несколькими цифрами «скорости приезда» и только одним «временем оказанием помощи». В среднем, в Германии время приезда к больному составляет в 95 % случаев 15,9 минут, время оказания помощи – 7,8 минут ( в 1998/99 году). Среднее время приезда врача составляет в 95% случаев 20,2 минуты, а среднее врема – 10 минут. С 1994/95 года все эти показатели удлинились. Объяснение этому приводилось выше.

 

Ложные вызовы.

Эти вызовы определяются как вызовы во время которых не проводилось никаких медицинских мероприятий. Их число достигает в 1998/99 году 8,5 % или 976 000 выездов в году.

[Aleksej2]

Участие врача-психиатра в работе скорой помощи.

Teilnahme von Psychiatern am Notarztdienst

B. Kartels, K.-H. Beine,

St. Marien Hamm, Klinikum für Psychiatrie und Psychotherapie,

Universität Witten-Herdecke

Журнал Notfallmedizin 2003: 29: 526-527

 

 

 

За последнее время количество вызовов по причине психатрических заболеваний значительно возросло. Причиной этому является значительное число приме-

няемых медикаментов в связи с мультизаболеваемостью пациентов, повышенная психо-социальная нагрузка на население, возростание числа разводов , также увеличение частоты сопутствующих психических заболеваний. Примером этого являются состояния после операций, трансплантаций, ожогов, политравм, имплантаций водителей ритма и встроенных дефибриляторов.

Наиболее частой причиной психических нарушений являются алкогольные интоксикации и хроническое злоупотребление алкоголем. По данным анализа 3812 вызовов сотрудников С Помощи в 32,8% диагностирована алкогольная интоксикация, в том числе попытки суицида в 16,8% и острая посталкогольная абстиненция в 10,6% случаев. Случаи злоупотребления наркотиками, с необходимостью вызова С Помощи, отмечена в 9,1 % случаев. В других исследованиях отмечено примерно такая же картина. В Германии из-за самоубийств в течение года погибает больше людей, чем в результате ДТП, насилия и злоупотребления наркотиками.

В последипломном образовании врача обучению психиатрии уделяется незаслуженно мало внимания. В федеральной земле Северный Рейн-Вестфалия в программе подго-

товки врача к работе на С Помощи, из учебных 80 часов психиатрии уделяется всего 45 минут (тема «наркотики» и тема «психиатрические случаи»). Служба С Помощи на 67,5 % укомплектована врачами-анестезиологами, на 18,9% врачами-терапевтами и на 10,7% врачами-хирургами. При этом число врачей с базовым психиатрическим образо-ванием достигает всего 2,3% !

Возрастающая частота неотложных состояний в сфере психиатрии делает необходи- мым непрерывное последипломное обучение в этой области. Автор статьи рекомендует целевое обучение следующим ключевым моментам –

- сбор психиатрического анемнеза и оценка состояния пациета ( состояние сознания, содержание мыслей, аффективность состояния, течение болезни, склонность к суициду) на месте происшествия.

- оценка лечения пациента психофармакологическими препаратами с оценкой

осложнений и возможных побочных действий,

- дифференциальная диагностика заболевания,

- стационарное оказание помощи больному с учетом законов федеральной земли.

 

Одним из вариантов улучшения качества помощи является «производственная практика» врачей в профильных отделениях. Авторы рекомендует минимум 3 месяца практики в условиях психиатрического приемного отделения и стационара. Только таким образом можно уменьшить частоту ошибок врачей С Помощи.

К сожалению, среди врачей соматического профиля, психиатрия является «особенной « специальностью. Несмотря на это, сегодня роль психиатра в лечении неотложных состояний постоянно возрастает.

В соответствии с мнением автора, психиатры обязаны участовать в работе неотложной медицины наравне с другими врачами.

Цитата из учебника для врачей С Помощи

 

Kurs Rettungsmedizin 10. Auflage 2003

Авторы H.A. Adams, A.Flemming, J.Ahrens,M. Winterhalter, H.Schneider s.280-281.

 

.. Психиатрические случаи представляют, примерно, 10 % от всех вызовов в Германии.

Из числа всех психиатрических случаев попытки самоубийства регистрируются в 3 % .

Критерии для определения степени опасности суицида:

-активные суицидальные идеи, конкретные планы,

-значительно выраженная депрессия,

-недавно пережитое чувство утраты кого-либо, чего-либо,

-наличие в анамнезе психиатрическое заболевания,

-наличие в анамнезе суицидальных попыток,

-нерешенные психосоциальные конфликты,

-мужской пол.

[Aleksej2]

В прицеле снайпера

Im Visier des Scharfschützen

Stern, N-47: 16 November 2006 s. 32-34

Photo aus New York Times

 

 

Во время разведовательного рейда, пробираясь в густой траве, был ранен Хуан Вальдеса-Кастилло. Одна-единственная пуля пробила его тело. Старший ефрейтор упал перед стеной, попытался еще раз встать, но снова упал. Джесси Лич, командир взвода, забросил винтовку с подствольным гранатометом за плечо и потащил раненого в укрытие. Там Лич разрезал одежду раненого и обнаружил

зияющую рану.

Пока солдаты ждали помощь, он держал под прицелом десятки окон в домах напротив и пытался найти невидимого противника. Хуану Вальдесу-Кастелло еще повезло. Он выжил после ранения в в правую руку и грудную клетку.

С конца октября для солдат базированных в провинции Анбар появилась новая опасность. Все чаще повстанцы стреляют в американских солдат из густого кустарни- ка. Командир подразделения вспомнил о 8 раненых на протяжении 3 месяцев. Снайперы убили двух солдат из пяти погибших, один из морских пехотинцев до сих пор в коме. Снайперы отличаются необычной точностью, они используют варианты длинноствольной винтовки Драгунова с более мощным, по сравнению с АК, патроном.

Для повстанцев доступны учебные лагеря где можно получить стандартную подготовку. «Мы узнали от наших доверенных лиц, что в соседних кварталах по громкоговорителям объявляют –«Если ты захочешь стать снайпером, мы заплатим тебе в три раза больше твоей сегодняшней зарплаты» говорит капитан Глен Тейлор.

Чаще всего целятся снайперы в голову, шею, подмышечгую область и тем самым демонстируют слабые места защитной одежды американских солдат. Снайперы обычно стреляют только один раз и после исчезают. Не раз они открывают огогь по группе гражданских лиц, так как знают, что американские солдаты имеют приказ не открывать ответный огонь если не видят конкретную цель.

 

 

фото доступны по адресу: http://photofile.ru/express/jatongadrichimarershaleso/

[Aleksej2]

Что должен знать врач службы неотложной помощи при теракте ?

 

Bombenexplosion - was muss der Notarzt wissen ?

S.Seitz, K.G. Kanz, M.V. Kay, P. Hornburger et al.

Notfall und Hausarztmedizin 2006: 32, 332-337.

 

Массовое поступление раненых после теракта уже перестало быть проблемой только Ближнего Востока. Количество раненых после теракта или взрыва одиночки-само- убийцы на 5 – 22 % превышает количество пострадавших при ведении боевых действий.В Европе постоянно присутствует опасность нового теракта, взрывы в Мадриде и Лондоне только подчеркивают этот факт.

 

Решающее значение при первичной оценке со стороны врача службы неотложной помощи имеет заключение – произошел ли взрыв в замкнутом или открытом пространстве ? В зависимости от этого определяется четкая зависимость степени тяжести и вида ранений.

При взрывах на открытых пространствах взрывная волна распространяется быстро в направлении от центра к периферии. Это приводит, в классических ситуациях, к низкой смертности, и умеренному количеству тяжелораненых. Этот вывод был сделан после анализа событий в Иерусалиме в 1970 году и Олимпийских играх в Атланте в 1996 году.

Лейбович и соавт. продемонстрировали, что при взрывах в закрытых пространствах, при одинаковой мощности взрыва, наблюдается увеличение смертности . В отличие от открытых помещений взрывная волна рспространяется не столь безгранично, она многократно отражается от стен и это обусловливает утяжеление ранений. Уцелевшие непосредственно после взрыва, демострируют из-за этого более серьезные ранения, при чем они всегда сопровождаются травмой легочной ткани .

Типичное ранение после взрывов отличается от таковых после «обычных» ранений. Исследования , проведенные после израильско-палестинского конфликта, показывают, что после взрыва степень тяжести травмы выше, чем при других механизмах травмы ( индекс ISS больше 16 в 30 % и 10 соответственно). При этом речь идет о множест- венных ранениях, особенно 3 анатомических областей ( 18% и 5 % соотв.) и 4 ана- томических областей ( 11% и 1,5%) . Это в частности объясняет удвоенную смертность после взрывов по сравнению с другими механизмами травм.

При взрывах бомб наблюдаются типичные повреждения, которые можно условно классифицировать следующим образом

- Во-первых, ранения из-за взрывной волны,

- Во-вторых, ранения из-за осколков ,

- В-третьих, ранения связанные с падением раненых или ударами о различные предметы,

- В-четвертых, ранения из-за пожаров, жары или ядовитых веществ.

 

Травмы, вызванные непосредственно взрывом, самые тяжелые и чаще приводят к смерти. Сам взрыв приводит к химической реакции при которой внезапно образуются и распространяются токсические газы и горячий воздух . В зависимости от состава взрывчатых веществ и количества освобожденной энергии образуется взрывная волна . Ее появления и распространение могут вызвать 2 вида патологического влияния - во-первых, само повышенное давление, во- вторых, механические повреждения тканей из-за высокой скорости распространения волны. В зависимости от силы тяжести взрыва и обусловленным этим повышенным давлением, происходят разрывы внутренних органов, причем чаще всего страдают наполненные воздухом легкие. При избыточном давлении в 35 psi (2,5 атм) наблюдаются ранения легких со смертностью в 1% . При давлении более чем 70 psi или 5 атм смертность достигает 50%. При взрыве 25 кг тринитротолуола кратковременно ( в течение 2 мсек) возникает повышенное давление до 8 атм. Такое избыточное давление приводит к массивному перерастяжению альвеол с разрывом стенок и отеком легочной ткани. Клинически такие изменения проявляются контузией легких с гипоксией и кровохарканьем, что часто требует интубации и ИВЛ.

При разрывах висцеральной плевры сразу же развивается пневмоторакс или гемоторакс

с возможным образованием напряженного пневмоторакса. В дальнейшем взрывные ранения характеризуются эмболизацией легочных сосудов . При взрывах на открытом

пространстве чаще страдает обращенная к источнику взрыва сторона, а при детонации в закрытых помещениях легкие поражены симметрично. Данные вскрытий погибших показывают, что в 34% случаев причиной немедленной смерти является первичное поражение легких. Если повреждение легочной ткани вначале не выражены, то можно ожидать респираторную недостаточность в течение первых двух суток.

Особенно сложно прогностически оценить часто выраженную периферическую вазодилятацию, брадикардию и гипоксию. Этот, описанный до сих пор только при взрывных ранениях, феномен часто протекает без заметных повреждений внутренних органов и внешних ранений. Наступает он сразу после взрыва и через 1-2 часа исчезает. После опытов на животных подозревается, что за это ответственны сочетание гипово- лемии, повреждения миокарда или острое развитие «легочного сердца». При этом наступает еще и альвеолярный отек.

Повреждение внутренних полых органов наступают на 10-30 % реже, чем легочные травмы. Воздействие взрывной волны приводит к повреждениям паренхиматозных органов разной степени тяжести . Чаще всего описаны разрывы селезенки, наступаю- щие без указаний на непосредственную травму брюшной полости. Возможно, что это объясняется быстрым коллабированием легкого с последующим его расправлением.

Среди травм полых органов следует учесть множественные интрамуральные гематомы кишечника. В перспективе такие травмы могут привести к некрозу слизистой оболочки. Перфорации органов ЖКТ наступают в 0,1-2 % случаев.

Ранения черепа наблюдаются в 54 % всех случаев, при этом имеются в виду наружные повреждения типа ушибов, скальпированных ран или ссадин. В 18% описывались внутричерепные гематомы с высокой летальностью.

Оценки и диагностика ЧМТ достаточно сложны, так сразу после взрыва наблюдаются психомоторные нарушения с ретроградной амнезией, апатией, беспокойством и страхами. Предпологается, что причиной этому служит повреждение аксонов и глии с отеком нейронов.

Органы слуха повреждаются при взрывах достаточно часто. Наступившая после этого глухота затрудняет сортировку и оказание помощи в очаге поражения. Разрывы барабанной перепонки являются следствием действия взрывной волны и служат в качестве индикатора того , что нельзя исключить другие повреждения. При такой ситуации должны быть своевременно сделаны рентгеновские снимки легких и проведена аускультация. Некоторые авторы рекомендуют клиническое наблюдение в течение 24 часов.

Большинство ранений, судя по сообщениям из Израиля, вызваны ранениями осколками и сопутствующими факторами ( горячий воздух, газы).Ранения такого типа представлены множественными проникающими ранениями и переломами. Так, переломы верхних и нижних конечностей встречаются в 38 %, таза и туловища в 17%. Проникающие или тупые травмы живота наблюдались в 12 %, ранения грудной клетки в 20 %.

При подобных взрывах отмечались ранения глаз разной степени тяжести.

Многие проникающие ранения часто остаются незамеченными из-за незначительных размеров «входных ворот», последовавшие за этим травмы внутренних органов определяют неблагоприятные прогнозы. Неоднократно описывались состояния, при котором, у вначале гемодинамически стабильного пациента, обнаруживалась тампонада перикарда.

Поэтому при первичной сортировке пациентов, наряду с с оценкой витальных параметров, необходимо полное обследование пациента . Пострадавшие с локали-

зацией ранений в области туловища должны находится под непрерывным наблюде- нием.

Травмы из-за ожогов и повреждений горячим воздухом после взрывов, наступают в 5- 10% случаев, причем в трети случаев отмечены глубокие и обширные ожоги.

 

Ключом к успеху при массовом поступлении раненых после терактов является немедленная сортировка ( triage). При каждом массовом поступлении существует опасность оказания повышенного внимания большому количеству легкораненых (overtriage). Из-за этого оказание помощи тяжелораненым значительно опаздывает (undertriage). В таких условиях мощность противошоковой палаты ( или отделения) более чем на 50% загружена оказанием помощи легкораненым – каждый второй пациент при массовом поступлении не соответствует критериям тяжелой травмы ( ISS более 16 ). Не должно быть такого, что действительно тяжелые раненые занимают в общем объеме лечения в противошоковой палате около 1 % ! Немедленная и адекват- ная сортировка на пациентов в крайне тяжелом и тяжелом состоянии и легкораненых

способствует снижению смертности среди пострадавших в критическом состоянии. По данным Frykberg ( в результате проведенного метаанализа после терактов) смертность среди пациентов с критическими ранениями коррелирует с масштабами так называемой «overtriage» . Сортировка должна быть предпринята уже на месте происшествия , тактически необходимо принимать во внимание возможность еще одного взрыва, опасность разрушения зданий и присутствия радиоактивных или химически опасных веществ. Проблема заключается в быстром распознавании тяжелораненных среди множества легкораненых. Не всегда удается правильно провести дифференциальную диагностику, например, при ЧМТ и психомоторных изменениях или кровопотерей и атипичным течением шока., кроме того, только в клинике возможно проведение рентгенологического исследования или УЗИ пострадавшего. Возможно, что для уточнения диагноза ( тампонада перикарда, пневмо/гидроторакс, внутрибрюшное кровотечение ) необходимо провести преклиническое УЗИ уже на месте происшествия. Как уже докладывалось, пострадавшие с повреждением барабанной перепонки часто попадают в разряд „overtriage“ . Повторно автор статьи обращает внимание на необходимость неоднократных сортировок раненых.

 

На переднем плане лечения , наряду с менеджментом дыхательных путей и остановкой кровотечений, является декомпрессия при напряженном пневмотораксе. У интубированных пациентов при дыхании с использованием PEEP так же необходимо своевременно диагностировать пневмоторакс. В связи с этим необходимо критически пересмотреть показания к интубации, особенно с учетом нехватки персонала и ограниченных ресурсов на месте происшествия.

При гемодинамической нестабильности обосновано наложение ЦВК для проведения инфузионной терапии. Сочетание гипотонии с брадикардией требует применения катехоламинов с атропином. При активном кровотечении, до момента хирургической остановки, возможно поддержание пермиссивной гипотонии с поддержанием систолического давления на уровне около 90 мм.рт.ст. При ЧМТ, для поддержания адекватного мозгового кровообращения и уровня перфузионного давления , рекомендуется нормотония с систолическим давлением около 130 мм.рт.ст. При значительном нарушении сознания требуется немедленная транспортировка в больницу для «радиологический сортировки» - и ,например, ( многослойная)/ компьютерная томография. Только так возможно быстро определить внутричерепные кровотечения. При неясных неврологических нарушениях особенно показана томография с применением контрастных методов исследования. Поэтому еще во время транспортировки необходимо наложить венозный доступ, и уже в стационаре, использовать его для введения контраста.

 

 

Массовое поступления раненых после терактов прогнозировтаь невозможно. Важным является понимание разнообразности типов ранений и связанных с этим медицинских и транспортных проблем. Для успешного управления событиями, наравне с адекватным обследованием и лечением в больнице, необходимы – правильная планирование, - сортировка, -лечение и транспорт пострадавших.

[Aleksej2]

Часть первая.

 

 

 

 

Политравма- организация помощи на догоспитальном этапе.

 

 

Präklinisches Management des Polytraumas.

 

M. Bernhard, M.Helm, A. Grieles

Anaesthesist, 2004; 53; 887-904.

 

 

Введение

 

В течение года в приемные отделения больниц Германии поступают примерно 8000 человек с диагнозом «политравма» . На выздоровление таких больных существенное влияние оказывает сопутствующие ЧМТ , травмы брюшной полости и грудной клетки.

Центральное место в патогенезе политравмы занимает гипоксия и гипотония, вызван- ные геморрагическим и травматическим шоком. Организация помощи на ДГЭ означает обследование больного, иммобилизацию позвоночника, безопасность функции дыха- тельных путей, стабилизацию сердечно-сосудистой системы, с учетом типа травмы, соответсвующего лечения болевого синдрома, наряду с быстрым и правильно организо- ванным транспортом пациента в ближайший центр по лечению травм.

Исходя из этого, организация помощи на ДГЭ имеет особое значение.

 

Определение.

 

Под «политравмой» подразумевается одновременное ранение нескольких частей тела или органов, причем, минимум, одно из этих ранений или их комбинация угрожает жизни и здоровью пострадавшего.

По определению немецкого общества неотложной хирургии, для диагноза политравма должна быть степень тяжести травмы, по Injury Severety Score (ISS), больше или равна 16 пунктам.

 

Эпидемиология.

 

В Германии, в течение года, около 8 000 человек поступают в больницу с диагнозом «политравма». В ФРГ существует около 90 центров по лечению травм, что означает , примерно, госпитализацию 100-200 больных в год. Летальность у таких больных равна 13-34 %, в Германии травма, как причина смерти, занимает первое место в возрастной группе до 40 лет. Пациент с диагнозом «политравма» в 65-80% случаев мужчина, сред- ний возраст около 40 лет, профессионально активен.

Травмы у детей регистрируются в 1-5 % случаев. Новорожденные и младенцы чаще страдают как «пассивные» пассажиры при ДТП, в более старшем возрасте травмы происходят у детей- велосипедистов и пешеходов. Преобладающий тип ранений – ЧМТ и ранения нижних конечностей. По сравнению со взрослыми частота травм костей таза, грудной клетки и брюшной полости значительно ниже.

Прогнозы реанимации после тяжелых травм неудовлетворительны. Чаще всего наблюдаются остановка сердечной деятельности, брадикардии или асистолии. Несмотря на первоначальный успех реанимационных мероприятий в, примерно, 18-32 % всех случаев пациенты умирают в фазе шока. В 0-4 % случаев отмечена успешная реанимация при травматическом шоке. Несмотря на ожидаемую низкую эффективность реанимации, рекомендуется проводить все мероприятия в полном объеме.

 

Этиология.

 

Диагноз «политравма» в первую очередь встречается после ДТП ( в 55% случаев), во время отдыха или после производственных травм ( 24 %), и в результатет падений с высоты ( 14 %).

 

Распространенные типы ранений.

 

При анализе данных регистра травм ( данные Немецкого общества неотложной хирургии, всего 2069 случаев ) самые сложные типы травм встречаются после ДТП ( 57 %). При этом описаны повреждения грудной клетки в 45 %, в 39% -ЧМТ, и в 69 % -ранения конечностей. Прогностически важными являются ЧМТ, травма грудной клетки и бр. полости ( с кровотечением, неостановленным на ДГЭ). Травма живота и костей таза наблюдалась в 25-35 % всех случаев, в 97% ( в Германии) травмы относились к типу «закрытых». В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечениями, летальность при травмах таза составила 55 %. Примерно в 15-30% случаев эта травма сопровождалась повреждениями позвоночника. Поэтому, у каждого пациента в бессознательном состоянии, до тех пор пока не будет доказано обратное, следует предполагать травму позвоночника.

Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При столкнове- нии пешехода с автомобилем в 47% встречается ЧМТ, в 48% повреждения нижних конечностей, в 44 % травма грудной клетки. У велосипедистов в 50-90 % описаны повреждения конечностей и в 45 % ЧМТ. В таких случаях травма грудной клетки встречается относительно редко. Использование защитных шлемов значительно снизи- ло количество тяжелых ЧМТ.

При авариях легковых автомобилей использование ремней и других элементов безопасности определяет типы ранения. У пассажиров, не пристегнутых ремнем безопасности, доминируют тяжелые ЧМТ ( 75%), в то время как у лиц использующих ремни, чаще встречаются травмы живота – 83% и позвоночника. При боковых ударах в 80% случаев отмечены травмы грудной клетки, живота – 60%, костей таза – 50%. При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника . Авторы статьи подчерки- вают, что при использовании современных систем безопасности исключительно редко наступают тяжелые травмы брюшной полости, грудной клетки и позвоночника.

Падения с большой высоты могут быть как следствием случайности, так и попыткой самоубийства. При неожиданных падениях чаже бывают тяжелые ЧМТ, в то время как при суицидах люди прыгают вперед и в связи с этим обычно описаны травмы нижних конечностей. Достаточно часто встречаются разрывы внутриторакальных сосудов, которые быстро приводят к геморрагическим шокам.

 

Общие моменты оказания помощи.

 

При приезде на место происшествия, в первую очередь, следует оценить развитие ситуации после травмы, окружающую обстановку и масштабы травмы. Особенно важным является создание условий для собственной безопасности и предотвращение травмы третьих лиц. Если аварийное ограждение места происшестивия еще не сделано, то его следует выполнить в качестве первого мероприятия. В качестве причин травмы следует принимать во внимание – социальные обстоятельства (суицид) и медицинские предпосылки ( отравление алкоголем, наркотиками, заболевания сердца и т.д.). Все собранные данные о механизме травмы, использованных способов безопасности должны быть документированы.

Для оказания помощи на ДГЭ предлагались различные алгоритмы, практически в обстоятельствах критической нехватки времени можно проводить оказание помощи по

следующей схеме.

ALPHA

- длительность спасательных процедур – 1 минута,

- контроль витальных функций - дыхательные пути, дыхание, кровообращение, при необходимости незамедлительная интубация при стабилизации шейного отдела позвоночника, при показаниях - реанимация.

 

BRAVO

- Длительность 5 минут,

- Иммобилизация шейного отдела позвоночника, оценка состояния по шкале Глазго, подача кислорода, инфузионная терапия (1 литр кристаллоидов через 2 периферических катетера).

 

CHARLIE

- Длительность – 15 минут

- Оценка типа ранения, анальгезия, седирование, интубация и ИВЛ, применение плеврального катетера, адекватное положение больного, иммобилизация и транспорт.

 

Оценка пульса производиться при помощи пальпации сонной артерии, для дифферен- циальной диагностики гиповолемии имеет значение «синдром малого выброса» при напряженном пневмотораксе. Одежда на пациенте должны быть разрезана при помощи специальных ножниц и врач обязан осмотреть все участки тела . Наружные кровоте- чения останавливаются путем наложения давящих повязок, больному необходимо наложить минимум два периферических катетера большого диаметра, если возможно, то на неповрежденные конечности. Инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами проводится по принципам „small volume resuscitation“ - SVR. При определен ных типах травм лучшие результаты демонстрирует ограниченная по объему терапия для поддержании «пермиссивной гипотонии». После первичной стабилизации состояния рекомендуется повторный осмотр пациента для уточнения типов ранений и оценки по шкале Глазго.О типе травмы и проведенных мероприятиях необходимо сооб- щить на центральную подстанцию для подготовки к приему больного в соответствую- щей клинике. Если все ближайшие клиники отказывают в приеме травмированного больного, то пациент после решения врача С Помощи и предварительного извещения, доставляется в ближайшую клинику с необходимой специализацией.

Оказание помощи на этапе транспортировки обычно проводится в полном объеме. Несмотря на это, нет смысла из-за экономии времени доставлять больного с минимальным объемом оказанной помощи, хотя такое наблюдается достаточно часто.

Во многом решение о транспортировке больного зависит от его состояния, погодных условий и необходимости дальнейшего перевода пациента.

Преклинический мониторинг должен соответствовать ситуации и обычно представлен неинвазимным измерением давления, периферической сатурации, ЭКГ с анализом ритма. При проведении ИВЛ необходима капнография ( etCO2), особо важно постоянно контролировать положение тубуса, опасаясь дислокаций, нарушения герметич ности и целостности дыхательного контура.

 

Контроль функции дыхательных путей.

 

При развитии тяжелой травмы, примерно в 20% случаев, наблюдается респираторная недостаточность. Контроль за функциями дыхательных путей ( менеджмент дыхатель- ных путей) в такой ситуации заключается в эффективной оксигенации и вентиляции, при гарантированной защите от аспирации.

Показания к интубации – частота дыхания менее 10 или более 29, сатурация менее 90%,

тФравмы или ранения дыхательных путей ( травма трахеи, отек трахеи), нарушение сознания ( шкала Глазго менее или равна 8), интубация для защиты от возможной аспирации, при наличии травмы высокой степени тяжести или при возможном ухудшении сознания, транспортировка больного вертолетом ( из-за невозможности промежуточной посадки), ингаляционная травма. При проведении ИВЛ рекомендуется 100% подача кислорода, нормовентиляция, периферическая сатурация более 95%, нормокапния (etCO2 около 35 мм.рт.ст.) давление при вдохе при проведении ИВЛ не должно быть менее 35 см. водн. ст. , PEEP 5-8 см. водн.ст.

 

Сложности обеспечения функции дыхательных путей.

 

Менеджмент дыхательных путей на ДГЭ происходит часто при условии острой нехватки времени и сложных условий. Часто у пациентов с дыхательной недостаточ- ностью затруднены возможности интубации.. При ретроспективном анализе истории болезни 162 пациентов, сдавленных при ДТП в автомобиле, 31 % требовал интубации еще до извлечения, в автомобиле, а 38% подлежали немедленной интубации сразу же после извлечения из автомобиля. Такие ситуации сопровождаются сложностью досту-

па к больному ( например интубация со стороны заднего сиденья) и не всегда адекват- ной помощью со стороны среднего персонала . В таких условиях, если подача кислоро- да компенсирует потребности больного, то интубация может быть передвинута во времени. Для избежаний осложнений после интубации тубус должен быть надежно фиксирован, больной нуждается в непрерывном наблюдении. Все манипуляции должны проводится при защите и иммобилизации шейного отдела позвоночника. При

интубации передняя часть иммобилизационной шины может быть ослаблена в местах креплений или или кратковременно удалена. При сдавлении пассажира в автомобиле дыхание часто затруднено из-за ремней безопасности, одежды и т.д. При этом возможно облегчить дыхание за счет смещения сиденья назад, устранения одежды и

удаления инородных тел. При аппликации кислорода при помощи маски ( с обязательным резервуаром для кислорода) , если у больного сохранена функция спонтан ного дыхания, часто удается добиться достаточной окигенации.

 

Интубация на ДГЭ

 

Интубация на ДГЭ часто проводится по схеме Rapid Sequence Induction или так называемой Crushintubation . Для интубации используется введение гипнотика и релаксанта , хотя при применении названных способов возможно неадекватное седирование больного, сохранность ащитных реакций и рефлексов. Бесспорным является то, что интубация на ДГЭ основывается на образовании и опыте врача.

Данные о частоте трудных интубаций и необходимости использования альтернативных решений следует интерпретировать осторожно. Частота наступления трудностей зави-

сит от специальности врача, условий происшествия и организации системы С Помощи. Как альтернативные способы можно использовать ларинкс маску или комбитубус. Авторы считают, что недостатком этих способов является ненадежная защита от аспирации. Применение фиброоптической интубации описано только в отдельных случаях. Использование кониотомии в качестве доступа возможно как Ultima ratio в абсолютно критических ситуациях. Нельзя применять альтернативные методы интубации только на месте происшествия, необходимо путем регулярных упражнений на моделях-манекенах учиться этому.