drkris

Гранд мерси, ма шери ;) , какая сейчас погода в Минске?

У ВСД слишком много различных проявлений для того чтобы отдать его терапевту.В идеале,я думаю,это больной психоневролога.Кстати,многим больным диагноз ВСД ставится случайно после РЭГ и допплера.-такие больные вообще жалоб никаких не предъявляют,их тоже к психиатру отправлять? 1. Ну да, поскольку терапевты представляются неким промежуточным звеном эволюции между обезьяной и полноценным врачом, то лечить им можно только неосложненное ОРВИ, а уж ВСД - ни-ни... ;) Хорошая идея... 2. К сведению уважаемого коллеги такой специальности как психоневролог на данный момент согласно номенклатуре врачебных специальностей нет (приказ МЗ РФ 3 337 от 1999). Есть невролог и есть психиатр... 3. После РЭГ и допплера (наверное имелся в виду допплер сосудов вертебро-базиллярной зоны и/или каротидного бассейна) без жалоб можно поставить только синдром вертебро-базиллярной недостаточности и/или нарушения гемодинамики в каротидном бассейне, что а) то же неверно, т.к. никакой диагноз не устанавливается только по данным лабораторных и инструментальных методов исследования б) к ВСД он имеет весьма и весьма опосредованное отношение 4. Диагноз соматоформной вегетативной дисфункции (неправильно именуемой ВСД) не является прерогативой психиатра, такие пациенты лечатся также у кардиолога, невролога (вегетолога), а за их неимением в ЛПУ - у терапевта.

Класс! Тахикардию - терапевтам (даже лучше кардиологам, ибо - сердце), кашель - опять-таки терапевтам (или еще лучше - пульмонологам)... :D А боли в ноге, я полагаю, должны заинтересовать травматологов, ортопедов и хирургов, пусть сами разбираются между собой, чья это вотчина. Можно кстати, подключить ишшо к этой ноге инфекционистов (рожа?) и ревматологов (подагра?)... :D Что могу еще добавить... Да пожалуй с таким дыффырынцырованным подходом не поспоришь, только хочется заметить, что тахикардия а) зачастую явлется физиологической, например, при повышенных физических нагрузках разного рода, сопровождающихся потоотделением и последующей приятной усталостью, да, вы, наверное, коллега и сами это знаете :D :D :D б) есть объективный симптом, т.е. проявление страдания какого-либо органа или системы (патология и переводится с греческого как страдание), но уж никак не самостоятельная патология...

Нет, понятно, разумеется, что ВСД везут обычно в терапию, только я бы не стал говорить, что это НА САМОМ ДЕЛЕ проблема т/о. По хорошему многие ВСД можно с таким же успехом заложить в неврологию, а если исхитриться, то и в псх (типа - паническая атака), было бы желание... А сбрасывать этот отстой в терапию - что же можно, конечно, особливо если сам в терапии никогда не лечил этих девушек с хронической коитиусной недостаточностью и мальчиков- непризнанных гениев... :casstet:

По хорошему (по ИМКБ-10) диагноз звучит как "Соматоформная вегетативная дисфункция с ... ( дажее указывается преимущественно пораженная система или пишется волшебное слово - "генерализованная")". Что касается кодировок, то не псизиатрам запрещено, или , по крайней мере, не рекомендовано использование кодов раздела F, так что ставьте G90.9 - не ошибетесь... ;) По поводу реплики Снаута, что у некоторых за диагнозом ВСД идет ОНМК - согласен, это нонсенс, но вовсе не означающий что ВСД - удел молодняка до 40 лет, т.к. соматизация бывает в любом возрасте, просто ее разумнее действительно шифровать после 40 лет как климактерическую кардиомиопатию или тревожно-депрессивное расстройство...

Только не говори Аминазину, что хирурги бывают оперирующие и в поликлинике... :D :D :D

По теме топика есть ряд вопросов: 1. Есть ли на московской ССиНМП официальные стандарты применения тромболитиков выездными бригадами? И если есть, то, плиз, киньте ссылочку 2. Понятно, что подобные манипуляции проще проводить СКБ (67-м). Интересно, что думают врачи линеек - лично им нужны/не нужны тромболитики в "рыжем Апе"? 3. Насколько грамотно и обоснованно вообще проводится догоспитальный тромболизис в Москве? (Понятно, что это вопрос скорее к врачам кардиоблоков и ОТР, но вдруг у кого-то есть инфа на эту тему...)

В общем-то толково, особенно про седатики, т.к.многие пароксизмы хорошо идут на релашке, а так еще можно вспомнить про изоптин/обзидан/дигоксин... просто надо определиться, чего мы хотим: 1. Уредить и довести до больнички, где его восстановят 2. Уредить и оставить дома 3. Восстановить самому (не рекомендую, если только это не часто рецидивирующая форма, т.н. привычный пароксизм, но даже в этом случае лучше свезти в больничку, чтобы понять причину частых срывов) Отдельной строчкой - ампулированный аллапинин (его нет на линейках, даже ворчливых, зато он есть в аптеках... :D ) - иногда бывает оч-ч-чень хорош...

Ха, только сегодня обсуждали эту тему с ААнтоном - под данное определение подходит гипогликемическая кома, когда больной "радостно" смотрит на тебя пустыми глазами, но не реагирует ни на что и спокойно идет дальше ( пока не свалится...)

Блин, спасибо конечно, но про эту инструкцию я как арз и писал в топике, я ее за эти две недели уже наизусть выучил :D , а столь сильно я хотел узнать лишь следующее: есть ли какие-то бумажки ЗАПРЕЩАЮЩИЕ в/м ведение магнезии...

Гранд мерси за столь исчерпывающую информацию из области клинфармы и асептики/антисептики :D , базар был немного о другом - ЕСТЬ или НЕТ официальных документов на эту тему...

«Кто запретил магнезию в ноль три, Пусть колет себе в зад аминазин…» В.Голованов Выполняя просьбу друга, заступающего сегодня на линию, а также чтобы удовлетворить свое неуемное любопытство хочу задать три вопроса коллегам, особенно с юго-восточного направления: 1. Правда ли, что на 42-м грифе запретили в/м введение магнезии? И если это так на самом деле, то как это мотивировали? 2. Есть ли какие-либо ОФИЦИАЛЬНЫЕ документы (информационные письма, приказы по ССиНМП и т.д.), а не устные распоряжения мелкого начальства, запрещающие в/м введение магнезии в качестве гипотензивной терапии? Дело в том, что в нашей полУклиничке, и, следовательно, на нашей неотлажке, запретили в/м введение магнезии ввиду «возможного развития ягодичных абсцессов». Аргументы типа «читайте инструкцию по применению, там черным по белым написано – внутримышечно или внутривенно», ссылки на руководство проф. Карпова, 2004 г. выпуска (раздел посвященный лечению гиперкризов) не канают. НИЗ-З-З-ЗЯ и всё тут! Единственным более или менее разумным аргументом руководства был следующий: в последней редакции приснопамятных «Стандартов оказания медицинской помощи больными пострадавшим бригадами ССиНМП г.Москвы» магнезия не поименована в качестве гипотензивной терапии… Если попытаться более или менее логично изложить мнение начальства, то оно сводится к тому, что, мол, введение гипертонического раствора (а 25% р-р магнезии таковым и является) и служит причиной «возможного…» и так далее. Но, позвольте, а как же тогда 20% р-р пирацетама? Тоже ведь гипертонический и тоже колется многими в/м. Нет, все понятно, что если у тела есть нормальные жилы, то целесообразней вводить магний (да и многое другое…) именно туда, а не в попу. Но это в идеале… А если вен нет? В смысле такие, что скорее порвешь, чем попадешь и получишь вполне конкретную гематому с флебитом (что, ИМХО, прогностически намного хуже ягодичного абсцесса). Хотя даже по поводу внутривенного введения магнезии нашлось «авторитетное» мнение: дескать, такой путь введения может вызвать остановку дыхания… Никто не спорит, может, поэтому плиз, народ, поделитесь опытом: 3. Кто лично сам видел, или слышал из достоверных источников об остановке дыхания в ответ на внутривенное введение магнезии? Понятное дело, что штука это - сугубо индивидуальная, но если вспомните, то укажите введенную дозу и вчистую или на воде вводился препарат…

Все это фигня! Лето. Вызов. Захожу в синей рубашке от оперкома в подъезд, на шеи - уши, в руках - ящик, сажусь в лифт с мальчиком лет 12, судя по лицу явного УО не наблюдается, нажимаю 11 этаж. Где-то между 7 и 8 этажом он фокусирует на мне взгляд и спрашивает: А Вы доктор? Я киваю, что да, мол, он самый, на что малец с явным недоверием и обидой в голосе констатирует:А-а-а-, а я думал, вы обычный человек!!! Я настолько офигел, что даже вломился сдуру в соседнюю квартиру вместо нужной :D

[ Я работаю на Московской пст.на обычной линейной бригаде, из антиаритмиков имею: лидокаин, кордарон, обзидан, корглюкон, дигоксин, строфонтин, изоптин, нифедепин, кормагнезин или магнезию, атропин. Что могу сказать на это? Здорово, нам до такого богачества ишшо далеко... ;) Почитайте "Клиническую эпидемиологию" Р.и С.Флетчер, Э.Вагнер "Основы доказательной медицины" Москва 2004г.! Читал и не только эту работу еще в те смутные времена, когда не существовало русскоязычных ежегодников Cocchrane's Collaboration, а о самой организации в РФ знали весьма немногие практикующие врачи. Но мое мнение о доказательной медицине (в отличие от клинической эпидемиологии) остается неизменным - очередной пиар и не более того. а по поводу пассажа про "наиболее передовые кафедры"... Хм, я даже в чем-то завидую вашему чистому взгляду на научную, а точнее наукообразную, жизнь нашего медицинского сообщества... Sapienti sat! ;)

Угу, так и есть, причем последствия бывают довольно грустные - я уже кажется писал, о том, как славные реманаторы одной больнички отчехлили так молодую девицу, введя ей амид на впервые возникший пароксизм , переведя его в АВ-тахикардию с исходом в ФЖ...

Все антиаритмики делаются строго по показаниям, а не "бабушкам дигоксин, а молодым верапамил" 1. Это не совсем так, а точнее совсем не так в реальной жизни. Объясняю почему - если залезть например в мой "рыжий Ап" образца осени 2004, то в нем имелся атропин, дигоксин, иногда - обзидан. Таков стандартный набор препаратов для лечения аритмий и блокад доктора неотлажки поликлиники (у дежурного врача дела обстоят еще хуже - только обзидан). А то, что со мной в НЗ ездил еще новокаинамид, кордарон, изоптин, АТФ и даже ампулированный аллапинин, так это старые ЛИЧНЫЕ запасы... :D Судя по разговорам с народом с линеек СМП там ситуация не намного лучше, так что антиаритмики делаются исходя из того, что есть под рукой, а если есть из чего еще выбрать, тот тут уже дело зависит от конкретного опыта доктора или фельдшера... 2. To vitaliy2005 - действительно, очень аргументированная позиция, что, увы, не часто встречается в наших широтах. Правда, есть две существенных ложки дегтя в вашу бочку меда, коллега: а) Далеко не все участники форума - англофоны, поэтому корректней приводить цитаты в переводе, оставляя оригинальным лишь источник, тем более, что мы живем в стране, где основным, слава Богу, пока еще является РУССКИЙ язык б) По поводу апелляции к принципам evidence-based medicine (доказательной медицины) - тема уже не раз обсуждалась на форуме, и многие практикующие доктора и фельдшера согласились со мной, что она зачастую является выразителем интересов фармфирм, а не источником реальной клинической информации...

Не надо каждое мое слово трактовать буквально. Не знаю как в Литве, но у нас, в России, если я говорю сестре сделать пациенту пять дибазола с двумя папаверина я уверен, что она воспримет меня буквально и сделает именно это, а не пять обзидана на десяти воды :D У нас профессия такая - всё буквально и никаких общих мест! Кордарон - не панацея, но наиболее униерсальный антиаритмик из имеющихся у нас. Не вполне корректная формулировка вопроса - в природе не существует вообще универсальных антиаритмиков, правильнее сказать, что кордарон в большинстве ургентных случаев обладает неплохим антиаритмическим эффектом и можно не ломать голову над дифференцированной антиаритмической терапией, это так... А от 300-450 мг кордарона, введенных мной, не ослеп еще ни один пациент Согласен, хотя даже эта в принципе небольшая доза вполне способна вызвать токсический гепатит у тела весом 50-60 кг или уже старадющего заболеваниями печени... . А чем будет отличаться ваша тактика НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ этапе в этих двух случаях? Кстати, я говорил не о прободной язве, а о кровоточащей. Ну если исходить из талмудических стандартов ССи НМП г.Москвы :cool: , то практически ничем - наш Шмульевич разницы большой не усматривает между прободной язвой и ЖКК неизвестной этиологии - в первом случае рекомендовано вводить 400 мл изотоники или гемодеза, во втором - 400 мл полиглюкина и 100 мл аминокапронки. Правда у некоторых особо продвинутых бригад я знаю заныканы зонды Блекмора - именно на случай кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Но это уже совсем другая история... ;) BR>А вы, drkris, я вижу, очень любите спорить Так форум, если вы, коллега забыли и переводится с латыни как "место для обсуждений". Т.е. как раз для споров... ;) [Редактировано 26/2/2005 drkris] [Редактировано 26/2/2005 drkris]

[quote.Тем более, что не всегда нужно копаться на догоспитальном этапе в мелочах. Тем более, что выбор антиаритмиков у нас не велик. Мало того, у нас есть универсальный препарат кордарон, годящийся как при желудочковых, так и при предсердных тахикардиях, а также при WPW. Ну, во-первых, мелочей в медицине, особенно ургентной нет бывает, это первое. и второе - такое ощущение, что кордарон является ну просто панацеей. Если вы так думаете, то не забывайте о слепнущих на нем пациентах, чья печень уже давно провалилась в мошонку ;) . К примеру, если у меня на вызове рвота кофейной гущей, мне совершенно все равно, откуда кровотечение - из вен пищевода или желудка. Тактики на догоспитальном этапе это не меняет. НЕ СОГЛАСЕН! И меня поддержит любой нормальный скоропомощник - тактика ведения кровотечения из варикрозно расширенных вен пищеводжа и прободной язвы желудка принципиально различается. А осуществить перевозку и сделать инъекции может и медсестра. Угу и даже санитар перевозки... В начале своей работы многому учился у опытных и толковых фельдшеров. А несколько из них отлично рубят в кардиологии. Кстати, от многих из них толку куда больше чем от врачей. Я не против фельдшеров, но дико не люблю фельдшеризм у врачей, каковой можно классифицировать как весьма гремучую смесь всезнайства и необоснованных понтов. Если это не ваш случай, коллега, тогда хорошо...

Ну и не нужна эта наркота.Раньше без неё жили и нормально,а сней одни проблемы.То справки собирать,то контроль приедит,то ампулку потеряешь. Экой ты скорый, а я может член комиссии по проверке обоснованности назначения НЛС (вот уж придумали, так придумали ;) )....

Осенью нас всех напрягли принести по ДВА заключения об освидетельствовании В ПНД и НД. Ну хорошо наркологом случайно оказался муж нашей гинекологини :D , а вот на ЗГВ по МЧ ПНД пришлось наехать в нецензурной форме, использовав перевес в возрасте и регалиях :D , иначе этот уе...бок отказывался давать ДВА заключения... Но это только присказка - сказка заключается в том, что внашей полУклиничке до сих пор нет живой наркоты (случай про кардиогенник на фоне ОИМ я уже описывал + у нас базируется окружное травматологическое отделение)... Так что трамал с ортофеном/кеторолом и усё!!!

Речь, в общем, колега, шла совсем не о том, надо ли восстанавливать ритм у больных с ФП/ТП дома или нет (об этом, во-первых, написана уже гора литературы, а во-вторых, есть четкие критерии когда мы это делаем, как мы это делаем и кому мы это делаем...или не делаем, кстати). Это раз. Аргументы типа "в Литве делают так-то..." предлагаю вообще не считать аргументами и вовсе не птому, что эстонские парашютисты уже 6-й день висели над городом , а исходя из тех же соображений - мерцалка она и в Африке мерцалка, и никаких "особенностей национального лечения" она не имеет. Это два. И, наконец, фраза о том, что фельдшеру достаточно три месяца поездить на 67-х спецах и он станет круто разбираться в проведении антиаритмической терапии представляется мне... как бы это поцензурней и помягче выразиться... несколько чересчур оптимистичной по двум причинам. 1. Подбор антиаритмиков никоим образом не входит в должностные обязанности фельдшеров (что абсолюно не умаляет моего уважения к ним) 2. Большинство врачей-терапевтов, не работавших в специализированных кардиоотделениях или на СМП действительно НЕ УМЕЮТ (или НЕ ХОТЯТ) подбирать адекватную антиаритмическую терапию, причем это касается не только лечения ФП/ТП. Это три. Последнее - топик посвящен исключительно применению кордарона, а посему давайте в ЭТОМ топике обсуждать именно ЭТУ тему.

Это действительно грустно, причем по ряду причин. 1. Насколько я знаю фельдшерские бригады комплектуются ЭКП, а не даже такой дрянью как 3-6 канальный Геолинк. Соотвественно, установить вид аритмии становится не всегда возможным 2. Благодаря ЭИС и его друзьям из Департамента из стандартного (не ремковского) "рыжего Апа" изъяли практически все старые, хорошо работающие антиаритмики типа амида. Т.е. по сути остался о######н, изоптин (далеко не везеде) и АТФ. С таким набором даже я, док с неплохим кардиостажем, во многих случаях буду в растерянности чесать репу... 3.Отдельное спасибо пульту, который спокойно может погнать на привычное ПС врачебную, а на Сердцебиение (а это может быть все что угодно - от СВПТ у неврастенички до аритмогенной формы ОИМ) фельдшерскую бригаду... Вывод - аритмология а ля 80-е годы на СМП ЗАКОНЧИЛАСЬ!

На днях к моему другу-терапоиду приходит на приемп существо женскогопола, и начинает излагать свои жалобы со следующей фразы "У меня отец алкоголик, наверное поэтому у меня и болит голова...."

Грамотным, коллега, бывает назаначение препарата в КОНКРЕТНОЙ ситуации, а не сам препарат. Это во-первых. Во-вторых, сравнивать амид и дарон абсолютно не логично, т.к. они изначально "затачивались" под разные задачи, это знает любой чел, стоявший на линии или работавший в больничке в блоке или кардиологии. Насчет фельдшеров... Ну, как бы это сказать помягче... Решение вопроса о выборе антиаритмика - прерогатива врача, поэтому что-либо советовать фельдшерам конечно можно, но лучше этого не делать... И наконец такой "забойный" аргумент, как то, что дарон любят (или не любят) в какой-то конкретной больничке вообще не канает...э-э-э... не логичен... Я люблю то, Др.Аминазин любит это, Лилит - третье и т.д. Существует опять-таки КОНКРЕТНАЯ ситуация, в которой идет выбор КОНКРЕТНОГО антиаритмика показанного ЭТОМУ больному именно СЕЙЧАС, и все, а "любит-не любит", это дождитесь лета и гадайте на ромашках... ;)