Не согласен с диагнозом менингококовая инфекция,менингококцемия...

[MicDoc]

Меня дети, слава богу, не посещают, но сказ про войну -складный, за такой можно и неприятности поиметь.

[IgorAnatolyevich]

 

Upd: закономерно ухудшение состояния после цефтриаксона, так как применение бактерицидных антибиотиков как правило и приводит к развитию шока у этой категории больных, тем более "не долитых". Со старинным левомицетином на догоспитальном этапе было как-то спокойнее.

Левомицетин вроде и сейчас допускается, например при наличии аллергии к бета-лактамам. Но все же не первый ряд ...

А что сейчас рекомендуют использовать на догоспитальном этапе?

[denis_doc]

Если мне не изменяет память, на ДГЭ в цивилизованных странах антибиотики вообще не применяются.

 

В отечественных же реалиях - мало кто, даже из педиатров, будет повязываться с постановкой вены. Соответственно, после введения антибиотика и гормонов (раньше в стандарт входила еще и сыворотка какая-то) риск того, что пациент ввалится в эндотоксемический шок вырастает в разы. А чья-то "умная" голова слышала, что препаратами выбора являются Ципрофлоксацин, Цефтриаксон и Рифампицин, да только не учла, что антибактериальная терапия при менингитах с риском развития шока начинается в стационаре, после или на фоне проведения массивной инфузионной терапии.

 

Может это связано с тем, что зарубежные руководства описывают ИТШ и менингококцемию в разный главах?

[Taravan]

У нас в Челябе (давно уже) почти что только для этого создали детскую рембригаду. Детские ремки устраивают страшную вздрючку любому рискнувшему самостоятельно госпитализировать ребёнка с менингококцемией. И лечат по полной программе сами на ДГЭ. Попутно катаются на всякие другие детские ужасы, но по факту можно их назвать "менингококцемическая бригада".И поскольку передрюченых детскими ремками докторов на скорой много(а такая истерика запоминается один раз на всю жизнь даже если и не в твой лично адрес) страдания топикстартера в Челябинске не прокатят - лично у меня от любого прысчика у ребёнка с температурой холка потеет.

[IgorAnatolyevich]

Если мне не изменяет память, на ДГЭ в цивилизованных странах антибиотики вообще не применяются.

 

В отечественных же реалиях - мало кто, даже из педиатров, будет повязываться с постановкой вены. Соответственно, после введения антибиотика и гормонов (раньше в стандарт входила еще и сыворотка какая-то) риск того, что пациент ввалится в эндотоксемический шок вырастает в разы. А чья-то "умная" голова слышала, что препаратами выбора являются Ципрофлоксацин, Цефтриаксон и Рифампицин, да только не учла, что антибактериальная терапия при менингитах с риском развития шока начинается в стационаре, после или на фоне проведения массивной инфузионной терапии.

 

Может это связано с тем, что зарубежные руководства описывают ИТШ и менингококцемию в разный главах?

Вот действительно, согласен, исключительно стационарная терапия с хорошей предварительной инфузионной и стероидной подготовкой ... Иначе просто можно взять и убить. Но вот что в реале то у нас ? Я думаю что если бригада просто возьмет и всеми возможными способами максимально быстро доставит такого пациента в стационар .... вони будет не мало ... Каков взгляд в настоящее время со стороны " стандартов" на такую ситуацию ?

 

У нас в Челябе (давно уже) почти что только для этого создали детскую рембригаду. Детские ремки устраивают страшную вздрючку любому рискнувшему самостоятельно госпитализировать ребёнка с менингококцемией. И лечат по полной программе сами на ДГЭ. Попутно катаются на всякие другие детские ужасы, но по факту можно их назвать "менингококцемическая бригада".И поскольку передрюченых детскими ремками докторов на скорой много(а такая истерика запоминается один раз на всю жизнь даже если и не в твой лично адрес) страдания топикстартера в Челябинске не прокатят - лично у меня от любого прысчика у ребёнка с температурой холка потеет.

Вот кто то как то, значит ,задумался над этим?

[чУмNick]

...лично у меня от любого прысчика у ребёнка с температурой холка потеет.

О! "Правильный взрослый" доктор! йа такой же У меня - аналогично! Разве что - не только холка взмокает...

[denis_doc]

А какой смысл устраивать "стационар на дому" если есть возможность "полечить колесами"?

 

Если, конечно, ожидаемое время транспортировки не превысит 15 минут и нет клиники шока.

[IgorAnatolyevich]

А какой смысл устраивать "стационар на дому" если есть возможность "полечить колесами"?

 

Если, конечно, ожидаемое время транспортировки не превысит 15 минут и нет клиники шока.

Это с точки зрения разумности ... Я про взгляд со стороны "стандартов" и руководства , как следствие ...

[Taravan]

А какой смысл устраивать "стационар на дому" если есть возможность "полечить колесами"?

А чёрт его знает - говорят, что от колёс шок как раз и будет. Никто не верил сначала. Вроде бы как детские ремки цену себе набивали , но отчитываются, что смертей после них нет чуть ли не вообще. Теперь приходяться верить - сильно похоже на правду.

[Dr.Suvorowww]

А чёрт его знает - говорят, что от колёс шок как раз и будет. Никто не верил сначала....

Спорим, вы не найдете единого критерия, позволяющего для всех без исключения случаев заочно принимать решение: "бежать" или "лечить"

Это как с определением "транспортабельности" - решение настолько многофакторное и многогранное, что невозможно расписать единый алгоритм на все случаи жизни.

[каа]

 

Upd: закономерно ухудшение состояния после цефтриаксона, так как применение бактерицидных антибиотиков как правило и приводит к развитию шока у этой категории больных, тем более "не долитых". Со старинным левомицетином на догоспитальном этапе было как-то спокойнее.

Денис, тема цефтриаксон vs левомицетин обсуждалась неоднократно на известном тебе ресурсе, бактерицидность/статичность - это понятие микробиологическое, in vitro на чашках, а не клиническое, и никаких преимуществ левомицетин перед цефтриаксоном (хорошим, не индейским) не имеет. Это просто одна из диссертаций известного учреждения, в еще одной указывалось на необходимость введения противогриппозного гамма-глобулина на ДГЭ. К этому нужно относиться просто как к диссертациям. Менингококк остается чувствительным и к пенициллину, и к цефтриаксону.

 

Кстати, именно отсутствие менингита при ГФМИ - один из неблагоприятных прогностических признаков.

 

http://www2.warwick.ac.uk/fac/med/research/hsri/emergencycare/prehospitalcare/jrcalcstakeholderwebsite/guidelines/meningococcal_septicaemia_2006.pdf

[mannaz]

Дрюкают то детские ремки в Челябе не со зла, они то добрые по натуре своей ,и цену себе не набивают.Просто на вызова с проведением диф.дигностики сыпи аллергия это или меннингококковая задолбало реально выезжать.Уж сколько твердили,показывали фото реальных больных, а все равно толку нет, вот и ворчат они себе под нос, все, что думают о вызвавшей бригаде.

[земский_врач]

В отношении цефтриаксона на ДГЭ ,есть точка зрения о нежелательности его использования ,если в ближайшие 48 часов будут применяться кальцийсодержащие растворы ( Рингер). Особенно у детей до 2 месяцев жизни.

Поэтому и рекомендуют цефотаксим, как препарат первой линии.

[mannaz]

На ДГЭ конечно использовать цефтриаксон смысла нет и мы его не пользуем, но терапия в отделении начинается с него дальше конечно по развитию событий. Что в отношении р-ра Рингера я бы не стал его применять в данной ситуации. На ДГЭ используем старый добрый левомицетин, который пока еще есть в укладках.

[IgorAnatolyevich]

В отношении цефтриаксона на ДГЭ ,есть точка зрения о нежелательности его использования ,если в ближайшие 48 часов будут применяться кальцийсодержащие растворы ( Рингер). Особенно у детей до 2 месяцев жизни.

Поэтому и рекомендуют цефотаксим, как препарат первой линии.

У детей до 2 мес жизни там участвуют совсем другие возбудители...это совсем другая история...

[yarik2205]

В отношении цефтриаксона на ДГЭ ,есть точка зрения о нежелательности его использования ,если в ближайшие 48 часов будут применяться...

 

У вас неверные сведения,имеется ввиду нельзя смешивать в одном флаконе с препаратами кальция.

[Bembis]

У вас неверные сведения,имеется ввиду нельзя смешивать в одном флаконе с препаратами кальция.

 

В данном случае у Земского Врача верные сведения. Ваша же практика противоречит GPP (хорошим принципам практики).

 

У детей до 2 мес жизни там участвуют совсем другие возбудители...это совсем другая история...

 

И какие же другие возбудители у IMD?

 

Тахикардия до 150-160.А\Д-100\60.Менингиальных знаков нет.

Через пол часа ребенок-кома1,сыпи стало больше и она стала больше в диаметре,через 30 мин ребенок практически весь темно-фиолетового цвета(больше похоже на трупные пятна)+кома2.Через 10 минут смерть,реанимация безуспешна.

 

С описания таки трудно понять - кома была или шок? Не ужели exitus letalis наступил при таких показателях гемодинамики?

 

Если мне не изменяет память, на ДГЭ в цивилизованных странах антибиотики вообще не применяются.

 

 

 

Это единственный, по моему, случай, где в ряде стран времени от времени применяется правило инициальной АБТ (benzylpenicillin or cefotaxime) на догоспитальном этапе (врачебные практики до стационара, СП) и без замедлений. Более того - вопрос о применении АБ на ДГЭ актуален для запада и по этому поводу не мало обсуждений связанных с этим проблем.

http://www.jephc.com...?content_id=188

... the bulk of the literature supports prehospital administration of penicillin... Several studies have demonstrated that patients with suspected meningococcal septicaemia who are given parenteral benzyl penicillin by general practitioners are 2.5 times less likely to die than those not given penicillin [12, 13]. It does appear that the greatest benefit of parenteral penicillin is seen in those who are the most ill, that is, those patients presenting with a haemorrhagic rash [14].

 

A large urban population-based study conducted in Spain [15] demonstrated that pre-admission antibiotic therapy had a significant protective effect (OR 0.2; 95% CI, 0.04-0.4)... In late 2002 in the United Kingdom, the Ambulance Service Association (ASA) in collaboration with the Meningitis Research Foundation developed a resource for ambulance personnel to facilitate early recognition of meningococcal septicaemia. The resource document supported the prehospital protocol for administering benzyl penicillin to these patients [19]. The resource materials include advice about assessment, signs and symptoms, time-critical management and infection control.

The following benzyl penicillin dose regime is recommended by the UK Guidelines ...

 

Может это связано с тем, что зарубежные руководства описывают ИТШ и менингококцемию в разный главах?

 

Да ну?

http://www.meningiti.../assets/x/50150

[IgorAnatolyevich]

 

И какие же другие возбудители у IMD?

 

А что вы имеете ввиду под IMD? Infectious meningococcal desease? Не встречал просто такой абревиатуры...

А у детишек первых 3 мес жизни на первый план все же выходят Стрептококки группы Б, Эшерихия Коли и Листерия ...

[Bembis]

Я не совсем понимаю - к чему Вы акцентируете прочие бактериальные менингиты в разговоре об эмпирической АБ терапии? Она у инфантов не отличается ничем от менингококкового менингита. Препарат выбора в обоих случаях- Cefotaxime. В случае БМ с неизвестной этиологией у детей до 2 мес. цефотаксим назначают в комбинации с амоксициллином (как АБ активный против листерии например).

P.S. IMD = invasive meningococcal disease.

[IgorAnatolyevich]

Я не совсем понимаю - к чему Вы акцентируете прочие бактериальные менингиты в разговоре об эмпирической АБ терапии? Она у инфантов не отличается ничем от менингококкового менингита. Препарат выбора в обоих случаях- Cefotaxime. В случае БМ с неизвестной этиологией у детей до 2 мес. цефотаксим назначают в комбинации с амоксициллином (как АБ активный против листерии например).

P.S. IMD = invasive meningococcal disease.

Вот именно что ... Речь идет об эмпирической а/б терапии...принципиально знание основных бактериальных агентов в разных возрастных группах. У детей старше 3 мес. идет комбинация цефтриаксон + ванкомицин, у детей младше - цефтриаксон с амоксициллином.

Кстати, в идеале вообще то выделить и идентифицировать микроорганизм.

 

Т.о. остается непонятным вопрос о рациональности, разумности применения а/б на догоспитальном этапе при подозрении на бактериальный менингит.

[denis_doc]

 

Это единственный, по моему, случай, где в ряде стран времени от времени применяется правило инициальной АБТ (benzylpenicillin or cefotaxime) на догоспитальном этапе (врачебные практики до стационара, СП) и без замедлений. Более того - вопрос о применении АБ на ДГЭ актуален для запада и по этому поводу не мало обсуждений связанных с этим проблем.

 

 

[/size][/b]

 

 

Да ну?

http://www.meningiti.../assets/x/50150

 

- Это ссылка на гайд не для персонала амбуланса, скорее для приемного отделения или отделения первой помощи.

 

В том-то и дело, что вопрос ОБСУЖДАЕТСЯ. Вот в Латвии какие антибиотики на скорой и какие показания к их применению?

[Medica]

Отсутствие признаков воспаления вещества головного мозга при отеке головного мозга и жировая дегенерация внутренних органов характерны для синдрома Рея.При менингококкцемии гнойный и фибринозно-гнойный экссудат покрывают головной мозг сине-зеленой "шапкой",отек и гиперемия вещества мозга-ничего этого нет в описании патологоанатома.Другое дело,что на ДГЭ синдром Рея никак не поставишь,нужны трансаминазы и аммиак в сыворотке крови.На основании осмотра пациента и анамнеза диагноз на ДГЭ : Менингококковая инфекция.Менингококцемия.Токсико-септический шок1.Я бы так поступила на этом вызове.

[Bembis]

- Это ссылка на гайд не для персонала амбуланса, скорее для приемного отделения или отделения первой помощи. В том-то и дело, что вопрос ОБСУЖДАЕТСЯ. Вот в Латвии какие антибиотики на скорой и какие показания к их применению?

А последнюю ссылку я и не представлял в качестве гайда ДГЭ. Приводил в контексте цитаты. Однако он как раз то и рекомендован ASA UK (Аcсоциацией СП) в том числе . Этой же ассоциацией разработаны принципы использования пенициллина на ДГЭ. Я затрудняюсь ответить чем именно и обеспечено ли сейчас СМП в Латвии АБ препаратами. Раньше у педиатров СП был левомицетин, потом цефалоспорин какой то. Эпизодически ими комплектовали и так же их снимали из списка медикаментов. Впрочем и не знаю как это в Великобритании на данный момент. Тем не менее и там и там, также в Испании, Дании и может ещё где - были эпизоды, достаточно длительные, использования их при данной патологии. А результаты исследований вполне говорят об эффективности такого подхода. Я привёл оценку таких исследований (об применении АБ на ДГЭ) и с удовольствием прочитаю оппонентные материалы, если такие есть, где указывалось бы то, что большинство исследований говорят об обратном, с указанием ссылок на эти исследования.

Т.о. остается непонятным вопрос о рациональности, разумности применения а/б на догоспитальном этапе при подозрении на бактериальный менингит.

А Вам не приходит мысль, что пока Вы будете проводить дифференциацию своих сомнений, выбирать АБ и лечить анальгином с димедролом, да пункцией начинать стационарный этап - можно получить весьма не приятный поворот событий. Здесь действует правило меньшего зла. Как то так. Имхо, конечно. А вот назначение Ванкомицина должно быть чётко обосновано.

Хотя в принципе в чём то Вы правы. Следует искать в будущем более точные критерии.

[земский_врач]

,имеется ввиду нельзя смешивать в одном флаконе с препаратами кальция.

При раздельном пути введения ,тоже есть опасность.

 

http://www.medicusamicus.com/index.php?action=4x1971x1

[doc]

У детей старше 3 мес. идет комбинация цефтриаксон + ванкомицин, у детей младше - цефтриаксон с амоксициллином.

Основные возбудители бактериального менингита у младенцев первого месяца жизни - group B streptococci (более 50% случаев) E coli (20%) и остальное приходится на долю Listeria (5 - 10 %) Klebsiella, Staphylococcus aureus. Лечение - ампи-гента. В некоторых центрах цефалоспорины добавляют или используют вместо гента-.У детей старше месяцa основные возбудители Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and Haemophilus influenzae type b. Однако, в странах, где прививка против Hib входит в национальный календарь прививок, Haemophilus influenzae type b уже не является основным возбудителем.

Препараты - цефалоспорины (Cefotaxime or Сeftriaxone) в комбинации с Vancomycin (гайды Diseases Society of America 2004 года)

Т.о. остается непонятным вопрос о рациональности, разумности применения а/б на догоспитальном этапе при подозрении на бактериальный менингит.

В идеале лечение должно начинаться после того, как взяты посевы. Но по принципу "чем раньше, тем лучше." Желательно начать а/б терапию в первые полчаса после возникновения подозрения на менингококковую инфекцию. (•Cefotaxime/penicillin within half an hour of recognition).

Отсюда следуют соображения здравого смысла: если у меня, как у врача на ДГЭ есть возможность доставить больного ребенка в п/о в теч. 15ти - 20-ти минут, то можно и подождать с а/б терапией и начать ее после взятия посевов. Если же такой возможности нет, то из двух зол (эмпирическое лечение или задержка с лечением) выбираем, ес-сно, меньшее, а именно а/б на ДГЭ.