Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Классика


Штирлиц

Рекомендуемые сообщения

Ректально ничего особенного, рвало один раз ( при мне не блевал ) съеденым и выпитым утром. Про стационар пока умолчу.

 

С другой стороны, очень часто при ЖКК ректально кал может быть и обычного цвета, может даже и не быть рвоты, если давность небольшая. На синдром Мэллори-Вейса не похоже, так как при нем рвет не раз и не два. Цирроза вроде бы нет. Пока все это похоже на язву, которая кровит и не болит. *75 *75

 

Кстати, какой сахароснижающий препарат принимает больной? Не забыл ли больной поесть в связи с приемом сахароснижающего препарата?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Тоже склоняюсь к разрыву селезенки (подкапсульному).

А живот совсем не удалось пропальпировать?

А что там с почками? Цвет мочи (хотяб со слов), "поколачивания"???

Желательно невр. статус полностью (что смотрели) и дыхательную систему (что услышали)... А то как-то не красиво... *

В СШСА пышут, если не ошибаюсь, NAN (nothing abnormal).Общий осмотр: ожирение по мужскому типу 3 или 4 ( по-русски - кабан, большой и толстый). рубцов нету на видимой коже не закрытой трусами, бледный желтушности склер при дневном свете не выявлено, кожа нормального цвета, температуру, без отеков, тургур не изменен и бла-бла.

 

Живот, при его пузе любое объективное обследование является субъективныим ( его щупало 6 врачей: 3 хирурга в т.ч и я, травматолог, терапевт, анестезиолог и гениколог) и 2 фельдшера все сошлись на мнении, что скорее катастрофы в брюхе нет. Если честно, там, наверно, 8-9 см подкожного сала плюс Б. сальник.

 

Дизурии, изменения в физ отправлениях не отмечал, поколачивание - "не бейте меня", т.е безболезненно.

 

Неврология, Ррефлексы с черепных при экспресс-обследовании - полная норма, патологических с четырех лап нету.

Сухожильные в норме, тонус везде адекватный, менингиальных нету, сознание живее Ленина, что еще из неврологии?

 

Легкие аускультативно: жестко, проведение нормальное, перкуторно без очаговости, узлы не стучал.

 

Офф топ: если не пишут, то ничего не нашли.

 

 

Что из анамнеза, клинники вы видите за осложнения СД?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Шмель

Не понял Вас, написано же "неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ?" Разве это БЛНПГ ?

При НБЛНПГ ЭКГ тоже уже приобретает веьма специфический вид за которым может прятаться ИМ

 

Штирлиц

Я написал про Неполную блокаду передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гисса под вопросом.

Такой термин встречаю впервые, чем она отличается от просто НБЛНПГ ?

 

Для дифдиагноза ОИМ - ЖКК можно снять V7-V9 или даже по Нэбу.

Кстати, НБЛНПГ могла возникнуть и совсем недавно от потери ОЦК.

Кстати, раз больной в клинике - почему не делали тропонины - ОИМ вообще не подозревали?

И для чего его осматривал гинеколог? :)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

по учебнику Кузина двухмоментный разрыв селезенки возникает у 15% больных, разрыв капсулы происходит при физ нагрузке в течение от неск дней до неск недель, при этом возникают резкие боли в животе и с-мы кровотечения, тошнота и рвота не характерны.

если не ошибаюсь любая катастрофа в животе сопровождается болями, кроме кровотечения из язв и вен пищевода,

могу еще предположить тромбоз мезентериальных сосудов, хотя там тоже должны быть боли, х-ны тошнота, рвота, тахикардия, внезапное начало...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

по учебнику Кузина двухмоментный разрыв селезенки возникает у 15% больных, разрыв капсулы происходит при физ нагрузке в течение от неск дней до неск недель, при этом возникают резкие боли в животе и с-мы кровотечения, тошнота и рвота не характерны.

если не ошибаюсь любая катастрофа в животе сопровождается болями, кроме кровотечения из язв и вен пищевода,

могу еще предположить тромбоз мезентериальных сосудов, хотя там тоже должны быть боли, х-ны тошнота, рвота, тахикардия, внезапное начало...

Про Кузина, пожалуйста не надо, лично бы сжег. Если вы видели капсулу селезенки, то непонятно как она может быдержать давление ( конечно не мокрая туалетная бумага, но что-то близкое по консистенции) это не сантиметровый полиэтилен. Что есть резкие боли, с-мы кровотечения?

 

Можно вопрос, почему возникает тошнота и рвота при патологии органов брюшной полости?

 

Что именно вы имеете ввиду под тромбозом мезентериальных сосудов?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

уч-к Кузина нам советовали купить в училище, его же выдают в институте, что есть то и читаем *106 , к тому же эти сведения были и в других учебниках, я уже раньше писала что селезенка чаще рвется одномоментно, а про резкие боли при разрыве капсулы мне давно уже рассказывал препод (из его практики). с-мы кровотечения, а также причины рвоты при заболеваниях жкт найдёте в патфизе

тромбозэмболия в брыжеечные сосуды из-за травмы, или тромбоз на фоне СД

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Как проявлялись ТИА?

Первая потерей сознания, вторая онемением левой руки.

 

уч-к Кузина нам советовали купить в училище, его же выдают в институте, что есть то и читаем *106 , к тому же эти сведения были и в других учебниках, я уже раньше писала что селезенка чаще рвется одномоментно, а про резкие боли при разрыве капсулы мне давно уже рассказывал препод (из его практики). с-мы кровотечения, а также причины рвоты при заболеваниях жкт найдёте в патфизе

тромбозэмболия в брыжеечные сосуды из-за травмы, или тромбоз на фоне СД

 

Извините за резкий тон предыдущего поста.

 

Что касается Кузина ( мне его тоже в институте выдавали ), это на мой взгляд один из самых неудачных учебников по хирургии. В нем превалирует описательный подход к диагностике, патогенетических основ практически нет, этиология так же хромает, тем более, что она спорно изложена и т.д. То что его рекомендуют наверно обусловлено его огромными тиражами и доступностью. У большенства хирургов аппеляция к Кузину вызовет ироническую улыбку. Хотя, скорее всего, задачу обучения хиругическим болезням педиаторов, терапевтов и др не хирургических специальностей он выполняет.

 

Что касается того, как чаще рвется селезенка сразу или потом, если она рвется одномоментно ( обычно авто ката и т.п. ) то диагноз не оставляет сомнений, а если подкапсульная гематома которая не рванула? как ее определить если человек не обращался за помощью? только на секции через 30 лет счастливой жизни, если она будет. Процентное соотношение не имеет в конкретном случае никокого значения. Для примера, какой шанс получить анафилактический шок понюхав фиалку - практически шанс невероятно мал, но в каком-либо конкретном случае отвергать или принимать возможность основываясь на статистике неправильно, статистику нельзя приводить в пример при конкретном случае. Если бы мы говорили о разрывах селезенки вообще, тогда да, статистика важна. Разрыв капсулы может произойти когда угодно пока она не организовалась.

 

На счет болей не могу с вами не согласиться, обычно болит, но зачастую бывают и безболевые разрывы, это не казуистика, представте, гематома - пропитывание брюшины кровью - пропотевание в брюшную полость (кровь не сильно раздражает брюшину) - разрыв. Тошнота, рвота может быть, а может и не быть, кто как реагирует. Это не патогномоничные и крайнен не специфический симптом. Если принято считать рвоту эквивалентом боли при ОИМ, почему ее нельзя считать эквивалентом боли при перфорации язвы или, почечной колики, или аскаридоза.

 

Между тромбозом и тромбэмболией различия огромные.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

На счет болей не могу с вами не согласиться, обычно болит, но зачастую бывают и безболевые разрывы, это не казуистика, представте, гематома - пропитывание брюшины кровью - пропотевание в брюшную полость (кровь не сильно раздражает брюшину) - разрыв. Тошнота, рвота может быть, а может и не быть, кто как реагирует. Это не патогномоничные и крайнен не специфический симптом. Если принято считать рвоту эквивалентом боли при ОИМ, почему ее нельзя считать эквивалентом боли при перфорации язвы или, почечной колики, или аскаридоза.

 

Между тромбозом и тромбэмболией различия огромные.

Аплодисменты, штандартенфюрер ! Поддержам точку зрения, даже добавить от себя нечего...

 

З.Ы. Ну когда же аффтар расколется и скажет что там на самом деле ? Или там внематочная и он над нами смеётся ?! Автора на сцену !

У Пожарского :) научился интеллект собеседников истощать, что-ли ... :) Рассказывай ! Ходил небось в стационар, узнавал, как пить дать!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А в горизонтальном положении состояние улучшалось, АД повышалось? И мог ли он вообще лежать? Действительно, первая мысль о внутреннем кровотечении, а то, что при пальпации живота ничего не нашли, так при ЖКК там ничего и не будет, да и при разрыве селезенки не всегда, тем более здесь такое телосложение.

Если на ЭКГ признаков ишемии нет, то ,наверно, про сердечые дела пока думать не приходится; блокада передней левой ветви не настолько деформирует пленку, чтобы на ее фоне нельзя было судить о трофике.

 

 

Цитата:"Нет, а правда, НПБПВЛНПГ при ГЛЖ када ось и так влево - это как ?"

 

Блокада передней левой считается при отклонении эл. оси влево на -30 градусов и больше, а изолированная ГЛЖ такого резкого отклонения оси не дает.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Блокада передней левой считается при отклонении эл. оси влево на -30 градусов и больше, а изолированная ГЛЖ такого резкого отклонения оси не дает.

Я как бы в курсе, но вы не поняли. Я спросил о "неполной" блокаде передней ветви ЛНПГ, как отличают её от "полной" БПВ ЛНПГ ?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Извините конечно, но не может тут быть гипоадреналовый криз острой надпочечниковой нед-ти. (После долгих и мучительных размышлений.)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я как бы в курсе, но вы не поняли. Я спросил о "неполной" блокаде передней ветви ЛНПГ, как отличают её от "полной" БПВ ЛНПГ ?

По ширине желудочкового комплекса

 

Когда я приехал, больной лежал на кушетке, фельдшер медпункта доделывал сульфокамфокаин.

Больной получил на ДГЭ 400,0 Реополиглюкина + 400,0 физики, четыре куба дицинона, 8 мг дексаметазона.

Госпитализация строго лежа. В приемном АД 120\80 Чсс 90, розовый, шутит, пытается встать.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Извините конечно, но не может тут быть гипоадреналовый криз острой надпочечниковой нед-ти. (После долгих и мучительных размышлений.)

Поддерживаю отход от мысли о наибольшей вероятности разрыва селезенки. Автор сильно поторопился объявить случай "классикой", даже если в итоге это и окажется разрыв селезенки.

 

 

Гипогликемия - да откуда ? Симпатоадреналовая тахикардия ведь - так откуда гипо при 2 типе ? Нет там гипогликемии.

Гипогликемии при 2 типе еще никто не отменял. Если гипогликемии могут быть у недиабетиков, то как их можно отменить у диабетиков 2 типа???

А откуда "Симпатоадреналовая тахикардия"? Только обоснованно, пожалуйста.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллеги, в данном случае диагноз ставят по большей части анамнестически:

Травма левого подреберья в анамнезе.

Внезапное начало (как при перфорации).

Гипотония - тахикардия.

Чистая ЭКГ.

 

Типичный случай разрыва подкапсульной гематомы селезенки, много где описанный.

 

В стационаре, УЗИ 400 свободной жидкости в брюшной полости. Спленэктомия по Cito.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Травма левого подреберья в анамнезе.

Внезапное начало (как при перфорации).

Гипотония - тахикардия.

Чистая ЭКГ.

Типичный случай разрыва подкапсульной гематомы селезенки, много где описанный.

Без боли - уже не типичный, не классика, так сказать.

 

Вчера эту "задачку" зачитал по телефону 2-м хирургам с большим стажем в экстр. хирургии. Оба сказали примерно так: 1) искать жидкость в бр. полости всеми доступными в конкретных условиях методами, 2) оба задали вопрос: "А что такое "ЖКТ N" у этого конкретного пациента? 3) на ДГЭ настороженность на разрыв селезенки. Каюсь, у меня этой настороженности не оказалось.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Без боли - уже не типичный, не классика, так сказать.

 

Вчера эту "задачку" зачитал по телефону 2-м хирургам с большим стажем в экстр. хирургии. Оба сказали примерно так: 1) искать жидкость в бр. полости всеми доступными в конкретных условиях методами, 2) оба задали вопрос: "А что такое "ЖКТ N" у этого конкретного пациента? 3) на ДГЭ настороженность на разрыв селезенки. Каюсь, у меня этой настороженности не оказалось.

Боль, или эквиваленты боли, как раз подобную гопотонию можно рассмотреть как коллапс. Не мог же он в самом деле потерять треть ОЦК за минуту. Хотя гиповолемии никто не отрицает. Согласен, была бы боль, было бы характернее.

 

ЖКТ норма, не хотелось расписывать, когда ничего не нашел за патологию в брюхе.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллеги, в данном случае диагноз ставят по большей части анамнестически:

Травма левого подреберья в анамнезе.

Внезапное начало (как при перфорации).

Гипотония - тахикардия.

Чистая ЭКГ.

 

Типичный случай разрыва подкапсульной гематомы селезенки, много где описанный.

 

В стационаре, УЗИ 400 свободной жидкости в брюшной полости. Спленэктомия по Cito.

Ну на конец то, я уже метаться начал. *127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Хочу подчеркнуть, это клинический случай, а не задача, пациент был именно таким как я описал.

 

В связи с этим, уже зная ответ, предлагаю провести диф диагностику, потому что у меня вызвало откровенное недоумение мысли связанные с осложнениями СД.

Что из перечисленного мной, кроме СД в анамнезе, позволяло заподозрить гипокому или нечто другое? Какие были бы диагнозы, если бы я написал о зарожении сифилисом на днях? Настороженность конечно хорошо, но может вводить в заблуждение. Вопрос ко всем. Что схожего с СД в клинике и анамнезе?

 

Андрею и AN'у респект.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

С моей точки зрения гипогликемия бы выразилась в повышеном тонусе всех мышц, не адекватном поведении , некоторым повышением ад( не снижением)Ну может быть потливости.

По опыту , знакомо, что ингда болей в животе не бывает а клиника о.живота развивается стремительно.

 

Особенно это касается о. панкреатита который в начале может быть чем угодно для бригады , чуть позже уже состояние мягко говоря не внушает доверия.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я как бы в курсе, но вы не поняли. Я спросил о "неполной" блокаде передней ветви ЛНПГ, как отличают её от "полной" БПВ ЛНПГ ?

 

Только по углу отклонения эл. оси сердца: классика (по Орлову) - если угол -60 гр. и больше, то это полная блокада передней ветви ЛНПГ, от -30 до -60 гр. - неполная. Но в последнее время (Мурашко 2006г. и наши местные корифеи со ссылками на Европу) говорят просто о блокаде ПВЛНПГ, если угол -30 и меньше.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Наконец-то,уважаемый Штирлиц!Я боялась,придется звать Гестапо,чтобы выпытать у вас верный ответ! *21*39

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Наконец-то,уважаемый Штирлиц!Я боялась,придется звать Гестапо,чтобы выпытать у вас верный ответ! *21*39

По сравнению с В. Пожарским я гуманист, всего два дня лрошло.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Гипогликемии при 2 типе еще никто не отменял. Если гипогликемии могут быть у недиабетиков, то как их можно отменить у диабетиков 2 типа???

А откуда "Симпатоадреналовая тахикардия"? Только обоснованно, пожалуйста.

Назовите, пожалуйста, какие по-вашему причины гипогликемии у диабетика (неважно даже какой тип), кроме передозировки инсулина и алиментарной гипогликемии "БОМЖа" (долго ничего не ел). А если это нормальный человек, диабетик 2 типа и инсулин не колет, ну откуда там гипо, а ? Инсулинома, что ли, одновременно с нарушением толерантности к глюкозе ? "Гипогликемии при 2 типе никто не отменял" - когда она бывает, расскажите нам, коллега !?

 

Про "симпатоадреналовую тахикардию" (жаргон, согласен). При возникающей гиповолемии (кровотечение) организм включает компенсаторные механизмы, включая увеличение ЧСС. Управляет этим, наряду с другими регуляторными механизмами, симпатическая НС. Стресс для организма, короче. В крови циркулирует повышенное количество катехоламинов ("эндогенного адреналина"), адреналин является контринсулярным гормоном, стимулирует гликолиз и повышает концентрацию глюкозы крови. Делая ещё менее вероятной гипогликемию. Если упрощенно, то так.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А если это нормальный человек, диабетик 2 типа и инсулин не колет, ну откуда там гипо, а ?

Безусловно, что все указания на гипогликемию у инсулиннезависимых диабетиков и описания ее случаев - это полный бред авторов, наверное они - "журналюги" жаждущие сделать себе имя на диабетиках. Не хочу ни спорить, ни рыться нигде. Насчет порыться - я думаю, что и сами справитесь.

 

PS. В бытность мою работы в стационаре, где была травматология и ортопедия, дважды столкнулся с одним и тем же пациентом с привычным вывихом плеча и сах. диабетом 2 типа. Так вот после каждого вывиха у него через 2-3 часа развивалась гипогликемия. Почему? Каков ее механизм? Ответьте себе на этот вопрос сами.

Я согласен, что при 1 типе гипогликемия развивается чаще, но то, что кто-то не может себе представить гипогликемию у диабетика 2 типа вне инсуломы, алкогольного эксцесса, передозировки сахароснижающего препарата или пропуска приема пищи - это еще не означает, что этого не может быть. Да, найти описания подобных случаев трудно из-за невеликой их частоты...Ну, дык а чего их описывать-то? На них диссертацию не сделаешь. А если и сделаешь, то пол-жизни потратишь на сбор материала.

Ах вот еще случай вспомнился. Дело было в начале 80-х, я тогда студентом был. Привезли в п/о одного из московских комбинатов здоровья из в/ч вольнонаемного с выпавшей прямой кишкой. Тоже оказался с хорошо контролируемым диабетом 2-го типа. Пока в п/о хирурга ждали, дождались...И начал хирург новокаинчиком обкалывать перед вправлением...а вольнонаемный возьми да и выдай гипогликемию....нет, не реакция на новокаин, не думайте...аккурат часика через 2 после выпадения.

В обоих случаях больные - нормальные социально-адаптированные люди, серьезно относящиеся к своему здоровью.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...