Сердечно-легочная реанимация при травме грудной клетки

[Волна]

Дорогие друзья! В случае развития клинической смерти у пациента с нарушением каркасности груди первой и основной задачей является восстановление этой самой каркасности. Сделать это можно единственным способом - пневматической стабилизацией - а именно переводом больного на ИВЛ немедленно. Даже если он остановился - немедленно. Какой массаж? Ведь его действие основано на расправлении груди после сжатия и активизации сердечной мышцы в ДИАСТОЛЕ! Невозможно массировать некаркасную грудь! ИВЛ, наркоз и тд. А если говорить - помассируем при родственниках!. это же во вред больному, это же бесполезно! С уважением

[-Доктор-Зло-]

В настоящее время Зильбер занимается юридическими и этическими аспектами медицины критических состояний (СМП в том числе). Пожалуй, в настоящее время это единственное его участие в жизни "скорой помощи". Раньше он проблемам СМП уделял внимания больше, им разработаны единственные в своём роде стандарты проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий при различных патологиях (1995 год). Хвалёных рекомендаций Мирошниченко и Вёрткина тогда и в помине не было.

 

Оснащение парамедиков на весьма высоком уровне, причём уровень оборудования явно превосходит квалификацию парамедиков.

 

P.S.

А машинка у них классная, стробоскопами вся увешанная.

[AN]

Сомневаюсь, что изолированно множественные переломы ребер, без повреждения других органов приведут к остановке сердца. Но если возникло такое сочетание, то показан открытый массаж сердца.

 

"К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко"

Показания:

1. Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.

2. Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.

3. Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

4. Травма ли деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.

5. Неэффективность закрытого массажа в течение несколькох минут (относительное показание: применяется у молодых пострадавших, при так называемой "неоправданной смерти", является мерой отчаяния).

 

Петров С.В. Общая хирургия. - СПб, 2002.

 

Нормативно-правового акта, в котором указаны показания к ОМС я не нашел.

[andrei608]

Считаю единственным противопоказанием констатацию биологической смерти, во всех остальных случаях можно разновариантно побороться за пациентика!

[Bembis]

Но если возникло такое сочетание, то показан открытый массаж сердца.

Коллега один давным давно проводил ОМС на дгэ при резаной как торакатомия ране. Но всё же мне думается - не царское (СМП-шное) это дело...

[newzevs]

нам "на пробу" приносила фирма помпу, я им даже стол покачал))))) прилипает клёво))))

[sihi]

Если решили оживлять, то на скорой помощи только закрытый массаж. Небудеш же открывать грудную клетку в машине скорой, а в операционный зал везти без кровообращения тоже нет смысла - открытый массаж там уже не даст ефекта.

[richard]

Сложилось впечатление, что многие (не обижайтесь, коллеги) ставят знак равенства между СЛР и ЗМС.

Тяжелая травма грудной клетки с множественными переломами ребер - 100% показание к ОМС и противопоказание к ЗМС. Не к реанимации!, а к дополнительному травмирующему фактору. Так что выходы в данной ситуации (ИМХО) только следующие:

- выполнять торакотомию там, где это требуется. Для этошго желательно заранее все продумать и подготовить. Единственное, чего исходно необходимого для торакотомии нет в нашем оснащении - ранорасширитель.

- признать, что в данной ситуации вы ничем не можете помочь больному, констатация.

- возможный вариант - очень-очень быстро довезти до стационара (2-4 минуты) с предварительным отзвоном, чтобы встречали наготове

Сам последний раз выполнял торакотомию при СЛР в операционной, примерно месяца 2 назад, за пределами операционной (но в стационаре) - примерно пол-года назад. В среднем 4-6 в год (торакальной хирургии у нас в стационаре нет).

Не уверен, что попади я в ситуацию, требующую торакотомию на ДГЭ, я на нее пойду. Но заниматься фарсом на публику, вдавливая хрустящие и хлюпающие обломки ребер в легкие - не буду.

[Ядовитый]

ситуацию, требующую торакотомию на ДГЭ, я на нее пойду

Торакотомия на ДГЭ!?…это эээ…..как бы поприличней выразиться…это очень смело

Думаю эта манипуляция выполненная «на кухне» приведет к молниеносному концу карьеры решившегося на такое…

 

 

 

Хотя повторюсь, еще раз -

"..........Месяц назад приезжает Чарли на своей Ауди А6 с мигалкой (ему полиция выдала специально) в такой местный район, типа Бирюлёва. Какому-то местному братану воткнули "перо под ребро". Входит Чарли в квартиру (такой притон местного значения), на полу лежит тело, два парамедика проводят реанимационные мероприятия уже минут 10. У человека ножевая рана груди слева. Асистолия. Чарли понимает, что в груди какая-то катастрофа, достаёт скальпель, засучивает рукава (а был он в хорошем костюме - из какого-то ресторана приехал), делает широкий поперечный разрез кожи по пятому межреберью, пальцем разрывает межрёберные мышцы, ножницами перекусывает грудину - огромная тампонада, рассечение перекарда - около литра крови - сердце пошло. Из правого желудочка пульсирует кровь. Чарли берёт шёлк 2-0 и шьёт желудочек прямо на глазах у офигевших парамедиков и подъехавших уже к этому времени полицейских. (На минуточку - это Англия, 21 век). Появляется АД, Чарли больного интубирует, тампоны в рану, перевод в больницу. Кардиохирурги посмотрели - всё оставили как есть, даже на АИК больного не сажали, просто ушили грудную клетку. Через 2 недели больной выписался (!!!!!!!!!!).

А у Чарли, пока он там амбулаторную торакотомию делал, в Ауди разбили стёкла и стащили ноутбук с навигатором........."

 

автор поста Leonid Krivski

взято с rusanesth.com

 

з.ы.

Docent, papaR, Dr.Suvorowww – сможете повторить? *103 *103 *103

[docent]

Как сказал Костя Сапрыкин, он же Кирпич:

- Чтобы я сам себе с пола срок поднял!

[Bembis]

 

 

Кардиохирурги посмотрели - всё оставили как есть, даже на АИК больного не сажали, просто ушили грудную клетку. Через 2 недели больной выписался (!!!!!!!!!!).

Больше на сказку похоже, но в принципе, если нож удалён а рана настолько большая, что её лишь немного надо разширить - чисто теоретически такое проделать можно. Правда ситуационное решение с открытием перикарда и ушиванием раны желудочка (кстате такое можно зажимом решить) никто никогда не оставит как есть. Ибо по крайней мере там нужно ретроперикардиальный дренаж оставить. А Аик при таких травмах обычно незачем - его упоминание уже заставляет сомневатся в правдивости рассказа.

[Dr.Suvorowww]

...Из правого желудочка пульсирует кровь. Чарли берёт шёлк 2-0 и шьёт желудочек прямо на глазах у офигевших парамедиков и подъехавших уже к этому времени полицейских. ...

з.ы.

Docent, papaR, Dr.Suvorowww – сможете повторить?

Я кровотечение из желудочка сердца видел один раз в жизни. Это выглядит как фонтан крови в потолок на высоту метра полтора (в операционный светильник), когда в несколько секунд из русла выбрасывается весь ОЦК, уделывая всех вокруг стоящих.

 

История похожа на медицинский фольклор из серии "и тогда он сделал трахеостомию открывашкой". В общем, я в существование пушкинской Золотой рыбки верю больше.

[Bembis]

Да даже если ситуация сложилась так, что кровило в перикард, то сшывание сокращаюшегося миокарда без хорошей тренировки не получится.

[DrGimly]

Я кровотечение из желудочка сердца видел один раз в жизни. Это выглядит как фонтан крови в потолок на высоту метра полтора (в операционный светильник), когда в несколько секунд из русла выбрасывается весь ОЦК, уделывая всех вокруг стоящих.

Я видел 1 раз, кровотечение из аорты, стоя 3 ассистентом на протезировании торакоабдоминальной аневризмы. Лопнул зажим на аорте. Очки с меня смыть не смыло, но вот съехали они довольно сильно (я ещё как на грех низко над раной наклонился). Ощущения сильные. И кровопотеря тоже - СИЛЬНАЯ и БЫСТРАЯ... ОЧЕНЬ...

[richard]

Торакотомия на ДГЭ!?…это эээ…..как бы поприличней выразиться…это очень смело

Думаю эта манипуляция выполненная «на кухне» приведет к молниеносному концу карьеры решившегося на такое…

Уважаемый коллега, если Вы внимательно перечитаете мое сообщение, то заметите, что я сказал: "Не уверен, что попади я в ситуацию, требующую торакотомию на ДГЭ, я на нее (торакотомию) пойду. "

Действительно, скорее всего не пойду - не поймут, да и без ранорасширителя- неудобно. Но в этой ситуации (тяжелая травма грудной клетки, множественные переломы ребер + остановка сердечной деятельности) решив, что я не буду выполнять торакотомию, я отойду в строну и скажу сам себе - здесь я ничем помочь больному не могу. Констатация.

Повторюсь, что ИМХО проводить в данной ситуации ЗМС - абсолютно бесполезно, а качать "на публику" - не для меня.

Но если "на кухне" будет лежать (не приведи бог, конечно) родной мне человек (а в этой ситуации мне безразлично мнение начальства, ну а родственники - аз есьм), и я буду стоять перед выбором - не делать ничего, или дать ему шанс, пусть даже мизерный - но шанс (ну ведь описаны в научной литературе случаи успешной торакотомии в подобных обстоятельствах - заранее извините, но наввскидку ссылок не дам, надо поискать, но точно описаны) я выполню торакотомию. Это как раз тот случай, когда лучше потом сожалеть о том, что сделал, чем о том, чего не сделал.

[Dr.Suvorowww]

Я видел 1 раз, кровотечение из аорты, ...Ощущения сильные. И кровопотеря тоже - СИЛЬНАЯ и БЫСТРАЯ... ОЧЕНЬ...

Мой случай относится к середине 90-х. Тогда оперировали доброкачественную опухоль средостения. Понятие "компьютерная томография" тогда носило исключительно "виртуальный" характер. Интраоперационно выяснилось, что опухоль интимно прилежит к сердцу. Постояли. Позвонили в Бакулевку. В обозримое время никто приехать на помощь не мог. Поставили вторую центральную вену, собрали всех. Хирурги стали аккуратно выделять опухоль. В это время истонченный до толщины в несколько миллиметров миокард лопнул. ФОНТАНИЩЕ КРОВИ. Зажим на миокард. Инфузия в обе вены струйно под давлением. Попытки ушить миокард, который расползался под иглой. Фонтаны крови, заливающие все вокруг. Смерть на столе в течение нескольких минут...

Впечатления на всю жизнь, наверное. При том, что была масса опытных сработавшихся вместе людей (хирургов и анестов), готовность к массивной инфузии, условия оперблока (свет, место, инструмент) и все были настроены на быструю работу, ситуация развернулась и закончилась стремительно.

Так что лично я в "подвиг" Чарли совсем не верю. Ни капельки...

[advanced]

Понятие "компьютерная томография" тогда носило исключительно "виртуальный" характер.

А почему ЭХО-КГ не сделали - опухоли, прилежащие к эпикарду достаточно хорошо видны... Или ЭХО-КГ тоже не было? Я правильно понял, что опухоль прилежала к свободной стенке ЛЖ?

Так что лично я в "подвиг" Чарли совсем не верю. Ни капельки...

Ножевые ранения, тем не менее, достаточно хорошо ушиваются и далеко не всегда приводят к молниеносной смерти больного. Выживаемость после ножевого ранения сердца сильно больше нуля - даже в условиях обычной больнички, не в кардиоцентре. То же относится и к подострым наружным разрывам миокарда при ОИМ - по клинике это напоминает ре-ОИМ с ИКШ, на ЭКГ - большой подъем ST, больше похожий на "перикардитный". Так что если ЭХО-КГ сделано вовремя, шанс выжить у больного вполне есть. Другое дело, что ушивание разрыва в таких условиях и одним человеком вызывает сильные сомнения...

[Dr.Suvorowww]

А почему ЭХО-КГ не сделали - опухоли, прилежащие к эпикарду достаточно хорошо видны...

Давно дело было - деталей уже не помню. ЭхоКГ как исследование было доступно, вроде... Факт, что интимное прилегание опухоли к сердцу было интраоперационной находкой.

Ножевые ранения, тем не менее, достаточно хорошо ушиваются и далеко не всегда приводят к молниеносной смерти больного...Другое дело, что ушивание разрыва в таких условиях и одним человеком вызывает сильные сомнения...

Про то и речь... Понятное дело, что случаи нельзя впрямую сравнивать, но факт есть факт: ушивание перфорации сердца - не вполне тривиальная задача... Кстати, в той "истории Чарли" есть деталь, в которую верю: в то, что могли украсть ноут с навигатором.

[Bembis]

... интимное прилегание опухоли к сердцу было интраоперационной находкой.

 

Интересно почему от удаления неотказались? Одно дело когда непрофильный хирург по витальным показаниям "штопает" сердце, другое - при плановой операции. У нас за такое свои бы сожрали без соли.

[Dr.Suvorowww]

Интересно почему от удаления неотказались? ...

Хирург как раз профильный был - торакальный, причем "рукастый" и опытный, опухоль доброкачественная. Судить в данном случае хирурга за решение продолжать операцию, выяснять, почему у него не хватило моральных сил остановиться я бы не стал... Никто не хотел такого исхода и не подозревал, что миокард настолько тонок в данном месте... В общем, это вопрос сложный... Постфактум - зная исход - обсуждать и осуждать просто.