Здравоохранения в России, или куда кОтимся…

[Dembel]

1) Я понял вас так, что вся кардиология на скорой это фельдшерская работа, но делать её будут в стационаре. Но если её ( работу ) будут делать в стационаре, то как она может быть фельдшерской Тут у вас, уважаемый, что то с логикой. 2) Опровергнуть необходимость ЭХОКГ не сложно : во первых, у большинства больных на руках амбулаторные карты и там всё есть - кто умеет читать и интерпретировать, тот прочитает. Правда сомневаюсь что это будут делать фельдшера. Может быть "хорошо обученные " фельдшера будущего с ординатурой по кардиологии. Но до этого как мне кажется ещё далеко, мы ещё фельдшера-водителя кажется не до конца и не везде внедрили. *127 Во-вторых , очень много пациентов с привычными пароксизмами, когда точно известно что и в какой дозе помогает восстановить СР - опять же читай карточку. В-третьих, есть проблема первого пароксизма где отсутствие ЭХОКГ примерно в половине случаев не так критично, но нужно быть кардиологом чтобы представить себе клиническую ситуацию и быстро и без проблем восстановить СР. Вдаваться в детали не буду ибо всё одно ни хрена не поймёте, тем более что состояния разные и подходы сугубо индивидуальные. Для примера хотя бы вот пароксизм МА у алкоголика после запоя - на хрен не нужна никакая ЭХОКГ. Что такое МНО и какая необходимость в его контроле понятия не имею, но думаю, что если необходимость есть, то контроль нужен. До усрачки. Но только не на линии . В стационаре при плановой кардиоверсии хоть уконтролируйтесь, а на скорой большинству пароксизмов от силы сутки -двое , а чаще несколько часов и на хрен ваша МНО никому не нужна . Вообще вас губит скорее всего отсутствие опыта работы в первичном звене, от этого узость взглядов, алармизм и некомпетентность в самых простых вопросах. Парадокс с одной стороны, но такова сучность врачей стационара. А я вот работал везде и прекрасно представляю одного и того же больного и с точки зрения участкового врача, и врача приёмного покоя, и врача СМП, и врача кардиологического ПИТа , и врача отделения НРС , и даже представьте себе немного врача-патологоанатома если уж на то пошло - поэтому как вы в крайности не кидаюсь и всегда нахожу оптимальный для больного вариант. Ну положим не всегда, но никак не реже, чем врачи стационара с их многочисленными приблудами. Ну и причём тут скажите гештальт *111 И где ему здесь место

В поликлинику их всех с аритмией персистирующей.

[чУмNick]

Какие горячие срачи споры на ровном месте!

 

ИМХО - СП медикаментозно (т.е. без экстренных показаний) купировать ПМА дома (и там же оставлять) можно и нужно при следующих условиях:

1) больной ранее "кардиологически обследован", причины ПМА и тактика ведения определены (особенно хорошо, хотя и необязательно, наличие анамнестических указаний на предыдущие эпизоды эффективного медикаментозного купирования);

2) ПМА "свежая" (до 48 часов) либо больной планово достоверно и достаточно гипокоагулирован.

 

Стремность нарушения п. 2 для собственных глютеусов*, думаю, очевидна.

Несоблюдение же п. 1 чревато тем, что пациент с "решенной" острой проблемой ПМА скорее всего остается без выяснения её причин и без планового системного подхода к их решению для снижения вероятности рецидивов ПМА в дальнейшем. Ну вот восстановит СП синусовый ритм у впервые замерцавшего (дело-то нехитрое), а дальше что? Рекомендация планового амбулаторного обследования у кардиолога? Вы сами-то как реально оцениваете вероятность получения пациентом такового?

 

* - есть мнение, что соблюдение "правила 48 часов" в большей степени защищает не пациента от тромбоэмболии,а медика в случае ее возникновения. Потому как видел я, например, с нуля офигительный инсульт у пациента с ~ 6-часовым трепетанием предсердий (которое вроде как менее эмбологенно). Крестился всеми конечностями, что этот инсульт развился пока я ходил за ЧПЭКСом для купирования ПТП, а не после того,как я бы начал лечить...

[papaR]

Стремность нарушения п. 2 для собственных глютеусов*, думаю, очевидна. Несоблюдение же п. 1 чревато тем, что пациент с "решенной" острой проблемой ПМА скорее всего остается без выяснения её причин и без планового системного подхода к их решению для снижения вероятности рецидивов ПМА в дальнейшем

 

Что и требовалось доказать

 

Вообще вас губит скорее всего отсутствие опыта работы в первичном звене,

Более 30 лет работы на СМП подходит под первичное звено?

[Лис]

Более 30 лет работы на СМП подходит под первичное звено?

Видимо, если только в суровых челябинских условиях!)

[Dr.asist.Raimonds]

А наши бы твой инсульт после 6 часов мерцалки и после лечения FA, положили на стол и он был бы без инсульта с большЕй вероятностью. Так как на все про все минут 60 ушло бы. И он в больнице, и все знают, что с ним делали, и что случилось (и когда).

Вы господа, не забываете, что меня тоже на дому купировать учили? В Латвии. С чего, это я так "вдруг" против лечения такого на дому? Может, я вижу что же лучше?

И потом, пациент не может зачастую сказать точно, когда затарахтело сильнее...

[чУмNick]

Раймо-поучатель , сейчас у нас тоже на стол положили бы и разделали...

Но это было лет 20 назад. Как там у вас в галактике с рутинной церебральной ангиографией тогда было, не напомнишь? ;)

[Taravan]

Более 30 лет работы на СМП подходит под первичное звено?

В спецбригаде *111

 

......Стремность нарушения п. 2 для собственных глютеусов*, думаю, очевидна.

Я вам про кардиологию, вы мне про глютеусы. Вы уж определитесь что вам важнее. Если важнее второе, то можно вообще из дома не выходить - привяжите себя за ногу к батарее.

 

А вы кщс у них пасматрите, хоть раз.

Зачем Там бывает ещё что то кроме ацидоза

[Taravan]

..... Ну вот восстановит СП синусовый ритм у впервые замерцавшего (дело-то нехитрое), а дальше что? Рекомендация планового амбулаторного обследования у кардиолога? Вы сами-то как реально оцениваете вероятность получения пациентом такового?

У нас в городе вполне нормально - всё для этого есть. В том числе Федеральный центр ССХ. Если есть заинтересованность пациента ( у меня как раз в последнее время пошли косячком пенсионеры с интересной уловкой - накануне плановой консультации или плановой госпитализации на коронарографию или стентирование устраивают паразиты псевдозапой - приходится объяснять что к чему и "воспитывать" ). Если её нет, то и стационар не поможет. Тем более, что я как раз не уверен, что стационар поможет - отношение к пациентам скорой помощи более чем формальное, лечащий врач с больным не беседует, суть болезни и дальнейший маршрут не объясняет, выписку даёт зачастую с маловразумительным или заведомо стандартным и не соответствующим действительности диагнозом. Я вообще люблю критически так почитывать выписки своих больных. Вообще, по моему опыту, врачи в стационаре очень заняты и одновременно ведут десятки больных часто путая их между собой ( в том числе и истории болезни с посмертными эпикризами - не сталкивались ) . И на СМП и в поликлинике врач и больной чаще общаются наедине, глаза в глаза и подход более индивидуален .

.....причины ПМА и тактика ведения определены ...

Кем определены Вы сами не умеете выявлять причины ПМА и тактику ведения А как же сертификат соответствия специалиста

[Мяхалыч]

Там бывает ещё что то кроме ацидоза

А вы ваще кем пашете, Тараван? Песателем длиных постов по призванию или же врачем всё же? Трибуном многословно-пустовыхлопным вам более иде, чем врачем) На фоне корифеев то))

[papaR]

В спецбригаде

Когда-то был линейным фельдшером. До 1992 г совмещал и линейным врачом.

 

Но, вообще, дорогой коллега, Вашими бы устами да мед пить. Когда это было, чтобы спецбригада была чисто спецбригадой? Наверное, тогда, когда я был линейным фельдшером...

[antal]

А вы ваще кем пашете

Нарколог-сексопатолог-психиатр-кардиолог-инфекционист. Это еще сокращено, без остальных регалий. У него в кабинете двери нет, там табличка с регалиями висит на петлях и ручка к ней прикручена. На таких спецов только в суровых ВУЗах нашей необъятной учат

[чУмNick]

Тараван - наше фсе! Я его давний явный поклонник!

Оценили тонкость его остроты про индивидуальный подход к пациенту в поликлинике? Я в восхищении!

Насчет моих умений про нюансы ПМА папрашу не переживать - имеются. Равно как и возможности. Я ж не на хавире у клиента этим занимаюсь!

Тараван, я в полном почтительном уважении к старой школе (которая и моя же, кстати), но вы видимо пропустили как-то тот момент, когда вся диагностика выполняемая самим врачом путем общупывания/обстукивания/обслушивания/обнюхивания больного и органолептической оценки его выделений сменилась на более высокотехнологичные методы?

А вот насчет пренебрежения глютеусами - низачод! Уж Вам-то, как корифею, негоже отрицать глубокие взаимосвязи всего в организмах и уподобляться героям древнего эпоса про "Болит горло, а уколы в глютеус делают!"

Вас же с трепетом и пиететом и молодые коллеги некритично слушают, какой пример им подаете, а? ,)

[Taravan]

.......вы видимо пропустили как-то тот момент, когда вся диагностика выполняемая самим врачом путем общупывания/обстукивания/обслушивания/обнюхивания больного и органолептической оценки его выделений сменилась на более высокотехнологичные методы?

Ничего я не пропустил - я как раз в тот момент "....когда диагностика .....сменилась......" эту диагностику на себе в буквальном смысле тащил, точнее затаскивал в отделение ФД - я имею в виду первый трёхмерный в нашем колхозе эхокардиограф. Но на скорую мне эту бандуру не дали, точнее не возражали, но по габаритам в карету не влезла - пришлось по старинке : разговаривать, смотреть и думать. Для скорой вполне достаточно. Я вообще удивляюсь как вы умудряетесь заблудиться в трёх соснах - ИБС, ДТЗ и митральных пороках. Ну неужели у подавляющего большинства пациентов скорой так трудно отдифференцировать первое от второго или третьего Ну трудно вам сердце слушать , тугоухость там или уши редко моете - это ведь не беда, пороков сейчас в общем то мало. Зоб не увидит только слепой, тиреотоксикоз тоже как бы не большая проблема для имеющего глаза. В остатке ИБС , которая и является причиной подавляющего количества первичных приступов МА. Как правило в анамнезе легко можно выявить предшествующее приступу физическое утомление - пеший поход, перетаскивание тяжестей и т.д. Камеры сердца у таких больных чаще всего ещё не слишком расширены , что позволяет надеяться на сравнительно лёгкое восстановление СР. Там проблема то всего одна - нужно 100 % быть уверенным, что это именно пароксизм, а не постоянная форма, которую "вдруг" пациент стал ощущать. Но и тут если подумать и порасспрашивать, то можно разобраться - амбулаторная карта, которой правда не всегда можно верить если в ней нет относительно свежих ЭКГ ; многие измеряют АД и ведут записи - автоматические тонометры фиксируют НР или родственники/соседка могут чётко сказать типа - " ...вчера было всё ровно, вот не так как сейчас.... " - тут у врача СМП даже есть огромное преимущество перед врачом стационара у которого такой информации может не быть - её просто неоткуда взять. Да и просто по человечески поговорить с пациентом один на один у врача стационара возможности нет ( меня кстати в стационаре это страшно бесило ) - не каждый человек готов откровенничать и изливать душу в 6-местной палате. Вот и получается, что 99 % " высокотехнологичных методов " делаются впустую и никакой полезной информации ни для врача, ни для больного не несут. Почитать конечно интересно. Но я стал обращать внимание, что врачи всё чаще в эти бумаги даже не заглядывают. Или результаты исследования игнорируют . Но это уже другая тема. Так что мойте уши дорогие коллеги. С мылом. На шампунь с кондиционером и высокотехнологичные приблуды всё одно деньги кончились. Попонтовались и будя

[MicDoc]

А вот насчет пренебрежения глютеусами - низачод!

"Пуля производит удивительные изменения в голове, даже если она попадает в задницу."(с)АльКапоне, гангста.

Подозреваю, что не только пуля. У гомосапеинса и похожих конструктивно жывотных там вообще мотивационная зона.

[markmayorov]

я имею в виду первый трёхмерный в нашем колхозе эхокардиограф.

3- D? Ни хрена себе!

 

Тараван - наше фсе! Я его давний явный поклонник!

Аналогично.

[чУмNick]

...в трёх соснах - ИБС, ДТЗ и митральных пороках...

Для факультетской терапии 4 курса или собеседования на категорию такого фундамента про 3 "-оза" (кардиосклероза, тиреотоксикоза митрального стеноза) как причины МА вполне достаточно. В жизни, увы, в несколько сложнее бывает, о чем вы безусловно в курсе.

...врачи всё чаще в эти бумаги даже не заглядывают. Или результаты исследования игнорируют...

Если у пациента имеются всякие интересные для чтения медицинские бумажки, то это и означает помянутое мной

...больной ранее "кардиологически обследован"...

 

Тараван, у Вас так много красивых слов и оборотов, что я несколько уже подзапутался - Вы, собственно, какой тезис тут пафосно защищаете? Что все ПМА можно и нужно купировать дома или что-то иное?

[Dr.asist.Raimonds]

Я тоже запутался уже.

[Taravan]

Вы коллеги запутались гораздо раньше - "каша в головах" это про многих из вас. Один видите ли каяться не хочет, хотя позиционирует себя приверженцем религии, которая обязывает каяться каждодневно в грехах ( в том числе и чужих ) - святой б........!!! Другие спорят до усрачки не знамо о чём, а когда им объясняешь о чём они спорили, то обижаются оба сразу и за милиционером бегут. Там какой то ещё недовыпустившийся из детсада "оппонент" мне даже три минуса подряд поставил - и лет наверняка уже под сраку, а всё никак из песочницы не выберется. Хочется сопельки вытереть, да ведь не знаешь кому.

 

.....Если у пациента имеются всякие интересные для чтения медицинские бумажки, то это и означает помянутое мной.....

......

Это означает только, что исследование сделали, но заключение не прочитали и его результаты никак не отразились в заключительном диагнозе. Ещё чаще особенно в последнее время , это особенно касается самых высокотехнологичных методов, исследование провели, но тупо не смогли его интерпретировать - оно есть, но его как бы нет. Или просто проигнорировали. Раньше это в основном касалось т.н. "иммунограммы", теперь всего чего угодно. Вот хоть бы последний мой пациент на прошлой неделе : на КАГ 3 критических стеноза до 90-95 % в разных бассейнах и в результате 1 стент - как хочешь это так и понимай. Не моё канешно дело советовать интервенционистам, но всё же ..................за полётом мысли тоже следить нужно.

 

Я тоже запутался уже.

Оставьте записку - "... так мол и так, запутался я господа хорошие - карточные долги, дорогие проститутки, шпионаж в пользу СССР, сифилис нелеченый ....", ну и как положено офицеру Латвийской Армии...... - сами знаете что )).

[Dr.asist.Raimonds]

Вы коллеги запутались гораздо раньше - "каша в головах" это про многих из вас...за полётом мысли тоже следить нужно

Это у меня то каша? У меня как раз все четко. Дома никаких купирований FA.

За вашей мыслью иногда трудно уследить. :-)

[lex]

на КАГ 3 критических стеноза до 90-95 % в разных бассейнах и в результате 1 стент - как хочешь это так и понимай

так вроде у кардиохирургов работа по количеству операций считается. а не по количеству стентов...и стенты те у них в дефиците...тоже не раз встречалось- ставят один стент, выписывают и рекомендуют попозжА повторную госпитализацию для следующего

[MicDoc]

ставят один стент, выписывают и рекомендуют попозжА повторную госпитализацию для следующего

а с каждым наркозом пациент "умнеет", Вы не знали?

[antal]

а с каждым наркозом пациент "умнеет", Вы не знали?

Честно сказать, думал процедура проходит под полным контролем субъективных ощущений пациента, то есть в сознании последнего

[lex]

а с каждым наркозом пациент "умнеет", Вы не знали?

ну,так я те наркозы не провожу... медицина вообще несовершенна. а российская- тем более Да и если атеросклероз сосудов требует стентирования- те сосуды и в головном мозге уработаны обычно так. что небольшое "поумнение" никто и не заметит

[BokoFF]

По ОМС сразу сильно больше одного стента не имплантируешь, если только по ВМП или в несколько этапов. А 3 артерии Вашего пациента это уже многосососудистое поражение, можно подумать направить пациента на АКШ/МКШ, особенно если все его субтотальные стенозы выраженно кальцинированы. И еще, если "не горит", многосос лучше делать в несколько этапов, представьте если сделать все и сразу и разовьется тромбоз стента в 2-3 артериях, чем может закончиться.

Экстренное ЧКВ под наркозом только если пациент на ИВЛ из-за отека легких, а рутинно под МА, максимум седация, или под морфином если ОКС. Диагностическая КАГ МА и седация по требованию. Всяким тревожным личностям премедикация заранее.

[Taravan]

Я тоже так подумал, что сос. хирурги предпочли по горкам не гонять.

...... я несколько уже подзапутался - Вы, собственно, какой тезис тут пафосно защищаете? Что все ПМА можно и нужно купировать дома или что-то иное?

Я защищаю коллегу Формалина ( извините за дурной запах ))), который никак не может в одиночку отбиться от нашего Святого отца - этот продавец дури для народа категорически требует от СМП прекратить восстановление СР на ДГЭ ( да, да - именно так Церковь вмешивается в светскую жизнь ). С одной стороны я как истинно верующий в Макаронного Монстра согласен - нельзя вмешиваться в Божественное провидение, с другой стороны, а почему тогда стационару можно ??? Вот вы как истинный Буддист и рассудите нас .

 

Честно сказать, думал процедура проходит под полным контролем субъективных ощущений пациента, то есть в сознании последнего

Не только под контролем, и при активном участии . Особливо если родственников позвать. Ну а если и соседей, то тогда вообще можно кардиохирургов сократить и сильно на этом сэкономить.