Штирлиц894

Neuron, спасибо)

pozharsky, на этом сайте, все-таки, хотите Вы того, или нет, присутствуют и врачи стационаров, в основном анестезиологи-реаниматологи. Так что эта задача была больше для них. Я в заголовке темы сразу обозначила, что это "стационарная" задача.

docent, обязательно))) Протокол для больных, потенциально опасных по рефидинг-синдрому, а так мы давно еще в Excele программу для расчета питания сделали, постоянно ее обновляем по мере поступления на рынок новых продуктов. И самое классное, в декабре нам метаболограф купили)) Так что теперь нашей любимой с моим Учителем Яцковым Константином Владимировичем нутрициологией можем заниматься в полном объеме))

docent, пациенты с острой порфирией поступают к нам со всей России. Индекс массы тела от 11 до 22, не более. И чем дольше больные находятся в другом стационаре, тем он меньше. По выпискам - питание идет, но оно идет без учета огромнейшего гиперкатаболизма у этих больных. Никто не смотри, что они худеют и худеют. Эта пациентка была одна из первых, поэтому для нас тоже неожиданностью было развитие рефидинг-синдрома, теперь всегда с начинаем их кормить по протоколу. Bembis, гиперрефлексии и судорог не было, у этих больных, когда они к нам поступают периферическая тетраплегия со снижением чувствительности, и рефлексов. Судороги у них возможны, в основном из-за поражения задних отделов головного мозга и вазогенного отека (синдром задней обратимой энцефалопатии). Но у больных с анорексией судороги же редкая ситуация, потому что организм уже подстраивается под этот метаболизм и кое-как компенсирует уровень электролитов между клеткой и плазмой. А при начале полного, расчетного питания происходит электролитный дисбаланс Протокол, перведенный из буржуйских гайдов, могу скинуть на почту - сюда прикрепить не получается, кому нужно - пишите. росомаха, КМА мы не очень любим, предпочитаем постоянную инфузию хлорида калия. Пролежни - "наследство" другого стационара. Клинитрона сейчас у нас нет, раньше был, и эта больная на нем в нашем отделении и лежала. Сейчас обходимся матрасами и ежедневным уходом, пролежней нет. Но больные с порфирией в следствие нарушения периферической иннервации очень подвержены развитию пролежней, поэтому их спасают от них 3 вещи - уход, "позиционная" терапия - постоянная смена положения тела каждые 2 часа и ЛФК - сначала пассивные движения в конечностях, по мере восстановления - и активные.

DoctorЗло, правильно. А синдром этот называется рефидинг-синдром (refeeding syndrome) представляет собой метаболические и биохимические изменения, соответствующие им клинические проявления и их осложнения, развивающиеся в результате возобновления полноценного питания у пациентов, длительно недополучавших полный объем нутриентов или голодавших. Это осложнение нутритивной поддержки является потенциально летальным и о нем всегда необходимо помнить, начиная искусственное или вспомогательное питание у истощенных пациентов. Возобновления питания приводит к быстрому прекращению глюконеогенеза и анаэробного метаболизма. Это приводит к быстрому повышению секреции инсулина, который способствует перемещению калия, фосфатов и магния из внеклеточного пространства внутрь клеток, что приводит к резкому снижению их сывороточной концентрации. Осмотическое давление поддерживается за счет задержки натрия и воды. Возобновление метаболизма углеводов увеличивает потребность в тиамине, кофакторе множества внутриклеточных реакций. Возникающий дефицит тиамина, калия, фосфатов и магния может сопровождаться различными симптомами у разных пациентов. Наиболее опасными из всех клинических проявлений являются аритмии, которые могут приводить к остановке сердечной деятельности и смерти пациентов. Поэтому при возникновении аритмий у пациентов, которым возобновлена или скорректирована нутритивная поддержка, необходимо сразу заподозрить рефидинг синдром и определить уровень электролитов (калия, магния, фосфатов, натрия) в сыворотке крови. Профилактика рефидинг синдрома у пациентов с высоким риском заключается в соблюдении определенного режима нутритивной поддержки.

Нет, не глутамин. Тут в основе не септический процесс. Разгадку? Или еще попробуем?

Нет, не адренергический синдром. А к введению магнезии пришли уже во время реанимации, оценив ситуацию и предположив наличие соответствующего синдрома у больной.

Разговор не про предыдущую госпитализацию, какие порфириногенные препараты там использовали и почему так долго ставили диагноз. Вопрос почему у нас через 4 часа от начала адекватного лечние (в т.ч. искусственного питания в полном объеме) она остановилась. Антибиотики тут не причем. Порфириногенных препаратов мы не вводили Я думаю, реаниматологи стационаров должны этот синдром знать, хотя он и редок

Элеткролиты - калий 3,7, натрий 128 (это проявление синдрома неадекватной секреции АДГ, сопровождающего острую)порфирию), кальций, хлор в норме. Остановка по типу фибрилляции желудочков, потом и ассистолия была, и повторная фибрилляция. ЭКГ нет - в то время с монитора пленки не печатались. Kratos, ход мыслей правильный, но не полностью. А пролежни - это только показатель отсутствия ухода в том отделении - у нас и по 4 месяца больные без пролежней лежат, тем более молодые и без ожирения.

Мозги на месте, потому что СЛР адекватная была. Больная воспитывает дочь, практически полностью восстановилась (остались только небольшие спастические парезы пальцев рук, но это уже проявления порфирии). Ответ не прозвучал. Задавайте вопросы. Лишних данных не даю специально - не интересно будет

Пациентка Ч., 31 г., переведена в отделение анестезиологии и реаниматологии (ОАР) Гематологического научного центра из областной ЦРБ с диагнозом "острая перемежающаяся порфирия". Там в течение 60 дней больная находилась в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При поступлении в ОАР Тяжесть состояния обуславливали дыхательная недостаточность, гнойный бронхит, двусторонняя нижнедолевая пневмония, сепсис смешанного генеза (в т.ч. катетер-ассоциированный), инфицированные пролежни в области крестца, инфицирование ЦВК, тяжелая белково-энергетическая недостаточность смешанного типа (ИМТ 11 кг/м2, масса тела составляла 30 кг при росте 165 см). Была начата антимикробная терапия с учетом предполагаемой внутрибольничной флоры, подобраны режимы ИВЛ, патогенетическая терапия основного заболевания (аргинат гема "Нормосанг"), антисекреторная терапия, искусственное питание в полном объеме, с учетом дефицита массы тела. Однако через 4 часа после поступления больной в отделение произошла остановка сердечной деятельности. СЛР в течение 60 минут с успехом только после введения 20 мл 25% сульфата магния. Вопрос: что привело к остановке сердечной деятельности у больной?

Может, корвалола/валокардина пузырька 3 выпил?

А может, это острая перемежающаяся порфирия? И живот у нее будет при пальпации болезненный, напряженный, можно перепутать с "острым животом"...

Больным с гемофилией без нормлазизации гемостаза, т.е. без "прикрытия" препаратом соотв. фактора свертывания НПВС противопоказаны. Хотя они самостоятельно все равно их применяют. Но в целом, действительно, большинство гемофиликов с тяжелым течением болезни наркоманы, и что с этим делать - неизвестно... только продолжать промедол, или, если есть возможность, попробовать перейти на дюрогезик - его хотя бы раз в 3 суток менять надо...

По опыту военного факультета в ММА им. Сеченова - это "кот в мешке" - наши "контракты" 2006 года уже не действительны, будем мы скорее всего обычными врачами, даже звание "лейтенант медсулжбы запаса" не получим, хотя исправно учим все военные дисциплины. А следующие за нами курсы вроде как идут как военно-учебный центр и пойдут потом после года академической интернатуры служить в Московский военный округ. Но это тоже еще далеко не факт. И набор сокращен со 150 до 40 человек.