Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Задачка


MYG

Рекомендуемые сообщения

Это-синдром Бругада. Блокада ПНПГ+подъем ST, особенно в правых грудных+пароксизмы тахикардии "пируэт".

Пароксизмы тахикардии "пируэт" - это, если неошибаюсь, двунаправленная ЖТ. На последней кардиограмме мономорфная и полиморфная ЖТ. Где же пируэт? По ссылке, предложенной doplex, разговор идёт только о полиморфной ЖТ. Всё-таки более характарна для данного синдрома "пируэт" или полиморфная ЖТ?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

интервал PQ здесь 0,24 не меньше.Это ли не АВ-блокада 1 степени? 0,24 можно считать нормой только при ЧСС не более50-52 в мин.А неполная блокада правой ножки п.Гиса перешла в полную.Подъём ST в отведении V3 -переходная картина между V2 и V4отведениями.Тактика-понаблюдаться бы в кардиологии со снятием серии плёнок ЭКГ ,суточным мониторированием .Причину нужно поискать.Эхо-кардиографию-в идеале.Ведь неполная блокада правой ножки не является патологией,а вот полная блокада-это всегда патология.

Кстати, интересный момент: может ли когда-нибудь превышение интервала PQ более 0,20 считаться нормой (хоть при ЧСС= 30 в минуту при СССУ; повторю, имею в виду исключительно интервал PQ; что СА-блок - это не норма, прекрасно понимаю). Или границы нормы (0,12-0,20) - это и есть максимальные колебания интервала в пределах нормы в зависимости от ЧСС.

Я видел немного экг с СССУ, и только на одной из них был интервал PQ=0,30 и данное расстояние фиксировалось исключительно в одно синусовом комплексе (в других - в пределах 0,20). Так вот - это есть норма или нет?

Ниже прилагаю экг с СССУ (скорость 50): частота синусового ритма 45. Интервал PQ около 0,18. Здесь лишь часть экг: на предшествующей экг этого же отведение частота синусового ритма около 27 в минуту, и интервал PQ также 0,17-0,18.

file00107hg.jpg

Если кто поможет заполнить пробел - заранее спасибо.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

И ещё по поводу синдрома Бругада: на первой (более старой) экг-пленке нет никаких данных за данный синдром, на второй - все признаки. Т.е. синдром носит приходящий характер, если основываться по данным экг. MYG, Вы пишете, что экг в результате вернулась к её изначальном увиду. Через какой срок это происходит среднестатистически после приступа ЖТ? И бывает ли характерная экг-картина синдрома Бругада (БПНПГ, элевация ST...) перед пароксизмом ЖТ (если вдруг так получилось, что больной при, допустим, плановом осмотре сняли экг, а потери сознания у неё не было... несколько месяцев или не было вообще)? Т.е. синдром появляется на экг до пароксизма или/и после?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

об интервале PQ.Вы привели варианты нормы.Чем реже ЧСС,тем длиннее этот интервал.Есть даже в учебниках и на ЭКГ линейках таблица:ЧСС-PQ.При ЧСС 50,даже не при СССУ,а просто синусовой брадикардии PQ будет 0,24.Это не является патологией.И наоборот-при ЧСС 120 он может быть 0,10-0,11.Но надо разбираться в каждом конкретном случае индивидуально.Допустим,при ЧСС 100-110 PQ-0,18 настораживает и не раз в заключениях писалось хотя бы про замедление АВ-проводимости,что потом и подтверждалось -на более редком ритме была выявлена АВ- блокада.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Спасибо за ответ, уважаемый doplex. Вам, случаем, не известны механизмы замедления АВ-проводимости при брадикардии? Интересно бы было понять причину замедления проведение по АВ-узлу при СССУ, если осутствует его (ав-узла) патология.

И не поскажете - литературу, в которой указана данная таблица (ЧСС-PQ)? Или может быть Вы выложете данную таблицу на форум?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Айс!

"Пируэт" и полиморфная ЖТ - это одно и тоже (она же - torsade de pointes). Кое-какие данные за Бругаду есть и на первой пленке (неполная блокада правой ноги+небольшой подъем ST в V1-2). При наличии обмороков, стоит у таких больных предполагать синдром Бругада. Для верификации используют пробу с новокаинамидом или аймалином (его в России нет). При введении препарата нарастает степень внутрижелудочковой блокады и увеличивается подъем ST. Такие же изменения возникают перед пароксизмом тахикардии, потом они в течение нескольких часов уходят. Конечно необязательно, что такие изменения непременно вызовут пароксизм ЖТ, но его риск при них многократно повышается, особенно при наличии экстрасистолии. При с-ме Бругада могут наблюдаться и наджелудочковые аритмии (фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия). На самом деле, после того, как мы впервые столкнулись с этим синдромом - стали более внимательными и вскоре выявили еще одного гражданина с Бругадой. А ИКД - это имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (извините, сокращение написал автоматически). Если интересно, могу прислать статью (на английском) про этот синдром.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Спасибо за урок, MYG.

Хотелось бы получить ряд уточнений:

1) при синдроме Бругада экг может быть абсолютно нормальной: без НБПНПГ и элевации ST, или она всегда имеет выраженные в той или иной степени данные признаки?

2) верификация диагноза (новокаинамид, аймалин) производится при БПНПГ и элевации ST только при наличии синкопальных состояний, или экг-измений достаточно для диагностического исследования?

 

К сожалению, не владею английским даже для чтения десткой литературы. Статью по кардиологии не потяну тем более... Но пришлите. Вы опубликуете на форуме или нужен электронный адрес?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Считается, что ЭКГ должна иметь описанные отклонения от нормы. Иногда их находят, сняв ЭКГ на 2 ребра выше. Что касается пробы... То ее стоит делать, если есть "бругадоподобные" изменения и, например, указания на обмороки/внезапную смерть у родственников или у самого обладателя/обладательницы ЭКГ. Да и еще... Чаще всего синдром дебютирует от 30 до 40 лет.

Я могу и свою статью Вам прислать, на русском. Она выйдет в "Кардиологии" в июне или июле, так что смысла публиковать ее на форуме нет.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

К слову, нашёл двунаправленную желудочковую тахикардию, именно которую я ранее и называл "пируэт" (а не просто полиморфная ЖТ). Кстати, я оказался не одинок в своём убеждении/заблуждении. Никто не спорит, что "пируэт" - не мономорфная ЖТ, но всё-таки мне кажется правильным уточнять, даже если данную ЖТ относить по классификации к полиморфной (желудочковые комплексы двух видов, что явно разнится с полиморфной ЖТ, предложенной Вами на последней экг).

 

классическая (как бы назвал я:)) полиморфная ЖТ

13no1.gif

 

пируэт

3415dh.jpg

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

В первом представленном Вами случае - пируэт (torsade de point) - классическое "веретено". Во втором - вовсе даже не уверен. Каждый второй комплекс - узкий. ЧСС - низкая. Это какие-то альтернируюющие ритмы...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я Вас понял, уважаемый MYG.

Но я прекрасно помню, как читал литературу, где именно двунаправленная Жтахикардия называлась "пируэт". Если найду источник - напишу.

Но согласитесь, исключить, что данные альтерирующие ритмы (если я правильно понимаю данный термин - как образование желудочковых комплексов разной формы по причине смены водителя ритма) идиовентрикулярные нельзя.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Что идиовентрикулярные - ясное дело. Но ведь у Вас и верхняя - двунаправленная.

Верхняя - это которая? Вот эта?

13no18zc.gif

Я бы назвал её (если хотите) многонаправленной (правильнее многоформной - если по-русски) Жтахикардией, т.к. на ней множество желудочковых комплексов разной в той или иной степени формы.

 

 

 

 

 

На экг ниже

3415dh12bl.jpg

четвёртый, шестой и восьмой желудочковые комплексы имеют абсолютно одинаковую форму и направлены вниз; желудочковые комплексы пять, семь и девять все как один имеют свою уникальную форму и направлены вверх. Именно это я называю двунаправленной желудочковой тахикардией или (другое название) желудочковая тахткардия типа "пируэт".

 

Прим.: чувствую, что всё недопонимание связано с тем, что мы, говоря посути об одном, используем разные классификации, отсюда и недопонимание. С этого момента классификационный разброд стал во мне вызывать ещё больше негатива.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Есть одно простое возражение... На нижней пленке ЧСС желудочковых комплексов примерно 66/мин (если скорость - 50). А тахикардия - это ЧСС выше 90. Таким образом, то что Вы демонстрируете-ускоренный идиовентрикулярный ритм (не исключено, что в сочетании с узловым), а не тахикардия. Тахикардия типа пируэт - состояние угрожающее жизни, ибо она гемодинамически неэффективна. Судя по Вашей пленке, здесь не все так ужасно.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Да не обращайте внимания на ЧСС - я просто другой плёнки в сети с такой формой желудочковых комплексов не нашёл (давайте ПРЕДСТАВИМ, что скорость плёнки 15 мм/сек, след. чсс около 150; только не надо придираться к продолжительнотси желудочковых комплексов :)). В результате желудочковые комплексы (считаем с начала нашей условной ЖТ) 1,3,5,7,9,11,13,15 и т.д. имеют абсолютно одинаковую форму и направлены вверх; желудочковые комплексы 2,4,6,8,10,12 и т.д. имеют свою абсолютно одинаковую,но отличную от нечетных, форму и направлены - вниз - двунаправленная желудочковая тахикардия (другое название - тахикардия типа "пируэт"). Даю слово, что это выдумал не я - я это просто прочитал. В какой конкретно литературе - вспомнить не удается (но не сомневайтесь, что была посвещена экг), дома просмотрел имеющиеся книги - мимо.

Кстати, если ЖТ исходит из одного эктопического очага, её также называют "пируэт" (вопрос на основании привычных Вам знаний)? Или вообще "веретенообразная" и "пируэт" - это всё синонимы слова "желудочковая" и любую ЖТ правомерно называть, скажем, веретенообразной?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Нет, не любая ЖТ веретенообразная. Строго говоря, есть мономорфная ЖТ и полиморфная ЖТ. Последнюю еще называют пируэт или torsade de pointes. А то что приводите Вы - не тахикардия по определению.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Уважаемый коллга MYG!

Все-таки мне представляется, что веретенообразная (двунаправленная, пируэт, torsade de pointes) желудочковая тахикардия не есть синоним полиморфной ЖТ, которая является более широким понятием.

По М.С. Кушаковскому к полиморфным ЖТ следжует относить:

1) двунаправленную веретенообразную ЖТ при синдроме длинного интервала QT;

2) такую же ЖТ при нормальном интервале QT;

3) "хаотическую" ЖТ ("желудочковая анархия")

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Уважаемый коллга MYG!

Все-таки мне представляется, что веретенообразная (двунаправленная, пируэт, torsade de pointes) желудочковая тахикардия не есть синоним полиморфной ЖТ, которая является более широким понятием.

По М.С. Кушаковскому к полиморфным ЖТ следжует относить:

1) двунаправленную веретенообразную ЖТ при синдроме длинного интервала QT;

2) такую же ЖТ при нормальном интервале QT;

3) "хаотическую" ЖТ ("желудочковая анархия")

 

Я что-то не могу понять: если "веретенообразная" и двунаправленная" - это есть синонимы, то какой смысл их употреблять совместно? Т.е. писать "двунаправленная веретенообразная ЖТ". Почему бы не формулировать просто "веретенообразная ЖТ" или двунаправленная ЖТ"?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я согласен, что наверное, полиморфная ЖТ более широкое понятие и не буду спорить с Максом Соломоновичем. Замечу лишь, что на практике подобная дифференцировка особого смысла лишена. Разумно делить на полиморфную и мономорфную, ибо лечение будет различным.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...Разумно делить на полиморфную и мономорфную, ибо лечение будет различным.
Если не секрет, а в чем будет разница в лечении? На ДГЭ и далее?
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Если это тахикардия типа пируэт - однозначно показано введение магнезии+ускорение базового ритма с помощью медикаментов или стимулятора. Далее тоже возможны варианты. При мономорфной тахикардии возможна абляция очага, при полиморфной потребуется имплантация дефибриллятора (в идеале).

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...