Частные заметки по поводу интубации и вентиляции легких.
Коллеги, тема не новая, обсуждалась много раз. Я хотел бы высказать свое мнение, как мне кажется, адаптированное к условиям "Скорой помощи". Не претендую на оригинальность, просто мне кажется, что разные мнения важны и каждый должен иметь свой опыт и свое мнение по некоторым вопросам. Если администрации текст не нравится, смело удаляйте ! Все это уже описано много раз.....
1. Теоретическое мнение
2. Зачем нужна интубация ?
3. Показания на ДГЭ
4. Техника ( разные варианты)
5. Обсуждение.
6. Советы по обучению технике поддержания функции дыхательных путей в больнице ( интубация и не только).
Работа врача приносит не только зарплату, но и какие-то личные успехи, переживания, разочарования, порой даже небольшие открытия.
Любопытно порой общаться с коллегами, даже они, люди с которыми работаем, что называется " в одной команде", порой говорят сразу об анестезиологах-интенсивистах "А...вы интубировать можете! Вы подключичку пунктировать умеете! " Как правило на этом представление о специальности исчерпывается.
Получается, что один из отличительных признаков нашей специальности - только умение интубировать и катетеризировать ? Да, мы умеем, но не только мы !
Не сомневаюсь, что врач скорой помощи, кроме массы других навыков и знаний, обязан уметь и интубировать, и катетеризировать.
Какие типы сотрудников скорой помощи мне доводилось видеть, вернее какое отношение у сотрудников скорой помощи к интубации, доводилось видеть ?
(Примечание 1).
Первая группа, довольно малочисленная.
"Нам все до лампочки. Интубация ? Ха-ха-ха. Всю жизнь без нее работал, довезу любого на воздуховоде, в первый раз что-ли ? Я не первый раз на линии, Вы мне тут будете рассказывать...." Самая опасная группа, агрессивный фельдшеризм, примитивность мышления, непоколебимая уверенность только в своем опыте.
Надо от них держаться подальше, глупость опасна.
Вторая группа, тоже не самая распространенная.
Интубировать всех и вся. Была бы их воля, все населения было бы профилактически интубировано. Не понимают многих нюансов, тоже своего рода агрессивный фельдшеризм, эти люди напоминают оптический прицел - поле зрения очень узкое и видят всегда жертву. Жертву или объект для лечения по "...новой, самой современной гайдлинии, схеме, по самым современным рекомендациям.." Пациента для них нет, есть только больной орган. Чем-то напоминают хирургов....
Третья группа. С удовольствием бы делали что-то, например, интубировали по показаниям, но навыков нет или есть, но посредственные. Поэтому тактика пассивно-выжидательная.
Четвертая группа. Умеют, читают, пытаются действовать исходя из ситуации.
Кто из вышеуказанных сотрудников будет специалистом ? (Примечание 2).
Высоко вероятно, что представители третьей и четвертой групп имеют все шансы чтобы стать специалистами в любом деле.
А теперь ближе к теме.
Получается, что интубация для специалиста не самоцель или способ демонстрации своего мастерства, а лечебное мероприятие, направленное на поддержания нормального газообмена или защищающее дыхательные пути от поражения, например, желудочным содержимым. Следовательно показанием к интубации является нарушение газообмена или угроза поражения дыхательных путей.
Остальные показания для интубации или для аналгоседирования с искусственной вентиляцией легких
рассматривать не будем.
Как мне кажется - в условиях неотложной медицины некоторые показания к вентиляции легких должны быть упрощены. Причиной для этого служат дефицит времени, отсутствие необходимой информации о состоянии здоровья пациента до наступления критической фазы, отсутствие лабораторных методов исследования, не всегда достаточные профессиональные навыки и техническое оснащение. В условиях скорой помощи приходится ориентироваться на сиюминутное (если не сиюсекундное) состояние пациента и НЕМЕДЛЕННО принимать решение. Экипаж машины скорой помощи при подобных ситуациях чем-то похож на команду подводной лодки в дальнем походе - помощь ждать бессмысленно, надеемся только на то, что есть на борту, все вместе или выживем или погибнем.
Поэтому вместо классической теории поддержания функции дыхательных путей и ИВЛ, приемлемой для больницы, я хочу высказать свое мнение о тактике врача на ДГЭ.
Показания.
Как выглядит пациент с нарушением газообмена ?
Чаще всего мы видим нарушение частоты дыхания ( очень быстро или очень медленно), неестественный цвет кожи лица и пальцев рук ( синюшный, чугунный, серый), неестественный цвет ушей, кончика носа и слизистых оболочек ( губы серо-голубого или серого цвета), нарушения поведения ( пациент апатичен, обессилен или возбужден, пытается стоять у окна, "ищет воздух", сидит или лежит в более удобной позе для дыхания позе).
Как выглядит пациент с потенциальной угрозой аспирации ?
А. Не всегда трезв, кашляет, икает, уже, до осмотра, несколько раз вырвал, дезориентирован, неадекватные движения, периодически глубоко вдыхает или поверхностно вздыхает.
Б. Второй вариант - пациент не доступен продуктивному контакту, после травме/падения/отравления долго лежит/лежал на спине в бессознательном состоянии, одежда, окружающие предметы испачканы рвотными массами.
Где можно встретить подобных пациентов ?
В местах массового отдыха - парки после праздника городского пивзавода, праздника рода войск или дня, например, металлурга или строителя, лесопосадки, где так легко жарить шашлыки, пляжи, где много солнца и хочется пить пиво и, обязательно, с водкой, а потом купаться, всякие жилища наркоманов, бомжей и прочих деклассированных личностей. Это далеко не все места, где люди развлекаются в соответствии с полученным образованием и воспитанием (Примечание 3).
Отдельная глава - одинокие старики, дома престарелых, дома инвалидов, где частота аспираций не менее высока и может стоит ввести новую нозологическую единицу - "хроническая аспирация".
Действия.
Как быть, если по долгу службы Вы оказались возле такого пациента ?
1. См. абзац - "Как выглядит пациент с нарушением газообмена ?"
При наличии подобных симптомов вентиляция легких имеет решающее значение. Разумеется после наложения в.венного катетера !
2. При варианте Б, после наложения в.венного катетера и обязательного осмотра и пальпации шейного отдела позвоночника, немедленная вентиляция легких является единственным верным решением.
3. А как быть, если пациент нетрезв, возбужден и Вы видете потенциальную угрозу аспирации - вариант А ? Не знаю. В Германии вызывают полицию и она помогает лечить пациента путем его фиксации к носилкам. Но, если при этом пациент достаточно адекватен и не позволяет себя лечить, то его отпускают на все четыре стороны. Святое право на личную жизнь! Это вам не шутка!
На что нужно обратить внимание перед интубацией ? Критический взгляд на пациента .
А. Форма шеи. Чем короче и толще, тем выше вероятность "трудной интубации".
Тонкая, длинная шея ( "девичья шея") - не всегда позволяет быстро ввести тубус.
Увеличенная щитовидная железа затрудняет не только интубацию, но и ларингоскопию.
Б. Наличие послеоперационных рубцов на шее.
После струмектоми порой интубация очень сложна, послеожоговые контрактуры ограничивают подвижность головы, рубец после трахеостомии требует внимания из-за возможного стеноза трахеи.
В. Травма шейного отдела позвоночника - требует иммобилизации, что ощутимо усложняет интубацию. Плохая реклинация/подвижность в шейном отделе позвоночника.
Г. Особенности лицевого скелета. Большая/маленькая нижняя челюсть, крупные передние зубы, маленький рот, незначительное открытие рта ( заболевания нижнечелюстных суставов ?), небольшое или, наоборот, большое расстояние между подбородком и щитовидным хрящем.
Д. Переломы нижней/верхней челюсти - кровотечение, патологическая подвижность, инородные тела во рту ( зубы).
Е. У мужчин борода и усы. Пирсинг на губах, крыльях носа, на носовой перегородке. Нередкость пирсинг на языке - при ларингоскопии можно травмировать язык и массивное кровотечение гарантировано.
Ж У женщин - крупные молочные железы. При этом порой невозможно ввести ларингоскоп, так как рукоятка упирается в грудь и ее надо сдвигать. То есть одна рука помощника уже занята.
И. Травмы мягких тканей лица с обильным кровотечением или отеком лица. Отек лица разного генеза.
К. При ларингоскопии - жидкость или инородные тела во рту во рту.
Как научиться видеть эти признаки ? Только непрерывно наблюдая за людьми. Везде - в городском транспорте, на собрании, в кафе можно увидеть что-то из этого списка. Научитесь с одного взгляда видеть лицо, шею и грудную клетку у прохожих, собеседника, просто у незнакомого человека. Только непременное условие - осмотр длится 2-3 секунды ! Должен выработаться рефлекс, автоматизм - увидеть что-то нетипичное и сказать себе "Возможна трудная интубация! " Кричать или громко сообщать об этом даже друзьям не следует, не каждому такое понравится.
Так работает фотоаппарат "Поляроид" - навели, нажали кнопку, через пару секунд - в руках фотография.
Практические действия.
Что делать, как обеспечить функцию легких ?
При наличии вышеуказанных симптомов Вы сразу должны осознать, что вы все СОТРУДНИКИ. Не время и не место рассказывать о похождениях бывалых, о том как "..я лет пять назад такое уже видел..." . Честное слово, был не раз свидетелем, как при стрессовой ситуации во время каких-то медицинских мероприятий, типа реанимации, сложной интубации или катетеризации, у кого-то из участников начинался словесный понос. Стресс проклятый....
Вариант А. Взрослый пациент без сознания, никакого сопротивления. Мы пытаемся заинтубировать при помощи ларингоскопа с изогнутым клинком.
Что должны делать сотрудники ? Один, как правило самый опытный, занимает место у головы пациента. Одной рукой ощупывается шейный отдел позвоночника. Можно ли определить при пальпации какие-то деформации или гематому ? Нет ? Очень аккуратная реклинация головы. Двумя руками попытка выдвинуть вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы были чуть впереди верхних. В это время второй участник готовит лицевую маску, воздуховод и мешок Амбу. Первый начинает вентиляцию маской. Маска удерживается на лице левой рукой, а мешок сжимается соответственно правой. Какая должна быть глубина или объем вдоха ? Очень большой объем приводит к попаданию воздуха в желудок и чреват рвотой. Малый объем просто неэффективен. Есть простой критерий - движение грудной клетки. Есть мнение, что если мы видим движения грудной клетки, то объем вдоха уже около 300 - 500 мл. А как быть если пациент одет ? Я, проводя такое дыхание, считаю в уме "Раз-два-три-четыре". Мешок при этом сжимается медленно и равномерно. При счете" Четыре" в мешке должна оставаться примерно половина или две трети его объема. Второй участник готовит отсос ( механический или ручной или электрический, если он вообще есть). Катетер фиксируется на гибком шланге так, чтобы вентиль на нем был закрыт. Это дает возможность отсасывать жидкость изо рта ОДНОЙ рукой, а вторая в это время держит ларингоскоп. Я надеюсь,что перед дежурством Вы проверили состояние ларингоскопа ? Если все в порядке, то медленно, под контролем зрения, введите примерно треть клинка в полость рта. При сопротивлении немедленно останавливаемся и выводим клинок немного назад. Я не сторонник ревизии полости рта пальцем. Если Вы травмируете перчатку и кожу, а пациента во рту, скажем, шанкр ? Или СПИД ? Почему медленно вводим клинок ларингоскопа ? Пирсинг на языке, зубные протезы, выбитые зубы, травма языка или нижней челюсти могут Вам очень помешать ! Вы не видите ничего подозрительного ? Под контролем зрения вводите клинок дальше, не опираясь на передние зубы. Если у пациента протезы, а Вы их не заметили и не удалили, то можно их сломать ! Фрагменты протеза очень мешают, а Вы в это время волнуетесь и теряете время.
Вы ввели в полость рта почти весь клинок. Теперь время правой рукой ввести катетер отсоса и, освещая полость рта ларингоскопом, быстро оценить ситуацию. Что находится в полости рта ? Кровь? Жидкость ? Остатки пищи? Немедленно удалять. Если отсасывание длиться непрерывно и жидкости меньше не стало, то оставьте катетер лежать во рту или попросите помощника просто держать катетер. При подобных условиях я не сомневаюсь, что пациент уже аспирировал желудочное содержимое.
Что я считаю самым важным во время интубации ? Ответ простой - анатомические ориентиры.
Уже до меня описан такой ориентир - надгортанник. Если Вы видите надгортанник, то кончик клинка должен быть введен ВЫШЕ надгортанника, между надгортанником и корнем языка ( это очень важно !) и очень аккуратным движением, клинок должен быть поднят вверх и вперед. Можно попытаться поднять надгортанник только за счет движения левой рукой, так чтобы рукоятка ларингоскопа отклонилась чуть назад ( относительно невидимой горизонтальной оси, проходящей через место крепления клинка к рукоятке), а клинок приподнялся вверх.
А вот теперь самое важное. Привожу мою статистику, прошу не требовать цитаты или источники, - в 95 % случаев, голосовая щель находится, условно говоря, в положении "двенадцать часов", в, примерно, 3 % в положении "десять или одиннадцать часов". Остальные проценты указывают положение "тринадцать или четырнадцать часов". У меня почему-то такая статистика. Объяснить такую ассиметрию я не могу, но у меня чаще было так, что голосовая щель была слева-вверху, а не справа-вверху. Почему подчеркнута положение "десять часов" ? Как правило, никто не ждет , что голосовая щель лежит в этом месте и не применяет специальный маневр об этом позже. Иллюстрации будут представлены позже.
Если Вы видите голосовую щель, то можно вводить тубус. Интересный вопрос - надо ли предварительно вводить в тубус проводник ? Не раз слышал мнение, что проводник опасен, так как можно перфорировать трахею. А кто-то утверждает, что без проводника тубус, а особенно его кончик, очень подвижен, и смещается в пищевод. У нас в больнице очень опытный врач перфорировал трахею два года назад. Именно проводником. Мой опыт - проводник обязательный компонент интубации, но его кончик выглядывает только на 1 ( один) сантиметр из тубуса. Для того, что бы не соскользнуть в пищевод ! Итак, Вы видите голосовую щель, тубус не болтается как тряпка на ветру, проводник торчит на один сантиметр, осталось ввести все вместе в трахею. Но, почему-то не получается.
Причина - кончик упирается в голосовую складку, тубус крупнее чем голосовая щель, тубус упирается в верхние зубы, тубус изогнут в полукруг, а голосовая щель лежит чуть дальше и чуть ниже, чем обычно и полудуга не вмещается во рту. Или тубус выпрямлен в прямую, как струна, линию, но голосовая щель лежит чуть выше и чуть ближе к Вам и не хватает кривизны для плавного введения. Я изгибаю тубус так, что его форма напоминает бумеранг или русскую букву "Г". Ту часть тубуса, которая присоединяется к дыхательному шлангу, я держу между первым и вторым или вторым и третьим пальцем правой руки, прямой угол, изогнутого тубуса, находится на ладони, а дистальный участок тубуса зажат между четвертым и пятым пальцем правой руки, первый палец выполняет специальное задание. Если во время ларингоскопии я вижу, что голосовая щель находится ближе к передней поверхности шеи ( так сказать "вверху"), то, не вынимая тубус изо рта, я сгибаю его путем надавливания большим пальцем на второй и третий до нужной мне степени кривизны. Осторожно - зубы ! Если надо срочно выпрямить тубус, то я извлекаю тубус изо рта и удерживая дистальную часть, надавливаю верхней, проксимальной частью тубуса на свое левое предплечье до его полного разгибания. ФОТО будут в конце текста.
Таким образом, не вынимая тубус изо рта, я могу его согнуть, а при необходимости быстро извлечь изо рта и выпрямить в зависимости от высоты положения голосовой щели. Непросто !? Если не получается, то вынимайте тубус изо рта и сгибайте/выпрямляйте его без этих анестезиологических штучек.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Вместо слова "врач" или "фельдшер" используется термин "сотрудники", то есть люди которые вместе трудятся, могут друг другу подсказать, помочь, заменить коллегу.
2. Специалист в моем понимания, это человек, который обладая специальным образованием, знает предел своих возможностей и ясно представляет себе последствия своих действий.
3. Как-то складывается впечатление, что чем ниже уровень образования и культуры, тем выше вероятность всяких несчастий и несчастных случаев, типа аспираций. Еще не доводилось видеть профессора университета, который бы напившись водки с "пивасиком", знатно вырвал, аспирировал и потом лежал в интенсиве на ИВЛ. А вот пролетариат, он такой.... А в Германии есть еще такой признак социально неблагополучных ( по опыту скорой помощи) - съемная квартира или на первом этаже или на самом высоком этаже, но обязательно в доме без лифта.
ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ
