ST и т.д.

[andrey]

Извиняюсь я думал вопрос про вдох был... не внимательность, просмотрел... Уфф как нехорошо получилось..

[drkris]

Извиняюсь я думал вопрос про вдох был... не внимательность, просмотрел... Уфф как нехорошо получилось..

Не переживайте...Топикстартер вообще проигнорировал этот вопрос коллеги Пожарского...

[Frapin]

Никакого игнора вопроса pozharsky о крепитации (и не только о ней)- приведён текст оригинала "bibasal inspiratory crepitations". Каждый может перевести самостоятельно. Только крепитация едва ли к делу относится.

 

Коллеги, и в мыслях не было "уважаемое сообщество задачками потчевать".

 

Просто интересный случай, хотелось поделиться. И не экзотический вовсе. И весьма полезный, как мне кажется.

 

Но коль такая ярость благородная... рассказываю всё.

 

Изменения ЭКГ были расценены как ОКС. Проведены ТЛТ и коррекция электролитов: гипо- Mg 2 + и K +.

Без эффекта. Через 90 минут – ЭКГ без изменений, постоянные загрудинные боли, сохраняется гипотония.

Отправлена к интервентам. КАГ без значимого стеноза, без тромбов, нарушение систолической функции левого желудочка с гипокинезией передневерхушечной области. TTE ФВ 21%.

Возвращена кардиологам. Гипотензия САД 68 мм рт.

 

Последующее лечение – тиамина гидрохлорид 500 мг внутривенно, и немедленное улучшение состояния: САД 78 мм через 1 час, 94 мм через 4 часа и 102 мм к 8 часу после инфузии.

Пиковые значения CTnT на 10-м часу поступления 10,08 мкг/л, NT-proBNP 938 нг/л (норма<222).

 

Выписана через 7 дней, без клинических проявлений энцефалопатии Вернике (а это была именно она!), со стабильной гемодинамикой и нормальными значениями K +, Mg 2 +, NT-proBNP и CTnT. С рекомендациями приёма тиамина внутрь. ЭхоКГ через 6 недель после выписки с нормальной систолической функцией ЛЖ и с фракцией выброса 58%. ЭКГ с нормальным QTc, ST, без Q.

 

 

Источник: M.J. Daly and L.J. Dixon A case of ST-elevation and nystagmus—when coronary thrombosis is not to blame QJM (2009) 102 (10): 737-739.

 

Подъём ST "когда коронарный тромбоз не виноват"

 

Не желая никого троллить - вопрос (задним умом) "Правильно ли было проведение тромболизиса?" Я считаю, правильно.

 

Дефицит тиамина (В1), который вызывает такие инфарктоподобные изменения у алкоголиков. Этой группе сограждан В1 никогда не помешает (что, впрочем, никак не исключает вероятность нормального "коронаротромбозного" ОИМ). Тиамином эту анличанку спасли от Гайе-Вернике. Догадались!

Но есть и неалкогольная бери-бери. Тоже очень интересные случаи. Если, конечно, позволите.

[andrey]

То то Тараван в прошлый раз про понос говорил при гипо В1..

Спасибо за задачу-"пеши истче"

Ну вот зона паражения при этом oкс большая, то есть специфическая вогнутая st и вовлечение большой поверхности сердца.

[Frapin]

Вот-вот. andrey, в данном случае (в клинике/лаборатории всё намешано) подъём ST+тропонин - проводили бы ТЛТ? Даже если уверены в алкогольном дефиците В1?

[andrey]

Вот-вот. andrey, в данном случае (в клинике/лаборатории всё намешано) подъём ST+тропонин - проводили бы ТЛТ? Даже если уверены в алкогольном дефиците В1?

Честно,сходу не могу ответить на этот вопрос.

[ElenaTROJANSKAJA]

В анамнезе хроническая алкогольная зависимость, депрессия, неинсулинозависимый сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.

Курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет...

При поступлении лихорадка (температура не указана), тахикардия 132 в минуту, гипотензия 64/40 мм рт.ст...

Клиническое обследование: горизонтальный нистагм, адиадохокинез...

Кто виноват? Что делать?

Виноваты, думается, родители, росла как придорожная трава... Асоциальным отношением к собственному организму, думается, свела иммунитет к полному покою...

А что делать Думается, искать палочку Коха, туберкулому в каких-нить доле/сегменте...

P.S. А задачка хороша, спасибо аффтору

[MYG]

Я бы спросил так: вы бы провели ей тромболизис? Я бы провел...

[Frapin]

И я. Не мешкая.

А зачем? Что будем лизировать? Тромбоза ведь нет.

Так надо ("Бриллиантовая рука").

[Bembis]

подъём ST+тропонин - проводили бы ТЛТ? Даже если уверены в алкогольном дефиците В1?

 

 

Я там пропустил что по времени. По мне так сразу к инвазивным кардиолухам.

[pozharsky]

...без клинических проявлений энцефалопатии Вернике (а это была именно она!)...

Кхм-м! Я не совсем понял, а каким образом была:

а) подтверждена недостаточность тиамина;

б) исключена алкогольная кардиомиопатия?

Ex juvantibus?

 

Приписка. Относительно bibasal inspiratory crepitations: Вы уж меня извините, но если берётесь переводить, то переводите правильно, а не можете, не понимаете, то не беритесь. Очевидно же!

[Frapin]

Кхм-м! Я не совсем понял, а каким образом была:

а) подтверждена недостаточность тиамина;

б) исключена алкогольная кардиомиопатия?

Ex juvantibus?

 

Приписка. Относительно bibasal inspiratory crepitations: Вы уж меня извините, но если берётесь переводить, то переводите правильно, а не можете, не понимаете, то не беритесь. Очевидно же!

 

Ай, сойдёт. Статью ключники писали, а не Шекспир с Байроном.

Простые работяги-карди\невр-олухи из The Heart Centre, им полагаются публикации как нам отчёты на категорию.

Да они и на такой перевод не наработали!

Что ни спроси – не сделали. Печень не ощупали, УЗИ не сделали,ОАК\мочи нет, где рентген, КТ черепа и т.д.

Как говорил ихний Холмс нашему andrey: "нет информации,чего ломать себе голову в пустую" (с). Я Вам жёстчеbibasal inspiratory crepitations скажу: Где, чёрт побери, глюкоза?? У девушки СД, а всем по Копенгагену.

 

Как гражданин гражданину - pozharsky, с цитатками бы согласно гражданской позицииаккуратнее: Выписана через 7 дней, без клинических проявлений энцефалопатии Вернике. Выписана недурой ибо барышня окучена пролечена в кардиологическом отделении неврологом (предположительно) Ш.Холмсовичем (псевдоним) с прекрасным эффектом.

 

Как в Великобритании без уровня тиамина в крови подтверждают егоный дефицит? Как и у нас - кАком. Да и на фига. Да и где.

 

Diagnostic tests for thiamine deficiency are rarely performed in the acute care setting since their result is often delayed beyond the period of acute illness. Diagnosis is commonly based on monitoring the therapeutic response to thiamine replacement. In this case, the rapid improvement in haemodynamics following the treatment of Wernicke's encephalopathy with intravenous thiamine, in the absence of any other precipitant of reversible ventricular dysfunction, is diagnostic. Acute heart failure accompanied by ST-segment elevation in patients with a history of alcohol abuse, malabsorption states, malnutrition or eating disorder should prompt the clinician to consider the presumptive diagnosis of cardiac beriberi.

 

Диагностические тесты на дефицит тиамина редко выполняются в остром периоде, потому как долго делаются. Диагноз обычно ставится на наблюдении терапевтического ответа на введение тиамина (по-нашему по-русски, ex juvantibus). В данном случае быстрое улучшение гемодинамики после лечения энцефалопатии Вернике внутривенным введением тиамина (учитывая опять же отсутствие всякого присутствия каких-либо других причин обратимой дисфункции левого желудочка) и есть диагностика. Острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся подъёмом ST у алконавтов, у пациентов с мальабсорбцией, недоедающих или при расстройствах пищевого поведения, должны нацелить врача на предполагаемый диагноз сердечного бери-бери.

 

Это все гайды виноваты, подвели они зарубежных товарищей!

Нет чтоб по нашему - поляризуечки покапать, да с рибоксинками-витаминками!

ЭтТочно! Алкаши от тиамина как мухи выздоравливают!

[чУмNick]

Я бы спросил так: вы бы провели ей тромболизис? Я бы провел...

По данному тут описанию - не-а, не проводил бы! Тетка мутная, а для отмазы вполне можно было б сослаться на неустановленную давность начала болей!

Я там пропустил что по времени...

Ничего ты не пропустил, тут в описании про время ничего не сказано

...Последние 3 недели... дважды загрудинные боли...

 

Правда в оригинале (британцы, заразы, пишут по басурмански, ничОрта не понятно!)

...woman presented to hospital acutely confused. She had... a 2-h history of central chest discomfort...

Сдается мне, джентльмены, что имеется ввиду 2-часовой дискомфорт за грудиной на момент приезда в больничку.

Так что, увы, пришлось бы проводить ТЛТ, куда ж денешься! Даже ежели б знал про дефицит тиамина... Хотя (при возможности) действительно лучше сразу на КАГ засунуть.

 

Мне занятнее другое. От этих чужеземных буквиц у меня сложилось впечатление, что они и сами про бери-берийный генез кардиопроблем догнали сильно не сразу. Повозюкавшись с сердечными непонятками, плюнули на них и стали лечить витамином целофанопатию товарища Вернике. А вот когда получили (+) и кардиальный эффект, вот тогда задним умом ex juvantibus и про wet beriberi дошло.

 

Вообще (повторюсь) прикольное наблюдение, и очень даже полезно помнить и про такие вот нечастые "загогулины". Для любопытствующих - вот еще что пишут про "сердечную бери-бери" итальянцы

 

Автору - респекты, несмотря на то, что можно было интригу и чуть подольше подержать!

[Frapin]

чУмNick за исправления плохого перевода и особливо за ссылку на итальянских п/а!

Картинки - увы - грустные, от последнего врача.

А пациенты были людьми не пьющими...И у одного на вскрытии инфаркт (с нормальными коронарами) да и у другого что-то близкое.

ВотТе и витаминки...

[pozharsky]

Прям беда с чужими мотороллерами. И не едет и виноватого не найдёшь.

...(учитывая опять же отсутствие всякого присутствия каких-либо других причин обратимой дисфункции левого желудочка)...

Вы настаиваете на отсутствии других причин левожелудочковой недостаточности?

[чУмNick]

...Вы настаиваете на отсутствии других причин левожелудочковой недостаточности?

Дык авторы же, авторы мотороллера "настаивают"!

"Какие предъявы?" Есть другие версии?

[ФОРМАлин]

"Правильно ли было проведение тромболизиса?"

Нет.

[pozharsky]

Дык авторы же...

Дык в посте №36 читайте.

[чУмNick]

В смысле № 36? Неверный перевод англосаксов?

...Diagnosis is commonly based on monitoring the therapeutic response to thiamine replacement.4 In this case, the rapid improvement in haemodynamics following the treatment of Wernicke’s encephalopathy with intravenous thiamine, in the absence of any other precipitant of reversible ventricular dysfunction, is diagnostic...

Насколько я понял, дотумкались они именно ex juvantibus, когда после тиамина и сердце (внезано!) поздоровело... Для чисто алкогольной КМП это ж все-таки ИМХО не так характерно.

 

Правда я ж не переводчик, и по русски-то со словарем только... Я что-то неверно понял в этих парейдолиях?

[pozharsky]

Рановато ещё высказываться целиком и окончательно. Подождём, что скажет наш мотороллерозаводчик.

[чУмNick]

"Правильно ли было проведение тромболизиса?"

Нет.

Это-то да, не надо было ТЛТить. Вопрос в другом - в той изначальной ситуации Вы бы проводили ее или нет?

[ФОРМАлин]

Это-то да, не надо было ТЛТить. Вопрос в другом - в той изначальной ситуации Вы бы проводили ее или нет?

Как врач СМП? Или будучи врачом стационара?

[чУмNick]

...Подождём, что скажет...

Ух ты! Предполагаете, что у него есть дополнительная инфа, отсутствующая в публикации?

Согласен, это было бы круто интересно!

 

Как врач СМП? Или будучи врачом стационара?

Неважно! Как врач, который в принципе имеет возможность провести ТЛТ. Возможность и обязанность при наличии показаний/отсутствии п/п...

[pozharsky]

Ух ты! Предполагаете, что у него есть дополнительная инфа, отсутствующая в публикации?

Да нет у него нихт. И образования у него тоже нет, а вот талант к имитации есть. А Вы, чУмNick, настолько легковерны, что, похоже, сложнее у ребёнка конфету отнять, чем Вас обмануть.

[ФОРМАлин]

Неважно! Как врач, который в принципе имеет возможность провести ТЛТ. Возможность и обязанность при наличии показаний/отсутствии п/п...

Я думаю, как раз - важно. Как врач СМП - не стал бы. Обосную, почему. Во-первых, в клинике есть некие симптомы, указывающие на церебральную патологию (ОНМК в ходу исключать надо. А данных объективного обследования НЕТ (вот, вам и пожалуйста. Человека нет, есть гайды). Нистагм и адиадохокинез настораживают (по крайней мере - меня)). Во-вторых, действительно нет ясности в давности "ангинозного" (назовём его так рабочим порядком) приступа. Экс ювантибус применил бы, скорее, нитраты (при соответствующем АД) и Б-блокаторы. Хотя, учитывая алкогольный анамнез, больная у нас получила бы ту самую "поляризуйку" (и ведь она ей показана) и витамины (во всех рекомендациях пишут, что лицам, злоупотребляющим длительно алкоголем перед введением глюкозы показан тиамин).

В общем, при таком изложении ситуации, как тут, никакой ТЛТ я больной проводить бы не стал.

 

А, пардон! АД "развлекаться" с БАБами и нитратами не позволяет в данном конкретном случае

Изменено 5 Апреля, 2012 в 16:08 пользователем ФОРМАлин