Боли в правом подреберье

[Reanim]

Здравствуйте, уважаемые медики! Я студент и работаю фельдшером в реанимации. Но сегодня меня попросили зайти домой к одной пожилой (87 лет) женщине. Её жалобы: острая боль в правом боку в области печени. Исотрия заболевания: около 4 лет назад была желчекаменная болезнь - удалили желчный пузырь с 4 камнями в нём. Операция прошла успешно. Проблем по этой части более не было. Но в декабре 2005 года появились резкие боли в области печени. Приехала 03 и увезла её к гастроэнтерологу. Там её обследовали, лечили, ... Итог: её выписали с теми же болями, с которыми она поступила. За период с декабря 2005 года боли не проходили, а лишь усиливались. Сейчас они стали невыносимыми. Температура за этот период не поднималась (на момент осмотра ровно 36,6). Поносов не бывало. Стул регулярный. Сейчас наблюдается у врача из поликлиники, который к ней приходит регулярно домой. Дома у неё он обедает (!), делает ей укол анальгина и уходит. На вопросы о диагнозах не отвечает. В карточке его "приходы" не отмечаются. Никаких эпикризов и выписок на руках у женщины нет (мол, "потеряла"). Изъять из архива её историю болезни тоже не могу - не в нашей больнице лежала. Учатковый ей прописал: анальгин табетки и в/м, ранитидин, дигоксин, эссенциале. Сама она регулярно пьёт ЭНАП (у неё артериальная гипертония). Кстати в период с прошлого декабря она очень сильно похудела, хотя практически не меняла свой рацион питания.

В больнице лежать категорически отказывается (ей там когда-то выбили глаз и теперь у неё он только один). Из других заболеваний: катаракта, зрение -14, гипертония, панкреатит.

Итак, коллеги, взываю к Вашей помощи! Помогите определить диагноз, какие исследования провести, как полечить?

[Galinka]

А онколог ее не смотрел?

[Онейроид]

Коллега, а что Вас смущает?? По-моему надо думать об объемном процессе брюшной полости

[Дима]

Тяжело "смотреть" живот на расстоянии да еще и чужими руками, но все же:

Где точно боль? в правом подреберье?на ребрах?в межреберьях

Какая боль? постоянная, пульсирующая, зависит от времени суток, времени года, приема пищи, положения, осевой нагрузки на позвоночник, разлитая/очаговая

нет ли сыпи?

данные пальпации: может что-нибудь "лишнее" в животе прямо пальпируется? Есть ли болезненость, если есть, то где и какая?

болезненны ли паравертебральные точки?

Есть ли разница в чувствительности справа и слева, симметричны ли тонус мышц и чувствительность на ногах?

 

принципиально источника боли 3 - больная нервная система, больная брюшна стенка, больное содержимое живота. в животе болит брюшина. надо отдифференцировать источник боли, а потом уже точнее.

 

ОООЧЕНЬ много больных, которые направляются в хир. отд. разными врачами с диагнохом ЖКБ имеют радикулит.

[Онейроид]

Кстати, да. С такой клиникой, скорее всего уже можно будет пропальпировать что-нибудь "лишнее" в животе.

[Reanim]

Galinka, Нет, у онколога она не была.

Дима, Боль в правом подреберье, разлитая, постоянная, ни от чего не зависящая. Сыпи нет. Ничего "лишнего" в животе я не "нащупал". Насчёт болезненности: она говорит что просто болит, куда бы надавливал - боль не изменяется. Паравертебральные - безболезненны. Насчёт радикулита - говорит никогда не было...

Онейроид, Я вот и думаю об объёмном процессе. Но не знаю, всё же что-то гложет меня изнутри... И у онколога она не была...

 

ВСЕМ, принимающим участие в дискусии , ОГРОМНОЕ СПАСИБО! Будут ещё идеи - пишите! Как только у меня что-то ещё появится по данному случаю - сразу напишу!

[Дима]

То есть боль при пальпации не усиливается?

А чувствительность кожная симметричная?

Иктеричности нет?

А больная насколько активна?что из сопутствующей патологии?когда появились боли впервые, когда стали постоянными, бледная?худела?отечная?

Как изменилась ее активность за это время?

Как с аппетитом сейчас и в динамике?

Как со стулом дела?

Сосудистых шумов над животом нет?

 

Просто не менее 4 лет болеет, я так понимаю, постоянные боли, в динамике усилились, онкология у пожилых конечно не так быстро растет, но раз дает боли, должна куда-то давить, значит либо желтуха либо диспепсия либо что-нибудь еще должно когда-нибудь появиться. раз нет, то на нерв давит что-ли или на мозг спинной?..

[docent]

А УЗИ не судьба сделать? А еще лучше КТ.

[Reanim]

Дима, Да вроде да, при пальпации боль не меняется. С неврологической стороны у меня претензий и придирок нет - сознание ясное, чувствительность одинаковая, тонус тоже одинаковый. Этой женщине 87 лет, она полуслепая (видит 1 глаз да и тот с катарактой, -14). Какая уж тут активность - еле ходит мелкими шажками (я ждал минут 10 когда дверь откроют). Когда впервые появились боли сказать точно не может (не помнит). Постоянными стали как я уже сказал с декабря 2005. На момент осмотра кожные покровы действительно были бледноватыми. Я с самого начала сказал, а сейчас подчёркиваю - за период с прошлого декабря ОЧЕНЬ похудела (была полной, а на момент осмотра передо мной сухонькая старушка с обвисшей кожей), сбросила порядка 30 кг. Отёков нет. Аппетит, говорит, отменный (и был, и есть). Сожительница её (тоже какая-то пожилая дама) подтверждает, что ест старушка хорошо (1ое, 2ое, булочки и прочее). Стул нормальный и по цвету и по периодичности. Поносов/запоров нет и не было. Шумов над животом нет.

Болеет около 4 лет, но после операции (удаление желчного пузыря) состояние нормализовалось и проблем со здоровьем не было до "злополучного" декабря 2005 года. Насчёт онкологии - не знаю, что-то "гложет" меня изнутри, не знаю что... Никаких принаков желтухи нет. Диспепсии тоже нет. Вот так вот... Огромное спасибо! Какие ещё какие мысли будут?

 

docent, УЗИ и КТ - само собой. И речи быть не может. Всё будет! Спасибо!

 

ВСЕМ СПАСИБО!!! ЖДУ ЕЩЁ ВАШИ МЫСЛИ, ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РАССУЖДЕНИЯ!

[Дима]

А в животе не урчит? когда будете делать УЗИ, то пожалуй, сделайте еще и ФКС.

и очень хорошо готовьте к УЗИ, чтобы поджелудочную железу было хорошо видно.

из опухолей в голову лезет головка поджелудочной железы и печеночного изгиба толстой кишки.

сообщите о результатах исследований, если не трудно

[Reanim]

Дима, Она на урчание не жаловалась: мол, бывает иногда. Кто ж её знат бывает там у неё или не бывает! Я обязательно расскажу динамику, результаты обследований и всё, что касается данного случая. У меня всё из головы онкология не выходит. Я только уже когда выходил от этой дамочки, спросил, не была ли она в онко. диспансере. Судьба... или не судьба.

[Reanim]

Дима, а насчёт ФКС вы замахнулись... В нашем городишке (Иваново) этого днём с огнём не сыщешь!

[Дима]

интересный у Вас городок-компьютерный томограф есть, а фиброколоноскопа нету... тогда ирригоскопию надо делать.

[Онейроид]

Небольшой оффтопчик:"Кто хочет стать милионером?" уже было у нас на сайте(угадайки от Пожарского, etc), популярные телевикторины тоже (задачки), детективы были... А теперь вот еще и реалити-шоу... гыгы )

[Reanim]

Дима, Простите, пожалуйста! Готовясь к очередной аттестации с головой погрузился в "современные методы исслеодвания" и расшифровал ФКС как флоуресцентную корреляционную спектроскопию. М-да совсем заучился я! Фиброколноскопию-то сделать можно. А что там, в принципе, искать? Да и дастся ли эта мадам засунуть в себя трубку?

 

Онейроид, Вы против? Заранее извиняюсь...

[Maria]

Я бы в первую очередь подумала бы, конечно, об онкологии. Ну и как эксклюзив-может, паразиты у бабушки хозяйничают? Какая-нибудь токсокара(она, кстати, любит печень).Посмотреть эозинофилы в крови, ну, а дальше-титр антител к паразитам .

[docent]

И молибден мочи Идти целесообразнее от простого к сложному.

[Maria]

Не надо сарказма. .Я высказала лишь предположение.Кстати, не так уж и редко встречающееся.И антитела эти сдать можно во многих лабораториях, думаю, в Москве тоже .

 

 

Идти целесообразнее от простого к сложному- с этим никто и не спорит.

[Дима]

ТАМ куда всовывают фиброколоноскоп искапь полипы или опухоль в области печеночного изгиба, а ТАМ куда прикладывают датчик УЗИ искать изменения в печени и поджелудочной железе.

Что-то про паразитов я и не подумал,Maria - респект!

[Reanim]

Maria, Вы подали мне идею! Ведь и похудела она сильно... Но, для начала обледуем - потом скорее всего в онкологию (к этому я больше сам склоняюсь).

Дима, В очередной раз спасибо!

 

СПАСИБО ВСЕМ ПРИНИМАЮЩИМ УЧАСТИЕ В ДИСКУССИИ

[docent]

Мария, простите если обидел. Это не сарказм, а просто добрая шутка.

[andrey]

У нас в таком случае пишут постхолецистэктомический синдром. Бабушка нарушала диету, затем , (извините из сп опыта) боли у ней не постаянные она их немного агравирует.Но мне кажется, инф.терапия и ипазмалитики с ферментами поправят бабулю.

[Дима]

1. чтобы поставить постхолецистэктомический синдром, насколько я понимаю, все остальное нужно исключить.

2. при послхолецистэктомическом синдроме обычно не бледнеют и не худеют на 30 кг, хотя бывает всякое

3. она сама прекрасно ест - зачем инфузию проводить

4. зачем ферменты?

[Дима.Ru]

Постхолецистэктомический синдром как рабочий. В идеале бабушку надо показать там, где ее оперировали.

Потеря веса - стремно. Однако не будем забывать, что у нее хр.панкреатит, который может оказаться еще и псевдотумарозным (на радость любителям искать объемные образования в бр/полости). Обследование начать: с копроскопии, УЗИ органов брюшной. Нет возможности ? Тогда дайте бабульке спокойно помереть - постановка точного диагноза клинически в данном случае не возможна.

Из лечения: ферменты, спазмолитики. Далее по эффекту.

[andrey]

Дело то в чем. О бьемного процеса неть . есть . страах старой женщинны. Ферменты пока ей необходимы.(МОЖЕТ С ГОЛОДУ УМЕРЕТЬ),

Извините инфузионная иткераьпмя.Чтоб поднять ее .