Медицина, основанная на доказательствах vs. личный опыт

[lanela]

vedmed, ваша логика про гипохию правильная, но есть и фундаментальный момент клинической смерти: нет циркуляции дыши не дыши никуда ваш воздух (кислород) не пойдет, поетому и определилсаь "доминирующая роль" непрямого МС. Опять же понятие "успешная" реанимация тоже неоднозначный: Откачали/привезли, откачали/привезли/выписали, откачали/привезли/выписали/отправили на работу? Ваши 10 "успешных" пациентов в год в какую категирию попадут? Вот если бы вам удалось свой 10 летний опты работы по НМС описать, обосновать да и опубликовать то и получилась бы доказательная медицина... ???

[vedmed]

vedmed, ваша логика про гипохию правильная, но есть и фундаментальный момент клинической смерти: нет циркуляции дыши не дыши никуда ваш воздух (кислород) не пойдет, ?

Ещё раз пишу :здоровые умирают редко. Предлагаю небольшой эксперимент(а кстати, при отсуствии циркуляции тканевое дыхание тоже останавливается? Ацидоз не нарастает? и легкие, сами легкие как себя ведут при отсутствии дыхания? А ХОБЛовские легкие?) Если Вы работаете в ПРИТ/ОАРИТ обвесьте терминального, заведомо умрущего (ну там C-r IVст)ЭКМ, пульсоксиметром и кардиорегистратором, или если есть, хорошим прикроватным монитором ))). Понаблюдайте... Завел/привез/сдал, дальше пусть больница парится. А то знаете у нас в ЭРЭФии СМП и больница организации разные, и иногда они мою работу "на ветер пускают"...Так что сколько их(заведенных) потом пойдет "пахать" меня совсем не касается. Хоть 0(ноль), ушатать в наших больницах могут любого, а не только только что заведенного. А если "смерть на столе" и "прямой" массаж? Трансдиафрагмальный например?

 

Кстати, lanela , там где Вы работаете пожилых инсультников в сопоре, с застойной пневмонией инкурабельными признают? А домой выписывают?

 

А как же тогда целесообразность сохранения ИВЛ при операции с АИКом?

[Bembis]

одна из основных потребностей человека дышать.

 

 

В принципе как и применение соды, так и начало с "АВ" вместо "С" как исключение оговорено в руководстве. В алгоритме по умолчанию имеется ввиду внезапная смерть, более перспективные пациенты. Бездумно выполняется алгоритм. А гайд это описание для создания вашего плана. Гайд не надо выполнять по пунктам. Всё о чём Вы говорите в них написано. Вы их почитайте. По асистолии стрелять не имеет смысла, это глупость. Возможно, но я не утверждаю, что другое дело - мелковолновая Ф, которую легко путают с изолинией. Давайте не будем про хронь, которую поднимали по 10 раз в месяц. Дай бог откачать в перспективной ситуации относительно сохранный организм.

 

А как же тогда целесообразность сохранения ИВЛ при операции с АИКом?

 

Ой, давайте пропустим это (про АИК) ибо чуствую, что Вы не совсем в теме, как говорят молодые.

[lanela]

Написала пост и стерла так как Бемфис оказался быстрее.

Ваш вопрос об инсультниках немного не понятен, так как есть еще палиативная медицина и они больше подходят по нее, а еще сеть такой статус DNARCPR (DO not attend cardio-pulmanory resuscitation), кгда зав отделения или сам больной зарание принимает решение не реанимировать. Но ето отдельная тема

[Bembis]

P.S: А ведь Сафар то действительно умер, и не "откачали"...

 

 

Сразу видно, что Вы плохо учили Сафара. Даже Неговского и его исследования по умиранию не нашли время почитать. А говорите про 10 успешных реанимаций в год. Это Вы в каком нить форуме для домохозяек можете рассказывать, но не здесь.

 

Папа Римский, он тоже не вечно на этом мире живёт. Но из этого не следует, что его работа (да, да) ошибочна и не свята.

 

По поводу Изадрина - а кому это интересно? Не ужели Вы думаете что тут фарму никто не учил?

 

Написала пост и стерла так как Бемфис оказался быстрее.

 

 

Зря, не надо ничего стирать. Для этого у нас тут и есть "горячие дебаты", чтоб мнениями делиться.

 

так как есть еще палиативная медицина и они больше подходят по нее, а еще сеть такой статус DNARCPR

 

 

В России оказанием паллиативной помощи, к сожалению часто, загружены реаниматологи и их отделения. Так как нет других решений. На сколько знаю я. Как и нет традиции DNR ордера.

[Taravan]

Переходный возраст - когда молодые девушки Вами уже не интересуются, а старушек Вам еще не хочется.

Внешние признаки стандартны: специфический игриво-снисходительно-принижающе-нравоучающий тон в отношении молодой симпатичной во всех отношениях дамы

1. Вы правы - молодые девушки мною уже не интересуются, но вы думаете, что мне когда то захочется старушек? Ничего себе перспективочка!

2. Ну вы фотку то дамы поставьте - молодой и симпатичной "во всех отношениях", а то может я ещё и сам не заинтересуюсь, я к старости такой привиредливый стал ....

3. Вы считаете, что на дам нужно орать как фельдфебель ? Оно конечно иногда срабатывает, но мой опыт подсказывает, что лучше всё-таки с ними игриво-снисходительно и нравоучающе - принижающе(дабы показать женщине её настоящее место чтобы не вообразила себе......)

 

Taravan, после ваших нападов на ровном месте стоило конечно вам и не отвечать, а "уйти по английски" но все таки отвечу по пунктам так как на "больного" нельзя обижаться.

Вот что мне всегда в девушках нравилось, так вот это.

 

2. Про стукачество: такого понятия в английском языке да и культуре нет как такового. Потому что люди открыто .......

.....закладывают друг друга не заморачиваясь предрассудками?

 

5. Мне всегда больно интерессно посмотреть как такие как вы действуют на практике особенно в большой команде.

Вы что же думаете, что мы на скорой шоблой катаемся? В какой "большой команде" я могу действовать на практике если я привык работать один и во всём полагаться только на свою башку и руки........Ну не всегда, у нас ещё и медсёстры с санитарками помогают конечно. Но чтобы сразу несколько...............Это я не знаю, это уже , извините, какое то безобразие.

 

4. Вам никто не мешает занятся "доказанием" того что спирт у больных с отеком легких.

Анальгин да, балуюсь часто, но спирт на отёке лёгких чёт не помню в каком году последний раз давал больному нюхать - лет 20 назад.

 

Суворовв, вы рыцарь

Суворорвв ............ и ..............! Это общеизвестно. А вам бы я советовал быть разборчивее в связях.

[aqua]

простите , никак не пойму зачем так агрессивно возражать против гайдов --по моему , они отражают накопленный по каплям кровью и потом опыт практикующих врачей , наиболее безопасные и эффективные на данный момент методы диагностики и лечения не истина в последней инстанции, тоже подвержены изменениям , но следование им позволит избежать грубых ошибок в начальном подходе к больному . я педиатр и если , паче чаяния ,мне случится попасть на инфаркт , что плохого ,если я дам больному кислород ,введу морфий ,дам нитроглицерин и аспирин или гепарин ,поставлю вену ,буду бдить ритм больного на монторе ,пока не сдам спецам?Разумеется,все это при отсутствии противопоказаний.

или другая ,более близкая мне ситуация -посмотрите ,чего только не рекомендуют для лечения крупов у детей представители постоветских школ --от ингаляций нафтизина (они ,видимо,не сталкивались с отравлениями этим препратом) до коктейлей из ношпы, глюконата кальция , иногда лазикс и эуфиллин .тогда как это состояниее прекрасно купируется ингаляциями адреналиа и инъекцями дексаметазона . да ,это банальный случай ,далекий от полетов клиической мысли ,но в масштабе отдельно взятого ребенка,который чувствует облегчение уже через 10 -15 мин,так уж это неважно? то же и с дозировками препаратов .

никто не призывает полагаться во всем и полностью на гайды и протоколы ,но это полезный инструмент ,особенно в ургентной медицине. а воообще-то старая шутка :"что является главным диагностическим инструментом врача ? --голова" ,по-моему,актуальна на все времена ,о чем копья ломать?

[Dr.Suvorowww]

Вы правы

Надо себе в подпись запихать - не каждому удается оторвать такое признание у САМОГО Таравана из всех тараванов! Историческое событие, как-никак

Ну вы фотку то дамы поставьте - молодой и симпатичной "во всех отношениях"

Дык, давно уже поставил. Ищите и обрящете

Суворорвв ............ и ..............! Это общеизвестно.

Или это в подпись запихать?

[Taravan]

о чем копья ломать?

Для доктора который ни хрена не знает в теме(как вы только что проиллюстрировали)гайд несомненная находка - если мне завтра волею судьбы (не дай бог конечно) придётся лечить деток то я конечно первым делом гайд почитаю.

Но когда специалисту со стажем, имеющему свой вполне обоснованный взгляд на предмет, свои может быть очень хорошие наработки и богатый клинический опыт в виде сотен удачно пролеченных пациентов какие то тётя или дядя с горы приводят гайд( как вы точно определили - книжку для дебилов в теме не смыслящих ничего) в качестве истины в последней инстанции и весомого аргумента для изменнения подходов по лечению (с какого то перепугу)- это называется агрессия. И эта агрессия должна встречать адекватный отпор или как сказал кому то Александр Невский - "Кто с чем к нам придёт, тот от того и погибнет".

[MYG]

1335602060[/url]' post='336579']

Но когда специалисту со стажем, имеющему свой вполне обоснованный взгляд на предмет, свои может быть очень хорошие наработки и богатый клинический опыт в виде сотен удачно пролеченных пациентов какие то тётя или дядя с горы приводят гайд( как вы точно определили - книжку для дебилов в теме не смыслящих ничего)

 

Уважаемый Дмитрий! Не могли бы привести пример противоречий гайдов и Вашей практики?

[Taravan]

Опять двадцать пять, я вам про Фому - вы мне про Ярёму. Объясняю ещё раз - я не против гайдов как таковых как одного из источников информации, я против тех кто навязывает нам гайды в качестве единственного источника информации и истины в последней инстанции. Понятно излагаю ?

[MYG]

Ни хрена не понятно. Вы ж вроде с Урала, а отвечаете вопросом на вопрос. Повторю, если не успели записать: приведите, пожалуйста пример противоречий между гайдами и Вашей собственной практикой. Надеюсь, я тоже спрашиваю на доступном для Вас уровне?

[Dr.asist.Raimonds]

Это. Вы господа доктора... Вы Же Врачи! Вам гайды это так, вводная при обучении и доп. источник информации, на который можно опереться и всегда останетесь более мение чистыми и сухими. Но не путайте себя с нами, с парамедиками (фельдшерами), для нас они превращаются зачастую в протоколы (стандарты), по которым мы обязанны вести пациена. А то чуть что, расстрел! А то ощущение, что вы все в кашу замешали.

Другой вопрос по обучению ваших врачей! А качество, как понимаю, очень разное. Очень! И как понимаю, навязавание стандартов, так же врачебным бригадам скорой, призванно наверное нивелировать эту разницу. Правильно это или нет? Откуда же мне знать! Это вам виднее. О чем и спор. Видите вы все происходящее с разных углов и взглядов В общем все загадочно так.

[Taravan]

Не загадочно,а вполне исчерпывающе вы ответили на вопрос MYG. Что же касается меня то мои претензии к гайдам несколько шире - от явной ангажированности и коньюнктурщины и орупповщины до подозрений в передёргиваниях и подтасовках. Да и не верю я документам которые периодически сами себя отрицают. Чисто на эмоциональном уровне некоторые гайды производят впечатление бреда сумасшедшего, особенно когда читаешь оригинальный вариант.

А вам дорогойMYG чтобы раз и навсегда поставить точку в споре о гайдах предлагаю выложить на форум парочку свеженьких например по ОКС и педиатрии ( Doc вам в помощь)- разберём каждое предложение, думаю будет интересно.

[MYG]

Уважаемый Дмитрий! Я ничуть не хочу Вас уесть. Мне правда интересен Ваш взгляд профессионала на некотоые положения гайдов. Например, в гайдах по ОКС ( вот этих) Вас какие пункты не устраивают? В каких Вы видите ангажированность? Может где-то имеются передергивания и подозрения в подтасовках? Давайте попробуем разобраться.

[lanela]

И мне тоже очень интересно

[doc]

предлагаю выложить на форум парочку свеженьких например по ОКС и педиатрии ( Doc вам в помощь)- разберём каждое предложение, думаю будет интересно.

Что такое ОКС я не знаю, но вот Вам пример гайдов "по лечению" Т у детей. http://publications.nice.org.uk/feverish-illness-in-children-cg47/guidance Это гайды (рекомендации) NICE. Можете их сравнить с американскими гайдами. http://emedicine.medscape.com/article/1834870-overview http://practice.aap.org/content.aspx?aid=1430

А еще есть алгоритмы (то, о чем говорит Раймо.) В принципе мы все работаем по алгоритмам. Самый простой из них: жалобы > анамнез > осмотр > предполагаемый диагноз > назначения анализов и обследований для его подтверждения/исключения > назначение лечения. И именно в таком порядке, а не наоборот. В б-ве случаев и алгоритмы - это, своего рода, рекомендации. Но в некоторых ситуациях алгоритмы - это четкие указания к действию, например, в ситуациях, которые относятся к СЛР. Там нет времени размышлять, поэтому надо делать по принципу: первое, второе, третье... И гайды, и алгоритмы меняются со временем. И это вполне естественно: все время проводятся новые исследования, появляются новые данные.

 

Фебрильные судороги у детей http://pediatrics.aappublications.org/content/127/2/389.full?sid=9aee66cd-9e40-4069-b3f0-94336b53fdcb

http://pediatrics.aappublications.org/content/121/6/1281.full?sid=73f29163-c013-414e-a646-a5555ee638d1

Что конкретно Вас смущает в этих рекомендациях?

[Taravan]

Меня смущает в первую очередь что скажу честно американского языка я не знаю, а при чтении по английски иногда приходится пользоваться словарём Мюллера, а он у меня на работе(видимо он для чего то мне на работе необходим ).Во вторую очередь я должен после трудной Вальпургиевой ночи сходить с красным флагом на Первомайскую демонстрацию.В третьих то же что и в четвёртых. Т.О. давайте не будем торопиться, жить я собираюсь очень долго, по крайней мере неделя в запасе точно есть.

На вскидку - что мы видим когда открываем сей труд - долгое и нудное перечисление авторов, каждой твари по паре, один Уругвай забыли - ещё бы дипломов для лохов на стенку навешали. Может молодого доктора это и вдохновит, но для меня это типичная коллективная отмазка, колхоз в классическом варианте если хотите - совершеннейшее размываение ответственности за написанное. А чего людям бояться ответственности если всё правильно написали? Уверен в своих словах - пиши монографию.

Продолжение ниже.

[Bembis]

На вскидку - что мы видим когда открываем сей труд - долгое и нудное перечисление авторов, каждой твари по паре, один Уругвай забыли - ещё бы дипломов для лохов на стенку навешали.

 

Ну или вот этот гайдик

http://www.survivingsepsis.org/About_the_Campaign/Documents/ESICM%20Pocket%20Guide%202008%20Guidelines%20v3_0.pdf

 

Какой пункт именно - ангажированность? Субституция обьёма? Применение инотропов? Заказные рекомендации по проведению ИВЛ? Профилактика стрессовой язвы?

[Taravan]

Вы знаете, а мне даже понравилось - во-первых вариант карманный, воды нет,кто там кому что сказал и кто там чего подумал, во-вторых динамика чувствуется чисто скоровская - бац, бац и в точку.Ни тебе долгих уединенных размышлений, ни вроде бы даже две недели микробного посева ждать не требуют... А меня ж на фарме за это чисто ......... в своё время, жди говорят хоть год ответа - не е..........т!

 

Но что здесь скажите для вас нового, чего вы раньше не знали, что из этого гайда добавило чего в вашу копилку знаний, что потрясло вас после прочтения этого гайда и после чего вы с воплями и стенаниями - " я же раньше лечил их неправильно", "я убил их - нет мне прощенья" побежали топиться в ближайшем источнике питьевого водоснабжения?

[Bembis]

Ну есть и с водой - это так для досуга:

http://www.surviving...0Guidelines.pdf

 

Но что здесь скажите для вас нового, чего вы раньше не знали, что из этого гайда добавило чего в вашу копилку знаний, что потрясло вас после прочтения этого гайда и после чего вы с воплями и стенаниями - " я же раньше лечил их неправильно", "я убил их - нет мне прощенья" побежали топиться в ближайшем источнике питьевого водоснабжения?

 

Вообщем главным образом это план, чтобы что то не забыть. Как то так. Вспомните задачку которую Вы красиво решили. Ведь явно там коллеги намудили.

P.S. Потрясать - это не задача гайдов. Гайд это шпаргалка. Безусловно в каких то ситуациях имеет свои недостатки - как и всякая шпаргалка. Ибо она нужна тому, кто в теме - как напоминание. Однако, если Вы потрясены гайдом - то скорее всего, что глупость не в гайде. Скорее всего глупость у Вас в голове. Хотя впрочем одно другое не исключает.

В кардиологии там по поводу конкретных статинов можно дискутировать. Возможно по поводу того же разового применения анальгина. Опять же - ангажированность ли это?

[Taravan]

Почитаю и смущусь, не волнуйтесь. Но нужно сначала прочитать.

[doc]

при чтении по английски иногда приходится пользоваться словарём Мюллера, а он у меня на работе

А зачем Вам словарь Мюллера? В Google есть переводчик. Пушкина или там Шекспира ему, конечно, не осилить, но медицинский текст вполне

[doc]

Но что здесь скажите для вас нового, чего вы раньше не знали, что из этого гайда добавило чего в вашу копилку знаний, что потрясло вас после прочтения этого гайда и после чего вы с воплями и стенаниями - " я же раньше лечил их неправильно", "я убил их - нет мне прощенья" побежали топиться в ближайшем источнике питьевого водоснабжения?

И, кстати, да. Не так драматично, конечно . Но лет 10 назад рекомендации по профилактике эндокардита отличались от сегодняшних. Рекомендации по лечению UTI у детей отличались от сегодняшних. И даже такая банальная вещь, как профилактика RF, тоже изменилась по сравнению с тем, что было принято еще 5 лет назад. Но тем, кто следит за информацией, совсем не обязательно бежать и топиться.

[TOXIC2903]

...я не против гайдов как таковых как одного из источников информации, я против тех кто навязывает нам гайды в качестве единственного источника информации и истины в последней инстанции.

Абсолютно с Вами согласен!!!