Тромболизис на догоспитальном этапе

[MYG]

Вы правы, конечно, но актилизе можно начать и на ДГЭ. 5000 гепарина в вену, начать его капать медленно и везти в стационар. В стационаре определить АЧТВ и откорректировать дозу. Но... Мы в последнее время (после ExTRACT-TIMI 25) отказались от гепарина в/в, ибо уж очень муторно и лаборатория наша неповоротлива. Сейчас всем делаем клексан (30 мг болюс в/в, дальше 1 мг/кг п/к). У стариков (больше 75) и людей с выраженной ХПН - без болюса. АЧТВ не контролируем.

[drkris]

Уважаемый Михаил, поделитесь, плиз, ссылочкой на источник, согласно которому используется приведенная Вами схема назначения клексана. Дело в том, что в инструкции к перпарату приведена несоклько иная информация:

 

При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q в острой фазе эноксапарин натрий вводят п/к в дозе 100 aнти-Ха МЕ/кг каждые 12 ч (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 100–325 мг 1 раз в сутки внутрь). Продолжительность лечения составляет 2–8 сут — до клинической стабилизации состояния пациента.

[drkris]

Дискуссия о необходимости тромболизиса на ДГЭ активно проводится не только у нас, но и здесь: http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables...tmid=7&tid=2409

[drkris]

Цитата из одноименного форума на Сольвее:

 

В клинические рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов на догоспитальном этапе, проведение ТЛТ рекомендуется в случае существования локальных программ по догоспитальному тромболизису, наличия квалифицированного персонала на этапе догоспитального лечения, в иной ситуации - в случае задержки с транспортировкой более чем на 30 мин или задержки проведения реперфузионной терапии в стационаре более чем на 60 мин. Американской коллегией кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца рекомендации по догоспитальному применению тромболитиков отнесены к уровню рекомендаций с недостаточной доказательной базой и предусматривают применение тромболитических средств в ситуациях с ожидаемой потерей времени на транспортировку больного более 90 мин.

 

Источник: http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables...=7&tid=2409&p=4

[drkris]

С другой стороны, главный кардиолог СС и НМП им. Пучкова ратует за проведение ТЛТ на ДГЭ. Существует даже аналогичная методичка (http://www.komzdrav.ru/mgz/komzdravsite.ns...$FILE/mrn39.pdf)

[drkris]

Еще одна работа, посвященая ТЛТ на ДГЭ у пациентов с ОКС, пртекающим с подъемом ST. Там, кстати, есть и перечень противопоказаний: http://www.minervamedica.it/index2.t?show=...02Y2005N06A0297

[БИТник]

2 MYG: а разовую дозу клексана у пожилых снижаете до 0.75 мгкг?

и почему собственно гепарин 5000 ЕД. Ведь максимально по тому же протоколу ТИМИ 25 - 60 ЕДкг при максимуме 4000 ЕД болюсно. И в OASIS 6 все так же.

Коллега, вот опять пишете 5000 ЕД - ну нет сейчас таких рекомендаций. Доказано, при такой дозе увеличивается риск кровотечений. А врачи 03 примут эти рекомендации к действию. Давайте все же чветко соответствовать современным протоколам,если уж дискутируем на уважаемом форуме 03.

[БИТник]

2 kris: крис, сколько можно ориентироваться на инструкции к препарату.

После их разработки проведена масса исследований, в которых определена адекватная и безопасная доза эноксапарина.

А главный кардиолог СМП может ратовать за что угодно - тромболитиков все равно в наличии нет и неизвестность полная.

[drkris]

2 БИТник: Для тех, кто не в курсе: на территории РФ - в отсутствии отраслевого стандарта, приказа МЗ и СР РФ или любого другого нормативно-правового акта, принятого органом государственной власти или утвержденного руководством соответствующего ЛПУ - юридическим документом, регламентирующим назначение лекарственного препарата является именно инструкция по его применению, а не "масса иследований..."

[MYG]

2 MYG: а разовую дозу клексана у пожилых снижаете до 0.75 мгкг?

и почему собственно гепарин 5000 ЕД.

Да, снижаем. Что касается гепарина, то это - официальные рекомендации компании-производителя Актилизе. Хотя, соглашусь с Вами, что сейчас рекомендуют меньше.

2 drkris 100 анти-Ха ЕД - это и есть 1 мг (или 0,1 мл). Схема взята отсюда (результаты ExTRACT-TIMI-25). И речь сейчас идет об ИМ с ПОДЪЕМОМ ST.

[drkris]

2 MYG: В Ваш пост, ИМХО, вкралась досадная ошибка: 100 антиХа-МЕ эквивалентны 0,01 мл. Но меня собственно интересовал вопрос о болюсном введении препарата. Теперь все стало понятно, спасибо за ссылку на оригинальную статью.

[БИТник]

Крис, у меня к вам вопросов больше нет. Серо и сыро,дитя столицы. И никакая дискуссия просто невозможна если во главе угла стоит инструкция в отношении обсуждаемого препарата.

2 MYG - сейчас не рекомендуют, а уже делают так все. И СМП мы обучаем, чтобы делали не более 4000 ЕД. Речь идет о кровотечениях - и ИМХО - о человеческой жизни.

[drkris]

2 БИТник: К персонам, не утруждающим себя соблюдением общепринятых норм ведения научных дискуссий, у меня вопросов также нет.

[MYG]

2 БИТник: Ну, и молодцы, что обучаете. Мы тоже будем так делать, если придется с гепарином дело иметь.

[lanela]

В назначение тромболитиков важным остается вопрос "А инфаркт ли это?" Без нормального 12 экг практически не установить!!! Однако если есть оборудование ( ну хотя бы дефиблиллятор, к добавлению к экг, кислород, венфлоны, прочие реанимационные фишки )и персонал кто может им пользоваться, почему бы и нет. У нас тромболизируют больных на скорой часто, однако используют не стрептокиназу, а поновее препараты.

[Geka]

lanela, ой рубяты, куплю сканер, популярно объясню почему нет ТЛТ на ДГЭ! В современной медицине, Россию в счет не берем (так же как и развивающиеся страны!) Ну устал уже одно и тоже писать!

[Dr.Guevara]

Пока в России ургентная коронарография и баллоноангиопластика не станет рутинной процедурой для любой районной скоропомощной больнички (а жить в эту пору прекрасную, уверен, нам не придётся) - тромболизис на ДГЭ будет проводиться, и это будет вполне обоснованно!

[Geka]

Dr.Guevara, вот я и говорю, от бедности!

[MYG]

В назначение тромболитиков важным остается вопрос "А инфаркт ли это?" Без нормального 12 экг практически не установить!!!

Ну, братцы, ежели ЭКГ нет, какой уж тромболизис.

[Е.Спиридонов]

Ну, если у нас ухари частенько аритмию лечат, не снимая ЭКГ, не удивлюсь, если кто-то учудит и с тромболитиками.

[Defi]

Да о какой там коронарографии или, тем более, ангиопластике в районных больничках вы говорите? "Жаль только, что в эту пору прекрасную жить не придется ни мне, ни тебе" ( Н.А. Некрасов ). Даже в сытых США такую возможность имеют только 20 с небольшим процентов клиник! У нас этого не будет никогда! Довелось мне прошлой зимой побывать на вызове в Заокской ЦРБ Тульской области ( 100 с небольшим км от Москвы ). Там только фильмы ужасов снимать, а не коронарографии проводить! Поэтому, конечно же, такую отнюдь не хитрую процедуру, как тромболизис, должно освоить как можно большее чило врачей СМП. На коммерческих скорых с тромболитиками беда ( как и с наркотиками, кстати! ), к сожалению.

[БИТник]

Ну какой смысл с ТЛТ на ДГЭ у нас сейчас? Нет должной подготовки врачей по его проведению Знать показания и противопоказания-это полдела. Нужно еще знать как вести себя при реперфузионных аритмиях. Нужно оценить риск разрыва миокарда (если помните в некоторых группах ТЛТ увеличивает его риск). Очень часто врачи СМП неправильно оцениват сроки инфаркта - а это ИМХО критический момент в принятии решения.

Вопиющий случай произошел у нас около полугода назад-врач 8 бригады сделал стрептокиназу струйно !!!!!

Вы все за ТЛТ на ДГЭ?. Да, в смысле современных тенденций-это правильно. Но для нас еще очень и очень рано. И я буду на этом настаивать.

По-моему,главная цель сейчас-не снабдить СМП тромболитиками, а оснастить стационары ими и (по возможности несколько центров в городе) - расходниками для проведения первичной ЧТКА (можно и без стентирования). А уже потом решать вопрос о расширенном проведении ТЛТ на ДГЭ.

[Defi]

Нет, уважаемый БИТник, не согласен! То, что в стационарах Москвы нет тромболитиков - это продолжение геноцида властью собственного народа и ни что иное. Это даже не обсуждается. А низкий уровень некоторых врачей скорой ( для меня это не секрет !) - не оправдание для того, чтобы ничего не делать. Так можно обо всем сказать. Зачем, мол врачу кардиограф, если он все равно ЭКГ читать не умеет. Просто, на мой взгляд, врачи, которые струйно стрептокиназу вводят, не должны работать на 03! То есть планку нужно поднимать, а не опускать. Помню у нас на подстанции ( N 4 ) на "восьмерке" появился чреспищеводный стимулятор со всеми причиндалами. Вещь далеко не бесполезная на 03! И что? Освоили его работу врачи? Черта с два! Это говорит только об этих врачах, а не о нужности методики. Так и с тромболизисом. Кто хочет - тот добьется!

[Dr.Guevara]

на "восьмерке" появился чреспищеводный стимулятор со всеми причиндалами. Вещь далеко не бесполезная на 03!

Но и не самая нужная! Ведь основная "точка приложения" ЧПЭС - это диагностика, причём не ургентная. На СМП это, соответственно, отпадает. Остаётся купирование тахикардий и временная стимуляция у пациентов с "арестом" синусового узла и СА-блокадой. Но и с тем, и с другим в подавляющем большинстве случаев можно справиться медикаментозно. И, допустим, наладили Вы ЧПЭС у больного с СА-блокадой. Пока он лежит спокойно, навязывание устойчивое. Но как только пациента начнёте перекладывать на носилки, электрод сместится почти гарантированно, в лучшем случае придётся начинать всё сначала, в худшем - получите ещё и МЭС за счёт угнетения во время ЧПЭС водителей ритма 2-го порядка. Мне приходилось пару раз применять ЧПЭС на СМП по поводу наджелудочковых тахикардий, рефрактерных к терапии, но это ж случай редкий. Пардон за оффтоп.

[БИТник]

Коллеги, а как Вы отнесетесь к предложению направлять врачей 8,67 и 6 бригад на несколько смен в БИТ крупного центра по проведению ТЛТ (например ВКНЦ)? Это просто предложение. Естественно каждый выход должен оплачиваться и делаться все официально. Может,это будет полезней направления врачей на Центр? ИМХО,направление на Центр-мера больше административная, а в БИТ-лечебная. Второе,как я думаю, более полезно в нашей ситуации. А ведь ситуация аховая и требуются решительные меры по ее изменению.