Сыпь, понос, T.

[Леди_БОС]

ОАК - небольшая анемия, в остальном ничего интересного. СРБ -13.6 mg/L (норма до 2-х); СОЭ 89 mm/час. В ОАК 75 лейкоцитов в поле зрения. ПЦР на энтеровирус и herpes simplex вирус отрицательные. Из-за выраженного беспокойства и продолжающейся высокой Т была сделана LP на 5-е сутки болезни. Тем временем вернулись посевы мочи, крови и спиномозговой жидкости. Роста нет. А Т есть.

А лейкоциты - 75 в п/з это ОАК или это опечатка вместо ОАМ?

[andrey]

Имуноглобулины проверить. Васкулит Шенлейна-Геноха?

[ElenaTROJANSKAJA]

А температура меняется произвольно или появилась некая упорядоченность? Сыпь побледнела, но по-прежнему сливается? Зудит?

Простите, Вы не описываете лимфатику, а уже шестой день болезни.

[doc]

А лейкоциты - 75 в п/з это ОАК или это опечатка вместо ОАМ?

75 в п/з в ОАМ

 

Васкулит Шенлейна-Геноха?

Сыпь не геморрагическая , следовательно это не может быть Шенлейна-Генох по определению.

[andrey]

Видимо б-нь системная.

[doc]

А температура меняется произвольно или появилась некая упорядоченность?

Т повышается каждые 4 часа, т.е. как только кончается действие парацетамола.

Сыпь побледнела, но по-прежнему сливается? Зудит?

Нет, не зудит.

а уже шестой день болезни.

Именно. Поэтому надо срочно исключать...что?

 

Видимо б-нь системная.

Да. Если мы, конечно, понимаем одно и то же под словaми "системная б-нь".

[andrey]

Например васкулит Кавасаки?

Смотрим изменения со стороны сердца.

Сразу было ощущение где то виденного,не мог вспомнить эту японскую фамилию.

Нет чтоб по нашему бы назвали....например синдром имени Буденного или 13 того сьезда партии.

Как тут все запомнить...

Да. Если мы, конечно, понимаем одно и то же под словaми "системная б-нь".

Соединительная ткань вовлечена,эндотелий сосудов.

[ElenaTROJANSKAJA]

Стоп! А С-реактивный белок смотрели?

[andrey]

Смотрели.Там в более чем в три раза увеличение и соэ большое.

Лен а там на верхней скарлатина? на нижней ветрянка?

[ElenaTROJANSKAJA]

1. Корь

2. Ветрянка

С уважением, 'ElenaTROJANSKAJA'

[andrey]

Ну да....языка и ангины с носогубным треугольником нет.Простите.

[ElenaTROJANSKAJA]

Да, СРБ проглядела - дайте мне пирамидону

А про ферритин ничего не скажете? И еще: что там за неделю с селезёнкой, печенью?

[Леди_БОС]

Системная красная волчанка? А анализ крови на LE-клетки и АНФ делали?

Изменено 10 Июня, 2012 в 16:40 пользователем Леди_БОС

[Taravan]

Именно. Поэтому надо срочно исключать...что?

Прикольно было бы исключить глистов.

[ElenaTROJANSKAJA]

Не, мне кажется, гельминты здесь лишние

Что-то автор молчит

[doc]

Например васкулит Кавасаки?

Молодец! Именно так! Т более 5-ти суток, сливная сыпь, конъюнктивит без отделяемого, воспаленные слизистые рта, отеки стоп и кистей рук + очень высокие индексы воспаления + стерильная лейкоцитурия - все это - критерии б-ни Квасаки. Подтверждает диагноз ЭХО сердца. Этому ребенку было сделано ЭХО на 6-е сутки и найдена эктазия левой коронарной артерии. Ребенку сразу же было начато лечение ( имуноглобулин и высокие дозы аспирина ) и через 8 недель ЭХО было без патологии. Аневризма не успела сформироваться.

----

Б-нь Кавасаки - это ночной кошмар любого педиатра, потому что у маленьких она чаще всего неполная (incomplete KD). Т.е. нет всех пяти ( Т более 5-ти суток, сливная сыпь, конъюнктивит без отделяемого, воспаленные слизистые рта, аденопатия) признаков-критериев. Поэтому, любой ребенок с Т более 5-ти суток и сыпью должен быть подозрителен на б-нь Квасаки. Мне довелось видеть полугодовалого ребенка у которого, кроме Т и общего плохого самочувствия, не было ни одного критерия, а на ЭХО начинала формироваться аневризма.

[andrey]

Спасибо за задачу.

[ElenaTROJANSKAJA]

Т более 5-ти суток, сливная сыпь, конъюнктивит без отделяемого

Ну, хорошо, а на первый день в стационаре нельзя было сделать ЭХО?

[markmayorov]

Ребенку сразу же было начато лечение ( имуноглобулин и высокие дозы аспирина )

Какие именно дозы и почему именно аспирина? Спасибо за задачу!

[Taravan]

Не слышал ни разу ни про один случай этой болезни в наших краях.Хоть что то у нас хорошо.

[doc]

Ну, хорошо, а на первый день в стационаре нельзя было сделать ЭХО?

А какие показания для ЭХО были у этого ребенка на 4-й день болезни? Один из главных критериев KD - Т не менее 5-ти дней. Это обязательный критерий. Все остальные диагностические критерии могут быть (complete KD) и могут не быть (incomplete KD )Вспомнился мой недавний пациент 10-ти месяцев, которого я отправила в п/о для исключения/подтверждения Кавасаки. У него была Т 5-е сутки, сыпь и конъюнктивит. Однако, поскольку ему в 5-тимесячном возрасте по настоянию слишком продвинутых родителей не в меру активным молодым офтальмологом была сделана операция - дренаж слезного канала - то конъюнктивиты у него были с завидной регулярностью. Короче, в п/о ему сделали рутинные анализы, потом сделали ЭХО, которое оказалось без патологии. На все это ушло часов восемь. Но к концу своего пребывания в п/о Т упала самостоятельно и сыпь побледнела настолько, что ее стало практически не видно...В общем, выписали его с д-зом "Вирусная инфекция, конъюнктивит". Сегодня ему уже 3 года. Был еще один с Т 5 дней ...и все. Больше ни одного критерия. Если бы не определенная настороженность на Кавасаки, то у него бы Кавасаки пропустили бы.

-------

Я, в своей врачебной практике, видела Кавасаки 3 раза. Один раз complete KD и два раза incomplete KD. Complete KD внешне похожа на тяжелую скарлатину. Incomplete KD, особенно в самом начале, похожа на все: на менингит, на сепсис, на Hand-Mouth-Foot disease ...

[doc]

Какие именно дозы и почему именно аспирина?

Цель лечения - убрать воспаление (IVIG - имуноглобулин) и предотвратить аггрегацию тромбоцитов, которая может развиться у таких больных, т.к. у детей с Кавасаки развивается тромбоцитоз, который может приводить к тромбозу коронаров. Доза аспирина в фебрильной стадии 80-100 mg/kg/day PO каждые 6 часов. В последующем доза снижается.

Как справедливо замечено, this is ( KD) not a routine pediatric illness. (KD - это не банальная детская болезнь.)

[andrey]

Как то видел консультацию педиатров на одном из сайтов...там именно на скарлатине делал ударение более опытный товарищ.

[ElenaTROJANSKAJA]

Почему Вы сразу упирали на Кавасаки? Почему было не диференцировать с ювенильным артритом, там же тоже беспокойство, и отказ от еды, и сыпь, и лихорадка. Почему Вы не указали значения плазменного ферритина? Почему не описали селезёнку и печень? Решение задачи было бы интереснее

А что Вы скажете о ВВИГ? Хотелось бы увидеть его дозировку и кратность.

Как быть с тем моментом, что некоторые несовершенные системы не на всё могут реагировать адекватно? Ребёнкам по 8-9 месяцев, а Вы с массивными дозами аспиринов?

А как быть с непереносимостью некоторыми организмами салицилатов? Ведь мы рискуем убить Кавасаки с ювенильным артритом и постелить соломку аспириновой триаде?

Опять же про ЭХО. Почему сразу-то не провести данное обследование и с сердца вон? Ведь эксплуатация данного прибора не увеличивает финансовые затраты учреждения

[doc]

Почему было не деффиренцировать с ювенильным артритом,

Почему Вы не указали значения плазменного ферритина? Почему не описали селезёнку и печень?

Ну, во-первых, "за что купил, за то и продаю" . Во-вторых, у этого ребенка нет достаточных критериев ( включая возраст) для того, чтобы задумываться о JRA. А зачем же мне проводить ДД с тем, чего не может быть?

А что Вы скажете о ВВИГ? Хотелось бы увидеть его дозировку и кратность.

Этот конкретный ребенок получил IVIG 2 g/kg/сутки, а вообще дозировка зависит от цели и диагноза.

Ребёнкам по 8-9 месяцев, а Вы с массивными дозами аспиринов??

Вспомнилось... "Такому маленькому - и аминогликозиды!!!"

Standard treatment includes intravenous immunoglobulin (IVIG) to treat inflammation and to prevent consequences of coronary artery disease.

 

Aspirin has traditionally been part of standard treatment. Although its value has been called into question, most experts use high-dose aspirin for a variable period, followed by lower-dose aspirin for its antiplatelet effects. Other anticoagulants or antiplatelet agents (eg, warfarin, dipyridamole) are occasionally used.

Более подробно здесь http://emedicine.medscape.com/article/965367-overview

Опять же про ЭХО. Почему сразу-то не провести данное обследование и с сердца вон?

Т.е. Вы предлагаете всем детям с Т и сыпью делать ЭХО? Ну-ну...Поймите, Лена, для каждого обследования и анализа существуют показания. И посылая на то или иное обследование, Вы должны себе четко представлять, что Вы будете делать с результатами. Представьте, что Вы отправляете на ЭХО ребенка, у которого Вы лично подозреваете Кавасаки, но критериев, в том числе и Т 5 дней, недостаточно, потому что Вы его отправили на ЭХО на 3-й - 4-й день болезни. ЭХО вполне вероятно будет без патологии. И Вы, вернее ребенок, остаетесь а) без диагноза; б) с риском пропустить серьезну патологию. Оно нам нужно?