Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Подозрение на ОКС: вводить ли наркотики?


Geka

Рекомендуемые сообщения

Пожарски, ты прав! Только странно, почему у менструирующей женщины ОИМ? Паталогический климакс?

У меня был подобный случай: Ж. 51 на фоне 220/120 та же самая ОЛЖ, полечил, вел как гипертонический криз, осложненный отеком легких, от госпитализации категорически отказалась (сама в прошлом работник СП), отек купирован, обещала лечь в какую-то свою больничку. На следующем деж-ве вызов к ней же, только там ОКС без подъема ST, веду уже как "нестабилку". Отвез, не знаю, развился ли там ОИМ, но болевой синдром, характерный для ОКС длился окло 2-х часов, купировался нитратами, трамалом, дроперидолом....Тоже, менструировала нормально....

Недавно "похоронили" женщину 45 лет (с циклом все в порядке). НА фоне АГ - ГК с субарахноидальным кровоизлиянием. На 2-е сутки в АиРе, на фоне нарастания отека головного мозга, повторно с последующим падением АД. Понятно, что там скорее всего была аневризма, но наличие ТАКОЙ АГ при сохраненной функции яичников (вторичный генез был исключен)несколько казуистически.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Дима, ОНМК, а тем более САК давно помолодело, я уже перестал удивляться, от 28 до 40 лет - в пределах нормы, причем у женщин :(

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Нитроглицерин+валидол под язык. На вену вводим аналгин с димедролом.

 

Такое нельзя писать, а то кто-нибудь воспользуется... При ИМ - никакого "ступенчатого" обезболивания. Сразу морфий. А где кислород и аспирин? По рекомендациям АНА (American Heart Association), на ДГЭ ИМ лечим: нитраты-кислород-морфий-аспирин. Плюс венозный доступ, прочее - по ситуации.

А валидол в Литве уже не считается лекарством, а именуется пищевой добавкой. Эффект - психологический.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Дима!

А зачем назначать нитраты на 2-е суток при ОКС без подъема ST? Это Вы в какой книжке почерпнули или сами дошли, своим опытом? А если боли купированы - тоже нитраты? Нитраты тоже ИМ не слишком лечат, чай не бета-блоки. А если есть ишемическая боль - средство выбора морфин. Я, собственно, не против нитратов, но они нужны только если ангинозные боли рецидивируют. В европейских указивках по лечению ОКС место им отведено весьма скромное:

In patients with ACS who require hospital admission,

intravenous nitrates may be considered in the absence of

contraindications (level of evidence: C).

Т.е. могут быть назначены...

В американских указивках сказано так:

Patients whose symptoms are not relieved with three 0.4-mg sublingual NTG tablets or spray taken 5 min apart and the initiation of an intravenous beta-blocker (when

there are no contraindications), as well as all nonhypotensive high-risk patients, may benefit from intravenous NTG

Таким образом, вовсе даже не всем пациентам с ОКС показано в/в назначение нитратов.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Пожарски, ты прав! Только странно, почему у менструирующей женщины ОИМ? Паталогический климакс?

Вот аткой-вот прикол . Сам всегда впаривал неврастеничкам, что их половые гормоны защищают сосуды от атеросклероза. Правда там было одно "но". Больная очень подозрительно бронзового цвета, естественно уже давно и всем пох. Соседи больной присутствовавшие на вызове с пеной у рта убеждали меня, что это просто загар. Ага, загар, бл.., на ладонях и в складках кожи. Интересное сочетание - ОЛЖН раз в год в течение 3-х лет, в итоге инфаркт микарды и болезнь Адиссона.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Побудил написать меня это сегодняшний ранний звонок на моб. ф-ра с нашей пст. Суть такова: м.45, клиника нестабильной стенокардии, ОИМ? Сделано: промедол2%-1,0, аспирин, изокет-спрэй через 10 мин п/я, вызвана врачебная бригада. На ЭКГ - ничего, д-з - остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.Так вот, если вы приезжаете на вызов и видите клинику ОКС, ОИМ,ваши действия? (ЭКГ,ЭКП с собой нет). Меня интересуют, как обстоят дела на других пст. и в регионах. Прошу ответить и врачей спецбригад, особенно 6.

 

А в чем же эта клиника выражалась, если в итоге оказалась остеохондрозом? Надо бы поподробнее описать. Если врач попальпировал паравертебральные и парастерн. точки и указал фельдшеру, то вообще правильный разгон. КАКИЕ были боли, куда иррадиировали, какой интенсивности были, от чего возникли...? ЭТО вообще точно было остеохондрозом, или там в итоге ОКС без подъема ST который в инфаркт вылилис?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Если врач попальпировал паравертебральные и парастерн. точки и указал фельдшеру, то вообще правильный разгон. КАКИЕ были боли, куда иррадиировали, какой интенсивности были, от чего возникли...?

Ну ведь у каждого второго (примерно) больного с ОИМ, остеохондроз присутствует. Так что (ИМХО) наличие этих точек ни есть доказательство отсутствия ОИМ.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Если нитраты пер ос без эффекта, то надо внутривенные

 

Прошу прошения, просветите меня, плиз, какие препараты из нитратов Вы делаете внутиренно? Так как у меня в кардиореанимации есть только нитроглицерин, изокет, перлинганит - все они вводятся со скоростью 6-8 капель в мин, и часто на них можно получить коллапс... зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

 

Я консультировалась : у нас в Ульяновске не делают нитраты на "скорой".

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Doctor73,

 

все то же самое, но как-то осложнений не наблюдал...И капаются они не каплялми, а в зависимости от веса больного, дозировка расчитывается индивидуально.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я консультировалась : у нас в Ульяновске не делают нитраты на "скорой".

 

ет у вас, а унас капают, и ничего, потом нормально всех довозим....не нада недооценивать 03

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Сочувствую Ульяновским коллега, которых лишили прекрасного препарата - нитроглицерин. Да, он дает колапс, если включить систему струей, а чрезмерное снижение АД на фоне внутривенного капельного введения легко корригируется, занете там такое колесико на системе имеется? А вообще-то, меня как-то охватил праведный гнев от таких вот заявлений:

зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

Сударыня, не лезьте со своим стационарным уставом и со своей боязливостью в наш огород. Мы свое дело знаем. С такой логикой ни один больной далеко не уедет - можно вообще ничего не делать опасаясь каждый раз чего-нибудь.

И еще. В отсутствие морфина делал нитроглицерин струей на сердечной астме, отеке - жестко, но эффективно.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Doctor73,

 

к нам на пст. пришла д-р из Ульяновска, работала там на 03 на БИТ. Зашел разговор о закиси...."Да вы что, я никогда не даю (закись) *04 , а вдруг больной возбуждение даст???!!!"....

Так что там у вас в Ульяновске больные, видимо,на ДГЭ лишены не только нитратов... *01*01*01

Аспирин тоже нельзя - а вдруг кровотечение, наркотики - а вдруг остановка дыхания? *01

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я для общего развития спросила, что вы делаете, что мы...

не надо на меня нападать :(

 

to pozharsky со стационаром не лезу, просто в свое время хотелось работать на СМП и все что сязано с оказанием помощи на догоспитальном этапе мне интересно

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Все должно иметь разумное обоснование. Любой выраженный болевой синдром, неважно какой этиологии, ДОЛЖЕН БЫТЬ купирован, а вот чем - решать уже на месте.

А тяжелый ангинозный приступ - это АБСОЛЮТНОЕ показание для введения наркотических анальгетиков. И ЭКГ здесь определяющим фактором ни в коем случае не является.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

На самом деле нитраты удобнее капать инфузоматом...

А так, если уверены в своих силах - капайте. Но другим советовать делать тоже самое не стоит. Особенно повторять жесткие приемы коллеги Пожарского. То что получается у него, не обязательно получится у других.

А наркотики - это просто обезболивающее. Сильно болит - обезболивай. В конце концов наша задача - облегчить страдания пациента любым доступным способом. Мы же ведь не ЭКГ лечим, как справедливо отметила коллега Марик.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Про инфузомат полностью согласен. Вот только если бы он был. Сам подобными "жесткими" приемами пользуюсь крайне редко, только в безвыходных случаях, когда ситуация грозит выйти из под контроля. Думаю, что лучше обрушить больному давление, чем потом законстатировать его ожидая кардиобригаду.

Doctor73: Если вам итересно все что связано с оказанием помощи на ДГЭ, то скажу, что в первую очередь она должна быть полноценной. А лечение ОКС, ОИМ без нитратов это архаизм.

А тромболизис у нас кардиологи делали, делают и надеюсь будут делать. Правда пока ничего кроме стрептокиназы у нас для этого нет.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Если нитраты пер ос без эффекта, то надо внутривенные

 

Прошу прошения, просветите меня, плиз, какие препараты из нитратов Вы делаете внутиренно? Так как у меня в кардиореанимации есть только нитроглицерин, изокет, перлинганит - все они вводятся со скоростью 6-8 капель в мин, и часто на них можно получить коллапс... зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

 

Я консультировалась : у нас в Ульяновске не делают нитраты на "скорой".

Интересно слышать совет "довезите и мы будем капать нитраты", особенно учитывая то, что я сам с некоторого времени работаю в кардиореанимации. :) Кстати странно слышать от "стационарного кардиореаниматолога" о введении нитратов каплями. У таких ольных только через инфузомат. Капать каплями на догоспиталке не проблема. Пожарский уже про это все сказал.Из нитратов перлинганит.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Дима!

А зачем назначать нитраты на 2-е суток при ОКС без подъема ST? Это Вы в какой книжке почерпнули или сами дошли, своим опытом? А если боли купированы - тоже нитраты? Нитраты тоже ИМ не слишком лечат, чай не бета-блоки. А если есть ишемическая боль - средство выбора морфин. Я, собственно, не против нитратов, но они нужны только если ангинозные боли рецидивируют. В европейских указивках по лечению ОКС место им отведено весьма скромное:

In patients with ACS who require hospital admission,

intravenous nitrates may be considered in the absence of

contraindications (level of evidence: C).

Т.е. могут быть назначены...

В американских указивках сказано так:

Patients whose symptoms are not relieved with three 0.4-mg sublingual NTG tablets or spray taken 5 min apart and the initiation of an intravenous beta-blocker (when

there are no contraindications), as well as all nonhypotensive high-risk patients, may benefit from intravenous NTG

Таким образом, вовсе даже не всем пациентам с ОКС показано в/в назначение нитратов.

Во-первых, давай обойдемся без показного сарказма и "петушиных боев". Верю, что вы человек умный и опытный. Я тоже не "мальчик". Относительно "откуда взял", не буду ссылаться на книжки - так меня учили на кафедре "неотложной терапии" и анестезиологии и реанимации" ФПК и ППВ НГМУ, очень опытные и умные дяденьки и тетеньки, опыту и знаниям которых я всецело доверяю.

Во-вторых. Собственно про нитраты. Цель назначения нитратов в/в при ОКС без подьема - реализация их ОСНОВНОГО патофизиологического эффекта в плане профилактики ОИМ - снижения преднагрузки. О коронаролитическом эффекте я молчу - не о нем речь (все то, что вы сказали верно при плановом ведении больных ИБС - нет боли, нет нитратов). Я не даром выделил слово "ОСНОВНОГО", т.к. именно со снижением преднагрузки и связан, в первую очередь, "антиангинальный эффект" нитратов у таких больных ("обострение ИБС"). При ОИМ нитраты в/в назначаются также обязательно именно с этой же целью (грубо говоря - "разгрузить серчишко"). А еще у нитратов есть много других "полезных" для этих больных эффектов (см. Харкевича).

В-третьих, про рекомендации американские и прочие. Не надо проводить полную паралель в смысловом пострении фразы на английском и русском языке - речевые акценты у нас разные. Кроме того, не стоит выдергивать из контекста фразу -"могут быть". Могут быть использованы в отсутствии противопоказаний, значит их надо использовать в отсутствие противопоказаний, т.к. неотложное состояние не есть "творческая тема", а есть "четкий алгоритм", назначение препаратов в котором должно быть четко регламентировано и исключаться только при противопоказаниях соответственно.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Дима!

Нет ни сарказма, ни боев и опыт Ваш никто не принижает. Я еще раз повторю, что нитраты - не облигатный препарат при ОКС и уж тем более нигде не написано, что их надо непременно капать 48 часов. А если 24? Вообще, если болей нет - зачем их капать. Пероральное введение, опять же никто не отменял. Я полностью согласен с изложенным Вами патофизиологическим механизмом их действия. Но... Порой тот небольшой "резерв давления" у больного ОКС стоит отдать бета-блокам и ингибиторам, а не нитратам. Поверьте, я их (нитраты) тоже капаю, но, также поверьте, что не всем и всем разное время. Что касается разницы в языках. В английском, когда в указивках хотят сказать "должны быть назначены" пишут "should be administered". Это все же не Шекспир, второго дна искать не надо. А про нитраты они (указивки) именно так и говорят "могут быть", а могут и не быть. Сравните с рекомендациями по применению бета-блокаторов или аспирина. И еще... При всем моем уважении к Дмитрию Александровичу Харкевичу, пропасть между фармакологией, изложенной в его учебнике и реальным клиническим результатом огромная и "полезное свойство" вовсе не всегда гарантирует "полезный клинический эффект".

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

  • 2 недели спустя...

Если врач попальпировал паравертебральные и парастерн. точки и указал фельдшеру, то вообще правильный разгон. КАКИЕ были боли, куда иррадиировали, какой интенсивности были, от чего возникли...?

Ну ведь у каждого второго (примерно) больного с ОИМ, остеохондроз присутствует. Так что (ИМХО) наличие этих точек ни есть доказательство отсутствия ОИМ.

 

Это не остеохондроз, а костохондрит уж. Если пальцация провоцирует ТАКИЕ же боли, какие и составляют основные ЖАЛОБЫ, они и будут наверное причиной. А если на фоне основных сильных давящих/каких-то атипичных ангинозных будет плюс болезненность, значит разное. Хотя конечно ничего абсолютного тут нет

 

Кстати согласен с МИГом, нитраты не влияют на выживаемость, а бета-блокаторы и аспирин - крайне сильно влияют.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

И если мы принимаем решение проводить тромболизис, а трамал не помогает... то приходится 30 минут капая Актилизе сидеть на ОИМ с не купированным болевым.... :(

Адреналину масса....

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

И если мы принимаем решение проводить тромболизис, а трамал не помогает... то приходится 30 минут капая Актилизе сидеть на ОИМ с не купированным болевым....

Тромболизис делаете, Актилизе есть, а наркотиков нет?Забавно. Не знаю, как вообще по МО, при четкой клинике ИМ и отсутствии ЭКГ мы наркотики делаем, как врачи, так и фельдшеры. Правда ЭКГ-аппарат на бригадах у нас редко отсутствует, а классическая клиника ОИМ в отсутствии ЭКГ-аппарата ещё большая редкость.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Побудил написать меня это сегодняшний ранний звонок на моб. ф-ра с нашей пст. Суть такова: м.45, клиника нестабильной стенокардии, ОИМ? Сделано: промедол2%-1,0, аспирин, изокет-спрэй через 10 мин п/я, вызвана врачебная бригада. На ЭКГ - ничего, д-з - остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.Так вот, если вы приезжаете на вызов и видите клинику ОКС, ОИМ,ваши действия? (ЭКГ,ЭКП с собой нет). Меня интересуют, как обстоят дела на других пст. и в регионах. Прошу ответить и врачей спецбригад, особенно 6.

 

Если в истории болезни стоит Д-з:ОИМ клинически, то введение наркотиков АБСОЛЮТНО оправдано. Если же потом выяснится, что это была невралгия, то ругать надо не за терапию, а за диагностику *12

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...