Сопроводки

[pozharsky]

8 часов назад, Лис сказал:

там под сотню

120, начиная со второй ровно 100.

[Dr.Guevara]

Есть такое понятие "ускоренный идиовентрикулярный ритм", может появляться, например, при реперфузии ОИМ.

[Лис]

13 минут назад, pozharsky сказал:

120, начиная со второй ровно 100.

Вот-вот.

Обычно же такие загогулины на пленке видишь с частотой 10-30. 

Какие-то гиперактивные желудочки...

 

[Лис]

5 минут назад, Dr.Guevara сказал:

Есть такое понятие "ускоренный идиовентрикулярный ритм", может появляться, например, при реперфузии ОИМ.

Dr.Guevara, да, этот вариант тоже подходит. Хотя частота все-равно, судя по тому что о нем пишут, высоковата. 

Но тогда, теоретически,  пульс мог определяться, и тоны сердца можно было слышать.

То есть, первая часть карты могла соответствовать действительности. А дальше стали лечить "фибрилляцию" электричеством с предсказуемым эффектом.

ЗЫ А катетеризация центральной вены входит в питерские "алгоритмы", или это сугубо авторское видение реанимационных мероприятий?

[Dr.asist.Raimonds]

20 часов назад, pozharsky сказал:

 

а если электродов нет?

Ну, я не могу ответить на такой вопрос, что на СМП нет базового оснащения СМП. С таким же успехом можно спросить, как быть с пациентом с сильной болью в груди если нет ЭКГ аппарата или, как быть в ситуации если нет градусника, "аппарата давления", мигалок... автомобиля. Да без всего этого как то можно обойтись, но без базового оснащения СМП, согласитесь, работать сложнее, а выживаемость хуже. 

В любом случае пациента в сознании, я дефиком шлёпать не стал бы на этапе СМП ни за какие коврижки. Ритм тут есть, давление какое то есть, значит надо искать в чем же дело и другие симптомы выяснять. А пока ищем (вообще дело стационара это), пусть висит на стимуляторе и качает мышцу.

Пациента мы лечим, а не ЭКГ и даже не диагноз, как таковой. Из этой бумажки не понять даже, на что вызывали, анамнез итп. 

[чУмNick]

22 часа назад, pozharsky сказал:

...а что делать с идиовентрикулярным ритмом (он же ритм умирающего сердца)?..

Ритм умирающего сердца - это редкий ИВР. Здесь же ИВР ускоренный, т.е. еще не совсем умирающий.

Вообще, лечить надо не ритм, а пациента. Я уже как-то высказывался, что в ургентной ситуации мне не так уж интересно из какого конкретно места ритм имеется. Важно чтобы он был (т.е. не асистолия и не ФЖ), и по своей желудочковой частоте был способен обеспечивать эффективную гемодинамику. Т.е. интересует его частота. Слишком редкое - участить, слишком частое - уредить или перевести во что-то более редкое.

При наличии же ритма с "удовлетворительной" частотой (как, например, в данном случае) - лечебные деяния в первую очередь должны концентрироваться не на нем, а на определяющем собственно тяжесть состояния заболевании / синдроме. Но из приведенной записи как-то не очень ясно что там с пациентом, кроме низкого АД. Вероятно, сначала надо было б его поподнимать, что ли... Если ЭМД - качать...

Во всяком случае стучать не надо было!

В 12.09.2017 в 18:12, antal сказал:

Просто видел подобную карту вызова однажды и ЭКГ. ПБЛНПГ с ЧСС 60, была принята молодыми фельдшерами за ФЖ, при чем указано ЧСС 60, на основании неверного заключения была применена неверная тактика, пациентка скончалась от тройного разряда по 150, 200 и 250 Дж.....

 

Из того предыдущего, что попалось под руку - где-то в районе  тут и тут...

 

ЗЫ. Еще по поводу карты - "фЕбриЛяция", ! От слова "фебрильный, что ли?

[pozharsky]

В 15.09.2017 в 01:03, Dr.Guevara сказал:

Есть такое понятие "ускоренный идиовентрикулярный ритм"

 

В 15.09.2017 в 12:52, чУмNick сказал:

ИВР ускоренный

Является ли ускоренный ИВР, ИВРом? Не до 100 в минуту же?

В 15.09.2017 в 01:21, Лис сказал:

ЗЫ А катетеризация центральной вены входит в питерские "алгоритмы", или это сугубо авторское видение реанимационных мероприятий?

 А в чём проблема: неужели на фоне реанимационных мероприятий периферия ставится быстрее, чем ярёмка?

[antal]

5 часов назад, pozharsky сказал:

периферия ставится быстрее, чем ярёмка?

Раз на раз не приходится. У нас ремки сразу вдвоем начинают искать. Один на шее, другой на периферии (я про помощников), а там кто быстрее подключится. Иногда вены на руках с палец толщиной, не спадаются, а яремку фиг найдешь, иногда наоборот.

[Лис]

8 часов назад, pozharsky сказал:

А в чём проблема: неужели на фоне реанимационных мероприятий периферия ставится быстрее, чем ярёмка?

Насколько я помню, катетеризация центральной вены не регламентирована на ДГЭ. То есть, мнаипуляция считается малоинвазивным оперативным вмешательством и проводится в стационаре АиРами, по соответствующему протоколу (обработка зоны, техника, швы). Отсюда вопрос, насколько юридически легально упоминание об этом в вышеприведенном сопроводке. 

Практически, конечно, ситуации разные бывают. Хотя сейчас, вроде бы, бригады должны быть оснащены наборами для внутрикостного доступа, что упрощает проблему.

[pozharsky]

5 часов назад, antal сказал:

Один на шее, другой на периферии (я про помощников)

А что, простите, ищут на шее помощники реанимационной бригады, если не периферию?

2 часа назад, Лис сказал:

Насколько я помню, катетеризация центральной вены не регламентирована на ДГЭ.

А стандарты? В стандартах ещё как регламентированы.

И как объяснить сначала принимающей стороне в виде дежурного АиР стационара, а затем вездесущему прокурору, что:

а) периферического доступа не было;

б) АиР был;

в) оборудование было.

 И опционально на выходе есть труп, умерший от геморрагического шока?

А вообще, процитирую мою любимую книгу по хирургии - Hirshberg and Mattox Top Knife. The Art & Craft of Trauma Surgery:

Цитата

Стерильность - это роскошь при тяжёлом геморрагическом шоке. (Sterility is a luxury in severe hemorrhagic shock.)

 

5 часов назад, antal сказал:

а яремку фиг найдешь

Места знать надо, руки должны не из задницы расти и, ещё, ОБЯЗАТЕЛЬНО: соответствующая квалификация.

[Лис]

3 часа назад, pozharsky сказал:

А стандарты? В стандартах ещё как регламентированы.

Если вы про рекомендации европейского/национального совета по реанимации, то там центральный доступ упоминается только в расширенном варианте в условиях стационара.

Единого федерального стандарта, регламентирующего порядок действия на ДГЭ и катетеризацию центральной вены нет, есть только местечковые сборники, типа "алгоритмов". 

Отсюда и вопрос, прописано ли это у питерцев. 

3 часа назад, pozharsky сказал:

Стерильность - это роскошь при тяжёлом геморрагическом шоке. (Sterility is a luxury in severe hemorrhagic shock.)

С точки зрения прокурора, это может быть весьма спорным тезисом. И дело даже не в стерильности. В стационаре есть определенный типовой протокол, который заполняется при выполнении катетеризации центральной вены. Это целая процедура, подразумевающая определенную технику выполнения. Нарушение этой процедуры/отсутствие ее в истории болезни - косяк, к которому может придраться экспертиза и, при желании, вывести из этого можно что угодно, вплоть до причины смерти. На ДГЭ такого протокола нет, что автоматически делает данную манипуляцию уязвимой с точки зрения последующего разбора.  

3 часа назад, pozharsky сказал:

И как объяснить сначала принимающей стороне в виде дежурного АиР стационара, а затем вездесущему прокурору, что:

а) периферического доступа не было;

б) АиР был;

в) оборудование было.

 И опционально на выходе есть труп, умерший от геморрагического шока?

Теоретически, АиР имеет право ставить центр. Вопрос в легальности данной манипуляции в рамках ДГЭ. Я только с этой точки зрения пока интересуюсь.

Относительно описываемой вами ситуации, на сегодняшний день вопрос прокурора скорее будет касаться причин отстутствия внутрикостного доступа, чем центрального.

[pozharsky]

32 минуты назад, Лис сказал:

Если вы про рекомендации европейского/национального совета по реанимации

нет, я имею ввиду "Стандарты оказания скорой медицинской помощи при..." 

Например, читаем приказ №458н от 05.07.2016 "...острой респираторной недостаточности": катетеризация подключичной и других центральных вен есть.

Или приказ 1445н от 24.12.2012 "...шоке": тоже есть с ещё большей частотой предоставления.

Разве это не обоснование для применения данной манипуляции на ДГЭ?

И я думаю, что прокурора будет скорее интересовать вопрос оказания помощи в неполном объёме, чем такие тонкости, как центральный или внутрикостный доступ.

33 минуты назад, Лис сказал:

В стационаре есть определенный типовой протокол

Надо сказать, что карта вызова СМП на сегодняшний день в принципе не позволяет полноценно отразить профильную работу АРБ.

[papaR]

В 21.09.2017 в 14:56, Лис сказал:

Это целая процедура, подразумевающая определенную технику выполнения. Нарушение этой процедуры/отсутствие ее в истории болезни - косяк, к которому может придраться экспертиза

Не может, если описано правильно.

[Лис]

9 минут назад, papaR сказал:

Не может, если описано правильно.

А есть утвержденный протокол выполнения данной манипуляции на ДГЭ?

[papaR]

У нас висит.

Но, насколько я знаю, дословного протокола нет в принципе даже для стационара. А вот то, что там должно быть указано - существует:

1. Асептические условия (чем обработано операционное поле, какой набор использован)

2. Тип анестезии

3. Метод, тип катетера

4. Какая вена катетеризирована

5. Как обеспечен контроль за правильностью установки

6. Чем фиксирован катетер

 

Как Вы знаете, пользуемся регулярно - пока все в порядке.

 

[Bembis]

В 2017.09.21. в 08:21, Лис сказал:

Насколько я помню, катетеризация центральной вены не регламентирована на ДГЭ. ....считается малоинвазивным оперативным вмешательством и проводится в стационаре АиРами, по соответствующему протоколу (обработка зоны, техника, швы). ...

1. Для примера - вазотропная и инотропная подержка по идее должна быть реализована в ЦВ и через насос. Всё остальное - по моему, примеры не очень хорошей практики. Проведение ТВ ТЭКС. Уже упомянутый тяжёлый геморрагический шок. Так называемая Малообьёмная реанимация (SVR). И.т.д.и.т.п

2. Про какие такие швы речь? Не уж то про фиксацию катетра?

[pozharsky]

В 24.09.2017 в 03:39, papaR сказал:

У нас висит.

Я так понимаю все эти пункты указываются в разделе "лечение" карты вызова?

И, да, плюсанул.

В 24.09.2017 в 06:00, Bembis сказал:

Не уж то про фиксацию катетра?

Проблемы?

В 24.09.2017 в 06:00, Bembis сказал:

вазотропная и инотропная подержка по идее должна быть реализована в ЦВ

Кстати, на Родине как: чётко регламентировано, что все вазопрессоры идут в ЦВ или всё ещё существует практика введения дофамина в периферию?

Не скажу вам за всю Одессу, но на моём рабочем месте эту мысль очень трудно донести и если в случае норадреналина можно сослаться на инструкцию, то для дофамина инструкция подкачала.

[Лис]

В 24.09.2017 в 04:00, Bembis сказал:

1. Для примера - вазотропная и инотропная подержка по идее должна быть реализована в ЦВ и через насос. Всё остальное - по моему, примеры не очень хорошей практики. Проведение ТВ ТЭКС. Уже упомянутый тяжёлый геморрагический шок. Так называемая Малообьёмная реанимация (SVR). И.т.д.и.т.п

В Латвии, насколько я в курсе, с ЦВ на ДГЭ вообще не заморачиваются, используют внутрикостный доступ, в том числе и в описанных вами ситуациях. Или все-таки бывают прецеденты?

[papaR]

В 25.09.2017 в 13:08, pozharsky сказал:

Я так понимаю все эти пункты указываются в разделе "лечение" карты вызова?

Да, конечно

[Slava]

В 14.09.2017 в 23:03, Dr.Guevara сказал:

Есть такое понятие "ускоренный идиовентрикулярный ритм", может появляться, например, при реперфузии ОИМ.

Ну тут так принято: на форуме "рулит" пара типа "спецов" и их мнение по умолчанию правильное. 

Напомню, что я писал по этому поводу более года назад 1 декабря 2016 г.:

Цитата

Не уводите в сторону. "Копья ломаются" не вокруг собственно ЭИТ, а вокруг неподготовленности персонала. Выше уже приводил типичные случаи проведения дефибрилляции пациентам с ускоренным желудочковым ритмом.

 

[чУмNick]

Вчерашнее дежурство прошло под хештегами #абажаюскорую и #скорая-тутси(милашки) 

Ну вот как на них реально долго и сильно злиться и сердито топать задними конечностями после таких милых подарков "для создания настроения"!

"Нестабильная, совсем нестабильная и очень-очень горячая"!

 

 

[Петрович]

Забавная формулировка.

[МОЙШИК]

Интересно знать время написания сопроводки. Если где-то 5 утра,  то что тут удивляться.

[Referentum]

В 21.09.2017 в 14:56, Лис сказал:

Единого федерального стандарта, регламентирующего порядок действия на ДГЭ и катетеризацию центральной вены нет, есть только местечковые сборники, типа "алгоритмов". 

С точки зрения прокурора, это может быть весьма спорным тезисом. И дело даже не в стерильности. В стационаре есть определенный типовой протокол, который заполняется при выполнении катетеризации центральной вены. Это целая процедура, подразумевающая определенную технику выполнения. Нарушение этой процедуры/отсутствие ее в истории болезни - косяк, к которому может придраться экспертиза и, при желании, вывести из этого можно что угодно, вплоть до причины смерти. На ДГЭ такого протокола нет, что автоматически делает данную манипуляцию уязвимой с точки зрения последующего разбора.  

Прокурору, собственно, всё равно, пока на его стол не попало "Заключение эксперта по судебно-медицинской экспертизе трупа" (либо Акта судмед. исследования) в составе, скажем, отказного материала (причем, наличие или отсутствие инфузионного доступа к причине смерти не имеет прямого отношения), либо жалоба родственников на дефекты оказания медицинской помощи (по которой, кстати, он и назначает проверку, а оценку этому дает тот же смэ). "Эксперт" к этому может придраться только при  явной ятрогении (осложнении при данной манипуляции, приведшей к угрожающему жизни состоянии)! На ДГЭ наличие или отсутствие фиксированного сосудистого доступа - дело внутренних "разборок" - это правда! С уважением!)))

[vedmed]

В 21.01.2018 в 14:34, чУмNick сказал:

Ну вот как на них реально долго и сильно злиться и сердито топать задними конечностями после таких милых подарков "для создания настроения"!

"Понять и простить!" 

Может человек вариантную стенокардию хотел написать, и в час ночи забыл как её по автору...