Тромболизис на догоспитальном этапе

[Marik]

Из официального отчета, СМП Санкт-Петербруг. Данные за период с 01.09.2008 по середину апреля 2009 г.

 

"73 пациентам, средний возраст которых составил 54,7 года, проведена СТЛТ на догоспитальном этапе препаратом метализе, из них 63 – в сочетании с болюсным введением 5000 ед гепарина, 10 – в сочетании болюсного введения 5000 ед гепарина с пролонгированной инфузией гепарина в дозе 1000 ед в час. Все пациенты госпитализированы. Из них 67 – в центры интервенционной кардиологии СПб, 3 – в кардиореанимационные отделения многопрофильных стационаров (Александровская больница, тюремная больница).

 

При оценке эффективности СТЛТ применена стандартная методика уровня регрессии элевации сегмента ST через 90 мин после введения тромболитика (как правило, контрольная ЭКГ проводилась в стационаре). СТЛТ считается эффективной, если уровень регрессии элевации сегмента ST составляет более 70% от исходной. Из 73 пациентов эффективной СТЛТ стала у 34 больных (46,6%), в том числе при терапии с использованием пролонгированной инфузии гепарина – у 9 из 10 пациентов (90%).

 

В плане осложнений чаще всего наблюдались различные виды реперфузионных аритмий, в том числе 1 случай фибрилляции желудочков, 5 случаев рецидивирующей желудочковой тахикардии, транзиторные эпизоды полной АВ и СА блокад. В подавляющем большинстве реперфузионные аритмии не потребовали дополнительной терапии и купировались самопроизвольно.

 

Отмечено 2 случая обильного кровотечения из ротоглотки, 1 случай кровотечения из половых путей. В одном случае при транспортировке в стационар после проведения системной тромболитической терапии развился геморрагический инсульт. Летальных исходов на догоспитальном этапе не зафиксировано.

 

Известна судьба 42 пациентов после их госпитализации. 40 из них проведено коронарографическое исследование в экстренном порядке, 2 пациента отказались от проведения коронарографии, приема дезагрегантов и дальнейшего наблюдения. 37 пациентам выполнено стентирование, 2 направлены на аортокоронарное шунтирование, 1 пациент в кардиохирургическом вмешательстве не нуждался."

 

От аффтора - Со СТРИМом туго дела идут, у меня пока ни один не попал. Либо время выпадает, либо гепарин до нас вкатили.

[MYG]

Ув. Марик! А клопидогрель разжевать? Опять же 5000 гепарина много...

[Marik]

Нету клопидогреля в городской программе, только в "исследовательской коробочке". А поскольку почти всегда мы приезжаем уже к какой-нибудь бригаде, то гепарин уже в пациенте, причем 5 000 - это хорошо, некоторые как запомнили сто лет назад цифру 10 000, так столько и делают.

[Sonnenlicht]

мы с 19го июля прошлого года тромболизис проводим. МЕТАЛИЗЕ. плюс к этому больной получает плавикс 300, гепарин, ну и всё остальное стандартно. нам нравится эффект, очень часто абортивное течение инфаркта.

до 1го июля ТЛТ делали только мы (кардио-) и реанимационные бригады. сейчас выдали на линию препарат. все в шоке. боятся. если раньше до нашего приезда хоть доступ в вену был и маломальское обезболивание, то сейчас, когда вызывают нас на "молодые" инфаркты, всё лечение сводится к 2м дозам изокета и аспирину... руками разводят, типа в вену вколоться не смогли - лишь бы метализе не делать...

[Kinchev]

Еще один пример ТЛТ Опять же не мой =)

[чУмNick]

Еще один пример ТЛТ...

Угу! Картинки там красивые, правильные...

Вот только ИМХО напрягаться так не надо

...Напряжение, испытанное нами было сопоставимо наверно с посадкой неисправного самолета. Неизвестно, чего было ожидать в следующие несколько секунд. Приходилось контролировать показания кардиомонитора, датчика сатурации, клиническую картину. Я вернулся с этого вызова с чудовищной изжогой. Один - два таких пациента, и можно уходить на больничный с язвой...

Впрочем с опытом приходит и спокойствие - свое здоровье д.б. дороже!

[venensihoito]

На днях на очередной пятиминутке зам. гл. врача сообщила, что теперь придется заводить еще один журнал для передачи по смене Актилизе. Препарат, мол, дорогой, стоит 23 тысячи. "Мы пошли вам навстречу", - сказала зам.глав.врача, - "мы не стали покупать вам Стрептокиназу".

Мы пытались возражать, что машина не оборудована как надо, фельдшер в бригаде один, никто из нас не рискнет проводить ТЛТ. Наши доводы не были услышаны.

Меня интересуют юридические моменты, если я не стану вводить данный препарат пациенту, которому он показан (ОИМ с подъемом ST и впервые возникшая блокада ЛНПГ), достаточно ли веским аргументом будет в этом случае пометка в карте вызова о том, что нет необходимых условий для введения препарата?

[чУмNick]

...если я не стану вводить данный препарат пациенту, которому он показан... достаточно ли веским аргументом будет в этом случае пометка в карте вызова о том, что нет необходимых условий для введения препарата?

ИМХО - НЕТ!

А что Вам дополнитльно нужно для его пользования, окромя кардиомониторинга и дефибриллятора?

[bosonojka]

Мы пытались возражать, что машина не оборудована как надо, фельдшер в бригаде один...

Видите ли, если вы вот именно об этом собираетесь писать в карточке, обосновывая отказ от лечения больных по стандартам, то это достаточно спорный момент. Лично у меня сразу возникает, как минимум, два вопроса:

 

1. Если машина НЕ оборудована "как надо" - зачем вы в неё утром садитесь? (собственно, вопрос обсуждался уже неоднократно) Приняли наркоту, оборудование, получили вызов, сели-поехали - стало быть, нормально. Стало быть, устраивает машинка и состав. Ведь знали же, что есть вероятность попасть и на ОИМ - так ведь? Но ведь сели же и поехали.

 

2. Кроме как тромболизисом, вы ещё чем-то заниматься в "такой" машинке не будете?

Как велик этот перечень? Кто его утвердил? Или как Вы себе это представляете? Попал на давление - полечу, на инфаркт - напишу, что машинка стрёмненькая и я один; попал на больной животик - увезу, на инсульт - не, машинка гавно... Не прокатит...

Достаточно хрупкая позиция, имхо...

 

А что Вам дополнитльно нужно для его пользования, окромя кардиомониторинга и дефибриллятора?

плюс много, аха , тока зафтра

Изменено 20 Сентября, 2010 в 18:42 пользователем чУмNick
Quоd licet Taravan, не к лицу Босоножке...

[Dr.asist.Raimonds]

...достаточно ли веским аргументом будет в этом случае пометка в карте вызова о том, что нет необходимых условий для введения препарата?

Извините конечно, но в Ваших условиях, "15 летний Увазик-Буханка пустая" + " дядя Вася водитель-техник на коленке" я бы лично не то что бы, что то делать, я бы в нее просто не сел вообще. Речь даже не оборудовании, которого у вас как понял недостаточно. Речь просто про машину. Это же алярм экстремальный и полный атас. Я в Латвии когда учился, то пару смен в Увазике поездил практикантом. Посадили прочувствовать жизнь, в нем и потом пару смен в РАФике тоже, после WV и Мерсика пипец и осмысление нереальности было. Уваз это же не машина, а труповозка какая то в лучшем случае, про убитые вообще молчу. Да и то, трупы в ней возить как то не этично даже. А вы в этом работаете по 24 часа. Если не разбиться однажды насмерть, то инвалидность с годами точно зарабатывается и смертность к 50 годам.

 

Только не обижаться чур. Это мое ИМХО.

Сейчас кто то возразит, мол это у нас нормально. Нет, это не нормально. И если бы отказывались принимать машины, массово, их бы меняли. Так как были бы скандалы. Наверное...

[чУмNick]

...я бы в нее просто не сел вообще...

...Уваз это же не машина, а труповозка какая то...

Раймо, ну дык уже давно вроде выяснили, что ежели б у нас тута работали только такие как ты, то уже давно бы тута никто бы не работал, и не было бы тута никакой помощи никому!

У про УАЗик ты зря! Помницца как я на его (сляпанной вроде как в Суоми!) реманационной ипостаси рассекал из Питера по Лен.области будучи исчо студиозом. Подвеска конечно седалище деформировала насовсем (но по младости проходило!), а вот аффтаритету, при заезде в ЦРБ, было немеряно, ага!

[Dr.asist.Raimonds]

...Помницца как я на его реманационной ипостаси рассекал из Питера по Лен.области будучи исчо студиозом...

Дык, сколько лет назад энто было? Вооо. Процесс то должен быть. И про задниЦцу ты правильно упомянул. Это армейская машина.

 

А вот если бы отказывались работать в таких условиях, глядишь - что то поменялось бы.

Ну, я толстый намек понял Не тупой. Просто не перестаю искренне удивляться. Искренне. Больше 5-ти лет тут об этом судачим. А воз только-только сдвинулся.

[чУмNick]

Дык, сколько лет назад энто было?.. Это армейская машина...

По тем временам выглядело это на наших дорогах как детище "Ламборджини" - поднятая крыша, желтовато-красный раскрас, маяки со всех сторон, офигенно здоровый цифербляат тонометра в салоне, можно грабить корованы... А уж как я по приезде со сплюснутой задницей в район понты колотил - это отдельная песТня... Пототм расскажу, ежели сил найдецца!

 

...А вот если бы отказывались работать в таких условиях, глядишь - что то поменялось бы...

"Все это было бы смешно, когда бы не было так грустно!"

Намеднись общался по старой памяти с зав_кардио_РО одной немалой и не самой последней СП_больнички Питера! Проблемы те же - работать некому. Разбигаюццо дохтура (винить их сложно - жрать всем надо). Со слов, реакция главного врача (не самого кстате айдиота!) - "а фигли! у мну тут за забором невдолбенная очередь желающих ходит!" (с) Я чей-та раньше такие кошмары тока от московских СП_коллег слышал... Про гастарбайтеров...

Грустно все это...

[Dr.asist.Raimonds]

...Я чей-та раньше такие кошмары тока от московских СП_коллег слышал... Про гастарбайтеров...

Грустно все это...

Нормально все это. Значит в регионах много людей уходит, и подается на заработки. Москва полная, очередь Питера. Это говорит о том, что люди отказываются работать. Это хорошо. Так со временем в регионах поймут, или жизнь заставит понять, что специалисты под ногами не валяются. Будут предприниматься шаги. А шагов не много, поднять зарплаты, улучшить условия труда. Так что все Ок! Лет 15 еще и лед сдвинется.

[чУмNick]

...люди отказываются работать. Это хорошо...

Мммм... Думаю - ты не прав. Отказываются работать профессионалы... Приходят - я не знаю кто... Неравноценно по сути, но зачетно для отчетности. Так что внешне - "все хорошо, все хорошо!", а по сути - к кому я пойду за помощью через 15 лет?

[Dr.asist.Raimonds]

Мммм... а по сути - к кому я пойду за помощью через 15 лет?

В гос.больнице то? К резиденту естественно! На них весь мир держится. Потом на тебя взглянет кто нибудь из старших на 1 мин. И вуаля... по цепочке, по цепочке.

[Dr.Suvorowww]

...Отказываются работать профессионалы... Приходят - я не знаю кто... ...а по сути - к кому я пойду за помощью через 15 лет?

чУмNick, а сейчас ты разве "на сторону" ходишь? Все ж по-знакомству делаешь наверняка. А к первому попавшемуся - только если ситуация безвыходная.

 

И не к резиденту пойдешь, а сразу к кому-нибудь из старших. Ага!

[чУмNick]

...К резиденту естественно!..

Мда... Страшно далек ты (на твое везение!) от наших реалий! Нет у нас резидентов, за исключением (прости мя Господи!) резидентов "Комеди-Клаб"... Или героев импортных тупо-юмористическх сериалов про медицину...

[Dramamin]

Нормально все это. Значит в регионах много людей уходит, и подается на заработки. Москва полная, очередь Питера. Это говорит о том, что люди отказываются работать. Это хорошо. Так со временем в регионах поймут, или жизнь заставит понять, что специалисты под ногами не валяются. Будут предприниматься шаги. А шагов не много, поднять зарплаты, улучшить условия труда. Так что все Ок! Лет 15 еще и лед сдвинется.

Ненормально это. Начальники в регионах имеют такие толстые седалища, что не чувствуют, как под ними самими кресла шатаются. Где уж почувствовать, что из-за кадровой проблемы закрываются целые больницы!

А народ безмолвствует!

 

Мдяяя. Что-то от темы отошли...

[venensihoito]

ИМХО - НЕТ!

А что Вам дополнитльно нужно для его пользования, окромя кардиомониторинга и дефибриллятора?

Второго фельдшера

 

Если машина НЕ оборудована "как надо" - зачем вы в неё утром садитесь? (собственно, вопрос обсуждался уже неоднократно) Приняли наркоту, оборудование, получили вызов, сели-поехали - стало быть, нормально. Стало быть, устраивает машинка и состав. Ведь знали же, что есть вероятность попасть и на ОИМ - так ведь? Но ведь сели же и поехали.

 

Сказал бы более или менее нормально. Есть места, где ситуация еще хуже.

Сажусь в машину, чтобы по мере своих возможностей выполнять свою работу и получать за это деньги и иногда моральное удовлетворение. Отказываться работать - уволят, и ничего этим никому не докажешь. А найти новую работу трудно.

[чУмNick]

Второго фельдшера...

Да, неплохо бы!

А мне б еще хотелось мягкое кресло, клетчатый плед, подушечку под ноги, кружку ароматного кофе и душистую сигару!

Дело в том, что возникновении разборок непроведенный там где он был показан тромболизис, будет расценен как ненадлежащая помощь с разнообразными вытекающими последствиями разного уровня грустности. Оно надо?

[Dr.asist.Raimonds]

Вообще интересная ситуация складывается. Реально по приказам должно быть два медика (я правильно понял?), а на бригаде один. При этом его заставляют взять в укладку медикаменты, используя которые нужно быть готовым к... да к чему угодно, проведет терапию неудачно - виноват медик, не проведет вообще - опять виноват медик. Можно реально сесть или за убийство, или за не оказание помощи.

 

Выход из ситуации в частном порядке - есть приказ, дайте напарника. Ок, не давайте напарника, уберите препарат.

Говорят - не фига, будешь ездить как миленький один и лечить. Что делать? Не принимать бригаду наверное по любой объективной причине, так себя хоть под монастырь не подведешь. Но в ваших условиях это чревато увольнением. Замкнутый круг. Вот это и называется, разваленная система. Где законы (приказы) вроде есть, но на них просто клали. Это и есть слабость. Ахиллесова пята всей страны.

 

По идее, если страна построена по феодальному принципу, то жаловаться не кому. В крайнем случае царю батюшке, но как правило это бесполезно. Как там было, вассал твоего вассала, мне не вассал.

 

Как это исправить на уровне страны, мне видеться в копировании иностранного опыта + ваши реалии. То есть ввести в обязательном порядке для всей страны, на уровне закона следующее, "Фельдшерская бригада состоит из:

-Фельдшер водитель + фельдшер водитель." Но для выполнения данного нужно:

a. Нормальные машины (как минимум Фиат Дукато или в деревне Фиат Дукато 4х4)

б. Курсы вождения для ныне работающих фельдшеров. И изменение образовательной системы, где будет курс вождения при мед.школе.

[bosonojka]

Сажусь в машину, чтобы по мере своих возможностей выполнять свою работу и получать за это деньги и иногда моральное удовлетворение.

Ничего невозможного в тромболизисе нет, деньги за него заплатят вам как за любой другой вызов, моральное удовлетворение будет ещё то, гарантирую! Так что проводите, нече на машинки пенять, это ДОМА обычно делается

Фельдшера второго нет? Это да, неприятная ситуация, неудобная в смысле, но не катастрофическая. Принесите деф из машины, поставьте рядом, наберите всё - приготовьте, полечите. Увезут-то ведь так и так спецы.

Чё за паника-то пред тромболизисом, я всё никак понять не могу? Ну что вот ужасного? Слово-то даже доброе, хорошее, не страшное

[555555]

Чё за паника-то пред тромболизисом, я всё никак понять не могу? Ну что вот ужасного?

Да оправдана эта паника! Я её вполне понимаю. ТЛТ - это значит больной с ИМ, там и без тромболизиса и с ним много чего бояться можно. А в одни руки с инфарктом работать страшно, мы же все знаем как быстро и безвозвратно эти пациенты могут уйти. Честно, я одна вообще никогда не работала, сейчас работаю на БИТ, нас стабильно трое, и на инфаркте все заняты. Прошу учесть, что у автора поста нигде нет оговорки, что следом приедет спецбригада, он не просто на вызове один, он реально один, никого и не предвидится. ЭКГ, контроль гемодинамики, катетеризация вены, кислород, наркота-аспирин-гепарин-ТЛТ, документы, переноска - и вообще один.

А фразы "чего бояться ТЛТ если ты один" либо он недостатка опыта либо от безбашенности. Да, и судя по всему, Босоножка не застала стрептокиназу.

[Dr.asist.Raimonds]

Автор работает в деревне. Никаких там спецов отродясь не было.