Ж. 36 одышка

[antal]

Можно нарисовать пневмонию,сделать венозный доступ,дать кислород и дальше уже ориентироваться по состоянию. Глядишь, пока думаете, уже и довезли

Вот и я о том же

[KAS]

И с какими глазами привозить таких больных в приёмник-ОЙ А Я ВОТ НЕЗНаЮ ТОЧНО ЧЁ ТУТА...ПОБОЯЛСЯ Я ЛАЗИКС ВВОДИТЬ-НО ОТЁК ПОЧТИ НАЧИНАЕТСЯ...ДАВАЙТЕ БЫСТРО РЕАНИМАЦИЮ БОЮСЬ Я...Ну так чтоли ???

а вот именно с такими глазами и привезете. Пациентка подпадает под понятие "материнская смертность", а это вам не хуры-мухры, это у министра здравоохранения волосы поседеют. Увидите как в приемнике все забегают и все-все вам подпишут. Стоит только грамотно изложить анамнез)

[лир-ик]

Коллеги Всем спасибо за разьяснения...

[markmayorov]

.Стандарты говорят одно,старший врач другое,стационар третье...

Клиническое мышление - четвёртое, логика - пятое, прокурор ---дцать второе...

 

Пациентка подпадает под понятие "материнская смертность", а это вам не хуры-мухры, это у министра здравоохранения волосы поседеют.

О, это полный п...ушной зверь.... Врагу не пожелаешь.... Сам не так давно был участником длительных разборок на всех уровнях по поводу материнской (формально) смерти: совершенно здоровая женщина 29 лет после нормально протекавшей беременности и совершенно нормальных родов на 8-й день скоропостижно скончалась дома в присутствии родственников и скорой помощи. На вскрытии - разрыв аорты.

[чУмNick]

Смотрю с моб. устройства может что не усек. Завтра пересмотрю. На ДКМП не тянет. Д-димер делали?

[andrey]

Смотрю с моб. устройства может что не усек. Завтра пересмотрю. На ДКМП не тянет. Д-димер делали?

Согласен

[резеда]

@KAS,мы тоже такую больную хоронили в присутствии.33 года, четверо детей осталось.

[roso]

Простите,но я не понял почему не показан допамин в данном случае? Про лазикс еще обдумьiваю,но сколько калия она потеряет от дома до болцницьi?Хотя и только допамин будет достaточен

[andrey]

Я так понял добутрекс-допамин.... Палка о двух концах с совместной аритмией.

[roso]

Давление ниское для добутрекса по моему. Просто antal бьiл очень категоричен и я преизполнился сомнениями

[antal]

В чём же именно моя категоричность? Вроде по итогам задачи не ошибся не в чём. Проблема с сердцем была вторичная, как и предполагал. Основная причина таилась в другом месте

[andrey]

В каком месте таилась?

[medved81]

А на сколько единиц снижает АД ампула фуросемида?В чем разница между добутрексом и дофамином(в данном случае на ДГЭ)?Почему строфант не показан?Ответ-я боюсь вводить так как тётке до 40 ,а если б бабка за 80,то обязательно сделал(ла).Или по протоколам при клинике СН ,на низком давлении диуретики не вводятся?

 

Лично мои действия.Госпитализация.Периферия,диуретики,строфант(дигоксин),кислород,скорей всего инфузия физиологии около 50 мл.,затем в капалку добутамин,капель 6 в минуту.через минут 20,должен быть эффект,либо положительный,либо...Если не хуже,сидя эвакуируем до машины(инфузия не прекращается) и тихонько в стационар.

[чУмNick]

Собственно что смущает... Женщина менее чем за 1 месяц поимела с нуля выраженную бивентрикулярную СН. Причем (по текущей версии) за счет поражения ЛЖ. Т.е менее чем за месяц не только наролса ЛЖН, но и успела компенсаторным образом неслабо перекинуться и на большой круг кровообращения... Ну ладно, чего в жизни не бывает...

Но вот такая неслабая клиника СН с ФВ=50% как-то плохо сочетается. Практически никак не сочетается. Впечатление (по описанию), что там превалировала не сама ЛЖН, а легочная гипертензия...

 

Насчет лечёбы... Таких пациентов ни в коем случае не стоит спасать агрессивно. Для ДГЭ - вообще (как сказала КАС) лишь транспортировка сидя под кислородом. Если совсем задыхивается - чуток морфия, на крайняк лазикса.

Гликозиды вводить не стоит, чревато.

В стационаре тоже лечение помаленьку, без размахивания шашкой и доировками, направления - ну как было описано...

 

Как-то так...

[antal]

......либо положительный,либо..

Либо летальный в присутствии, и тут возьмут за гениталии за материнскую смерть. Так что ИМХО лучше картину не портить и привезти такую в стационар. Принцип в моей логике один - если отёкам и одышке уже месяц, какая очень срочная экстренность лечить это (кстати не понятно что на ДГЭ) изгнанием мочи и поднятием АД всеми возможными способами? Парой страниц выше кто-то писал, что на ДГЭ можно узреть отёк лёгких, просто интересно не заглядывая ни в какие стандарты, как дофаимн и инфузия помогут нам при этом состоянии? Основной принцип медицины надо помнить: Не навреди! А тут, не зная что там, такие коктейли по вене пускать? Посадят.

[MYG]

Честно говоря, меня смущает ЭхоКГ. Не будет при ФВ 50% никакого застоя в малом круге. По срокам на КМП беременных похоже, но смущает высокая ЛГ при умеренно сниженной сократимости ЛЖ. И диастолическая функция не оценивается не пойми почему. По срокам и клинике - подходит. Так что, будем считать ФВ не так измерили. Никакого особого героизма тут не требуется, стандартная терапия ХСН. Вполне можно обойтись без инотропной поддержки.

[ElenaTROJANSKAJA]

...Женщина менее чем за 1 месяц поимела с нуля выраженную бивентрикулярную СН... ЛЖН... успела компенсаторным образом неслабо перекинуться и на большой круг кровообращения... Впечатление, что там превалировала... легочная гипертензия...

А меня, Пётр Викторыч, это как раз не смутило, а утвердило в подозреньях. Это - тот самый коварный гестозище

Боюсь его ужасно! Тётки, конечно, дуры попадаются... Спрашиваешь, порой, такую: "Ну, а ещё что о себе можете рассказать?" "Ах да, доктор! У меня ж ещё этот... Ну как его? А! Токсикозик..." А карту смотришь, мама дорогая! На протяжении всей прогрессии беременности и тебе (по лаборатории) белок в моче, и не весть откуда взявшийся пиелонефрит, и подскоки АД без сопутствующих жалоб... "Это я тогда поволновалася..." И через всю карту: "предложена госпитализация - отказ"... "Чего от больницы-то отказывались?" - "А чего там делать-то? Я ж не больная, доктор, беременная я!" А потом

...33 года, четверо детей осталось

А для нас - ДГЭ, да, Вы, как всегда правы:

Таких пациентов ни в коем случае не стоит спасать агрессивно... лишь транспортировка сидя под кислородом...

Касаемо гликозидов, так по молодым и "тёмным" анамнестически организмам у нас рекомендации всегда от руководства одни и те же, много-много лет: без экспериментов! вена! кислород! комфортное положение! Бери и вези - стационар разберётся

[medved81]

Либо летальный в присутствии, и тут возьмут за гениталии за материнскую смерть. Так что ИМХО лучше картину не портить и привезти такую в стационар. Принцип в моей логике один - если отёкам и одышке уже месяц, какая очень срочная экстренность лечить это (кстати не понятно что на ДГЭ) изгнанием мочи и поднятием АД всеми возможными способами? Парой страниц выше кто-то писал, что на ДГЭ можно узреть отёк лёгких, просто интересно не заглядывая ни в какие стандарты, как дофаимн и инфузия помогут нам при этом состоянии? Основной принцип медицины надо помнить: Не навреди! А тут, не зная что там, такие коктейли по вене пускать? Посадят.

А посадят в любом случае.Больная обратилась именно сейчас,не месяц назад и даже не вчера,а сегодня...Где гарантия ,что в пути следования не разовьется ОЛЖН в машине?Я не говорил о АД всеми возможными способами.Я спросил на сколько единиц снижается АД от введения ампулы фуросемида.У больной клиника СН,наличие хрипов в легких - клиника ОЛЖН,учитывая возраст,роды - можно предположить и ТЭЛА,Довез до больницы - молодец,а если она там померла через 7 дней ,драть будут именно скорую - помощь не оказана,поэтому мол и померла.Материнская смертность....В любом случае виновен,но лучше жалет о том что сделал,чем о том чего не сделал.

[antal]

Извините, но я и на суде могу повторить то, что написал выше. Состояние пациентки, которое мы увидели, развивалось и длилось в течение месяца. Острым его назвать сложно. Какая экстренность введения мочегонных и каких-либо других лекарств на этапе СМП, я не представляю. Может и не снизит лазикс АД, но выведет соли, и вот ведь какая штуковина интересная, ввел пациентке 40 мг фуросемида, и пописала то пару раз, а в больничке бац и померла через пару дней. Фибрильнула. Так что я не полез бы к ней ни с лазиксом, ни с гликозидами, ни с какими бы то не было другими растворами в шприце. Мой диагноз в этом случае звучал бы как "Единичные желудочковые экстросистолы. ХСН". Какая срочность при них на месте выгонять литры мочи, не представляю. Тем более нарушения сердечного ритма уже имеется, и до политопных экстрасистол ей может те пара ампул лазикса и остались. Натрий, который может удерживает жидкость в ногах, лазикс не выведет, а вот калий нужный для нормальной работы сердца выльется литрами. Хоть режьте меня, но зачем тут медикаментозная терапия на ДГЭ я не представляю. Да и другие доктора в этой теме меня в этом поддерживают.

[medved81]

Вы видели пациенку в течении месяца???Нет Вы увидели пациенку сейчас,а то что было вчера Вы не можете подтвердить,так как Вы(и мы) пациентку не видели.

 

На суде говорите...А родственники,совместно с участковым терапевтом,а так же акушерами и прочими гинекологами на суде скажут противоположное.А еще вдобавок врач приемного покоя подтвердит,что больная доставлена в отеке легких ,БЕЗ оказания помощи.Я думаю,что прокурор обратит внимание не на поддерживающих Вас коллег,а на факты,заключения суд.меда и на показания родственников,смежников и т.д. и т.п.

[antal]

Вы видели пациенку в течении месяца???Нет Вы увидели пациенку сейчас,а то что было вчера Вы не можете подтвердить,так как Вы(и мы) пациентку не видели.

Природа дала мне язык, уши и мозг. Объединив их в единую функциональную систему я могу спросить у пациентки анамнез языком, услышать его ушами и осознать мозгом. Что кстати и сделал автор топика.

Из анамнеза: считает себя больной в течение трех недель, когда появилась одышка при физической нагрузке, в течение 2-ух недель одышка нарастала, затем отметила появление отеков нижних конечностей, в течение последних дней резко снизилась толерантность к физ нагрузке, последние 2 ночи приступы удушья, собственно по поводу чего и вызвала СМП. В анамнезе хронический бронхит, гастрит.

Или Вы анамнез вообще в расчёт не берёте и лечите всех прям тут, сейчас и от всего? Это уже переходит в не продуктивный спор. Так что предлагаю его завершить. Всё равно Вы будете лечить всех сразу с порога, а я всё равно буду сначала думать что и зачем вводить пациенту, и вводить ли вообще. Каждый останется при своем.

[medved81]

Спасибо о напоминании об отсутсвии у меня мозга и наличии шашки.

Больной в клинической больнице и больной на адресе вызова это разные больные.Учитывая наличия больной в стационаре и с полным спектром обследований,а так же всевозможных консультантов(то есть большого количества людей поставивших диагноз).Совсем другое дело когда консультантов нет,а ты принимаешь сам решение(которое может разойтись с кагортой спецов,но подтвердиться пат.анатомом).

Я не хочу поставить себя выше всех,ведь вопрос был о диагнозе,а не о оказания помощи на ДГЭ,лично я бы сделал так,и диагностический поиск в стаце начал бы с анамнеза.И поверил бы больной,но не сразу,а за время наблюдения.

 

Ну и анекдодт - привозит фельдшер больного с диагнозом аппендицит.Больного мурыжат в больничке час-2,3,8.Клиника не характерная.Смотрели все-кафедралы,профы...Решают брать на стол,а там аппендицит,гагренозный,чуть не развалился.Ну кафедралы решили спросить у фельдшера,как же он догадался о правильном диагнозе.На что фельдшер отвечает-а ,что,кроме аппендицита еще заболевания при болях в животе есть?

 

Каждый останется при своем....

[zka]

Поскольку у нас настало время компромиссов (врачебной совести - ФОМС - СК и прокуратуры)

предложу как вариант (ИМХО)

По описанию ТС сатурация должна быть точно менее 95 и следовательно показана кислородная поддержка

Как тут пИсано - дать в маску и запись об эффекте в карте (И,что характерно, уже не скажешь, что не лечили)

Введение гликозидов (по-совести) - неуместно, для большинства экспертов - неуместно.

Введение доступных 03 диуретиков по-совести вызывает сомнения,

для экспертов не "вводивших" и не видевших коллапсов - показаны диуретики

компромисс - медленное капельное введение фуросемида - до приемника ввести половину стандартной дозы.

По - совести и если ехать долго - "зарядить" дофамин отдельно и не использовать его. (и записать в карте)

[antal]

На что фельдшер отвечает-а ,что,кроме аппендицита еще заболевания при болях в животе есть?

Пятая точка. Кто бы что бы не говорил, а интуиция на СМП всегда верное решение подскажет, даже когда никакого решения нет.

[EAA]

Больной в клинической больнице и больной на адресе вызова это разные больные.Учитывая наличия больной в стационаре и с полным спектром обследований,а так же всевозможных консультантов(то есть большого количества людей поставивших диагноз).

Золотые слова! Жаль, что далеко не все стационарные коллеги это понимают. На этапе СМП главное не диагноз поставить согласно всевозможным классификациям,а принять тактически верное решение и оказать посиндромную помощь. А то на словах у нас все Львы Толстые, а когда дело обстоит на вызове, то неизвестно, как бы повел себя конкретный врач/фельдшер.