Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Обезболивание при истинном кардиогенном шоке


Граф

Рекомендуемые сообщения

Мы уже выяснили,что в 90-99 % случаев вы будете оказывать её неправильно что бы вы не предпринимали. *81

 

Тараван,да не горячитесь вы так. Не поймет и не поймет.А вас опять забанят и мне будет искренне жаль(.Больничные ли фрики,форумные ли фрики..Лао Цзы против *106

И вообще) Заходишь на форум с утра,а там мальчики гайдами меряются,у кого длиннее. У меня вот такой гайд! А у меня воооооот такой! А я тебе не верю! А ты вообще циник по образованию! А я тебя забаню!

Милашки)))Оба правы и оба друг друга по диагонали читают,высокое мастерство между прочим,нарочно учиться надо.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Да я уж весь исчесался, в баню два месяца не хожено. *146

 

Лично видел как бабулька с ОИМ осл. ОЛ без дыхания и с ИВ ритмом воскресла (подругому не назовешь) просто от интубации.

А я видел тоже от полутора литров кристаллоидов. Но там инфаркт был ненастоящий, а просто изменения сегмента ST вполне характерные для агонии. Старушка была давно в маразме и тихо решила отойти в мир иной, дочка для констатации вызвала скорую мотивируя это конечно "заботой" о маме, фельдшерица с дуру то давай снимать ЭКГ, а там "инхфаркт". А давления у старушки отродясь не было - вот вам КШ на голубом глазу. А я старушку "оживил" к большому потом горю доченьки(меньше надо было притворяться).

Так что думаю что и ваш пример из этой же оперы.

P.S. И давайте договоримся старичьё кардиосклеротическое в этой теме не обсуждать - их "инхфаркты", с позволения сказать, отдельная песня. *135

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Дело в том, если принять, что ИКШ обусловлен потерей Х количества мышечной массы, то также вполне возможны ситуации развития ИКШ при количеством меньшим чем Х плюс та часть, что переходит из функционального режима в "safe mode" или же другой проблемой, например клапанной, перегородочной и.т.д. Т.е. существует некий фактор Y, как компонента дополнительно влияющая на выброс. Чем этот фактор значительнее, тем больше результат зависит от возможности его корригировать.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А вот это уже интересно.Нельзя поподробнее? *36

 

 

И вообще) Заходишь на форум с утра,а там мальчики гайдами меряются,у кого длиннее. У меня вот такой гайд! А у меня воооооот такой! А я тебе не верю! А ты вообще циник по образованию! А я тебя забаню!

Милашки)))Оба правы и оба друг друга по диагонали читают,высокое мастерство между прочим,нарочно учиться надо.

Здесь мы стараемся с точностью воспроизвести атмосферу утреннего рапорта(ТАК НАЗЫВАЕМОЙ ПЯТИМИНУТКИ)в крупной клинике. Мне кажется что у нас получается. Чувствуется, что хорошая школа есть у большинства участников дискуссии.Людям непосвящённым поначалу это может казаться немного странным, но уверяю вас - это нормально.Для этого мы и учились во всяких ординатурах, аспирантурах, докторантурах, а кто-то даже и в интернатуре. *135

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

а там мальчики гайдами меряются,у кого длиннее

 

 

KAS, мы с удовольствием и Вас в наш праздник жизни взять можем. Дабы не говорили, шо у нас дискриминация.

 

А вот это уже интересно.Нельзя поподробнее? *36

 

 

 

 

Да очень просто. Шок и тяжесть общего состояния может определять, например, не столь потеря самого миокарда, сколько например сброс с лево на право при дефекте перегородки например. Ну или по другому в других ситуациях. Такие пациенты воплне курабельны, если есть условия.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Мне кажется что в предыдушем посте вы размахнулись несколько шире. Что то такое немного уже обсуждалось на форуме пару лет назад. Что то про микроциркуляцию и оглохшие миокарды. *90

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Мне кажется что в предыдушем посте вы размахнулись несколько шире. Что то такое немного уже обсуждалось на форуме пару лет назад. Что то про микроциркуляцию и оглохшие миокарды. *90

 

 

Вам показалось странной или неточной какая то моя формулировка? Совершенно верно - оглушение это одно, а безвозвратная потеря - несколько другое. В последнем случае без методов вспомогательной циркуляции с последующей трансплантацией никак. А в первом случае путь через восстановление перфузии, диастолического услиления и.т.д. Я также воплне допускаю мысль, что существует ещё море факторов, которые способствуют пуску шока в условиях, когда сами контрактильные функции хоть и критически редуцированы, но вполне себе возможно не шоковые. Т.е. по сути шок с комбинированной этиологией. Потому я наверное предлагал бы вовсе отметать термин ИКШ. И говорить про шок с высоким давлением в предсердиях.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ну наконец то на шестой странице тема что назывется пошла! А то некоторые уже отчаялись.Похоже вы знаете гораздо больше.Продолжайте.Как я понимаю к таким механизмам может относиться например парадоксальное движение МЖП ? *90

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Как я понимаю к таким механизмам может относиться например парадоксальное движение МЖП ? *90

 

 

Есть такой феномен. Дискинезия ЛЖ или же динамическая аневризма сердца безусловно может быть причиной КШ. Гыыы, ну это мы уже плавно перешли в обсуждение акинезии, гипокинезии и дискинезии? Да :) ? Установление таких причин шока обязательно.

P.S. Кстати - огромный тромб в камере сердца тоже может быть причиной шока.

P.P.S. Мож кому в кайф. С картинками.

http://www.touchbrie...edit%5B1%5D.pdf

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

"Нельзя объять необъятное" (с)

Потому предлагаю в данном топике сосредоточиться на конкретной теме - (И)КШ при ОИМ. От чего думаю, что:

 

- 1) Весьма интересное ответвление про ОИМ-КШ-екзитусы на фоне патанатомически чистых коронаров было б неплохо обсудить отдельно - почесать мозги насчет чтоб это такое могло быть. Тараван, открыли б отдельную тему, а?

 

- 2) Насчет

...Мы уже выяснили,что в 90-99 % случаев вы будете оказывать её неправильно что бы вы не предпринимали...
Ну, хотелось бы воздержаться от неаргументированных (хотя и красочных) заявлений! Подозреваю, что за ажурностью выражений могут скрываться какие-то дельные мысли, но лучше бы их повнятнее аргументировать. Для "оленеводов", как выражается один мой знакомый.

 

- 3) Давайте обсуждать заявленную проблему в целом, а отдельные воспоминания, мало относящиеся к теме меморить где-нить еще.

Лично видел как бабулька с ОИМ осл. ОЛ без дыхания и с ИВ ритмом воскресла (подругому не назовешь) просто от интубации.
...А я видел тоже от полутора литров кристаллоидов...
Я тоже помню чудодейное возвращение к жизни терминального больного банальным введением глюкозы, присутствовавшая родня офигела и похоже уверовала в меня чудеса, ну и что?

 

- 4) А теперь давайте про ОИМ+КШ (воздерживаясь про дисфункцию папилляров, отрыв хорд, разрыв МЖП, аритмии и прочие "вкусняшки")

 

...У меня и моих коллег есть случаи выживания пациентов с истинным КШ, уже этот факт заставляет меня усомниться в том, что при нем летальность составляет 100%...
Этот факт скорее должен заставить усомниться в правильности диагностики ИКШ, или (скорее!) в однозначности трактования данного термина. Ибо, как меня учили "до исторического матерЬялизма" - "кардиогенный шок, который удалось вытянуть (консервативно), истинным не является!"

 

Итак, какие варианты могут быть у больного с обширным (по ЭКГ) ОИМ и клиникой шока (варианты экстренной реваскуляризации не берем!):

    А) Шок обусловлен необратимым выпадением сократимости критической массы (говорят > 40%) миокарда из-за его ишемического некроза. Можно бить в бубен, можно петь отходняк, а лучше сделать себе кофейку для более комфортного написания прощального эпикриза. Толстый полярный лис неизбежен, без миокарда организм не живет!
    Правда, оставить пациента мучительно принимать смерть в задыхе и с болями как-то все ж негуманно, что мы звери какие, жалко штоле морфия чисто для облегчения страданий уходящего навсегда?
     
    В) Шок обусловлен необратимым выпадением сократимости субкритической массы миокарда из-за его грядущего некроза + возможно обратимым оглушением еще какого-то объема периинфарктного миокарда. Если клиент сумеет пережить этот момент до включения в работу временно ошарашенных отделов сердца, то вполне возможно его удасться перевести из РО в отделение и даже выписать. Хотя чуть более отдаленный прогноз его (без пересадки сердца) все равно будет скорбен, печален и не очень долог.
    Вот как раз в этой ситуации и нужно тянуть клиента и биться за его выживание в данный период (хотя бы для того, чтобы не самому карябать посмертный!) - инотропы, ИВЛ, обезболивание, пено<понимашь>гасители и прочие нямки. Состояние это шаткое, весы колеблются в неустойчивом равновесии, срыв (или по Графу "обрушение") чахлой компенсации и гемодинамики может произойти в любой момент и от чего угодно (четвертушка морфия, натуживание больного на попукать, внезапный чих медсестры и пр.).
     
    С) Картинка "шока" обусловлена вовсе не выпадением из работы (суб-)критического объема миокарда, а чем другим угодно, например болью, рефлексами и т.д., и т.п. Т.е. не фига он не "истинный"!Вот тут-то анальгетики будут очень даже кстати, пользительны и целебны...

 

Проблема в том, что в обычной нашей клинической реальности он-лайн дифдиагностику этих вариантов произвести практически невозможно! Потому все ж стоит каждый такой случай вести по "полному декольте" как вариант "В" - а вдруг да это не "А" и удастся его вытянуть!

 

"Делай, что должно, и будь, что будет!" (с) *34

 

Как-то так, да! *21

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

. Ибо, как меня учили "до исторического матерЬялизма" - "кардиогенный шок, который удалось вытянуть (консервативно), истинным не является!"

 

Имеется ввиду не аритмогенный, не вызванный дефектом клапанного аппарата или стенок желудочков, а именно некрозом сократительной мускулатуры.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Имеется ввиду... вызванный... именно некрозом сократительной мускулатуры.
...Проблема в том, что в обычной нашей клинической реальности он-лайн дифдиагностику этих <А/В/С - см. выше> вариантов произвести практически невозможно!..
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Не, не согласен. Ты КШ при ОИМе от аритмогенного шока не отличишь? Ну ты задвинул, Петь....Видимо, тебя сегодня на роботе приплюснуло конкретно..........*106

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ты КШ при ОИМе от аритмогенного шока не отличишь...

Жень, еще раз внимательнее прочитай мое сообщение, особенно разделы А-В-С.

Я ж исходно (согласно теме топика) ограничил своё ИМХО только ситуациями "ОИМ+КШ" без явных прочих вариантов КШ...

Не говоря уж о твоем некорректном разделении - аритмогенный шок м.б. и при ОИМ. *103

 

Хотя (отдельная тема) твое высказывание тож имеет право на жизнь. Далеко не всегда можно отличить (даже при ОИМ) истинный кардиошок от аритмогенного.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

За нитраты при ИКШ на ДГЭ надо давать по голове. Хорошо так давать...

 

Господа! Что вы "докапались"? Написал же с оговоркой! Скорее на автомате! Блин. У каждого средства свои показания. А я старался написать как бы, что скорая видит пациента часто ДО того как развивается КШ, а теряя время при ситуации капут, привозит уже чуть ли не на констатацию с КШ.

 

Бембис, ты скорее всего читал книги Neatliekamā medicīniskā palīdzība - Atdzīvināšana (Daiņa Krieviņa redakcijā), Praktiskā farmakoloģija (I.Purviņš), Šoks (D.Jakubaņeca). Так вот, они у меня всегда под рукой. И если сказать, что перечитал их в доль и поперек будет перебором, то что две из них минимум 3 раза, это факт. И отталкиваясь от книги которую писал "догоспитальник" (Якубанеца), видно различие мышления у "госпитальных" и у "до госпитальных" :) У нее пeрвым пунктом стоит пункт ПЛАВИТЬ (признавая, что баллонирование и стентирование луче). Теперь в книге Atdzīvināšana на 89 странице читаем, (вольный перевод)> "Наичастой причиной КШ является ОИМ. КШ развивается если не функционирует больше 40% миокарда, при этом это не означает, что весь не функционирующий миокард поврежден остро (или фатально)" (с) Так вот, мое убеждение, что не надо ждать этих 40%, а действовать при постановке диагноза, опираясь на клинику и на ЭКГ, решительно. И именно на скорой это возможно. А потом уже баллонируйте если нам не удастся, не смотря на повышенные риски после ТЛТ. Тем более, в "нашей" литературе все таки опирались на "старые" препараты ТЛТ, на данный момент доступны более безопасные и простые для ДГЭ (Reteplase). Тем более "у вас" и тем более "у них", с ходу с жару, как "у нас" завезти пациента чуть ли не в лабораторию по скорой, врядли реально.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Не говоря уж о твоем некорректном разделении - аритмогенный шок м.б. и при ОИМ. *103

 

 

Все корректно - аритомогенный шок - кардиогенный шок. связанный со снижением СВ, без объективных признаков очагового поражения миокарда.

Не знаю, здесь сейчас начинается говорильня ни о чем - все все прекрасно знают, как и чем лечить таких больных. Когда настанет час "Х" - тогда каждый для себя примет решение, которое он сочтет нужным в данной ситуации, а потом уже будет обсуждение.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Не знаю, здесь сейчас начинается говорильня ни о чем - все все прекрасно знают, как и чем лечить таких больных. Когда настанет час "Х" - тогда каждый для себя примет решение, которое он сочтет нужным в данной ситуации, а потом уже будет обсуждение.

*06*123 Плюс в студию

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...аритомогенный шок - кардиогенный шок. связанный со снижением СВ, без объективных признаков очагового поражения миокарда...
Аритмогенный шок - шок, генез которого связан с нарушением ритма сердца.

Что может быть как при ОИМ (в сочетании с признаками очагового поражения миокарда), так и без такового...

"Весь дьявол в деталях!" (с) *21

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Что может быть как при ОИМ (в сочетании с признаками очагового поражения миокарда), так и без такового...

 

Да, но давайте обсуждать, если уж взялись, проблему в чистом виде, а не совокупность патогенных факторов, взаимно усиливающих друг-друга. В этом и ошибка Графа, который начал обсуждение с не совсем корректного примера....

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Господа! Что вы "докапались"? Написал же с оговоркой! Скорее на автомате! Блин.

 

Раймо, это не к Тебе лично. Это я так, к слову сказал, шоб лишний раз перед глазами было.

 

У нее пeрвым пунктом стоит пункт ПЛАВИТЬ (признавая что балотирование и стентирование луче). А потом уже баллотируете если нам не удастся, не смотря на повышенные риски после ТЛТ.

 

 

Мы же про шок говорим! Раймо прочитай название темы. Баллоном имелось ввиду не балонная пластика а IABP. Это метод вспомогательной циркуляции.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...... Т.е. существует некий фактор Y, как компонента дополнительно влияющая на выброс. Чем этот фактор значительнее, тем больше результат зависит от возможности его корригировать.

Честно говоря я в восторге! Я конечно знал что отстал от современной кардиологии, но не знал что настолько. Иными словами, вы намекаете на то что больного убивает не только и не столько объём некротизированного миокарда сколько невыгодные схемы внутрисердечной гемодинамики при остром ремоделировании левого желудочка? *90

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

.... Картинка "шока" обусловлена вовсе не выпадением из работы (суб-)критического объема миокарда, а чем другим угодно........

 

И вот допустим получается что не "чем другим угодно", а именно невыгодными схемами ремоделирования. Эта гипотеза прекрасно объясняет смерть именно от морфина. Так же она прекрасно объясняет один вопрос на который я 20 лет не мог найти ответ - почему очень часто тяжесть клиники ИМ совершенно не соответствует паталогоанатомической картине!

Осмелюсь на краткое отступление : на нашей кафедре патанатомии прямо над входом висел лозунг "Окончательный диагноз может быть только паталогоанатомический". Как умная Маша я следовал этому лозунгу много лет, попутно замечая, что чего то он не срабатывает. В патане хорошо - можно руками потрогать инфаркт, засунуть палец в разрыв стенки ЛЖ и т.д. Ну не запах же нюхать я туда ходил, а увидеть своими глазами невидимое - многое бы отдали многие из нас чтобы увидеть это всего на день раньше! Но что-то меня стали терзать смутные сомнения - очень уж часто я не обнаруживал на секции и половины того ужаса который следовало ожидать исходя из бурной клиники инфаркта.

По мере внедрения технических средств визуализации динамических процессов, в частности трёхмерного ЭХОКГ становится очевидным что патан как наука тупо устарел. Не видит он процесса в динамике, видит только конечный результат, который, что совершенно закономерно, Графу уже неинтересен.

Ладно коллеги, вы тут потусуйтесь, а я сгоняю запатентую пока учёное открытие! Бонжур! *135

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллеги, я все же считаю, что как бы не считался больной малоперспективным, это не дает нам права отказаться от оказания ему помощи в полном объеме, или оказывать ее неправильно.

 

врач осторожно и поступила. ввела четверть, а не больше. судить о потенциальном варианте оказания медпомощи в данном случае не может никто, ибо больной скоропостижно преставился. имхо, случай интересный, но смысл сабжа мог быть типа: вот как бывает с такими больными, но ни как не: обсудим ошибки терапии. где они? от четвертинки морфия подавляющее количество больных не дохнет.

грустно читать такие посты. все больше ощущаешь, что чужую логику при фатальном раскладе рассматривать не будут.

помер больной- будет травля. не помер- в порядке вещей.

лично я бы помогла бы этому доктору все написать получше, что бы как можно меньше проблем у нее было после.

у каждого есть ошибки и каждый может/должен на них учиться.

Граф,вы сегодня очень умный. а расскажите о своих вчерашних ошибках?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

И вот допустим получается что не "чем другим угодно", а именно невыгодными схемами ремоделирования...
ИМХО, в острейшем периоде ОИМ ЛЖ еще не успевает так уж сильно ремоделироваться (расползтись и/или выпятить аневризму истинную или динамическую). Статья от Bembis тоже вещает вроде как о более поздних периодах ИМ (скорее ближе к ПИКС).

А вот асинергия же в остром периоде ИМ вполне может (и должна) быть за счет появления зон а- и дискинезии из-за полной гибели части миокарда и из-за оглушения еще какой-то его части. И наличие/отсутствие клиники КШ будет определяться суммарным размером этих зон (Х+У по Bembis, вариант В в моем посте). Т.е. (если не брать разрывы и острую дисфункцию клапанов) все равно все упирается в размер зоны, выпавшей (временно или насовсем) из нормального сократительного процесса.

 

...Эта гипотеза прекрасно объясняет смерть именно от морфина. Так же она прекрасно объясняет один вопрос на который я 20 лет не мог найти ответ - почему очень часто тяжесть клиники ИМ совершенно не соответствует паталогоанатомической картине!..
Если применимость этой гипотезы (ремоделирования) для объяснения некоррелируемости клиники с морфологией я еще понимаю, то вот насчет ее приложения к смертоносности морфина - хотелось бы уточнений. Если не затруднит. *120

 

...Ладно коллеги, вы тут потусуйтесь, а я сгоняю запатентую пока учёное открытие! Бонжур! *135
Удачи! *135
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...судить о потенциальном варианте оказания медпомощи в данном случае не может никто...

...ошибки терапии. где они?..

Да уж вроде как договорились, что не в морфии дело, а в отсутствии инотропов и прочего полезного.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...