Массовая травма

[Susannka]

А адреналин - вообще "лишний", мягко говоря...

Да? А чем еще давление поднять БЫСТРО можно? Когда шок катит? 

 

А зачем в данной ситуации его поднимать быстро? как правильно заметили коллеги, для данной девушки АД 90/60 - может быть вообще нормотнией. Профилактическая инфузия кристаллоидов - все что здесь требовалось (скажите еще что у вас натрия хлорида нет), а ни как не аминокапронка и адреналин, вы бы еще допамин под язык сделали, 250 мг :D

[Адвокат]

2 Сусанка.

Не согласен. Имеем сочетанную травму, да еще ЧМТ + брадикардию (отек мозга).

Надо поддерживать церебральное перфузионное давление. И в данном случае, лучше за счет поддержания СрАД чуть выше нормы. А пара флаконов полиглюкина или крахмала (ну может в одну вену - поли, в другую - физику) "клубочки" не забьют.

[dr.Aminazin]

если там перелом бедра , да еще открытый, то если есть надоть инфуколы да ХАЕС стерилы это оптимально. да добавить перфторанчику потому как гематокритик то падаеть. Но это я размечтался....

Зачем такие вещи лить? я вверху уже писал о объемах кровопотери.......и уж никак не кристаллоиды в чистом виде. как дополнение к декстранам и крахмалам это да а так вы ей просто усугубите состояние.

[Dr.Suvorowww]

В основном 2Адвокат:

Клиническая ситуация описана довольно куце. Отсюда и непонятки.

Вы собираетесь всех девушек без сознания с давлением 90/50 и Ps60 от отека мозга адреналином лечить??? ;) Между прочим, систолическое АД 130 (чем не "чуть выше нормы"?) для нее может соответствовать гиперкризу... А пульс 60 может вполне в горизонтальном положении на фоне эмоционального спокойствия быть (без сознания же - вот и не грустит ни о чем )...

Второе. Коматозное состояние надо или верифицировать с использованием шкалы Глазго и прочих премудростей, или просто бессознательное состояние диагносцировать, которое м.б. на фоне сотряса, и к коме отношение имеет весьма и весьма относительное, ИМХО.

Что касается интубации и ИВЛ. Я ничего против интубации не имею. Только, насколько я понял, договоренности - должна линия интубировать или нет - так и не достигнуто. А стандарты оказания помощи не могут отличаться по стране. Это как правила дорожного движения: с формальной точки зрения должны везде по стране быть одинаковыми. А то входите в противоречие "с политикой партии и правительства" и основами законодательства ;) В любом случае, при клинически адекватном дыхании надо (как справедливо отметила Susannka) обеспечить проходимость дыхательных путей.

А вот по поводу ИВЛ с гипервентиляцией и пр. сомнения есть, извините уж. Адекватную состоянию ИВЛ без нормального (инвазивного) мониторинга невозможно обеспечить. Тот же Царенко в "Анестезиологии и реаниматологии" писал год назад про то, что гипервентиляция далеко не всем больным с ЧМТ показана (я уж про западные публикации на этот счет и не говорю). Более того, тяжелых нейрохирургических больных в том же Склифе ведут с постановкой датчика интракраниального давления (одноразовым, стоимостью более 700 зеленых единиц).

Без минимального мониторинга (хотя бы рСО2 на выдохе), как показывает практика, ЛЮБОЙ:exclam: врач склонен гипервентилировать пациента. А уж если он "умеренную гипервентиляцию" возжелает провести... :P

И еще такая поговорка у старых врачей была: "Лучше быть синим, но живым, чем розовым, но мертвым"... Прокомментируйте, плиз :cool:

А в целом, как показал опыт Афгана и прочих военных действий и ЧС (а также америкосов с их парамедиками), для снижения летальности при тяжелой травме основное - скорейшая доставка пострадавшего на этап специализированной помощи. Это нам еще "кавырнадцать" лет назад в РГМУ говорили. Так что в этом Д-р_Менгеле был безусловно прав

 

 

[Редактировано 22/12/2004 Dr.Suvorowww]

[Д-р_Менгеле]

2 Адвокат и Сусаннка: Ну положим дыхание у нее было адекватное, около 18, но представьте такую картину: я одной рукой держу банку (УАЗ не ГАЗель, подвесить некуда), второй меряю АД, одновременно ногой придерживая маску на личике больной? Ей же голову держать еще надо, чтоб не моталась. Гемостаз я обеспечил жгутом в первую очередь. Но насчет аминокапронки - когда вот этак вот, в 3 часа ночи тебя тормозят, орут в 4 глотки с четырех же сторон, понимаешь что либо больной склеит ласты в ожидании бригады, а тебя немножко повесит компания пострадавшей (ссадины им не помеха), в голову лезут одни вбитые стандарты. А по ним эта самая аминокапронка как раз при массивных кровотечениях показана была. Да и ее не всю прокапал - приехали уже, так что речь о воостановлении ОЦК не шла в любом случае - не те сроки, даже струйно. А вот давление у нее падало стабильно, как тут быть?

Относительно наркоты - был промедол и морфуша - особенно не разгуляешься. Насчет растворов - писал выше, также выбор небогатый, кристаллоиды бы покапал, да нетути.

Диагноз ставил по габитусу: кровь из носа, ушей, Бэттл = перелом основания черепа. Первичная травматическая кома, по Глазго - 22. Томографа под рукой не оказалось, поэтому что там было еще - не в курсе.

[Д-р_Менгеле]

А стандарты оказания помощи не могут отличаться по стране. Это как правила дорожного движения: с формальной точки зрения должны везде по стране быть одинаковыми. А то входите в противоречие "с политикой партии и правительства" и основами законодательства

Увы, у нас есть свои региональные стандарты, по которым и карточки пишем и действуем иногда Книжка питерских стандартов есть у меня, но как сказала страшный врач, карточка написанная по ним - пропуск "на ковер" к начальству. Так что отличаются по стране, еще как. Вот и думай сам, что делать, а что писать.

[Galinka]

2 Галинка. В огонь лезть не стоило, конечно. А если вы таки дождались вторую бригаду то в чем смысл топика-? Отзвонились 777 и госпитализируйте себе "на здоровье".

 

В том. что мы и они- уехали, не стали ждать остальных, а самое главное, в том, что медицина не стандартна, и поступать надо согласно ситуации!!! Хотя, может Вы и правы, пример не совсем удачен, но-что вспомнилось...

[Адвокат]

2 Галинка.

Тогда могли взять "нетяжелого" ребятенка тоже себе и отдать второй бригаде "пьяную истерику". Впрочем в Ваших действиях нарушения "Стандартов" нет. А далее - как подскажет совесть (будить и звать "на себя" своих коллег или нет) или обстоятельства.

2 Менгеле.

Коллега пользуется "Глазго-Питсбургом"-? Мне она тоже чуть больше чем Глазго нравится, ноона более "стационарная". :-)

2 Суворов

Брр... откуда создалось мнение, что я сторонник "адреналина" на шоке-?

"Кома" на сотряс в течение ...цати минут-? Хи-хи..

Пульс 60 на фоне "коматозногоспокойствия" и открытого бедра-? Ух, повеселили, спасибо.

Гипервентиляция - только или опытным БИТам или Спецам - и то как "крайний вариант". Ну.. м.б. "почти" крайний (у В.И. Картавенко (д.м.н., проф., руководитель общей реанимации в НИИ СП) не столь "жесткое" отношение к умеренной гипервентиляции - там даже хороший дисер был по данному поводу лет 5-6 назад). Я сам склоняюсь к первому, но не забываю и о втором мнении.

Датчики за 700 у.е. всем подряд не ставят. Можно обойтись другими и методами и датчиками.

Интубация. Как уже писали - она исходно входит в обязанности любого врача. Если обратили внимание Менгеле дальше даже типично уточняет "кровотечение из носа и ушей". Неужели будем ставить воздуховод, коллега-?

Гипервентилировать склонен ЛЮБОЙ врач, а просчитать ДО и МО на знакомом аппарате - опытный БИТ или Спецы должны. И не загонять больного в рСО2 - 20.

Рсо2 на выдохе - мечта Спецов... впрочем, кто его знает.... Пока Спецам и БИТам на это рассчитывать не приходится. В новом году если и повезет, то другим (бригадам).

По "разнописанию" стандартов. Есть то, что должен делать врач (считайте это базовым - см. Прокурора) и есть Стандарты. Они даже и не противоречат др.др., но если вдруг Стандарты вступают в противоречие с Конституцией (:-)) -то следуем...

По поводу "синего и живого..." - не все советы "старых врачей" слушать стоит.

Тем более в плане ИВЛ (Кто слушал блестящий ИВЛьный обзор Кассиля в мэрии в нач. ноября - поймет) . Но это тема отдельных разговоров, даже неразговоров а ссылок на лит-ру из которой каждый возьмет сам. Может завести в "ссылках" страничку "литературных ссылок"-?

[Д-р_Менгеле]

Мне кажется мы немного отвлеклись. Я согласен, что допустил некоторые огрехи в терапии. Но я хотел узнать не это. Как должна поступать бригада, приехавшая на массовую травму, где по-настоящему тяжело пострадавший один? Ждать другую бригаду, молча наблюдая как больной "угасает" под капельницей, попутно занимаясь разбитыми коленками, шишками и ущемленными мизинцами?? ИМХО, Во многих случаях пострадавшему нужней экстренная операционная и переливание крови, чем водичка в жиле и покой. Но бригада не может уехать - найдется истеричная пьянь, поцарапавшая нос, а значит тоже как бы пострадавшая. Черт побери, но на то же мы и заканчивали институты и училища, чтобы разделять больных по тяжести состояния! Почему я не могу увезти тяжелого больного, даже твердо зная, что без меня никто не умрет? Почему бригада должна ждать (с) 40 минут (!) с ребенком в машине приказа "поехали"- "пока колонну соберут"?

При этом врачам не просто грозят пальчиком - выговора, штрафы, трахи у начальства - как из рога изобилия. А за что, спрашивается? За то что оказывают СКОРУЮ помощь, как и положено?

Понятно, когда из-за нарушения инструкции больной погиб. Но когда он из-за ее соблюдения погибает, или теряет здоровье больше чем при ее нарушении, то на кой овощ такая инструкция?!

[ЛИЛИТ]

Буквально несколько часов назад нас зав инструктировал насчет массовых АВТО и т.п.:первая прибывшая бригада сортирует больных и докладывает о количестве пострадавших,после чего останавливает наружные кровотечения у кого сможет...и ВСЕ!!! Не входит в наши обязанности спасать тяжелых,даже ссадины йодом мазать не положено...

:mad2: Приезжайешь значица на место,обводишь мутным взором собравшихся,чешешь звонить,потом наложил жгуты и повязки...и сидишь в сторонке -куришь,ожидая прибытия подмоги...Абзац :hallucine:

[Dr.Suvorowww]

2Адвокат

Брр... откуда создалось мнение, что я сторонник "адреналина" на шоке-?

Посвящение было "в основном 2Адвокат", т.е. не только вам ;)

Я не сомневаюсь, что вы хорошо ориентируетесь в материале. Честно говоря, ваш выбор "идти против течения" вызывает уважение - по личному опыту знаю, что одному против коллектива сложно противостоять (если вы, конечно, не коллективный автор вроде КуКрыНиксов :D) Понятно, что на дискуссии в инете в анонимизированном варианте серьезных личных последствий для вас быть не может, и тем не менее... ;)

"Кома" на сотряс в течение ...цати минут-? Хи-хи..

Пульс 60 на фоне "коматозногоспокойствия" и открытого бедра-? Ух, повеселили, спасибо.

Согласен, я несколько утрировал ситуацию "для наглядности" Просто вырванные из контекста клинической ситуации цифры АД и пульса сами по себе ни о чем не говорят, согласитесь. Лечить ведь целесообразно не цифры, а больного (ИМХО;)) Повторю еще раз - описание было слишком скудным для полноценного анализа. Уже потом Менгеле добавил про кровотечение из ушей и носа, оценку по Глазго, прогрессирующее падение АД...

Датчики за 700 у.е. всем подряд не ставят.

Ну да - не все пациенты их могут оплатить

Интубация. Как уже писали - она исходно входит в обязанности любого врача. Если обратили внимание Менгеле дальше даже типично уточняет "кровотечение из носа и ушей". Неужели будем ставить воздуховод, коллега-?

Еще раз повторю - я не считаю интубацию экстраординарным врачебным навыком (ибо владею). И при тяжелом состоянии действительно лучше интубировать (это как венозный доступ - проще в спокойной ситуации поставить чуть раньше, чем потом получать острые ощущения от "аврала").

Другой вопрос, что в данном случае отсутствие ее фатальной роли не сыграло, а при близости больнички и неуверенности врача в собственных навыках, может и избавило девушку от осложнений неудачной интубации.

Гипервентилировать склонен ЛЮБОЙ врач, а просчитать ДО и МО на знакомом аппарате - опытный БИТ или Спецы должны. И не загонять больного в рСО2 - 20.

Рсо2 на выдохе - мечта Спецов... впрочем, кто его знает.... Пока Спецам и БИТам на это рассчитывать не приходится.

К сожалению, расчет ИВЛ по номограммам не дает возможности учесть реальный газообмен конкретного больного. Поэтому, без ETpCO2 корректно вентилировать в принципе невозможно. Кстати, в декабре 2003 был приказ МЗ об оснащении детских оперблоков и отд. интенсивной терапии и реанимации. Там капнография введена в качестве обязательного мониоринга. Если желаете, поищу текст и номер приказа.

По поводу "синего и живого..." - не все советы "старых врачей" слушать стоит.

То есть вы выбираете "...розовый, но мертвый" :cool:

[Morfius]

Приятно Суворов,что Вы подходите объективно не только к чужим словам,но и к своим.

[Susannka]

Не согласен. Имеем сочетанную травму, да еще ЧМТ + брадикардию (отек мозга).

Надо поддерживать церебральное перфузионное давление. И в данном случае, лучше за счет поддержания СрАД чуть выше нормы. А пара флаконов полиглюкина или крахмала (ну может в одну вену - поли, в другую - физику) "клубочки" не забьют.

 

Для молодой девушки с ее привычными цифрами АД в пределах 100/70-120/80 мм.рт.ст. САД 90 вполне достаточно для поддержания адекватной перфузии головного мозга. А "пара флаконов" кристаллоидов отек мозга не усугубит и вместе с крахмалами и полями даст неплохой гемодинамический эффект (лить только декстраны тоже все таки не стоит,, лучше разбавлять :D ).

 

[Редактировано 24/12/2004 Susannka]

[Susannka]

если там перелом бедра , да еще открытый, то если есть надоть инфуколы да ХАЕС стерилы это оптимально. да добавить перфторанчику потому как гематокритик то падаеть. Но это я размечтался....

Зачем такие вещи лить? я вверху уже писал о объемах кровопотери.......и уж никак не кристаллоиды в чистом виде. как дополнение к декстранам и крахмалам это да а так вы ей просто усугубите состояние.

 

Дорогой Аминазинчик, я же еще не совсем в маразме, что бы пропагндировать заливать все шоки исключительно кристаллоидами :D Я именно в сочетании с дестранами и крахмалами и имела в виду. Повторюсь - в основном кристаллоиды можно назначить превинтивно при стабильной гемодинамике при потенциально шокогенной травме. Кровопотеря действительно при подобной травме ЧАЩЕ ВСЕГО большая, но если бы была такая кровопотеря в данном случае, то давление 90/60 она явно бы не держала (хотя опять же д-р Менгеле дал недостаточно информации для объективной оценки). Как - то на отдыхе в одном южном городке стала свидетелем ДТП - мальчика лет 18-19 сбил грузовичок, бедро (првда, закрытое) и ожидание скорой в течение 1,5 часов (отдаленный район). Под рукой только тонометр. Пришлось импровизировать с иммобилизацией, кормить мальчика анальгином из автоаптечки (который, конечно же сильно помог) и мерить АД в ожилании "03". Но не о том речь - мальчик спокойно держал все 1,5 часа 120/80 - вот о такой ситуации я и говорила про профилактическое назначение кристаллоидов. Ух, что-то я разговорилась :D

[Dr.Suvorowww]

Пришлось импровизировать с иммобилизацией, кормить мальчика анальгином из автоаптечки (который, конечно же сильно помог) и мерить АД в ожилании "03".

Зря вы так, Susannka, таблетированный анальгин в автоаптечках официальными источниками позиционируется как "противошоковое обезболивающее"!!! :D

А вы - "морфин, омнопон, фентанил"... Анальгин forever! :D

[Susannka]

Зря вы так, Susannka, таблетированный анальгин в автоаптечках официальными источниками позиционируется как "противошоковое обезболивающее"!!! :D

А вы - "морфин, омнопон, фентанил"... Анальгин forever! :D

 

Пардон, моя пирелесть, забылась :D :D :D

[Galinka]

2 Галинка.

Тогда могли взять "нетяжелого" ребятенка тоже себе и отдать второй бригаде "пьяную истерику

 

Полностью согласна, только не могли - тяжелому 15 лет( каюсь, всех, наверно, запутала, т. к. ОФИЦИАЛЬНО он уже не ребенок) и он поехал в Склиф, а мелкому- что-то около 2-3, не помню уже, он поехал в детскую!

[Д-р_Менгеле]

Прошу прощения за скудное описание ситуации (в клиническом плане), но я хотел в первую очередь обратить внимание коллег, и, в особенности, Адвоката, на перехлест должностных инструкций и интересов больного. (Кстати он что-то скромно промолчал насчет возмутительной, на мой взгляд 40-минутной задержки бригады с ребенком в аэропорту (!!!)

2Dr.Suvorowww - после этой аварии я купил себе ЛИЧНЫЙ ларингоскоп, и требую от страшного фельдшера с утра трубок на бригаду  Не знаю, как обстоят дела у Вас, но у нас ларингоскопом оснащена только реанимация. И дело тут не в отсутствии навыков, а в херовом оснащении. С этим бороться сложно, просишь оборудование и... "Конечно же, берите же!" - нам говорит начальство. А мы ему: "Так нету же!", оно нам: "Так ото ж!..." Иной раз, думаешь - были бы деньги купил бы вообще всю машину, и не заё.........вался бы.

[Antidot]

Кстати он что-то скромно промолчал насчет возмутительной, на мой взгляд 40-минутной задержки бригады с ребенком в аэропорту (!!!)

Зуб даю: при оказании помощи детям Беслана Центр опять "не был, не имел, не привлекался" :D

[Watson]

Менгеле очень интересно ставит вопрос (опуская лечебную тактику) ЧТО ВООБЩЕ НАМ ВАЖНЕЕ - жизнь больного или собственная ж..а? Все мы прекрасно знаем, что случаи такие нередки когда или надо рискнуть, но нарушить стандарты или сделать все правильно, но шансы на жизнь конкретного больного сильно уменьшаются. И так прошу высказываться. Вот.

[Д-р_Менгеле]

Да, именно так. А еще хотелось бы узнать, какую цель преследует начальство, штрафуя, гнобя скоряков за подобные нарушения (т.е. нарушения инструкций в пользу больного). Из любого правила есть исключения, но похоже, Центр сознательно загоняет врачей в угол: Ведь если больной из-за соблюдения буквы инструкции помрет, то виноват снова будет врач - ему напомнят про клятву Гиппократа (и кстати, заслуженно), обвинят в буквоедстве и преступном бюрократизме, т.е., во всех СВОИХ грехах. Плохо только то, что бороться за свои права мы НЕ ХОТИМ. Да, бастовать не имеем права по закону. Но покажите мне такой закон, по которому мы не можем написать заявление на увольнение по собственному желанию. Все постанции разом. Как вам плюха? Или объявить голодовку, через 2 дня которой просто по тому же закону, нельзя выпускать на линию, как сделали те же авиадиспетчеры, которым тоже бастовать нельзя.

Можно, на крайняк выйти на демонстрацию в форме и с табличками на груди типа: "Моим детям нечего есть". Почему чиновники в Думе получают по 100.000 в месяц, а нам платят жалкий МРОТ, чтоб только заткнуть рот?!

[dr.Schatz]

Мы можем написать заявление на увольнение, и выйти с плакатами и вобще что хотите можем. В основном, это могут люди, у которых (как у меня, например) есть иные источники дохода. Но, к глубочайшему сожалению, большая часть наших коллег нас не поддержит, из различных соображений - для кого-то это единственных хлеб, кому-то некуда больше податься, или просто привык за долгие годы и не хочет ничего менять. И все наше заявление выльется только в потерю работы. На наше место наберут новеньких, которых надо еще обтесывать и учить довольно долго, и о нас благополучно забудут. Боюсь, начальству все наши претензии глубоко по барабану. Пока есть кому работать, на нас даже не будут обращать внимания.

Так что идея превосходная, но, к великой досаде, на данный момент абсолютно утопическая.

Однако, если вдруг пойдем бастовать - я тоже пойду!

 

[Редактировано 27/12/2004 dr.S######z]

[Д-р_Менгеле]

А голодовка? Никакого нарушения закона, а значит и формального повода для увольнения. Нет такой статьи и все тут. За это уволить нельзя - вспомните голодовку авиадиспетчеров - они добились своего и никто никого не уволил.

[Адвокат]

2 Ватсон.

Здравый вопрос. Попытка ответа.

Если дело идет о жизни человека то не все ли Вам в этот момент равно - получите вы 2-3 премии (за выговорешник) или нет, если Вы в эту секунду считаете себя правым. Если поступите "против совести" - она Вас и "съест". И "седые волоски" не стоят 100-200 у.е. Да и , как показывает практика, в серьезных ситуациях НА СТОРОНУ БРИГАДЫ становятся и Главные специалисты и Лечебный отдел (если сочтут. что бригада ПРАВА) и руководство подстанции и ни о каком взыскании речи не идет.

Чуть отвлекусь - В Москве на массовую травму (чаще Авто) всегда "вдогонку" линии с ближайшей подстанции из региона летят Спецы, БИТы а иногда и ЦЭМПовцы. Не торопитесь "хватать тяжелого больного и лететь" - данный принцип губит немало пациентов. Если есть чуток времени - звоните на центр (телефон спецпульта или по рации 777) - уточните их "доступность". И не забывайте. что часто тяжелее "не тот пациент, кто кричит, а тот, кто молчит".

[MIDRIAZ]

Менгеле очень интересно ставит вопрос (опуская лечебную тактику) ЧТО ВООБЩЕ НАМ ВАЖНЕЕ - жизнь больного или собственная ж..а?

Упрекнуть Менгеле не в чем – он действовал, так как счел необходимым при данных обстоятельствах. Тут проблема не только в том, что не готовы к массовой травме отдельные сотрудники - во многом все упирается в неготовность всей нашей службы оперативно отреагировать на такую ситуацию, а это пробел организационного плана. У доктора просто не должно возникать такой дилеммы: жизнь больного или собственный зад.