А так ли нужна закись азота?

[feldsher199]

- а зачем, если имеются наркотические анальгетики?

А у нас их уже месяц нету, а закись азота есть всегда. И?

 

[Mikhail]

Коллеги, а кто вспомнит МАК закиси азота? А заодно, и что такое МАК?

Браво, профессор! Ну, что здесь ещё добавить! Хотя, я категорический противник насилия. Лучше так, аппарат с баллоном закиси в руку и бегом на четырнадцатый этаж, потом обратно с носилками, и лучше в руку тому, от кого зависит, с чем бегать. Правда, есть ещё способ - баллоном по голове.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи).

1 МАК для закиси азота равен 105%.

1 МАК для фторотана равен 0,75 об.%.

 

А у нас их уже месяц нету, а закись азота есть всегда. И?

Так о том и речь, что наркоконтроль переусердствовал, что является форменным безобразием. Ну и закись сегодня хотят отобрать, вслед за наркотиками. И, откою секрет, в молодости, когда я не знал, что с больным делать, я крутил вентиль баллона, чаще, с кислородом, но на худой конец, годится и с закисью, уже, не скажут, что доктор ничего не сделал.

[Граф]

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи).

 

Михаил, как я понимаю, вопрос был адресован прежде всего не-анестезиологам

 

И, откою секрет, в молодости, когда я не знал, что с больным делать, я крутил вентиль баллона, чаще, с кислородом, но на худой конец, годится и с закисью, уже, не скажут, что доктор ничего не сделал.

 

*101 Вот-вот, как раз для этого закись может еще и пригодится.

 

А если серьезно, повторю свою мысль, высказанную ранее. Единственное, на мой взгляд, место для применения закиси на СМП - полное отсутствие других наркотических препаратов у бригады.

[markmayorov]

е. Единственное, на мой взгляд, место для применения закиси на СМП - полное отсутствие других наркотических препаратов у бригады.

Полностью согласен.

[ФОРМАлин]

То-есть, вы, коллеги, хотите сказать, что с человеком, вдыхающим 70-80% закисно-кислородную смесь вообще ничего не произойдёт? И даже никакого потенцирования действия ранее введённых наркотиков и седатиков? Хотите сказать, что вся многовековая история применения закиси - чистейшее заблуждение?

[docent]

То-есть, вы, коллеги, хотите сказать, что с человеком, вдыхающим 70-80% закисно-кислородную смесь вообще ничего не произойдёт?

Произойдет. Шум в голове произойдет, опьянение хорошее, умеренная аналгезия, но не более. Будучи молодыми студентами, мы ставили на себе эксперименты по вдыханию закиси азота, лично я дышал смесью кислород:закись = 20:80 - сознание не утрачивал, даже оставался стоять на ногах.

Кстати, веселья особого мы тоже не ощущали. Так что может быть всё веселье у уличных весельчаков не столько от шариков, сколько от преморбидного фона (выпитое, выкуренное, соответсвующий настрой и заряд).

Хотите сказать, что вся многовековая история применения закиси - чистейшее заблуждение?

На бесптичье и жопа соловей (с)

Когда в 1844 году не было вообще ничего, то закись была, безусловно, высокоценна. И историческое почтение и благодарность мы ей оказываем и выказываем. Но сегодня, когда арсенал анестетиков и анальгетиков огромен, то апеллировать в 21 веке к закиси, как к уникальному "абезбаливающему", несколько анахронично.

[ФОРМАлин]

Я и не апеллирую, как к уникальному. Всего-лишь, как к одному из. Доводилось вывозить переломы бедра на промедоле+закиси. Вполне терпимо и при шинировании и при транспортировке.И вот, почему-то думается, что всё по-отдельности не произвело бы и шума в голове.

Кстати говоря. У нас (да и у вас, думаю) не так уж и "огромен арсенал". Чего уж там огромного?

Хотя.. Я понимаю, выгляжу ретроградом. Могу исправиться Киньте нам ксенон, и мы сдадим закись в утиль.

[Граф]

Киньте нам ксенон, и мы сдадим закись в утиль.

 

Леша, дело в том, что применение ксенона - достаточно дорогое удовольствие. Кроме того, проводить общее обезболивание должен исключительно специалист - анестезиолог. Анальгезия - другое дело, но ксенон для этой цели не предназначен.

 

Я и не апеллирую, как к уникальному. Всего-лишь, как к одному из.

 

Еще раз - закись не имеет сколь-либо значимого анальгетического эффекта сама по себе. Это - миф тех времен, когда не стеснялись делать операции под ингаляционными анестетиками в моноварианте.

[ФОРМАлин]

Ещё раз. Это не миф. Это то, что проверено многократно на реальных больных в реальных ситуациях. То-бишь - факт.

[Граф]

Когда диалог ведется на уровне "верю-не верю" спор приобретает бессмысленный характер.

 

Леша, закись не имеет мишеней для анальгетического эффекта, то бишь никак не влияет ни на систему опиатных рецепторов, ни на NMDA-систему. Не нужно путать легкий седативный эффект закиси с анальгетическим.

 

Закись противопоказана у больных с травмами и гиповолемией по причине прямого кардиодепрессивного эффекта, негативного влияния на гипоксический драйв, стимуляции симпатики и увеличения ВЧД (актуально для больных с ЧМТ). О других эффектах закиси я писал выше. У кардиологических пациентов закись также нежелательна из-за кардиодепрессивного эффекта, проаритмогенного эффекта и способности увеличивать легочное сосудистое сопротивление. Это, в общем-то, прописные истины в анестезиологии и отражены в любом современном учебнике.

[ФОРМАлин]

Антон. Причём тут вера вообще? Я про практику.

[Граф]

Леш, я неоднократно писал ранее, повторю и здесь. Практика должна базироваться на современных знаниях и подходах, которые наложены на базис в виде стройных знаний физиологии, патофизиологии, фармакологии и других основополагающих дисциплин. Особенно в системе СМП, где врач, как правило, не имеет возможности отследить ближайший и отдаленный результаты своих действий; либо их оценка производится слишком грубо ("умер - не умер", "довез - не довез"). Успешная практика - серьезная психологическая ловушка: ты делаешь раз, другой, у тебя получается и ты начинаешь думать, что поступаешь правильно. Хотя в реальности все может быть несколько иначе.

 

Я говорю тебе как анестезиолог-реаниматолог: больной с переломом бедра не должен получать закись по причинам, озвученным выше. Это же тебе скажет любой вменяемый эксперт, которому ты не докажешь, что ранее подобная методика у тебя срабатывала. Закись никто сейчас не считает безопасным анестетиком, как это было в советские времена. А если сюда еще прибавить случаи неграмотного проведения кислородно-закисной седации, которые встречаются сплошь и рядом, то становится понятно, что закиси не место в оснащении бригады, имеющей наркотические анальгетики и кетамин.

[ФОРМАлин]

Неграмотное применение кетамина - лучше?

Комбинация закиси с наркотическими анальгетиками есть во многих руководствах. Закись азота фигурирует в приказах по оснащению бригад, в фармакологических справочниках и т.д. Существуют целые разработки длительной закисно-кислородной анальгезии... Всё планомерно игнорируется. А, мол, неграмотные были. Много себе позволяли.

[Важнаяптица]

"и кетамин ."

 

Ага . Ну , у нас - если только какая - нибудь война начнётся , тогда может и выдадут ....

[Граф]

Неграмотное применение кетамина - лучше?

 

Нет, не лучше. Но кетамин в анальгетических дозах безопаснее и эффективнее в неопытных руках.

 

Существуют целые разработки длительной закисно-кислородной анальгезии... Всё планомерно игнорируется.

 

Леша, время не стоит на месте. От этого уже давно отошли. Произошло накопление данных, проведены масштабные исследования. Все закономерно. Просто в наших вузах информация 20-летней давности зачастую преподается как актуальная. Особенно это касается подходов в критической медицине.

 

Вот пример. Беларусь - не самая отсталая в медицинском плане страна на постсоветском пространстве. Но, тем не менее, информация об обновлении протоколов ERC в 2005 (а там, если ты помнишь, были очень существенные изменения в методике проведения СЛР) официально дошла до нас только в 2007 году, а преподаваться начала только в 2010-м!!! Как раз ко времени разработки новых рекомендаций. При этом никаких изменений в официальные потоколы (2004-го года) пока не внесено.

[markmayorov]

Киньте нам ксенон, и мы сдадим закись в утиль.

А гелий не хотите?

[Dr.Suvorowww]

Мне кажется, я эту историю уже рассказывал. Случилась она ещё в прошлом веке. Купили году в 95 нам два монитора Datex. В узких анестезиологических кругах их иногда называли «поддатекс».

До появления мониторов техника не стояла между доктором и пациентом. Мы имели возможность видеть клинику наркоза воочию. Сатурацию оценивали про цвету ногтей, пульс считали на сонной или лучевой артерии, давление измеряли ручным тонометром. А вентиляцию рассчитывали по номограммам, т.е. практически наугад.

Появились мониторы – и позволили сделать несколько ключевых выводов. Первый лежал на поверхности. Ни номограммы, ни опыт не давали возможности точной установки «наугад» оптимальных параметров искусственной вентиляции. Чаще гипервентиляция, реже – гипо, иногда – нормо. Капнография рулит, короче.

Второй вывод стал результатом моей любви к технике. Порылся я в настройках и обнаружил, что один из мониторов считает и концентрацию закиси. Поскольку мониторы «тасовались» между операционными (у одного была опция автоматического измерения НАД, а у другого– нет), довольно быстро я выяснил неожиданную проблему. Один из Полинарконов, прикрепленных к незабываемым РО-6Н, давал закись как положено, а другой – по нулям.

Вскрытие показало, что ротаметр кем-то был собран так, что по обоим каналам (O2 и N2O) шёл чистый кислород.

И никто из достаточно опытных анестезиологов не заметил клинической разницы в течении анестезии в. разных операционных. При том, что и типы оперативных вмешательств, и схемы анестезии были сходными.

С тех пор у меня большие сомнения в том, что закись азота – нечто большее, чем «балластный» газ. Представляется, что её использование – дань традиции и результат отсутствия сжатого воздуха во многих операционных. Иначе можно было бы закисно-кислородную смесь заменить без особого ущерба кислородно-воздушной.

 

У ксенона МАК у взрослых 55-60 об%, т.е. моноанестезию ксеноном (1, 5 – 2 МАК) проводить затруднительно даже теоретически, не говоря уже о стоимости газа и необходимости дополнительной аппаратуры.

[Dr.asist.Raimonds]

Нужна! В родильном отделении, для эффекта плацебо и легкого одурманивания рожениц. Причем дозировка- дать маску в руку и сказать дышите по необходимости. Эффект хороший, так как женщина рожающая, это странный ворох всевозможных запросов, традиций и противоречий.

 

А вот для скорой... Однозначно нет! Все эти проблемы решаются нормальным законодательством и наличием того же Альфентанила на бригаде, в нормальном кол-ве. Безопасно, быстро, кратковременно и очень сердито. Однозначно это препарат выбора для скорой и не в коем случае не N2O.

[Mikhail]

Нужна! В родильном отделении, для эффекта плацебо и легкого одурманивания рожениц.

А вот для скорой... Однозначно нет! Все эти проблемы решаются нормальным законодательством и наличием того же Альфентанила на бригаде, в нормальном кол-ве. Безопасно, быстро, кратковременно и очень сердито.

Уже не используем. Семь лет назад предлагал, даже, отказаться от монтажа централизованной проводки для закиси. Всё же смонтировали и с тех пор (шесть лет) ни разу этой проводкой не пользовались.

Всё наше акушерство , " это странный ворох всевозможных запросов, традиций и противоречий". По большому счёту, тот же альфентанил, бупренорфин, норфин, торгесик, спокойненько могут использоваться в обезболивании родов при отработке методики и соответствующем обеспечении, тем более, что доступны антагонисты и за этими препаратами будущее в обезболивании родов. В резерве спинальная и эпидуральная анестезии в родах. Последняя, наиболее широко используется. И дело не в конкретном препарате, а в консерватизме акушеров и квалификации анестезиологов, организации анестезиологической помощи роженицам, включая оплату труда анестезиологической бригады.

[papaR]

Причина - способность закиси накапливаться в воздухосодержащих полостях.

 

Свойство такое есть, но в условиях ДГЭ оно малозначимо

 

Ставить ребенку "централку" под чистой закисью - это либо садизм, либо использование закиси в заведомо гипоксических концентрациях. Максимально допустимая концентрация закиси в дыхательной смеси (70%) никогда не даст полноценного наркоза, особенно у ребенка.

 

Ну, конечно, не под одной закисью. Закись используется в качестве первичного анестетика, а дальше - хочешь - кетамин, хочешь - фентанил, хочешь - проофол......

[ФОРМАлин]

... Все эти проблемы решаются нормальным законодательством...

Вот и всё. Дальше можно не продолжать. Ибо дальнейшее рассуждение обречено стать демагогией.

О закиси. Пока есть ситуации, где возможно её применения, хотя бы и "для эффекта плацебо и легкого одурманивания рожениц. ", она должна быть на оснащении. Лично я вижу чуть больше таких ситуаций.

[skorochka]

закусь можно сдать только в том случае, если на бригадах появится пофол (для незнающих-он же пропофол)....

[SVETEL7]

закусь можно сдать только в том случае, если на бригадах появится пофол (для незнающих-он же пропофол)....

Нет уж, закУсь мы по-любому не сдадим!!!

[docent]

...если на бригадах появится пофол...

Объясните мне, зачем на бригадах нужен пропофол? Для чего? Для каких конкренто ситуаций?

Я не беру в расчет реанимационные бригады, где пропофол может быть применен для седации во время длительной транспортировки на ИВЛ, например.

[dede]

ИМХО в Москве не нужна. В Москве на линейных бригадах 3 морфина, 4 фентанила и 1 кетамин - этого достаточно.

 

Закись по своему хороша во многих случаях! лет 25 её не было и нет сейчас. Но когда была закись было легче , прежде всего нам, линейным бригадам. На шесть бригад у нас в районе сейчас одна ампула промедола. И так и так шума нет и не будет. Страдают больные. С закисью просто никто не хочет возиться, особенно современные чиновники от медицины.