Ущемленная грыжа

[Граф]

Судя по всему, для того, чтобы снизить риск регургитации при интубации трахеи.

Не совсем понятно, как интубация без релаксантов снижает риск регургитации. Отказ от релаксантов только затрудняет проведение манипуляции, увеличивая тем самым время нахождения ДП в незащищенном состоянии. Профилактикой регургитации является прием Селлика.

 

Мышечные фасцикуляции повышают внутрибрюшное давление,что при полном брюхе дерьма создавало проблему.

Никакой проблемы здесь нет - кардиальный сфинктер при фасцикуляциях напряжен больше, чем растет внутрижелудочное давление. Это доказанный факт. Так что дитилин был и остается релаксантом выбора при быстрой последовательной индукции.

[Geka]

Не совсем понятно, как интубация без релаксантов снижает риск регургитации.

 

Антон, я слышал о такой методике, но никогда ей не пользовался. В экстренной практике мы использовали "быструю индукцию"...

[KDE]

Да, некторые коллеги верят , что интубация без реляксантов спасет... Опять же и по гайдам (будь они неладны) и по опыту - с ними все сделаешь гарантированно быстрее и с большей долей вероятности попадания трубкой куда надо. Фасцикуляции при применении сукценилхолина считается не приводят к регургитации (так хитро происходит это както- есть исследования у буржуев.)

Насчет грыж- у меня померали и плановые гигантские (отращивали)- от абдоминального компартмента- на 4-5 день продленной ИВЛ- отваги разшнуровать живот нахватало...

[KAS]

Не совсем понятно, как интубация без релаксантов снижает риск регургитации. Отказ от релаксантов только затрудняет проведение манипуляции, увеличивая тем самым время нахождения ДП в незащищенном состоянии. Профилактикой регургитации является прием Селлика.

 

Если есть в кармане пачка сигарет-эсмерон,у которого заканчивается срок годности,предпочитаю его сукцинилхолину).Не было бы рокурония-несомненно интубировала бы с дитилином,не вопрос. Просто предпочтение в данной ситуации.

 

 

Никакой проблемы здесь нет - кардиальный сфинктер при фасцикуляциях напряжен больше, чем растет внутрижелудочное давление. Это доказанный факт. Так что дитилин был и остается релаксантом выбора при быстрой последовательной индукции.

Я предпочитаю чтобы их не было,даже если EBM гарантирует) Гайды гайдами,жизнь жизнью). Не желаю аспирационной пневмонии ни под каким видом. А ее лечить потом пришлось бы мне,а не вам и не составителям гайдов. С уважением) Да и вопрос не столь принципиальный.

 

Да, некторые коллеги верят , что интубация без реляксантов спасет...

Не верю в это,клянусь))

[KDE]

Победителей не судят Я учителя когдато спрашивал- а кто прав с реляксантом или без??? да оба неправы! и еще от него цитату запомнил в стиле Вашего высказывания "чем тяжелее больной- тем тупее и проще наркоз!"

[Seldinger]

В принципе,рокуроний создает оптимальные условия для интубации через 60 сек. Весь вопрос упирается только в цену,а сам препарат-прекрасен.

[Граф]

Антон, я слышал о такой методике, но никогда ей не пользовался. В экстренной практике мы использовали "быструю индукцию"...

Методика совершенно бессмысленна - утрата рефлексов с ВДП происходит уже после введения гипнотиков, по поводу фасцикуляций я уже написал выше - они сами по себе не повышают риск регургитации, в вот отказ от введения релаксантов может в определенных ситуациях повлечь за собой различные трудности, начиная от проблем с интубацией и кончая ларингоспазмом при поверхностной анестезии

 

Если есть в кармане пачка сигарет-эсмерон,у которого заканчивается срок годности,предпочитаю его сукцинилхолину).

Э-э-э... А сугаммадекс у Вас тоже есть? А если нет - зачем вы для RSI применяете релаксант, который действует намного дольше дитилина и введение которого в случае проблем с дыхательными путями гарантирует Вам массу неприятностей?

 

В принципе,рокуроний создает оптимальные условия для интубации через 60 сек. Весь вопрос упирается только в цену,а сам препарат-прекрасен.

Никто пока не собирается включать рокуроний в протоколы RSI на уровне национальных рекомендаций. Более того, коллеги (в том числе и западные), которые работают с ним, отмечают значительное число анафилактических реакций на этот препарат.

[Geka]

Методика совершенно бессмысленна

 

Кто бы спорил...

[KAS]

Э-э-э... А сугаммадекс у Вас тоже есть? А если нет - зачем вы для RSI применяете релаксант, который действует намного дольше дитилина и введение которого в случае проблем с дыхательными путями гарантирует Вам массу неприятностей?

ну,я думаю,бабушка в таком состоянии не задышит и после сукцинилхолина в случае проблем.В случае проблем есть набор для экстренной коникотомии.Не знаю как у вас)

У нас больные с семидневной ущемленной грыжей идут на продленную вентиляцию. Учитывая исходные траблы с давлением,вентиляцией и гипоксемией дитилин тут не такой уж препарат выбора.Отвалится и на дитилин.Не мне вам объяснять,сами знаете.

Все прошло типично.

Upd:думаю,что вопросы анестобеспечения не так чтобы тут уместны,нет?)

[Граф]

ну,я думаю,бабушка в таком состоянии не задышит и после сукцинилхолина в случае проблем.

Не факт. Если грамотно подберете дозу, однозначно после сукса она задышит быстрее, нежели после эсмерона.

 

В случае проблем есть набор для экстренной коникотомии.

И Вы ее хорошо умеете делать?

 

Upd:думаю,что вопросы анестобеспечения не так чтобы тут уместны,нет?)

Какбэ Вы их сами затронули, так почему бы и не обсудить? Тем более, что вопрос принципиальный. Зачастую коллеги не читают нормальных рекомендаций, зато целиком верят фирмам-производителям лекарственных средств. Повторю еще раз: эсмерон допустимо (не рекомендовано, но допустимо) применять для RSI только при наличии под рукой сугаммадекса. Иначе это все попахивает анестезиологическим волюнтаризмом.

[KAS]

И Вы ее хорошо умеете делать?

умею)Дилятационную делала раз 15 уже. Обычную-не считала,есть сертификат по хирургии. И бабуля итак уже еле дышала...челюсть отвалила после кетамина...Я уважаю зарубежные рекомендации.Но тут спор ни о чем.Я не авантюрист. Но в данном КОНКРЕТНОМ случае было абсолютно фиолетово листенон, или эсмерон,или ардуан)Не сочтите за стандарт действий при анестезии при данной патологии. Я никого не призывала трубить без релаксантов,возможно мы просто неправильно поняли друг друга.Однако листенон сравнительно не такой уж и безобидный препарат.Ай-ай-ай за дитилин на вводном мне выдали бы на ЛКК по случаю сабжа + Мендельсон. Тут такой региональный стандарт.А проверять справедливость утверждений слепо-рандомизированных мне не хочется...на себе...)Уж извините.Эти исследования тоже не безупречны(вспомнила CREATE-ECLA )

[Граф]

Дилятационную делала раз 15 уже.

Я не сомневаюсь, что Вы умеете делать относительно плановую коникотомию (трахеостомию?). Речь шла о ситуации, когда Вы имеете на столе картину "невозможная интубация/невозможная вентиляция", стремительно десатурирующего пациента, хорошую концентрацию адреналина в собственной крови и беспомощных хирургов, которые Вам (99,9 %) в этой ситуации ничем не помогут. Используя дитилин, при правильном подборе дозы, Вы бы могли надеяться на восстановление спонтанного дыхания в течение 5-7 минут (т.е. если пациент на беременная, не новорожденный и не слишком толстый, качественно проведенной преоксигенации Вам хватит, чтобы не дать сатурации упасть ниже 90% даже без раздышки, которая нежелательна - полный желудок). Эсмерон Вас такого шанса лишает и вынуждает срочно искать альтернативные методы обеспечения проходимости ВДП. Вот о чем я веду речь. И именно поэтому никто пока не собирается заменять дитилин эсмероном для RSI, да еще и в отсутствие сугаммадекса. Плановые наркозы - другое дело.

[KAS]

У десатурированного пациента 84 лет с весом в районе 100 кг с семидневной ущемленной грыжей и льющимся рекой кишечным содержимым,с гемодинамикой на гелофузине струйно шансов на восстановление спонтанного дыхания нет вообще. Вы меня не читаете?)Конкретный случай.Отнюдь не призыв.Все прошло идеально для такой засады.Развернуться на экстренную трахеотомию в операционной-50 сек,сама трахеотомия 6-7 мин до обеспечения проходимости в среднетипичных случаях.Коникотомия-4 мин 40 сек в среднем.Не надо делать из бабушки антиикону стиля)))Дожидаться спонтанного дыхания и пробовать интубации под лидокаином в сознании,СМА ,звать эндоскопистов-это как раз прерогатива плановой анестезиологии и относительно компенсированных экстренных больных.Вы не путаете?Бабушке пришлось бы обеспечить несмотря ни на что.Самдых бы с ней случился только после второго пришествия при всех исходных.

[Граф]

У десатурированного пациента 84 лет с весом в районе 100 кг с семидневной ущемленной грыжей и льющимся рекой кишечным содержимым,с гемодинамикой на гелофузине струйно шансов на восстановление спонтанного дыхания нет вообще.

Есть. Вопрос только в препаратах и их дозах. Кетамин в правильной дозе дыхание не угнетает. Дитилин после однократного введения (если нет недостаточности ПХЭ и правильно рассчитана доза) перестанет действовать за 3-5 минут, чаще - еще раньше.

 

Коникотомия-4 мин 40 сек в среднем

За это время у десатурирующего пациента Вы гарантированно получите гипоксическую остановку сердца. Тем более, если изначально имелись проблемы с гемодинамикой.

[KAS]

Есть. Вопрос только в препаратах и их дозах.

 

 

За это время у десатурирующего пациента Вы гарантированно получите гипоксическую остановку сердца. Тем более, если изначально имелись проблемы с гемодинамикой.

jet-ventilation никто не отменял*жму плечами*.А ждать пять-семь минут окончания действия дитилина у гипотонической бабушки(а мы предполагаем страшное,так?Мы предполагаем непродыхиваемость маской?)тут гипоксической остановки не будет?ИМХО,спор ни о чем.Выбываю.

[Граф]

А ждать пять-семь минут окончания действия дитилина у гипотонической бабушки(а мы предполагаем страшное,так?Мы предполагаем непродыхиваемость маской?)тут гипоксической остановки не будет?

Если правильно провели преоксигенацию - скорее всего, ниже 90-85% сатурация не свалится. Разумеется, что она контролируется и при первых же признаках стремительной десатурации - аккуратная масочная вентиляция руками с приемом Селлика. Если не получается - установка надгортанных девайсов (лучше LMA Pro-Seal, одна попытка) и аккуратная вентиляция через них, если нет - джет-вентилейшн и коникотомия. Вы не видите разницы между восстановлением пациентки во время всего этого за 5 минут или за 30?

[KAS]

Если правильно провели преоксигенацию - скорее всего, ниже 90-85% сатурация не свалится. Разумеется, что она контролируется и при первых же признаках десатурации - аккуратная масочная вентиляция руками с приемом Селлика. Если не получается - установка надгортанных девайсов (лучше LMA Pro-Seal, одна попытка) и аккуратная вентиляция через них, если нет - джет-вентилейшн и коникотомия. Вы не видите разницы между восстановлением пациентки во время всего этого за 5 минут или за 30?

сопорозные бабушки не восстанавливаются)Экий вы упрямец. Надгортанных девайсов у меня нет,небогаты.Ждать гипотетического восстановления гипотетически неинтубированной бабушки я бы не стала,параллельно шли бы и джет и подготовка к конико-/трахео- и Селлик, и все остальное.

И у меня перед вами есть еще одно ценное преимущество)Я эту бабушку видела.А вы-нет)

С уважением.

P.S. поступлю умнее,пожалуй...вы абсолютно правы,я неправильная деревенская неуч,я больше не буду спорить с большими умными дяденьками!

[Граф]

сопорозные бабушки не восстанавливаются)Экий вы упрямец. Надгортанных девайсов у меня нет,небогаты.Ждать гипотетического восстановления гипотетически неинтубированной бабушки я бы не стала,параллельно шли бы и джет и подготовка к конико-/трахео- и Селлик, и все остальное.

Коллега, ну не передергивайте. Я всего лишь высказываю Вам свое мнение.

 

Насчет сопорозных бабушек. Вчерашний случай. Отек на низком АД, бабушка 79 лет в сопоре, хрипы на расстоянии слышно. АД 70/40, несмотря на массивную инотропную поддержку. Перевод на ИВЛ. Индукция: ГОМК 20% - 10,0, дитилин 100 мг. Интубация с первой попытки. Бабушка задышала сама через 3 минуты после введения дитилина. Еще раз - вопрос в дозе.

 

И никто бы не ждал восстановления, ни к чему не готовясь - это понятно. При явной тенденции к десатурации оксигенация превалирует над опасностью полного желудка - начинается аккуратная ИВЛ с приемом Селлика. Если же сатурация держится, разумнее подождать восстановления, не раздувая желудок воздухом, но и не прекращая Селлика. Все индивидуально. Кроме того, феномен т.н. пассивной оксигенации никто не отменял.

 

А насчет преимущества Вы правы И, пожалуйста, не воспринимайте мои возражения как наезды.

 

С уважением.

[docent]

Коллеги, а не кажется ли вам, что вы немного отошли от конкретного клинического случая к некоторым особенностям анестезиологического обеспечения?

[KAS]

ок.

*прекратила раздувать ноздри*

Эта...а ссылку на сукцинилхолиновое исследование можно?Про не повышает риск?

 

Коллеги, а не кажется ли вам, что вы немного отошли от конкретного клинического случая к некоторым особенностям анестезиологического обеспечения?

кажется)))Больше не будем.

[Граф]

Коллеги, а не кажется ли вам, что вы немного отошли от конкретного клинического случая к некоторым особенностям анестезиологического обеспечения?

Саш, да вроде как во всем разобрались. Вопрос действительно принципиальный. И обсуждали применительно к конкретному случаю, так что существенного отклонения от темы не вижу. Ну да ладно.

 

Насчет ссылок про дитилин. Обещаю поискать. Как найду - выложу.

[markmayorov]

Коллеги, а не кажется ли вам, что вы немного отошли от конкретного клинического случая к некоторым особенностям анестезиологического обеспечения?

Но зато как интересно читать! Я получил истинное удовольствие.

[Taravan]

Да какое "удовольствие" ??!! Чистый отстой! Вы им про маску Эсмарха загните, а то эти с позволения сказать "наркотизаторы" даже не знают какой рукой её держать.

P.S. Где кстати ваши долгожданные мемуары про зарю анестезиологии и деревянные наркозные аппараты? Ждём-с...

[KAS]

Да какое "удовольствие" ??!! Чистый отстой! Вы им про маску Эсмарха загните, а то эти с позволения сказать "наркотизаторы" даже не знают какой рукой её держать.

P.S. Где кстати ваши долгожданные мемуары про зарю анестезиологии и деревянные наркозные аппараты? Ждём-с...

)))))))))Вы великолепны! .Рыдаю под столом со смеху..старый добрый Тараван))))

[docent]

Тараван, судя по настроению, Вы видимо хорошо поужинали?